Características, Clasificación y Evaluación del Dolor Crónico

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Chronic Pain Management: An Overview of Taxonomy, Conditions
Encountered, and Assessment
de
Walk D, WaPoliak-Tunis M
integrantes del
University of Minnesota, Mineápolis, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 16 páginas, fue editado por
Medical Clinics of North America
100(1): 1-16, Ene 2016

Diversos mecanismos subyacentes modulan el dolor crónico, los que pueden

regular su amplificación y continuidad como la sensibilización central y periférica
y la alteración en la percepción del dolor. En este sentido, resulta fundamental
la evaluación de los signos y síntomas del dolor, de los mecanismos implicados
y del efecto del dolor en el estado psicológico del paciente, de manera de poder
aplicar una terapia específica que sea eficaz en el control del cuadro clínico.

Introducción riacueductal (la que recibe aferencias de diferentes áreas de

La prevalencia del dolor crónico, sus efectos en la salud
pública y en los aspectos socioeconómicos constituyen un
importante problema a tratar desde una perspectiva multi-
disciplinaria. En este sentido, el dolor crónico es experimen-
tado cada año por el 43% y el 38% de la población de los
Estados Unidos y del mundo, respectivamente. En ciertos
casos, el dolor crónico, como el en la región lumbar de la
columna vertebral, puede provocar discapacidad.
En la presente revisión se establecen los hechos que res-
paldan el concepto de dolor crónico como enfermedad, la
cual puede clasificarse considerando los factores implicados
y evaluarse utilizando diversas estrategias tendientes a deter-
minar los elementos orgánicos y psicológicos implicados en
la sensación de dolor.
 
Dolor crónico
El dolor es percibido como una sensación ligada a una
emoción desagradable, es provocado por un daño tisular
efectivo o potencial y es regulado por diferentes vías de acti-
vación en las cortezas somatosensorial y límbica.
El dolor agudo es inducido por un estímulo que amenaza la
integridad tisular, lo que resulta en la activación de nocicepto-
res periféricos y la transmisión del impulso nervioso a neuro-
nas de la médula espinal o del tronco encefálico. Dicha señal
es transmitida por vías postsinápticas al tálamo y a la corteza
cerebral y es regulada por diversos mecanismos fisiológicos.
Por otra parte, el dolor crónico se diferencia del dolor agudo
por los mecanismos subyacentes que provocan su duración
continuada y su amplificación en respuesta a estímulos dañi-
nos en el tejido inervado por los nociceptores. Dichos meca-
nismos comprenden la sensibilización central y periférica, las
alteraciones en la regulación operada por las vías eferentes y
la interrupción o eliminación de los impulsos nerviosos aferen-
tes por la lesión en las vías que los conducen.
La estimulación sistemática de los receptores del dolor pro-
voca la sensibilización sostenida de los nociceptores como
consecuencia del aumento en la expresión de los genes que
codifican para las proteínas del receptor y de los canales
iónicos. Asimismo, la transmisión del impulso nervioso en
las fibras nociceptivas periféricas está modulada por las vías
eferentes de los centros nerviosos de la sustancia gris pe-
la corteza cerebral) y de la médula rostroventral que actúan
sobre las neuronas del asta dorsal medular. No obstante, las
lesiones en las vías nociceptivas determinan la predisposi-
ción a experimentar dolor. En este sentido, el dolor cróni-
co percibido como proveniente de las regiones corporales
que han sufrido la pérdida de la inervación o la interrupción
del impulso nervioso, se genera luego del infarto talámico.
Dicha interrupción en la transmisión nerviosa constituye el
mecanismo subyacente al dolor asociado con lesiones en la
médula espinal o neuropatías periféricas graves.
 
Categorías clínicas del dolor crónico
De acuerdo con los signos y síntomas observados, el dolor
puede presentarse como dolor neuropático y fibromialgia.
El dolor neuropático es generado por una alteración en
las vías nociceptivas aferentes y no en los tejidos inervados
como otros tipos de dolores crónicos; de esta forma, el do-
lor neuropático es provocado por lesiones o enfermedades
que inciden directamente en el sistema somatosensorial. En
este sentido, la alodinia (dolor generado por estímulos ino-
cuos) y la hiperalgesia (aumento del dolor provocado por un
estímulo dañino) se presentan con mayor frecuencia en el
dolor neuropático respecto de otras clases de dolor crónico,
como el dolor muscular. Asimismo, la parestesia y los dolo-
res punzantes son propios del dolor neuropático, el que se
asocia con anomalías en la actividad de las fibras sensoriales
gruesas y finas.
El dolor neuropático puede ser provocado por diferen-
tes afecciones, como la neuropatía diabética, la neuralgia
(posherpética, trigeminal y postraumática), una lesión en la
médula espinal o por daño o disfunción de las estructuras
del sistema nervioso central provocado por un accidente ce-
rebrovascular.
La fibromialgia es una afección caracterizada por dolor en
los músculos y fatiga, así como la percepción de la presencia
de puntos sensibles que generan dolor al ser presionados
en diferentes regiones del cuerpo. Se ha postulado que este
cuadro es provocado por una alteración en la modulación de
los aferentes sensoriales o en el control del dolor. Asimismo,
las personas con fibromialgia experimentan alteraciones del
sueño y de la apreciación cognitiva.
Categorías del dolor crónico de acuerdo con el órga-
no, el sistema o la región corporal afectada
Dolor muscular
Este tipo de dolor también puede afectar a ligamentos,
tendones y fascia (los tejidos blandos que conectan los
músculos, huesos y órganos). Se caracteriza por la presencia
de rigidez matutina que disminuye con el transcurso del día,
y puede estar regulado por moduladores inflamatorios.
Dolor miofascial
Se caracteriza por la presencia de puntos sensibles en el
músculo en reposo y puede estar provocado por cuadros clí-
nicos que afectan un área determinada del cuerpo, o bien
por alteraciones de la regulación del estímulo doloroso por
el sistema nervioso central.
Dolor de espalda
El dolor de las regiones cervicales y lumbares de la espalda es
un trastorno complejo ya que su generación deriva de la inte-
racción de los componentes musculoesqueléticos, articulares,
radiculares, miofasciales, posturales y ocupacionales. Los estu-
dios por imágenes señalan alteraciones diversas en la columna
en sujetos asintomáticos, por lo que es de vital importancia la
correlación clínica en la interpretación de los resultados.
Cefalea
Ante este tipo de dolor es fundamental determinar si exis-
te una enfermedad estructural intracraneal.
Dolor vascular
Comprende a los diferentes síndromes de claudicación.
Entre ellos, el dolor isquémico asociado con la actividad
muscular, principalmente en los miembros inferiores, el cual
disminuye en el estado de reposo; el dolor sin trabajo mus-
cular causado por una isquemia grave, y el dolor esporádico
vinculado con la enfermedad de Raynaud como un síntoma
aislado o con el síndrome de Raynaud en el contexto de una
enfermedad inflamatoria sistémica.
Dolor visceral y pelviano
El estímulo que genera el potencial de acción en los axones
finos que inervan las paredes intestinales es la distención vis-
ceral. Este dolor puede ser provocado por trastornos gastroin-
testinales, como la pancreatitis crónica, o por un síndrome sin
afección subyacente, como el síndrome de intestino irritable,
producto de las disfunciones en la regulación del dolor.
El dolor pelviano puede ser de origen somático y visceral.
En este sentido, pueden existir afecciones subyacentes, gas-
trointestinales, genitourinarias o disfunciones en los múscu-
los o ligamentos del piso pelviano.
Dolor provocado por cáncer
Es producido por diferentes procesos y factores, como el
dolor óseo provocado por las metástasis, el dolor localizado
causado por el daño tisular masivo y aquél producto de las
complicaciones posoperatorias y de la terapia radiante, y el
dolor neuropático inducido por la quimioterapia.
Métodos para la evaluar el dolor
Existen diferentes formas de informar acerca de la inten-
sidad del dolor que se padece; las tres más frecuentes son:
la cuantificación del dolor mediante un puntaje numérico
o por una escala visual y la apreciación en palabras de la
intensidad del dolor (adjetivo o frases) a la que se le asigna
un número. En la cuantificación por puntaje, la intensidad
del dolor posee un rango: 0 se refiere a la ausencia de dolor
y 10 o 100 (de acuerdo con cuál sea el límite superior de
la escala) se define como el dolor de mayor intensidad que
se puede experimentar. En la escala visual, se establece una
recta de 10 cm de longitud en la cual el paciente debe trazar
una línea correspondiente a la ubicación del dolor que ex-
perimenta entre dos extremos, ausencia de dolor y el dolor
de mayor intensidad. Por otra parte, se utilizan cuestionarios
que completan los pacientes de manera de evaluar los efec-
tos del dolor en las capacidades generales de la persona y en
la calidad de vida.
El cuestionario del dolor McGill evalúa los aspectos cuan-
titativos y cualitativos del dolor, como son la localización, las
características, las propiedades temporales y la intensidad.
En el cuestionario breve del dolor se evalúa la gravedad del
dolor con relación a cómo afecta al paciente en la realización
de las actividades diarias y en su calidad de vida, mediante la
utilización de una escala de 11 puntos (0 = no tiene efecto,
11 = afecta a todos los aspectos de su vida diaria).
Evaluación de los aspectos positivos y negativos de la
utilización de opioides en el tratamiento del dolor
Si bien los opioides pueden controlar el dolor de manera
eficaz, su utilización conlleva efectos adversos como taqui-
filaxia, dependencia, adicción y el uso incorrecto para otros
fines. De esta forma, se realiza una evaluación del paciente
al que se le va a indicar tratamiento con opioides a largo
plazo respecto de su propensión al uso indebido o en ex-
ceso del fármaco. En este sentido, en estudios adicionales
tendientes a valorar la propensión al uso incorrecto de los
opioides, pueden considerarse los antecedentes familiares
de adicción, la presencia de trastorno obsesivo-compulsivo,
bipolaridad, esquizofrenia o depresión, entre otros.
Los efectos favorables y los efectos adversos de la terapia
a largo plazo pueden ser evaluados por el profesional mé-
dico, el cual, mediante un sistema de puntaje, considera el
diagnóstico, la susceptibilidad del paciente a ser tratado, la
propensión a experimentar efectos indeseables y la eficacia
del fármaco.
Las diferentes evaluaciones para determinar la factibili-
dad del uso del opioide deben estar acompañadas por la
valoración del estado psicológico del paciente y de sus ca-
pacidades, así como la presencia de trastornos de ansiedad
o depresión, ya que éstos pueden afectar la percepción y
la manifestación del dolor y, por ende, la eficacia del tra-
tamiento.
Conclusión
Diversos mecanismos subyacentes modulan el dolor
crónico, los que pueden regular su amplificación y con-
tinuidad, como la sensibilización central y periférica y la
alteración de la percepción del dolor. En este sentido, resul-
ta fundamental la evaluación de los signos y síntomas del
dolor, de los mecanismos implicados y del efecto del dolor
en el estado psicológico del paciente, de manera de poder
aplicar una terapia específica que sea eficaz en el control
del cuadro clínico.
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