PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Juni S/D Agustus 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
1 Solihin, S.AP TKS 4-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
2 Solihin, S.AP TKS 5-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang KA.PKM
3 5-Jun-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000
(konsultasi jampersal )

Yari Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Neng )

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
5 Oktavian D.A TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Dewi )

Maya Solihatinisriah TKS 50,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
6 Solihin, S.AP TKS 9-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
Tatu )

Susianti TKS 50,000

Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien KA.PKM
7 10-Jun-2017 1 hari 45,000 145,000
Solihin, S.AP TKS a/n Edoh ) 50,000

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang KA.PKM
8 17-Jun-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000
(konsultasi jampersal )
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
9 Solihin, S.AP TKS 18-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Anisah )

Yari Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
10 Solihin, S.AP TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Emah )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
11 Oktavian D.A TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Eka )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
12 27-Jun-2017 1 hari 15,000 150,000
Oktavian D.A TKS Dewi ) 50,000

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
13 Oktavian D.A TKS 27-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Anah)

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
14 Oktavian D.A TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Yayu )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
15 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
16 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Lela )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

17 3-Jul-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
18 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )

Imas Pengatur II/C 75,000

Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n KA.PKM
19 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Susi )

Imas Pengatur II/C 75,000

Desa Cikadeun (Mengantarkan pasien KA.PKM
20 Solihin, S.AP TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Susi )

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
21 Oktavian D.A TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Santi )

Omi Adillah Pengatur II/C 65,000

22 Oktavian D.A TKS RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Yani) 14-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000 KA.PKM

Elin Marlina Penata Muda TK I III/B 45,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
23 Oktavian D.A TKS 20-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 110,000
Mardiah )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
24 Oktavian D.A TKS 23-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
25 Oktavian D.A TKS 26-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )
 E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
26 27-Jul-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )
 Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
27 Oktavian D.A TKS 29-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000
Yayah)

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Kuray (Menjemput pasien KA.PKM
28 Solihin, S.AP TKS 29-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Munawaroh )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Kuray (Mengantarkan KA.PKM
29 Solihin, S.AP TKS 30-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Munawaroh )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

30 2-Aug-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Menjemput pasien KA.PKM
31 Oktavian D.A TKS 12-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
32 Oktavian D.A TKS 12-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
33 Solihin, S.AP TKS 13-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Ida )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Menjemput KA.PKM
34 Solihin, S.AP TKS 14-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Muniroh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
35 Solihin, S.AP TKS 15-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Muniroh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA.PKM
36 Solihin, S.AP TKS 16-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Aryani )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA.PKM
37 Solihin, S.AP TKS 17-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Aryani )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
38 Solihin, S.AP TKS 21-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Jumanah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Siti KA.PKM
39 Oktavian D.A TKS 23-Aug-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000
Nur Mala)

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantarkan KA.PKM
40 Solihin, S.AP TKS 25-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
pasien a/n Vivi )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

41 28-Aug-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
42 Solihin, S.AP TKS 28-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Novi )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa curug barang (Mengantarkan KA.PKM
43 Solihin, S.AP TKS 28-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
pasien a/n Fitria )

JUMLAH 4,920,000 1,353,000 6,273,000

Mengesahkan Pandeglang, Oktober 2017

Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Kabupaten Pandeglang

DR. H. Didi Mulyadi, SKM, M.KES DEDE ROHMAN, S.Sos

NIP. 19640816 198503 1 004 NIP. 19731121 201000 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Juni S/D Agustus 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
1 Solihin, S.AP TKS 4-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
2 Solihin, S.AP TKS 5-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang KA.PKM
3 5-Jun-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000
(konsultasi jampersal )

Yari Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Neng )

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
5 Oktavian D.A TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Dewi )

Maya Solihatinisriah TKS 50,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
6 Solihin, S.AP TKS 9-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
Tatu )

Susianti TKS 50,000

Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien KA.PKM
7 10-Jun-2017 1 hari 45,000 145,000
Solihin, S.AP TKS a/n Edoh ) 50,000

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang KA.PKM
8 17-Jun-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000
(konsultasi jampersal )
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
9 Solihin, S.AP TKS 18-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Anisah )

Yari Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
10 Solihin, S.AP TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Emah )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
11 Oktavian D.A TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Eka )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
12 27-Jun-2017 1 hari 15,000 150,000
Oktavian D.A TKS Dewi ) 50,000

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
13 Oktavian D.A TKS 27-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Anah)

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
14 Oktavian D.A TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Yayu )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
15 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
16 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Lela )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

17 3-Jul-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
18 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )

Imas Pengatur II/C 75,000

Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n KA.PKM
19 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Susi )

Imas Pengatur II/C 75,000

Desa Cikadeun (Mengantarkan pasien KA.PKM
20 Solihin, S.AP TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Susi )

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
21 Oktavian D.A TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Santi )

Omi Adillah Pengatur II/C 65,000

22 Oktavian D.A TKS RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Yani) 14-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000 KA.PKM

Elin Marlina Penata Muda TK I III/B 45,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
23 Oktavian D.A TKS 20-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 110,000
Mardiah )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
24 Oktavian D.A TKS 23-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
25 Oktavian D.A TKS 26-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )
 E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
26 27-Jul-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )
 Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000
RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
27 Oktavian D.A TKS 29-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000
Yayah)

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Kuray (Menjemput pasien KA.PKM
28 Solihin, S.AP TKS 29-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Munawaroh )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Kuray (Mengantarkan KA.PKM
29 Solihin, S.AP TKS 30-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Munawaroh )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

30 2-Aug-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Menjemput pasien KA.PKM
31 Oktavian D.A TKS 12-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
32 Oktavian D.A TKS 12-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
33 Solihin, S.AP TKS 13-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Ida )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Menjemput KA.PKM
34 Solihin, S.AP TKS 14-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Muniroh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
35 Solihin, S.AP TKS 15-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Muniroh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA.PKM
36 Solihin, S.AP TKS 16-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Aryani )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA.PKM
37 Solihin, S.AP TKS 17-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Aryani )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
38 Solihin, S.AP TKS 21-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Jumanah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Siti KA.PKM
39 Oktavian D.A TKS 23-Aug-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000
Nur Mala)

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantarkan KA.PKM
40 Solihin, S.AP TKS 25-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
pasien a/n Vivi )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

41 28-Aug-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
42 Solihin, S.AP TKS 28-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Novi )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa curug barang (Mengantarkan KA.PKM
43 Solihin, S.AP TKS 28-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
pasien a/n Fitria )

JUMLAH 4,920,000 1,353,000 6,273,000

Mengesahkan Pandeglang, Oktober 2017

kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Bendahara Pengeluaran

H. Deni Kurnia, SKM, MSI IIS AFIFAH,SE

NIP. 196410031986091001 NIP. 19810719 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Juni S/D Agustus 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
1 Solihin, S.AP TKS 4-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
2 Solihin, S.AP TKS 5-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang KA.PKM
3 5-Jun-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000
(konsultasi jampersal )

Yari Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Neng )

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
5 Oktavian D.A TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Dewi )

Maya Solihatinisriah TKS 50,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
6 Solihin, S.AP TKS 9-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
Tatu )

Susianti TKS 50,000

Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien KA.PKM
7 10-Jun-2017 1 hari 45,000 145,000
Solihin, S.AP TKS a/n Edoh ) 50,000

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang KA.PKM
8 17-Jun-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000
(konsultasi jampersal )
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
9 Solihin, S.AP TKS 18-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Anisah )

Yari Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
10 Solihin, S.AP TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Emah )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
11 Oktavian D.A TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Eka )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
12 27-Jun-2017 1 hari 15,000 150,000
Oktavian D.A TKS Dewi ) 50,000

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
13 Oktavian D.A TKS 27-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Anah)

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
14 Oktavian D.A TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Yayu )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
15 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
16 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Lela )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

17 3-Jul-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
18 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )

Imas Pengatur II/C 75,000

Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n KA.PKM
19 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Susi )

Imas Pengatur II/C 75,000

Desa Cikadeun (Mengantarkan pasien KA.PKM
20 Solihin, S.AP TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Susi )

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
21 Oktavian D.A TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Santi )

Omi Adillah Pengatur II/C 65,000

22 Oktavian D.A TKS RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Yani) 14-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000 KA.PKM

Elin Marlina Penata Muda TK I III/B 45,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
23 Oktavian D.A TKS 20-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 110,000
Mardiah )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
24 Oktavian D.A TKS 23-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
25 Oktavian D.A TKS 26-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )
 E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
26 27-Jul-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
27 Oktavian D.A TKS 29-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000
Yayah)

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Kuray (Menjemput pasien KA.PKM
28 Solihin, S.AP TKS 29-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Munawaroh )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Kuray (Mengantarkan KA.PKM
29 Solihin, S.AP TKS 30-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Munawaroh )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

30 2-Aug-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Menjemput pasien KA.PKM
31 Oktavian D.A TKS 12-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
32 Oktavian D.A TKS 12-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
33 Solihin, S.AP TKS 13-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Ida )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Menjemput KA.PKM
34 Solihin, S.AP TKS 14-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Muniroh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
35 Solihin, S.AP TKS 15-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Muniroh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA.PKM
36 Solihin, S.AP TKS 16-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Aryani )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA.PKM
37 Solihin, S.AP TKS 17-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Aryani )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
38 Solihin, S.AP TKS 21-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Jumanah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Siti KA.PKM
39 Oktavian D.A TKS 23-Aug-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000
Nur Mala)

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantarkan KA.PKM
40 Solihin, S.AP TKS 25-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
pasien a/n Vivi )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

41 28-Aug-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
42 Solihin, S.AP TKS 28-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Novi )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa curug barang (Mengantarkan KA.PKM
43 Solihin, S.AP TKS 28-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
pasien a/n Fitria )

JUMLAH 4,920,000 1,353,000 6,273,000

Mengetahui Pandeglang, Oktober 2017

Kepala Puskesmas Cipeucang Bendahara Jampersal

Angga Iskandarwinata, S,Kep Yulianti, SST

NIP. 19850102 200902 1 001 NIP. 19780701 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Juni 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
1 Solihin, S.AP TKS 4-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
2 Solihin, S.AP TKS 5-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang KA.PKM
3 5-Jun-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000
(konsultasi jampersal )

Yari Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Neng )

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
5 Oktavian D.A TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Dewi )

Maya Solihatinisriah TKS 50,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
6 Solihin, S.AP TKS 9-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
Tatu )

Susianti TKS 50,000

Desa Batu Ranjang (Mengantar pasien KA.PKM
7 10-Jun-2017 1 hari 45,000 145,000
Solihin, S.AP TKS a/n Edoh ) 50,000

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang KA.PKM
8 17-Jun-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000
(konsultasi jampersal )
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
9 Solihin, S.AP TKS 18-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Anisah )

Yari Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
10 Solihin, S.AP TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Emah )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
11 Oktavian D.A TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Eka )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
12 27-Jun-2017 1 hari 15,000 150,000
Oktavian D.A TKS Dewi ) 50,000

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
13 Oktavian D.A TKS 27-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Anah)

JUMLAH 1,475,000 411,000 1,886,000

Mengesahkan Pandeglang, Juni 2017

Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Pandeglang

DR. H. Didi Mulyadi, SKM, M.KES DEDE ROHMAN, S.Sos

NIP. 19640816 198503 1 004 NIP. 19731121 201000 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP.JL.
(0253)
RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Juni 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang
No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
1 Solihin, S.AP TKS 4-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
2 Solihin, S.AP TKS 5-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A

DInas Kesehatan Kab. Pandeglang KA.PKM
3 5-Jun-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000
(konsultasi jampersal )
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Neng )

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
5 Oktavian D.A TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Dewi )

Maya Solihatinisriah TKS 50,000

Solihin, S.AP TKS Desa Palanyar (Mengantar pasien 50,000 KA.PKM
6 9-Jun-2017 1 hari 36,000 136,000
a/n Tatu )

Susianti TKS 50,000

Desa Batu Ranjang (Mengantar KA.PKM
7 10-Jun-2017 1 hari 45,000 145,000
Solihin, S.AP TKS pasien a/n Edoh ) 50,000

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

8 17-Jun-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien KA.PKM
9 Solihin, S.AP TKS 18-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Anisah )

Yari Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien KA.PKM
10 Solihin, S.AP TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Emah )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien KA.PKM
11 Oktavian D.A TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Eka )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
12 Oktavian D.A TKS 27-Jun-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Dewi )

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien KA.PKM
13 Oktavian D.A TKS 27-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Anah)

JUMLAH 1,475,000 411,000 1,886,000

Mengesahkan Pandeglang, Juni 2017

kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Bendahara Pengeluaran

H. Deni Kurnia, SKM, MSI IIS AFIFAH,SE

NIP. 196410031986091001 NIP. 19810719 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253) 402214 CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Juni 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang
No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
1 Solihin, S.AP TKS 4-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
2 Solihin, S.AP TKS 5-Jun-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Ursiah )

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

3 5-Jun-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )
Yari Pengatur II/C 75,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Neng )

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
5 Oktavian D.A TKS 6-Jun-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Dewi )

Maya Solihatinisriah TKS 50,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien KA.PKM
6 Solihin, S.AP TKS 9-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Tatu )

Susianti TKS 50,000

Desa Batu Ranjang (Mengantar KA.PKM
7 10-Jun-2017 1 hari 45,000 145,000
Solihin, S.AP TKS pasien a/n Edoh ) 50,000

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang KA.PKM

8 17-Jun-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000
(konsultasi jampersal )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien KA.PKM
9 Solihin, S.AP TKS 18-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Anisah )

Yari Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien KA.PKM
10 Solihin, S.AP TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Emah )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien KA.PKM
11 Oktavian D.A TKS 20-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Eka )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
12 Oktavian D.A TKS 27-Jun-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Dewi )

Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantar pasien KA.PKM
13 Oktavian D.A TKS 27-Jun-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Anah)

JUMLAH 1,475,000 411,000 1,886,000

Mengetahui Pandeglang, Juni 2017

Kepala Puskesmas Cipeucang Bendahara Jampersal

Angga Iskandarwinata, S,Kep Yulianti, SST

NIP. 19850102 200902 1 001 NIP. 19780701 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Juli 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
1 Oktavian D.A TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Yayu )
Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
2 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )
Transpot
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
3 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Lela )
Transpot
Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
4 3-Jul-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
5 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )
Transpot
Imas Pengatur II/C 75,000
Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n KA.PKM
6 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Susi )
Transpot
Imas Pengatur II/C 75,000
Desa Cikadeun (Mengantarkan pasien KA.PKM
7 Solihin, S.AP TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Susi )
Transpot
Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
8 Oktavian D.A TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Santi )
Transpot
Omi Adillah Pengatur II/C 65,000

9 Oktavian D.A TKS RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Yani) 14-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000 KA.PKM

Transpot
Elin Marlina Penata Muda TK I III/B 45,000
Oktavian D.A TKS RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah 50,000 KA.PKM
10 20-Jul-2017 1 hari 15,000 110,000
Mardiah )
Transpot

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
11 Oktavian D.A TKS 23-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )
Transpot

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
12 Oktavian D.A TKS 26-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )
Transpot
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
13 27-Jul-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
14 29-Jul-2017 1 hari 15,000 130,000
Oktavian D.A TKS Yayah) 50,000
Transpot
Omi Adillah Pengatur II/C 75,000
Solihin, S.AP TKS Desa Pasir Kuray (Menjemput pasien 50,000
15 29-Jul-2017 1 hari 45,000 170,000 KA.PKM
a/n Munawaroh )
Transpot

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Kuray (Mengantarkan KA.PKM
16 Solihin, S.AP TKS 30-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Munawaroh )
Transpot
JUMLAH 1,825,000 465,000 2,290,000

Mengesahkan Pandeglang, Juli 2017

Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran
Kabupaten Pandeglang

DR. H. Didi Mulyadi, SKM, M.KES DEDE ROHMAN, S.Sos

NIP. 19640816 198503 1 004 NIP. 19731121 201000 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Juli 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
1 Oktavian D.A TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Yayu )
Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
2 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )
Transpot
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
3 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Lela )
Transpot
Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
4 3-Jul-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
5 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )
Transpot
Imas Pengatur II/C 75,000
Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n KA.PKM
6 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Susi )
Transpot
Imas Pengatur II/C 75,000
Desa Cikadeun (Mengantarkan pasien KA.PKM
7 Solihin, S.AP TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Susi )
Transpot
Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
8 Oktavian D.A TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Santi )
Transpot
Omi Adillah Pengatur II/C 65,000

9 Oktavian D.A TKS RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Yani) 14-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000 KA.PKM

Transpot
Elin Marlina Penata Muda TK I III/B 45,000
Oktavian D.A TKS RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah 50,000 KA.PKM
10 20-Jul-2017 1 hari 15,000 110,000
Mardiah )
Transpot

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
11 Oktavian D.A TKS 23-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )
Transpot

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
12 Oktavian D.A TKS 26-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )
Transpot
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
13 27-Jul-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
14 29-Jul-2017 1 hari 15,000 130,000
Oktavian D.A TKS Yayah) 50,000
Transpot
Omi Adillah Pengatur II/C 75,000
Solihin, S.AP TKS Desa Pasir Kuray (Menjemput pasien 50,000
15 29-Jul-2017 1 hari 45,000 170,000 KA.PKM
a/n Munawaroh )
Transpot

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Kuray (Mengantarkan KA.PKM
16 Solihin, S.AP TKS 30-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Munawaroh )
Transpot
JUMLAH 1,825,000 465,000 2,290,000

Mengesahkan Pandeglang, Juli 2017

kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Bendahara Pengeluaran

H. Deni Kurnia, SKM, MSI IIS AFIFAH,SE

NIP. 196410031986091001 NIP. 19810719 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Juli 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
1 Oktavian D.A TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Yayu )
Transpot
Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000
Desa Pasir Eurih (Menjemput pasien KA.PKM
2 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )
Transpot
Denti Rufianti Penata Muda III/A 100,000
Desa Palanyar (Mengantar pasien a/n KA.PKM
3 Solihin, S.AP TKS 2-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
Lela )
Transpot
Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
4 3-Jul-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Tatu Laisa Tamsil, Amd keb TKS 50,000

Desa Pasir Eurih (Mengantar pasien KA.PKM
5 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 145,000
a/n Ny Utin )
Transpot
Imas Pengatur II/C 75,000
Desa Cikadeun (Menjemput pasien a/n KA.PKM
6 Solihin, S.AP TKS 3-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
Susi )
Transpot
Imas Pengatur II/C 75,000
Desa Cikadeun (Mengantarkan pasien KA.PKM
7 Solihin, S.AP TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Susi )
Transpot
Hj. Rosidah Penata Muda TK I III/B 100,000
Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
8 Oktavian D.A TKS 4-Jul-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Santi )
Transpot
Omi Adillah Pengatur II/C 65,000

9 Oktavian D.A TKS RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Yani) 14-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000 KA.PKM

Transpot
Elin Marlina Penata Muda TK I III/B 45,000
Oktavian D.A TKS RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah 50,000 KA.PKM
10 20-Jul-2017 1 hari 15,000 110,000
Mardiah )
Transpot

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
11 Oktavian D.A TKS 23-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )
Transpot

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
12 Oktavian D.A TKS 26-Jul-2017 1 hari 50,000 15,000 150,000
Mardiah )
Transpot
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
13 27-Jul-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Diah KA.PKM
14 29-Jul-2017 1 hari 15,000 130,000
Oktavian D.A TKS Yayah) 50,000
Transpot
Omi Adillah Pengatur II/C 75,000
Solihin, S.AP TKS Desa Pasir Kuray (Menjemput pasien 50,000 KA.PKM
15 29-Jul-2017 1 hari 45,000 170,000
a/n Munawaroh )
Transpot
Omi Adillah Pengatur II/C 75,000
Desa Pasir Kuray (Mengantarkan KA.PKM
16 Solihin, S.AP TKS 30-Jul-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Munawaroh )
Transpot
JUMLAH 1,825,000 465,000 2,290,000

Mengetahui Pandeglang, Juli 2017

Kepala Puskesmas Cipeucang Bendahara Jampersal

Angga Iskandarwinata, S,Kep Yulianti, SST

NIP. 19850102 200902 1 001 NIP. 19780701 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Agustus 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
1 2-Aug-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Oktavian D.A TKS Desa Parumasan (Menjemput pasien 50,000 KA.PKM
2 12-Aug-2017 1 hari 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
3 Oktavian D.A TKS 12-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 13-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Ida )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Menjemput KA.PKM
5 Solihin, S.AP TKS 14-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Muniroh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
6 Solihin, S.AP TKS 15-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Muniroh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA.PKM
7 16-Aug-2017 1 hari 36,000 161,000
Solihin, S.AP TKS a/n Aryani ) 50,000

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA.PKM
8 Solihin, S.AP TKS 17-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Aryani )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
9 Solihin, S.AP TKS 21-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Jumanah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Siti KA.PKM
10 Oktavian D.A TKS 23-Aug-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000
Nur Mala)

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantarkan KA.PKM
11 Solihin, S.AP TKS 25-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
pasien a/n Vivi )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

12 28-Aug-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
13 Solihin, S.AP TKS 28-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Novi )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa curug barang (Mengantarkan KA.PKM
14 28-Aug-2017 1 hari 36,000 186,000
Solihin, S.AP TKS pasien a/n Fitria ) 50,000

JUMLAH 1,620,000 477,000 2,097,000

Mengesahkan Pandeglang, Agustus 2017

Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Kabupaten Pandeglang

DR. H. Didi Mulyadi, SKM, M.KES DEDE ROHMAN, S.Sos

NIP. 19640816 198503 1 004 NIP. 19731121 201000 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Agustus 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
1 2-Aug-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA.PKM
2 Oktavian D.A TKS 12-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
3 Oktavian D.A TKS 12-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 13-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Ida )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Menjemput KA.PKM
5 Solihin, S.AP TKS 14-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Muniroh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
6 Solihin, S.AP TKS 15-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Muniroh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA.PKM
7 16-Aug-2017 1 hari 36,000 161,000
Solihin, S.AP TKS a/n Aryani ) 50,000

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA.PKM
8 Solihin, S.AP TKS 17-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Aryani )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
9 Solihin, S.AP TKS 21-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Jumanah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Siti KA.PKM
10 Oktavian D.A TKS 23-Aug-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000
Nur Mala)

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantarkan KA.PKM
11 25-Aug-2017 1 hari 36,000 161,000
Solihin, S.AP TKS pasien a/n Vivi ) 50,000

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

12 28-Aug-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
13 Solihin, S.AP TKS 28-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Novi )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa curug barang (Mengantarkan KA.PKM
14 28-Aug-2017 1 hari 36,000 186,000
Solihin, S.AP TKS pasien a/n Fitria ) 50,000

JUMLAH 1,620,000 477,000 2,097,000

Mengesahkan Pandeglang, Agustus 2017

kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Bendahara Pengeluaran

H. Deni Kurnia, SKM, MSI IIS AFIFAH,SE

NIP. 196410031986091001 NIP. 19810719 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Agustus 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang
1 2-Aug-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )
E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000
Desa Parumasan (Menjemput pasien KA.PKM
2 Oktavian D.A TKS 12-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS 50,000

Desa Parumasan (Mengantar pasien KA.PKM
3 Oktavian D.A TKS 12-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 136,000
a/n Ny Cicih )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
4 Solihin, S.AP TKS 13-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Ida )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Menjemput KA.PKM
5 Solihin, S.AP TKS 14-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Muniroh )

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
6 15-Aug-2017 1 hari 45,000 170,000
Solihin, S.AP TKS pasien a/n Muniroh ) 50,000

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Menjemput pasien KA.PKM
7 16-Aug-2017 1 hari 36,000 161,000
Solihin, S.AP TKS a/n Aryani ) 50,000

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kadu Gadung (Mengantar pasien KA.PKM
8 Solihin, S.AP TKS 17-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Aryani )

Omi Adillah Pengatur II/C 75,000

Desa Pasir Mae (Mengantarkan pasien KA.PKM
9 Solihin, S.AP TKS 21-Aug-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
a/n Jumanah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Siti KA.PKM
10 Oktavian D.A TKS 23-Aug-2017 1 hari 50,000 15,000 130,000
Nur Mala)

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantarkan KA.PKM
11 25-Aug-2017 1 hari 36,000 161,000
Solihin, S.AP TKS pasien a/n Vivi ) 50,000

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

12 28-Aug-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
13 Solihin, S.AP TKS 28-Aug-2017 1 hari 50,000 36,000 186,000
a/n Novi )

Sabtiah Penata Muda TK I III/B 100,000

Desa Palanyar (Mengantarkan pasien KA.PKM
14 28-Aug-2017 1 hari 36,000 186,000
Solihin, S.AP TKS a/n Fitria ) 50,000

JUMLAH 1,620,000 477,000 2,097,000

Mengetahui Pandeglang, Agustus 2017

Kepala Puskesmas Cipeucang Bendahara Jampersal

Angga Iskandarwinata, S,Kep Yulianti, SST

NIP. 19850102 200902 1 001 NIP. 19780701 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : September 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Imas Pengatur II/C 65,000
1 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Tati) 1-Sep-2017 1 hari 25,000 140,000 KA.PKM
Oktavian D.A TKS 50,000

Elin Marlina Pengatur II/C 45,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
2 3-Sep-2017 1 hari 15,000 110,000
Sumiati )
Oktavian D.A TKS 50,000

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

3 4-Sep-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA.PKM
4 Solihin TKS 11-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantar pasien KA.PKM
5 Solihin TKS 12-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

6 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Ria) 14-Sep-2017 1 hari 15,000 150,000 KA.PKM
Oktavian D.A TKS 50,000

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
7 Solihin TKS 16-Sep-2017 1 hari 50,000 25,000 140,000
Ismiah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Koncang (Mengantar pasien a/n KA.PKM
8 23-Sep-2017 1 hari 45,000 170,000
Solihin TKS Ny Arsinah ) 50,000

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
9 Solihin TKS 27-Sep-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Ny Aminah )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

10 27-Sep-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

JUMLAH 1,090,000 272,000 1,362,000

Pandeglang, 2017
Mengesahkan

Kepala Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran

Kabupaten Pandeglang

Dra. Hj. INDAH DINARSIANI, M.PD DEDE ROHMAN, S.Sos

Pembina Utama Muda NIP. 19731121 201000 1 002

NIP. 19611231 198612 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : September 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Imas Pengatur II/C 65,000
1 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Tati) 1-Sep-2017 1 hari 25,000 140,000 KA.PKM
Oktavian D.A TKS 50,000

Elin Marlina Pengatur II/C 45,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
2 3-Sep-2017 1 hari 15,000 110,000
Sumiati )
Oktavian D.A TKS 50,000

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

3 4-Sep-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA.PKM
4 Solihin TKS 11-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantar pasien KA.PKM
5 Solihin TKS 12-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

6 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Ria) 14-Sep-2017 1 hari 15,000 150,000 KA.PKM
Oktavian D.A TKS 50,000

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
7 Solihin TKS 16-Sep-2017 1 hari 50,000 25,000 140,000
Ismiah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Koncang (Mengantar pasien a/n KA.PKM
8 23-Sep-2017 1 hari 45,000 170,000
Solihin TKS Ny Arsinah ) 50,000

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
9 Solihin TKS 27-Sep-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Ny Aminah )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

10 27-Sep-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

JUMLAH 1,090,000 272,000 1,362,000

Pandeglang, 2017
Mengesahkan
kuasa Pengguna Anggaran Pembantu Bendahara Pengeluaran

DR.H.DIDI MULYADI SKM,MKes IIS AFIFAH,SE

NIP. 19640816 198503 1 004 NIP. 19810719 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : September 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Imas Pengatur II/C 65,000
1 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Tati) 1-Sep-2017 1 hari 25,000 140,000 KA.PKM
Oktavian D.A TKS 50,000

Elin Marlina Pengatur II/C 45,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
2 3-Sep-2017 1 hari 15,000 110,000
Sumiati )
Oktavian D.A TKS 50,000

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

3 4-Sep-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA.PKM
4 Solihin TKS 11-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantar pasien KA.PKM
5 Solihin TKS 12-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

6 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Ria) 14-Sep-2017 1 hari 15,000 150,000 KA.PKM
Oktavian D.A TKS 50,000

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
7 Solihin TKS 16-Sep-2017 1 hari 50,000 25,000 140,000
Ismiah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Koncang (Mengantar pasien a/n KA.PKM
8 23-Sep-2017 1 hari 45,000 170,000
Solihin TKS Ny Arsinah ) 50,000

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
9 Solihin TKS 27-Sep-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Ny Aminah )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

10 27-Sep-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

JUMLAH 1,090,000 272,000 1,362,000

Pandeglang, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Bendahara Jampersal

Angga Iskandarwinata, S,Kep Yulianti, SST

NIP. 19850102 200902 1 001 NIP. 19780701 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : Oktober 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Elin Marlina Pengatur 50,000
Desa Koncang (Mengantar pasien a/n KA.PKM
1 4-Oct-2017 1 hari 36,000 136,000
Oktavian D.A TKS Toniti ) 50,000

maya s Pengatur 45,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n opah KA.PKM
2 8-Oct-2017 1 hari 15,000 110,000
)
solihin TKS 50,000

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

3 4-Sep-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA.PKM
4 Solihin TKS 11-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantar pasien KA.PKM
5 Solihin TKS 12-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

6 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Ria) 14-Sep-2017 1 hari 15,000 150,000 KA.PKM
Oktavian D.A TKS 50,000

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
7 Solihin TKS 16-Sep-2017 1 hari 50,000 25,000 140,000
Ismiah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Koncang (Mengantar pasien a/n KA.PKM
8 23-Sep-2017 1 hari 45,000 170,000
Solihin TKS Ny Arsinah ) 50,000

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
9 Solihin TKS 27-Sep-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Ny Aminah )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

10 27-Sep-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

JUMLAH 1,075,000 283,000 1,358,000

Pandeglang, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Bendahara Jampersal

Angga Iskandarwinata, S,Kep Yulianti, SST

NIP. 19850102 200902 1 001 NIP. 19780701 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : September 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Imas Pengatur II/C 65,000
1 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Tati) 1-Sep-2017 1 hari 25,000 140,000 KA.PKM
Oktavian D.A TKS 50,000

Elin Marlina Pengatur II/C 45,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
2 3-Sep-2017 1 hari 15,000 110,000
Sumiati )
Oktavian D.A TKS 50,000

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

3 4-Sep-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA.PKM
4 Solihin TKS 11-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantar pasien KA.PKM
5 Solihin TKS 12-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

6 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Ria) 14-Sep-2017 1 hari 15,000 150,000 KA.PKM
Oktavian D.A TKS 50,000

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
7 Solihin TKS 16-Sep-2017 1 hari 50,000 25,000 140,000
Ismiah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Koncang (Mengantar pasien a/n KA.PKM
8 23-Sep-2017 1 hari 45,000 170,000
Solihin TKS Ny Arsinah ) 50,000

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
9 Solihin TKS 27-Sep-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Ny Aminah )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

10 27-Sep-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

JUMLAH 1,090,000 272,000 1,362,000

Pandeglang, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Bendahara Jampersal

Angga Iskandarwinata, S,Kep Yulianti, SST

NIP. 19850102 200902 1 001 NIP. 19780701 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN CIPEUCANG
JL. RAYA LABUAN KM. 13 TELP. (0253)
JL. RAYA
402214
LABUAN
CIPEUCANG
KM. 13 TELP.
KECAMATAN
(0253) 402214
CIPEUCANG
CIPEUCANG KECAMATAN CIPEUCANG

PANDEGLANG
NOMINATIF PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

Kegiatan : DAK Non Fisik Jaminan Persalinan (1.02.1.02.01.016.050)

Bulan : September 2017

Tanggal Lama Uang Uang Pejabat Yang

No NAMA PANGKAT GOL TUJUAN Jumlah
Berangkat Perjalanan Harian Transport Menandatangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Imas Pengatur II/C 65,000
1 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Tati) 1-Sep-2017 1 hari 25,000 140,000 KA.PKM
Oktavian D.A TKS 50,000

Elin Marlina Pengatur II/C 45,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
2 3-Sep-2017 1 hari 15,000 110,000
Sumiati )
Oktavian D.A TKS 50,000

Yulianti S.ST Penata Muda III/A DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

3 4-Sep-2017 I Hari 85,000 15,000 100,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Menjemput pasien KA.PKM
4 Solihin TKS 11-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Curugbarang (Mengantar pasien KA.PKM
5 Solihin TKS 12-Sep-2017 1 hari 50,000 36,000 161,000
a/n Ny Wati )

Denti Rufianti Penata Muda III/A 85,000

6 RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n Ria) 14-Sep-2017 1 hari 15,000 150,000 KA.PKM
Oktavian D.A TKS 50,000

Yari Priatnasari Pengatur II/C 65,000

RSUD BERKAH (Rujuk Pasien a/n KA.PKM
7 Solihin TKS 16-Sep-2017 1 hari 50,000 115,000
Ismiah )

Yari Priatnasari Pengatur II/C 75,000

Desa Koncang (Mengantar pasien a/n KA.PKM
8 23-Sep-2017 1 hari 45,000 170,000
Solihin TKS Ny Arsinah ) 50,000

Siti Laros Pengatur II/C 75,000

Desa Kalang Gunung (Mengantar KA.PKM
9 Solihin TKS 27-Sep-2017 1 hari 50,000 45,000 170,000
pasien a/n Ny Aminah )

E.zahrotusa'adiyah Amkeb TKS DInas Kesehatan Kab. Pandeglang

10 27-Sep-2017 1 Hari 45,000 15,000 60,000 KA.PKM
(konsultasi jampersal )

JUMLAH 1,090,000 247,000 1,337,000

Pandeglang, 2017
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cipeucang Bendahara Jampersal

Angga Iskandarwinata, S,Kep Yulianti, SST

NIP. 19850102 200902 1 001 NIP. 19780701 200604 2 022