No. Nama Pasien Jenis Kelamin L P Nomor Identitas Kependudukan NIK

DATA DASAR PASIEN GANG
PUSKESMAS S
TAHUN
Jenis Kelamin
Nomor Identitas
No. Nama Pasien Kependudukan NIK
L P
1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

2 RIYANI 1 3578116812000003
3 YULIANA 1 3578116507780003
4 MARWATI 1 3578115204850002
5 IMAM HAROMI 1 3578111002000001
6 MOCH. AZMI HAIL 1 3578110110140001
7 MOCH ICHWAN 1 3578111704780003
8 MOCHAMMAD ERWAN 1 3578113004870001
9 MOCH. IRFAN M. 1 3578110106650002
10 ALWI MUHAMMAD AL IDRUS 1 3578112210770001
11 M SAHRI 1 3578110803880001
12 MULYONO 1 3578110307830005
13 AHMAD FIRMANSYAH 1 3578113112020001
14 AHMAD BAIQUNI ANWAR 1 3578110705920004
15 SUPARDI 1 3578113006740001
16 YUNITA SABRINA PUTRI 1 3578115306090001
17 ADI TRIYOKO 1 3578060905850005
18 SOELASTRI 1 3578114204500001
19 NOVITA ANGGRAENI 1 3578116511150001
20 KRISTIN 1 3578116411870002
21 MUHAMAD DHAFA IBRAHIM 1 3578112108080002
22 RIFKI ARDIANSA 1 3578112106960003
23 MOCH. SYAHRONI 1 3578110210950002
24 M. SYAFII 1 3578111408850003
25 FAIRUS ABADI 1 3527042011100002
26 UMAR 1 3578110106820003
27 SUMARDI 1 3578110608770005
28 NUR HASANAH 1 3578115904680004
29 MALIK FAHMI ASAS 1 3578110207130002
30 SORAYA AMALIA ASAS 1 3578116708080006
31 IMANIAR DYA PALUPI 1 3578116803860001
32 ABDUL GANI 1 3578111308780002
33 SABILATUZ ZAKIYAH 1 3578115106070003
34 TOMY SELAKSA 1 3578112106850001
35 ABD. ROCHMAN ROIS SULAIMAN 1 3578112007760002
36 HADIYAH 1 3578117006600051
37 TUMILAH 1 3578117011570003
38 YOYOK KUSDARSONO 1 3578111010750004
39 MUHAMMAD DAFA MALDINI FIRDAUS 1 3578161510100002
40 PONTJO MARTO SIDHARTA 1 3578111103720001
41 DIDIK 1 3578110203810002
42 ALI BIN ABDILLAH 1 3578112309020004
43 MOCH. MUKLAS 1 3578111310770001
44 USMAN 1 3578112802950004
45 AMINAH 1 3578167006640238
46 VERIL VADLI 1 1 3578111003810001
47 ERMIA TRI AGUSTINA 1 3578115008800001
48 SUÙD RAIHANAH 1 3578116109030005
49 ACMAT ROKMAN 1 3578111907930002
50 MEGAWATI TJANDRA 1 3578116507760005
51 KATRI 1 3578117006640008
52 AHMAD FAUZI 1 3578112611820001
53 AHMAD IHYA` 1 3578111503030002
54 SLAMET SANTOSO 1 3578162211840001
55 MASITAH 1 3578116709680004
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
DATA DASAR PASIEN GANGGUAN KESEHATAN JIWA
Harus diisi ta
PUSKESMAS SIMOLAWANG bukan umur
TAHUN 2018
dewi:
diagnosis sesuaikan
Alamat Lengkap Tempat Lahir denganTanggal
sheet Rekap
Lahir Ya = 1
Kolom B Tidak =
SIDONIPAH 5/4 10/3/1975

BANOWATI 4/3 12/28/2000
SIMOLAWANG KALIMIR 42 7/25/1978
KERTOPATEN 2/14 4/12/1985
PRAGOTO 6 2/10/2000
BANOWATI 1/23 10/1/2014
SIMOLAWANG POJOK 4 4/17/1978
KEBONDALEM 5/59 4/30/1987
SENCAKI 23 6/1/1965
CANTIAN TENGAH 5/15 10/22/1977
BOLODEWO 16 3/8/1988
SIDODADI 10/41 7/3/1983
KEBONDALEM 3/26 12/31/2002
SRENGGANAN LEBAR 16 5/7/1992
RUSUN SOMBO BLOK K/312 6/30/1974
SRENGGANAN KIDUL 15 6/13/2009
SRENGGANAN KIDUL 23 5/9/1985
SIMOLAWANG 5/7-B 4/2/1950
KAMPUNG SENG 53 11/25/2015
SIDONIPAH 3/16 11/24/1987
SIDONIPAH 3/16 8/21/2008
RUSUN SOMBO BLOK K NO.309 6/21/1996
KEBONDALEM 7/56 10/2/1995
RUSUN SOMBO BLOK C/201 8/14/1985
SIDOKAPASAN 2/10 11/20/2010
SIDOKAPASAN 5/3-B 6/1/1982
SIDOTOPO KIDUL 47C 8/1/1977
KEBON DALEM 5/48 4/19/1968
SIDONIPAH 3/9A 7/2/2013
SIDONIPAH 3/9A 8/27/2008
KAPASAN KIDUL 5/17 3/28/1986
KAMPUNG SENG 77 8/13/1978
BANOWATI 3/19 6/11/2007
BOTOPUTIH I/63 7/20/1976
PRAGOTO 2/4 6/30/1960
BOTOPUTIH I/57A 11/30/1957
SIMOLAWANG 3/53 10/10/1975
SIDOTOPO SEKOLAHAN 9/7 10/15/2010
BOTOPUTIH 2/27 3/11/1972
PEGIRIAN 30C 3/2/1981
SIDODADI 100 9/23/2002
SIDOKAPASAN BELAKANG PASAR 47 10/13/1977
SIDOTOPO JAYA 5/17 6/30/1964
KERTOPATEN 3/2-B 8/10/1980
KAMPUNG SENG 1/12 9/21/2003
RUSUN SOMBO BLOK K /311 SBY 7/19/1993
SRENGGANAN DALAM 3/5 7/25/1976
RUSUN SOMBO BLOK C 409 SBY 6/30/1964
BOLODEWO 30 SBY 11/26/1982
SIDODADI 10/87 3/15/2003
WONOKUSUMO JAYA 14/17 ` 11/22/1984
SIDODADI 10/21 SURABAYA 9/27/1968
Harus diisi tanggal lahir,
bukan umur
uaikan
Diagnosis
Rekap Kepemilikan Ya =Tgl/Bln/Thn
1 PERTAMA Medis
JKN KALI
Tidak = Ditemukan/Berobat
0 Gangguan Jiwa
1 1/2/2018 G40#
1 1/4/2018 G40#
1 1/5/2018 F20# Diisi dengan
1 1/8/2018 G40# tgl/bln/thn
PERTAMA KALI
1 1/10/2018 G40# ditemukan/beroba
1 1/10/2018 F80-F90# t
1 1/11/2018 G40#
1 1/16/2018 G40#
1 1/17/2018 F20#
1 1/20/2018 F20#
1 1/24/2018 F20#
1 1/24/2018 G40#
1 1/25/2018 G40#
1 1/26/2018 F20#
1 1/27/2018 F20#
1 1/27/2018 G40#
1 1/31/2018 G40#
1 1/31/2018 F45
1 2/2/2018 F80-F90#
1 2/5/2018 F20#
1 2/5/2018 F90
1 2/5/2018 G40#
1 2/8/2018 F32#
1 2/9/2018 F20#
1 2/19/2018 F90
1 2/19/2018 F20#
1 2/21/2018 F20#
1 2/23/2018 G40#
1 2/26/2018 F80-F90#
1 2/26/2018 F80-F90#
1 3/1/2018 G40#
1 3/5/2018 F20#
1 3/6/2018 G40#
1 3/8/2018 F20#
1 3/14/2018 F20#
1 3/19/2018 F20#
1 3/21/2018 F41.2
1 3/29/2018 F20#
1 4/5/2018 F80-F90#
1 4/12/2018 F20#
1 4/19/2018 F23
1 5/7/2018 G40#
1 5/23/2018 F20#
1 5/31/2018 F20#
1 6/4/2018 F32#
1 6/4/2018 F20#
1 6/7/2018 F20#
1 6/9/2018 F91#
1 6/11/2018 F20#
1 6/12/2018 F20#
1 6/23/2018 F45
1 6/25/2018 F20#
1 6/25/2018 G40#
1 6/25/2018 F20#
1 6/8/2018 F20#
KECAMATAN : Simokerto
JUMLAH KELURAHAN : 2
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : JANUARI 2018
I. DATA IDENTITAS PASIEN

Jenis
Kelamin
Nomor Identitas Kependudukan
No. Nama Pasien NIK
L P
1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

2 RIYANI 1 3578116812000003
3 YULIANA 1 3578116507780003
4 MARWATI 1 3578115204850002
5 IMAM HAROMI 1 3578111002000001
6 MOCH. AZMI HAIL 1 3578110110140001
7 MOCH ICHWAN 1 3578111704780003
8 MOCHAMMAD ERWAN 1 3578113004870001
9 MOCH. IRFAN M. 1 3578110106650002
11 M SAHRI 1 3578110803880001
12 MULYONO 1 3578110307830005
15 SUPARDI 1 3578113006740001
17 ADI TRIYOKO 1 3578060905850005
18 SOELASTRI 1 3578114204500001
20 KRISTIN 1 3578116411870002
22 RIFKI ARDIANSA 1 3578112106960003
23 MOCH. SYAHRONI 1 3578110210950002
24 M. SYAFII 1 3578111408850003
25 FAIRUS ABADI 1 3527042011100002
26 UMAR 1 3578110106820003
27 SUMARDI 1 3578110608770005
28 NUR HASANAH 1 3578115904680004
29 MALIK FAHMI ASAS 1 3578110207130002
32 ABDUL GANI 1 3578111308780002
34 TOMY SELAKSA 1 3578112106850001
36 HADIYAH 1 3578117006600051
37 TUMILAH 1 3578117011570003
39 MUHAMMAD DAFA MALDINI FIR 1 3578161510100002
41 DIDIK 1 3578110203810002
42 ALI BIN ABDILLAH 1 3578112309020004
43 MOCH. MUKLAS 1 3578111310770001
44 USMAN 1 3578112802950004
45 AMINAH 1 3578167006640238
46 VERIL VADLI 1 1 3578111003810001
48 SUÙD RAIHANAH 1 3578116109030005
49 ACMAT ROKMAN 1 3578111907930002
51 KATRI 1 3578117006640008
52 AHMAD FAUZI 1 3578112611820001
53 AHMAD IHYA` 1 3578111503030002
54 SLAMET SANTOSO 1 3578162211840001
55 MASITAH 1 3578116709680004
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
JUMLAH 32 24
Kepemilikan
Alamat Lengkap Tempat Lahir Tanggal Lahir JKN
SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

BANOWATI 4/3 28/12/2000 1
SIMOLAWANG KALIMIR 42 25/07/1978 1
KERTOPATEN 2/14 12/04/1985 1
PRAGOTO 6 10/02/2000 1
BANOWATI 1/23 01/10/2014 1
SIMOLAWANG POJOK 4 17/04/1978 1
KEBONDALEM 5/59 30/04/1987 1
SENCAKI 23 01/06/1965 1
CANTIAN TENGAH 5/15 22/10/1977 1
BOLODEWO 16 08/03/1988 1
SIDODADI 10/41 03/07/1983 1
KEBONDALEM 3/26 31/12/2002 1
SRENGGANAN LEBAR 16 07/05/1992 1
RUSUN SOMBO BLOK K/312 30/06/1974 1
SRENGGANAN KIDUL 15 13/06/2009 1
SIMOLAWANG 5/7-B 02/04/1950 1
KAMPUNG SENG 53 25/11/2015 1
SIDONIPAH 3/16 24/11/1987 1
SIDONIPAH 3/16 21/08/2008 1
RUSUN SOMBO BLOK K NO.309 21/06/1996 1
KEBONDALEM 7/56 02/10/1995 1
RUSUN SOMBO BLOK C/201 14/08/1985 1
SIDOKAPASAN 2/10 20/11/2010 1
SIDOKAPASAN 5/3-B 01/06/1982 1
SIDOTOPO KIDUL 47C 01/08/1977 1
KEBON DALEM 5/48 19/04/1968 1
SIDONIPAH 3/9A 02/07/2013 1
SIDONIPAH 3/9A 27/08/2008 1
KAPASAN KIDUL 5/17 28/03/1986 1
KAMPUNG SENG 77 13/08/1978 1
BANOWATI 3/19 11/06/2007 1
SIDOKAPASAN 8/12 21/06/1985 1
BOTOPUTIH I/63 20/07/1976 1
PRAGOTO 2/4 30/06/1960 1
BOTOPUTIH I/57A 30/11/1957 1
SIMOLAWANG 3/53 10/10/1975 1
SIDOTOPO SEKOLAHAN 9/7 15/10/2010 1
BOTOPUTIH 2/27 11/03/1972 1
PEGIRIAN 30C 02/03/1981 1
SIDODADI 100 23/09/2002 1
SIDOKAPASAN BELAKANG PASAR 4 13/10/1977 1
SIDOKAPASAN 5/1 01/02/1995 1
SIDOTOPO JAYA 5/17 30/06/1964 1
SIDOKAPASAN 9/21 10/03/1981 1
KERTOPATEN 3/2-B 10/08/1980 1
KAMPUNG SENG 1/12 21/09/2003 1
RUSUN SOMBO BLOK K /311 SBY 19/07/1993 1
SRENGGANAN DALAM 3/5 25/07/1976 1
RUSUN SOMBO BLOK C 409 SBY 30/06/1964 1
BOLODEWO 30 SBY 26/11/1982 1
SIDODADI 10/87 15/03/2003 1
WONOKUSUMO JAYA 14/17 ` 22/11/1984 1
SIDODADI 10/21 SURABAYA 27/09/1968 1
55
PUSKESMAS SIMOLAWANG
KASUS KESEHATAN JIWA NON PASUNG
Tgl/Bln/Thn Status Status Status

Penemuan Tgl/Bln/Thn Tgl/Bln/Thn
Kasus/Berobat Berobat ke-2 Berobat ke-3
ke-1 Dalam Bulan Dalam Bulan Ini Dalam Bulan Ini
Ini B L R B L R B L R
1/2/2018 1 1
1/2/2018 1 1
1/4/2018 1 1
1/5/2018 1 1
1/8/2018 1 1
1/10/2018 1 1
1/10/2018 1 1
1/11/2018 1 1
1/16/2018 1 1
1/17/2018 1 1
1/20/2018 1 1
1/24/2018 1 1
1/24/2018 1 1
1/25/2018 1 1
1/26/2018 1 1
1/27/2018 1 1
1/27/2018 1 1
1/31/2018 1 1
0 18 18 0 0 0 0 0 0
ANG
N PASUNG
II. STATUS PENGOBATAN

Jumlah
Status Diagnosis
Tgl/Bln/Thn Kunjungan
Medis Putus
Berobat ke-4 Rutin
Gangguan Obat
Dalam Bulan Ini
B L R B L R Jiwa
0 1 1 G40# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 F20# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 F80-F90# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 F20# 1
0 1 1 F20# 1
0 1 1 F20# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 F20# 1
0 1 1 F20# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 F45 1
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 G40#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F41.2
0 0 0 F20#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F23
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F91#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F45
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 18 18 18 0
II. STATUS PENGOBATAN III. PELAYANAN KESEHATAN PASIEN
Rumah Sakit Jiwa

Praktek RS Lain-
Alasan Putus Obat PKM RSU Dokter Swasta Lain*
Menur Lawang
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 10 4 0 0 4 0
IV. STATUS PERAWATAN PASIEN
Mandiri KETERANGAN
Partial
Total Care dan
Care Produktif
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 18 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : JANUARI 2018

Jenis
Kelamin
No. Nama Pasien Alamat
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (O
NTITAS PASIEN
Penemuan Kasus Pasung

Kepemilikan Nomor Identitas
Tempat Lahir Tanggal Lahir Tgl/Bln/Thn
JKN Kependudukan NIK
ditemukan
atau berobat
0
NGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) NON PASUNG
II. STATUS ODGJ PASUNG III. RUJUKA
Penemuan Kasus Pasung Pasca Pasung/Pembebasan Repasung Rumah Sakit
Perawatan Tgl/Bln/ThnP Mandiri

Total Partial RSJ
elepasan/ dan Tgl/Bln/Thn Alasan Repasung
Bertahap Pembebasan Care Care Menur
Produktif
0 0 0 0 0 0
III. RUJUKAN PASIEN ODGJ PASUNG IV. PASCA RUJUKAN
Rumah Sakit
Lain- Alasan Repasung Pasca Partial
Liponsos Lain* Alasan Dirujuk Repasung
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0
REKAPITULASI KASUS KESEHATAN JIWA NON PASUNG
PERIODE : JANUARI 2018
KASUS ODGJ NON PASUNG

Status Pegobatan Pelayanan Kesehatan Setiap Bulan Status Perawatan Pasien ∑Total
No. KECAMATAN/ PUSKESMAS Mandiri ODGJ Non
Praktek RS Swasta Lain- Partial Pasung
Rutin Putus Obat PKM RSU RSJ Total Care dan
Dokter Lain* Care Produktif
Puskesmas Simolawang 18 0 0 10 4 0 4 0 0 18 0 18
Mengetahui, Surabaya, 31 Januari 2018

Kepala Puskesmas Simolawang Penanggung Jawab
dr. Anna Susant dr. Roseline Agustriyant Siregar

NIP. 19470707 200212 2 007
KETERANGAN
Puskesmas : Simolawang
Jumlah Kelurahan : 2
Jumlah Penduduk : 39,355
Kabupaten / Kota : Surabaya
Provinsi : Jawa Timur
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA
JUMLAH PENDER
KODE JENIS PENYAKIT 0 - 7 Hari 8 - 28 Har
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) BARU LAMA JKK RUJUK BARU LAMA
L P L P L P L P L P L
1 F00# Gangguan Mental Organik (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikotif NAPZA (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.1 Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.2 Gangguan Penggunaan Zat Psikotif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.3 Gangguan Penggunaan Tembakau 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain (*) ODGJ
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 F31 Gangguan Bipolar (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 F32# Gangguan Depresif (*) ODGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 F40# Gangguan Neurotik (*) OGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 F.52 Gangguan Sexsual Pada Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.52.1 Gangguan Sexsual Pada Wanita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PENDER
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.0 Anoreksia nervosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.2 Bulimia Nervosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51 Gangguan Tidur Non Organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.0 Insomsia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.1 Hipersomnia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.4 Teror tidur (terror malam) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Disfungsi Seksual bukan Disebabkan oleh Gangguan atau
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.2 Kegagalan dari respons genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.3 Disfungsi organsme 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.5 Vaginismus non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.6 Dispareunia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gangguan Jiwa dan Perilaku yang Berhubungan dengan
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masa Nifas (ringan, berat)
9 F70 Retardasi Mental (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 F80-F90# Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan Perkembangan (*)
Gangguan Perkembangan Pervasif (Autisme Pada Masa
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
Gangguan Hiperkinetik dan Gangguan Pemusatan
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
JUMLAH PENDER
F91# Gangguan Tingkah Laku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F98.8 Enuresis Fungsional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RUJUKAN DAN KONSULTASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dan pembinaan keluarga)
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) L =Laki - Laki P = Perempuan Baru = Pasien/ klien yang baru satu kali da
Laporan mengacu pada Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasyankes Dasar (Puskesmas) 2011
LAPO
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUMLAH PENDERITA USIA

KODE JENIS PENYAKIT 8 - 28 Hari 1 Bulan - 1 Tahun
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) LAMA JKK RUJUK BARU LAMA JKK
P L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) = Pasien/ klien yang baru satu kali datang berobat ke Puskesmas Lama = Pasien/ Klien yang datan
LAPORAN KESEHATAN JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk Bulan 0 1
Kabupaten / Kota Tahun 2 0 1 8
Provinsi
KODE JENIS 1 Bulan - 1 Tahun

PENYAKIT 1 Tahun - 4 Tahun
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) RUJUK BARU LAMA JKK RUJUK
L P L P L P L P L P
1 F00# Gangguan Mental Organik (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikotif NAPZA (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.1 Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.2 Gangguan Penggunaan Zat Psikotif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.3 Gangguan Penggunaan Tembakau 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 F31 Gangguan Bipolar (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 F32# Gangguan Depresif (*) ODGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 F40# Gangguan Neurotik (*) OGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 F.52 Gangguan Sexsual Pada Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.52.1 Gangguan Sexsual Pada Wanita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.0 Anoreksia nervosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.2 Bulimia Nervosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51 Gangguan Tidur Non Organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.0 Insomsia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.1 Hipersomnia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.4 Teror tidur (terror malam) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.2 Kegagalan dari respons genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.3 Disfungsi organsme 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.5 Vaginismus non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.6 Dispareunia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 F70 Retardasi Mental (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 F80-F90# Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
L P L P L P L P L P
F91# Gangguan Tingkah Laku 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F98.8 Enuresis Fungsional 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0
RUJUKAN DAN KONSULTASI 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan, 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) = Pasien/ Klien yang datang berobat lebih dari satu kali pada Puskesmas yang sama dengan keluhan penyakit yang sama.
EHATAN JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

KODE JENIS PENYAKIT 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tah
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0
terlapor
Keterangan
bih dari
Jumlah
satu kali
Kasuspada
= (Pasien
Puskesmas
baruyang
+ Pasien
samaLama)
dengan keluhan penyakit yang sama.
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

KODE JENIS PENYAKIT 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 1
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 1
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama)
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
KODE 15 - 19 Tahun
JENIS PENYAKIT 20 - 44 Tahun
L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 4 1 4 1 4 1
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KODE 15 - 19 Tahun
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
KODE 15 - 19 Tahun
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 2 1 0 0 5 1 5 1 5 1
JUMLAH 2 1 0 0 9 2 9 2 9 2
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUM
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUM
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
JUM
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simolawang
dr. Anna Susant

NIP. 19470707 200212 2 007
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
SIA
KODE 60 - 69 Tahun
JENIS PENYAKIT > 70 Tahun
L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SIA
KODE 60 - 69 Tahun
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
SIA
KODE 60 - 69 Tahun
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Laporan mengacu pada Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasyankes Dasar (Puskesmas) 2011 Surabaya, 31 Januari 2018
Penanggung Jawab
dr. Roseline Agustriyant Siregar

Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) BARU LAMA JKK RUJUK
L P L P L P L P
1 F00# Gangguan Mental Organik (*) 0 0 0 0 0 0 0 0
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikotif NAPZA (*) 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.1 Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.2 Gangguan Penggunaan Zat Psikotif 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.3 Gangguan Penggunaan Tembakau 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 5 1 5 1 5 1
berat.
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0 0
5 F31 Gangguan Bipolar (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0 0
6 F32# Gangguan Depresif (*) ODGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0 0
7 F40# Gangguan Neurotik (*) OGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0 0
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif 0 0 0 0 0 0 0 0
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0 0 0 0 0 0
F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0 0 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 1 0 1 0 1
8 F.52 Gangguan Sexsual Pada Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0
F.52.1 Gangguan Sexsual Pada Wanita 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.0 Anoreksia nervosa 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.2 Bulimia Nervosa 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0
F51 Gangguan Tidur Non Organik 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.0 Insomsia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.1 Hipersomnia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur) 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.4 Teror tidur (terror malam) 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual 0 0 0 0 0 0 0 0
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.2 Kegagalan dari respons genital 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.3 Disfungsi organsme 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.5 Vaginismus non organik 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.6 Dispareunia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0
9 F70 Retardasi Mental (*) 0 0 0 0 0 0 0 0
10 F80-F90# Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja 0 0 1 0 1 0 1 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P L P L P
F91# Gangguan Tingkah Laku 0 0 0 0 0 0 0 0
F98.8 Enuresis Fungsional 0 0 0 0 0 0 0 0
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 7 3 7 3 7 3
JUMLAH 0 0 13 5 13 5 13 5
RUJUKAN DAN KONSULTASI 0 0 13 5 13 5 13 5
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan, 0 0 0 2 0 2 0 2
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan 0 0 13 5 13 5 13 5
terlapor
Keterangan
REKAPITULASI KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) PASUNG
PUSKESMAS : Simolawang
PERIODE : JANUARI 2018
KASUS PASUNG
STATUS PERAWATAN RUJUKAN
Pasca Pasung Pasca Rujukan
No. KECAMATAN/ PUSKEMAS Pasung RSJ RSJ RSU/ Mandiri
Perawatan Partial Mandiri dan Repasung Liponsos Lain-Lain* Partial
Total Care Menur Lawang RSUD Repasung dan
Bertahap Care Produktif care Produktif
Puskesmas Simolawang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Surabaya, 31 Januari 2018


NIP. 19470707 200212 2 007
∑Total
ODGJ KETERANGAN
Pasung
0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : FEBRUARI 2018

Jenis
Kelamin
No. Nama Pasien NIK
L P
1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

2 RIYANI 1 3578116812000003
3 YULIANA 1 3578116507780003
4 MARWATI 1 3578115204850002
5 IMAM HAROMI 1 3578111002000001
6 MOCH. AZMI HAIL 1 3578110110140001
7 MOCH ICHWAN 1 3578111704780003
8 MOCHAMMAD ERWAN 1 3578113004870001
9 MOCH. IRFAN M. 1 3578110106650002
11 M SAHRI 1 3578110803880001
12 MULYONO 1 3578110307830005
15 SUPARDI 1 3578113006740001
17 ADI TRIYOKO 1 3578060905850005
18 SOELASTRI 1 3578114204500001
20 KRISTIN 1 3578116411870002
22 RIFKI ARDIANSA 1 3578112106960003
23 MOCH. SYAHRONI 1 3578110210950002
24 M. SYAFII 1 3578111408850003
25 FAIRUS ABADI 1 3527042011100002
26 UMAR 1 3578110106820003
27 SUMARDI 1 3578110608770005
28 NUR HASANAH 1 3578115904680004
29 MALIK FAHMI ASAS 1 3578110207130002
32 ABDUL GANI 1 3578111308780002
34 TOMY SELAKSA 1 3578112106850001
36 HADIYAH 1 3578117006600051
37 TUMILAH 1 3578117011570003
41 DIDIK 1 3578110203810002
42 ALI BIN ABDILLAH 1 3578112309020004
43 MOCH. MUKLAS 1 3578111310770001
44 USMAN 1 3578112802950004
45 AMINAH 1 3578167006640238
46 VERIL VADLI 1 1 3578111003810001
48 SUÙD RAIHANAH 1 3578116109030005
49 ACMAT ROKMAN 1 3578111907930002
51 KATRI 1 3578117006640008
52 AHMAD FAUZI 1 3578112611820001
53 AHMAD IHYA` 1 3578111503030002
54 SLAMET SANTOSO 1 3578162211840001
55 MASITAH 1 3578116709680004
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
JUMLAH 32 24
Kepemilikan
SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

BANOWATI 4/3 28/12/2000 1
KERTOPATEN 2/14 12/04/1985 1
PRAGOTO 6 10/02/2000 1
BANOWATI 1/23 01/10/2014 1
KEBONDALEM 5/59 30/04/1987 1
SENCAKI 23 01/06/1965 1
BOLODEWO 16 08/03/1988 1
SIDODADI 10/41 03/07/1983 1
KEBONDALEM 3/26 31/12/2002 1
SIMOLAWANG 5/7-B 02/04/1950 1
KAMPUNG SENG 53 25/11/2015 1
SIDONIPAH 3/16 24/11/1987 1
SIDONIPAH 3/16 21/08/2008 1
KEBONDALEM 7/56 02/10/1995 1
SIDOKAPASAN 2/10 20/11/2010 1
KEBON DALEM 5/48 19/04/1968 1
SIDONIPAH 3/9A 02/07/2013 1
SIDONIPAH 3/9A 27/08/2008 1
KAPASAN KIDUL 5/17 28/03/1986 1
KAMPUNG SENG 77 13/08/1978 1
BANOWATI 3/19 11/06/2007 1
SIDOKAPASAN 8/12 21/06/1985 1
BOTOPUTIH I/63 20/07/1976 1
PRAGOTO 2/4 30/06/1960 1
BOTOPUTIH I/57A 30/11/1957 1
SIMOLAWANG 3/53 10/10/1975 1
BOTOPUTIH 2/27 11/03/1972 1
PEGIRIAN 30C 02/03/1981 1
SIDODADI 100 23/09/2002 1
SIDOKAPASAN 5/1 01/02/1995 1
SIDOTOPO JAYA 5/17 30/06/1964 1
SIDOKAPASAN 9/21 10/03/1981 1
KERTOPATEN 3/2-B 10/08/1980 1
KAMPUNG SENG 1/12 21/09/2003 1
BOLODEWO 30 SBY 26/11/1982 1
SIDODADI 10/87 15/03/2003 1
WONOKUSUMO JAYA 14/17 ` 22/11/1984 1
55

2/5/2018 1 1
2/14/2018 1 1
2/10/2018 1 1
2/20/2018 1 1
2/28/2018 1 1
2/28/2018 1 1
2/2/2018 1 1
2/5/2018 1 1
2/5/2018 1 1
2/5/2018 1 1
2/8/2018 1 1
2/9/2018 1 1
2/19/2018 1 1
2/19/2018 1 1
2/21/2018 1 1
2/23/2018 1 1
2/26/2018 1 1
2/26/2018 1 1
12 6 18 0 0 0 0 0 0
ANG
N PASUNG

Jumlah
Status Diagnosis
Medis Putus
Berobat ke-4 Rutin
Gangguan Obat
Dalam Bulan Ini
B L R B L R Jiwa
0 1 1 G40# 1
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 1 1 G40# 1
0 0 0 G40#
0 1 1 F80-F90# 1
0 1 1 G40# 1
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 1 1 G40# 1
0 1 1 F20# 1
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F45
1 0 1 F80-F90# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 F90 1
1 0 1 G40# 1
1 0 1 F32# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 F90 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 G40# 1
1 0 1 F80-F90# 1
1 0 1 F80-F90# 1
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F41.2
0 0 0 F20#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F23
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F91#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F45
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 12 6 18 18 0
Rumah Sakit Jiwa

Praktek RS Lain-
Menur Lawang
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 5 7 0 0 6 0
Mandiri KETERANGAN
Partial
Total Care dan
Care Produktif
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 18 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : FEBRUARI 2018

Jenis
Kelamin
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
NTITAS PASIEN

ditemukan
atau berobat
0

Total Partial RSJ
Produktif
0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0
JUMLAH PENDER
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PENDER
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
JUMLAH PENDER
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
LAPO
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Provinsi

L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 1 1 1 0 2 1 2 1
terlapor
Keterangan
EHATAN JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 2 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 1 0 0 2 1 2 1 0 0 0
terlapor
Keterangan
bih dari
Jumlah
satu kali
Kasuspada
= (Pasien
Puskesmas
baruyang
+ Pasien
samaLama)
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
KODE 15 - 19 Tahun
L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 3 1 1 0 4 1 4 1
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KODE 15 - 19 Tahun
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
KODE 15 - 19 Tahun
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 1 0 1 0 2 1 3 1 3 1
JUMLAH 1 0 5 1 3 1 8 2 8 2
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUM
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUM
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
JUM
11 G40# Epilepsi (*) 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0
JUMLAH 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0
terlapor
Keterangan
Mengetahui,
dr. Anna Susant

NIP. 19470707 200212 2 007
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
SIA
KODE 60 - 69 Tahun
L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SIA
KODE 60 - 69 Tahun
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
SIA
KODE 60 - 69 Tahun
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Laporan mengacu pada Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasyankes Dasar (Puskesmas) 2011 Surabaya, 28 Februari 2018
Penanggung Jawab

Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 3 1 1 0 4 1 4 1
berat.
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 2 0 0 0 2 0 2 0
Perhatian
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 1 1 3 1 4 2 4 2
JUMLAH 8 4 5 1 13 5 13 5
terlapor
Keterangan
PERIODE : FEBRUARI 2018

Mengetahui, Surabaya, 28 Februari 2018


NIP. 19470707 200212 2 007
KETERANGAN
PERIODE : FEBRUARI 2018
KASUS PASUNG
No. KECAMATAN/ PUSKEMAS Pasung RSJ RSJ RSU/
Total Care Menur Lawang RSUD Repasung
Bertahap Care Produktif care
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Surabaya, 28 Februari 2018


NIP. 19470707 200212 2 007
asca Rujukan ∑Total
ODGJ KETERANGAN
Mandiri Pasung
dan
Produktif
0 0
0 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : MARET 2018

Jenis
Kelamin
No. Nama Pasien NIK
L P
1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

2 RIYANI 1 3578116812000003
3 YULIANA 1 3578116507780003
4 MARWATI 1 3578115204850002
5 IMAM HAROMI 1 3578111002000001
6 MOCH. AZMI HAIL 1 3578110110140001
7 MOCH ICHWAN 1 3578111704780003
8 MOCHAMMAD ERWAN 1 3578113004870001
9 MOCH. IRFAN M. 1 3578110106650002
11 M SAHRI 1 3578110803880001
12 MULYONO 1 3578110307830005
15 SUPARDI 1 3578113006740001
17 ADI TRIYOKO 1 3578060905850005
18 SOELASTRI 1 3578114204500001
20 KRISTIN 1 3578116411870002
22 RIFKI ARDIANSA 1 3578112106960003
23 MOCH. SYAHRONI 1 3578110210950002
24 M. SYAFII 1 3578111408850003
25 FAIRUS ABADI 1 3527042011100002
26 UMAR 1 3578110106820003
27 SUMARDI 1 3578110608770005
28 NUR HASANAH 1 3578115904680004
29 MALIK FAHMI ASAS 1 3578110207130002
32 ABDUL GANI 1 3578111308780002
34 TOMY SELAKSA 1 3578112106850001
36 HADIYAH 1 3578117006600051
37 TUMILAH 1 3578117011570003
41 DIDIK 1 3578110203810002
42 ALI BIN ABDILLAH 1 3578112309020004
43 MOCH. MUKLAS 1 3578111310770001
44 USMAN 1 3578112802950004
45 AMINAH 1 3578167006640238
46 VERIL VADLI 1 1 3578111003810001
48 SUÙD RAIHANAH 1 3578116109030005
49 ACMAT ROKMAN 1 3578111907930002
51 KATRI 1 3578117006640008
52 AHMAD FAUZI 1 3578112611820001
53 AHMAD IHYA` 1 3578111503030002
54 SLAMET SANTOSO 1 3578162211840001
55 MASITAH 1 3578116709680004
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
JUMLAH 32 24
Kepemilikan
SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

BANOWATI 4/3 28/12/2000 1
KERTOPATEN 2/14 12/04/1985 1
PRAGOTO 6 10/02/2000 1
BANOWATI 1/23 01/10/2014 1
KEBONDALEM 5/59 30/04/1987 1
SENCAKI 23 01/06/1965 1
BOLODEWO 16 08/03/1988 1
SIDODADI 10/41 03/07/1983 1
KEBONDALEM 3/26 31/12/2002 1
SIMOLAWANG 5/7-B 02/04/1950 1
KAMPUNG SENG 53 25/11/2015 1
SIDONIPAH 3/16 24/11/1987 1
SIDONIPAH 3/16 21/08/2008 1
KEBONDALEM 7/56 02/10/1995 1
SIDOKAPASAN 2/10 20/11/2010 1
KEBON DALEM 5/48 19/04/1968 1
SIDONIPAH 3/9A 02/07/2013 1
SIDONIPAH 3/9A 27/08/2008 1
KAPASAN KIDUL 5/17 28/03/1986 1
KAMPUNG SENG 77 13/08/1978 1
BANOWATI 3/19 11/06/2007 1
SIDOKAPASAN 8/12 21/06/1985 1
BOTOPUTIH I/63 20/07/1976 1
PRAGOTO 2/4 30/06/1960 1
BOTOPUTIH I/57A 30/11/1957 1
SIMOLAWANG 3/53 10/10/1975 1
BOTOPUTIH 2/27 11/03/1972 1
PEGIRIAN 30C 02/03/1981 1
SIDODADI 100 23/09/2002 1
SIDOKAPASAN 5/1 01/02/1995 1
SIDOTOPO JAYA 5/17 30/06/1964 1
SIDOKAPASAN 9/21 10/03/1981 1
KERTOPATEN 3/2-B 10/08/1980 1
KAMPUNG SENG 1/12 21/09/2003 1
BOLODEWO 30 SBY 26/11/1982 1
SIDODADI 10/87 15/03/2003 1
WONOKUSUMO JAYA 14/17 ` 22/11/1984 1
55

3/7/2018 1 1
3/1/2018 1 1
3/23/2018 1 1
3/8/2018 1 1
3/16/2018
3/5/2018 1 1
3/5/2018 1 1
3/31/2018 1 1
3/2/2018 1 1 3/29/2018 1 1
3/7/2018 1 1
3/21/2018 1 1
3/22/2018 1 1
3/1/2018 1 1
3/5/2018 1 1
3/6/2018 1 1
3/8/2018 1 1
3/14/2018 1 1
3/19/2018 1 1
3/21/2018 1 1
3/29/2018 1 1
8 11 19 0 1 1 0 0 0
ANG
N PASUNG

Jumlah
Status Diagnosis
Medis Putus
Berobat ke-4 Rutin
Gangguan Obat
Dalam Bulan Ini
B L R B L R Jiwa
0 1 1 G40# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 F20# 1
0 0 0 G40#
0 1 1 G40# 1
0 0 0 F80-F90# 1
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 1 1 G40# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 F45 1
0 2 2 F80-F90# 1
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 1 1 G40# 1
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 1 1 F90 1
0 0 0 F20#
0 1 1 F20# 1
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F80-F90#
1 0 1 G40# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 G40# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 F41.2 1
1 0 1 F20# 1
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F23
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F91#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F45
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 8 12 20 20 0
Rumah Sakit Jiwa

Praktek RS Lain-
Menur Lawang
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 13 3 0 0 4 0
Mandiri KETERANGAN
Partial
Total Care dan
Care Produktif
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 20 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : MARET 2018

Jenis
Kelamin
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
NTITAS PASIEN

ditemukan
atau berobat
0

Total Partial RSJ
Produktif
0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0
JUMLAH PENDER
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) BARU LAMA JKK RUJUK BARU
L P L P L P L P L
1 F00# Gangguan Mental Organik (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikotif NAPZA (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.1 Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.2 Gangguan Penggunaan Zat Psikotif 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F10.3 Gangguan Penggunaan Tembakau 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 F31 Gangguan Bipolar (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 F32# Gangguan Depresif (*) ODGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 F40# Gangguan Neurotik (*) OGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 F.52 Gangguan Sexsual Pada Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F.52.1 Gangguan Sexsual Pada Wanita 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PENDER
L P L P L P L P L
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.0 Anoreksia nervosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.2 Bulimia Nervosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51 Gangguan Tidur Non Organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.0 Insomsia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.1 Hipersomnia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.4 Teror tidur (terror malam) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.2 Kegagalan dari respons genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.3 Disfungsi organsme 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.5 Vaginismus non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.6 Dispareunia non organik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 F70 Retardasi Mental (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 F80-F90# Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
JUMLAH PENDER
L P L P L P L P L
F91# Gangguan Tingkah Laku 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F98.8 Enuresis Fungsional 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RUJUKAN DAN KONSULTASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan, 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) L =Laki - Laki P = Perempuan Baru
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) = Pasien/ klien yang baru satu kali datang berobat ke Puskesmas
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk Bulan
Kabupaten / Kota Tahun
Provinsi

KODE JENIS PENYAKIT 1 Bulan - 1 Tahun 1 Tahun - 4 Tahun
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) LAMA JKK RUJUK BARU LAMA
L P L P L P L P L
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
L P L P L P L P L
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) Lama = Pasien/ Klien yang datang berobat lebih dari satu kali pada Puskesmas yang sama dengan keluhan pe
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 0 3
Kabupaten / Kota 2 0 1 8
Provinsi
KODE JENIS PENYAKIT 1 Tahun - 4 Tahun 5 - 9 Tahun

NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) LAMA JKK RUJUK BARU
P L P L P L P
1 F00# Gangguan Mental Organik (*) 0 0 0 0 0 0 0
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikotif NAPZA (*) 0 0 0 0 0 0 0
F10.1 Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0 0 0 0 0 0
F10.2 Gangguan Penggunaan Zat Psikotif 0 0 0 0 0 0 0
F10.3 Gangguan Penggunaan Tembakau 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0
berat.
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0
5 F31 Gangguan Bipolar (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0
6 F32# Gangguan Depresif (*) ODGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0
7 F40# Gangguan Neurotik (*) OGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh 0 0 0 0 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif 0 0 0 0 0 0 0
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0 0 0 0 0
F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0 0 0
8 F.52 Gangguan Sexsual Pada Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0
F.52.1 Gangguan Sexsual Pada Wanita 0 0 0 0 0 0 0
P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0
F50.0 Anoreksia nervosa 0 0 0 0 0 0 0
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas 0 0 0 0 0 0 0
F50.2 Bulimia Nervosa 0 0 0 0 0 0 0
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0
F51 Gangguan Tidur Non Organik 0 0 0 0 0 0 0
F51.0 Insomsia non organik 0 0 0 0 0 0 0
F51.1 Hipersomnia non organik 0 0 0 0 0 0 0
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik 0 0 0 0 0 0 0
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur) 0 0 0 0 0 0 0
F51.4 Teror tidur (terror malam) 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual 0 0 0 0 0 0 0
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks 0 0 0 0 0 0 0
F52.2 Kegagalan dari respons genital 0 0 0 0 0 0 0
F52.3 Disfungsi organsme 0 0 0 0 0 0 0
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0
F52.5 Vaginismus non organik 0 0 0 0 0 0 0
F52.6 Dispareunia non organik 0 0 0 0 0 0 0
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0
9 F70 Retardasi Mental (*) 0 0 0 0 0 0 0
10 F80-F90# Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja 2 0 2 0 2 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
P L P L P L P
F91# Gangguan Tingkah Laku 0 0 0 0 0 0 0
F98.8 Enuresis Fungsional 0 0 0 0 0 0 0
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 0 2 0 2 0 0
RUJUKAN DAN KONSULTASI 2 0 2 0 2 0 0
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan, 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan 2 0 2 0 2 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus
= Pasien/
= (Pasien
Klien
baru
yang
+ Pasien
datang Lama)
berobat lebih dari satu kali pada Puskesmas yang sama dengan keluhan penyakit yang sama.
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P L P L P L
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 1 0 1 0 1 0 0 0 0
Perhatian
L P L P L P L P L
11 G40# Epilepsi (*) 0 1 0 1 0 1 0 1 0
JUMLAH 1 1 1 1 1 1 0 1 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 1 0 1 0 0 1 1
JUMLAH 0 0 1 0 1 0 0 1 1
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) JKK RUJUK BARU LAMA JKK
L P L P L P L P L
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 4 0 1 1 5
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
L P L P L P L P L
11 G40# Epilepsi (*) 1 1 1 1 0 1 2 1 2
JUMLAH 1 1 1 1 4 1 3 2 7
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 1 5 1 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 2 2 2 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 3 7 3 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Laporan mengacu pada Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasyankes Dasar (Puskesmas) 2011 Mengetahui,
dr. Anna Susant

NIP. 19470707 200212 2 007
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

KODE 44 - 54 Tahun
L P L P L P L P L
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 1 0 0 0 1 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KODE 44 - 54 Tahun
L P L P L P L P L
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
KODE 44 - 54 Tahun
L P L P L P L P L
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 1 0 0 0 1 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

KODE 55JENIS
- 59 PENYAKIT
Tahun 60 - 69 Tahun
P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 1 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KODE 55JENIS
- 59 PENYAKIT
Tahun 60 - 69 Tahun
P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
KODE 55JENIS
- 59 PENYAKIT
Tahun 60 - 69 Tahun
P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 0 1 0 1 0 2 0 2
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDE
KODE JENIS PENYAKIT > 70 Tahun
L P L P L P L P L
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 4
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PENDE
L P L P L P L P L
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
TOTAL PENDE
L P L P L P L P L
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 4
terlapor
Keterangan
Surabaya, 31 Maret 2018
Penanggung Jawab
dr. Roseline Agusatriyant Siregar

Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
P L P L P L P
1 F00# Gangguan Mental Organik (*) 0 0 0 0 0 0 0
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikotif NAPZA (*) 0 0 0 0 0 0 0
F10.1 Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0 0 0 0 0 0
F10.2 Gangguan Penggunaan Zat Psikotif 0 0 0 0 0 0 0
F10.3 Gangguan Penggunaan Tembakau 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 1 1 1 5 2 5 2
berat.
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0
5 F31 Gangguan Bipolar (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0 0
6 F32# Gangguan Depresif (*) ODGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0
7 F40# Gangguan Neurotik (*) OGJ ringan 0 0 0 0 0 0 0
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh 0 0 0 0 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif 1 0 0 0 1 0 1
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0 0 0 0 0
F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 1 0 1 0 1
8 F.52 Gangguan Sexsual Pada Laki-Laki 0 0 0 0 0 0 0
F.52.1 Gangguan Sexsual Pada Wanita 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0
F50.0 Anoreksia nervosa 0 0 0 0 0 0 0
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas 0 0 0 0 0 0 0
F50.2 Bulimia Nervosa 0 0 0 0 0 0 0
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0 0
F51 Gangguan Tidur Non Organik 0 0 0 0 0 0 0
F51.0 Insomsia non organik 0 0 0 0 0 0 0
F51.1 Hipersomnia non organik 0 0 0 0 0 0 0
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik 0 0 0 0 0 0 0
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur) 0 0 0 0 0 0 0
F51.4 Teror tidur (terror malam) 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual 0 0 0 0 0 0 0
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks 0 0 0 0 0 0 0
F52.2 Kegagalan dari respons genital 0 0 0 0 0 0 0
F52.3 Disfungsi organsme 0 0 0 0 0 0 0
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0
F52.5 Vaginismus non organik 0 0 0 0 0 0 0
F52.6 Dispareunia non organik 0 0 0 0 0 0 0
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0
9 F70 Retardasi Mental (*) 0 0 0 0 0 0 0
10 F80-F90# Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja 0 0 2 0 2 0 2
F84 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 1 0 1 0 1 0
Perhatian
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
P L P L P L P
F91# Gangguan Tingkah Laku 0 0 0 0 0 0 0
F98.8 Enuresis Fungsional 0 0 0 0 0 0 0
11 G40# Epilepsi (*) 2 3 3 3 5 3 5
JUMLAH 4 5 7 9 11 9 11
RUJUKAN DAN KONSULTASI 4 5 7 9 11 9 11
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan, 0 0 3 0 3 0 3
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan 4 5 7 9 11 9 11
terlapor
Keterangan
PERIODE : MARET 2018

Status Pegobatan Pelayanan Kesehatan Setiap Bulan
No. KECAMATAN/ PUSKESMAS
Praktek
Rutin Putus Obat PKM RSU RSJ Dokter
Puskesmas Simolawang 19 0 0 13 3 0
Mengetahui,
dr. Anna Susant

NIP. 19470707 200212 2 007
HATAN JIWA NON PASUNG
MOLAWANG
RET 2018
GJ NON PASUNG
Setiap Bulan Status Perawatan Pasien ∑Total
Mandiri ODGJ Non KETERANGAN
Lain- Partial Pasung
RS Swasta Lain* Total Care dan
Care Produktif
3 0 0 19 0 19
Surabaya, 31 Maret 2018

Penanggung Jawab

PERIODE : MARET 2018
KASUS PASUNG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Surabaya, 31 Maret 2018

dr. Anna Susant dr. Roseline Agusatriyant Siregar

NIP. 19470707 200212 2 007
ODGJ KETERANGAN
Mandiri Pasung
dan
Produktif
0 0
0 0
Keswa Non Pasung Apr
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : APRIL 2018

No. Nama Pasien Jenis Kelamin Nomor IdenttAlamat LengkaTempat Lahir
L P
1 NURUL QOMAR 1 357811431075SIDONIPAH 5/
2 RIYANI 1 357811681200BANOWATI 4/3
3 YULIANA 1 357811650778SIMOLAWANG
4 MARWATI 1 357811520485KERTOPATEN 2
5 IMAM HAROM 1 357811100200PRAGOTO 6
6 MOCH. AZMI H 1 357811011014BANOWATI 1/2
7 MOCH ICHWA 1 357811170478SIMOLAWANG
8 MOCHAMMAD 1 357811300487KEBONDALEM
9 MOCH. IRFAN 1 357811010665SENCAKI 23
10 ALWI MUHAMM 1 357811221077CANTIAN TENG
11 M SAHRI 1 357811080388BOLODEWO 16
12 MULYONO 1 357811030783SIDODADI 10/
13 AHMAD FIRMA 1 357811311202KEBONDALEM
14 AHMAD BAIQU 1 357811070592SRENGGANAN
15 SUPARDI 1 357811300674RUSUN SOMBO
16 YUNITA SABRI 1 357811530609SRENGGANAN
17 ADI TRIYOKO 1 357806090585SRENGGANAN
18 SOELASTRI 1 357811420450SIMOLAWANG
19 NOVITA ANGG 1 357811651115KAMPUNG SEN
20 KRISTIN 1 357811641187SIDONIPAH 3/
21 MUHAMAD DHA 1 357811210808SIDONIPAH 3/
22 RIFKI ARDIANS 1 357811210696RUSUN SOMBO
23 MOCH. SYAHR 1 357811021095KEBONDALEM
24 M. SYAFII 1 357811140885RUSUN SOMBO
25 FAIRUS ABADI 1 352704201110SIDOKAPASAN
26 UMAR 1 357811010682SIDOKAPASAN
27 SUMARDI 1 357811060877SIDOTOPO KID
28 NUR HASANAH 1 357811590468KEBON DALEM
29 MALIK FAHMI 1 357811020713SIDONIPAH 3/
30 SORAYA AMALI 1 357811670808SIDONIPAH 3/
31 IMANIAR DYA 1 357811680386KAPASAN KIDU
32 ABDUL GANI 1 357811130878KAMPUNG SEN
33 SABILATUZ ZA 1 357811510607BANOWATI 3/1
34 TOMY SELAKS 1 357811210685SIDOKAPASAN 8/12
35 ABD. ROCHMA 1 357811200776BOTOPUTIH I/
36 HADIYAH 1 357811700660PRAGOTO 2/4
37 TUMILAH 1 357811701157BOTOPUTIH I/
38 YOYOK KUSDA 1 357811101075SIMOLAWANG
39 MUHAMMAD DA 1 35781615101SIDOTOPO SEK
Page 446
40 PONTJO MART 1 35781111037BOTOPUTIH 2/
41 DIDIK 1 35781102038PEGIRIAN 30C
42 ALI BIN ABDIL 1 35781123090SIDODADI 100
43 MOCH. MUKLA 1 35781113107SIDOKAPASAN
44 USMAN 1 35781128029SIDOKAPASAN
45 AMINAH 1 35781670066SIDOTOPO JAYA
46 VERIL VADLI 1 1 35781110038SIDOKAPASAN
47 ERMIA TRI AG 1 35781150088KERTOPATEN 3
48 SUÙD RAIHA 1 35781161090KAMPUNG SEN
49 ACMAT ROKM 1 35781119079RUSUN SOMBO
50 MEGAWATI TJ 1 35781165077SRENGGANAN
51 KATRI 1 35781170066RUSUN SOMBO
52 AHMAD FAUZI 1 35781126118BOLODEWO 30
53 AHMAD IHYA` 1 35781115030SIDODADI 10/
54 SLAMET SANT 1 35781622118WONOKUSUMO
55 MASITAH 1 35781167096SIDODADI 10/
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
Page 447
Page 448
Page 449
Page 450
Page 451
Tanggal Lahir Kepemilikan J Tgl/Bln/Thn P Umur Kelp Umur

Tahun Bulan Hari
27670 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
36888 1 43194 17 3 7 7
28696 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
31149 1 43213 33 0 11 8
36566 1 43200 18 2 0 7
41913 1 43210 3 6 19 4
28597 1 43192 39 11 16 8
31897 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
23894 1 43208 52 10 17 9
28420 1 43200 40 5 19 8
32210 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
30500 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
37621 1 43213 15 3 23 7
33731 1 43215 25 11 18 8
27210 1 43211 43 9 22 8
39977 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
31176 1 43199 32 11 0 8
18355 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
42333 1 43217 2 5 2 4
32105 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
39681 1 43197 9 7 17 5
35237 1 43200 21 9 20 8
34974 1 43196 22 6 4 8
31273 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
40502 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
30103 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
28338 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
24947 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
41457 1 43192 4 9 0 4
39687 1 43192 9 7 6 5
31499 1 43192 32 0 5 8
28715 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
39244 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
31219 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
27961 1 43213 41 9 3 8
22097 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
21154 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
27677 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
40466 1 43195 7 5 21 5
Page 452
26369 1 43202 46 1 1 9
29647 1 43209 37 1 17 8
37522 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
28411 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
34731 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
23558 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
29655 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
29443 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
37885 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
34169 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
27966 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
23558 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
30281 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
37695 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
31008 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
25108 1 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Page 453
Page 454
Page 455
Page 456
Page 457
Diisi dgn angka 1

Harus diisi jika
pasien ybs
berobat.
Jika tidak berobat, Dirujuk = 1
dikosongi
Status Tgl/Bln/Thn BeUmur
B L R Tahun Bulan Hari
Err:502 Err:502 Err:502
1 1 17 3 7
Err:502 Err:502 Err:502
1 1 33 0 11
1 1 18 2 0
1 1 3 6 19
1 1 39 11 16
Err:502 Err:502 Err:502
1 1 52 10 17
1 1 40 5 19
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
1 1 15 3 23
1 1 25 11 18
1 1 43 9 22
Err:502 Err:502 Err:502
1 1 32 11 0
Err:502 Err:502 Err:502
1 1 2 5 2
Err:502 Err:502 Err:502
1 1 9 7 17
1 1 21 9 20
1 1 22 6 4
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
1 1 4 9 0
1 1 9 7 6
1 1 32 0 5
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
1 1 41 9 3
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
1 1 7 5 21
Page 458
1 1 46 1 1
1 1 37 1 17
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
Page 459
Page 460
Page 461
Page 462
Page 463
Kelp Umur Status Tgl/Bln/Thn BeUmur

B L R Tahun Bulan
Err:502 Err:502 Err:502
7 17 3
Err:502 Err:502 Err:502
8 33 0
7 18 2
4 3 6
8 39 11
Err:502 Err:502 Err:502
9 52 10
8 40 5
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
7 15 3
8 25 11
8 43 9
Err:502 Err:502 Err:502
8 32 11
Err:502 Err:502 Err:502
4 2 5
Err:502 Err:502 Err:502
5 9 7
8 21 9
8 22 6
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
4 4 9
5 9 7
8 32 0
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
8 41 9
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
5 7 5
Page 464
9 46 1
8 37 1
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Page 465
Page 466
Page 467
Page 468
Page 469
Kelp Umur Status Tgl/Bln/Thn BeUmur

Hari B L R Tahun
Err:502 Err:502 Err:502
7 7 17
Err:502 Err:502 Err:502
11 8 33
0 7 18
19 4 3
16 8 39
Err:502 Err:502 Err:502
17 9 52
19 8 40
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
23 7 15
18 8 25
22 8 43
Err:502 Err:502 Err:502
0 8 32
Err:502 Err:502 Err:502
2 4 2
Err:502 Err:502 Err:502
17 5 9
20 8 21
4 8 22
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
0 4 4
6 5 9
5 8 32
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
3 8 41
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
21 5 7
Page 470
1 9 46
17 8 37
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Err:502 Err:502 Err:502
Page 471
Page 472
Page 473
Page 474
Page 475
Kelp Umur Status Tgl/Bln/Thn Be

Bulan Hari B L R
Err:502 Err:502 Err:502 0
3 7 7 43194
Err:502 Err:502 Err:502 0
0 11 8 43213
2 0 7 43200
6 19 4 43210
11 16 8 43192
Err:502 Err:502 Err:502 0
10 17 9 43208
5 19 8 43200
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
3 23 7 43213
11 18 8 43215
9 22 8 43211
Err:502 Err:502 Err:502 0
11 0 8 43199
Err:502 Err:502 Err:502 0
5 2 4 43217
Err:502 Err:502 Err:502 0
7 17 5 43197
9 20 8 43200
6 4 8 43196
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
9 0 4 43192
7 6 5 43192
0 5 8 43192
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
9 3 8 43213
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
5 21 5 43195
Page 476
1 1 9 43202
1 17 8 43209
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
Err:502 Err:502 Err:502 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! 0
Page 477
Page 478
Page 479
Page 480
Page 481
Umur Kelp Umur Jumlah Kunjungan

Tahun Bulan Hari B L R
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
17 3 7 7 0 1 1
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
33 0 11 8 0 1 1
18 2 0 7 0 1 1
3 6 19 4 0 1 1
39 11 16 8 0 1 1
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
52 10 17 9 0 1 1
40 5 19 8 0 1 1
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
15 3 23 7 0 1 1
25 11 18 8 0 1 1
43 9 22 8 0 1 1
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
32 11 0 8 0 1 1
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
2 5 2 4 0 1 1
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
9 7 17 5 0 1 1
21 9 20 8 0 1 1
22 6 4 8 0 1 1
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
4 9 0 4 0 1 1
9 7 6 5 0 1 1
32 0 5 8 0 1 1
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
41 9 3 8 0 1 1
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
7 5 21 5 1 0 1
Page 482
46 1 1 9 1 0 1
37 1 17 8 1 0 1
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 0 0 0
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 0 0
Page 483
Page 484
Page 485
Page 486
Page 487

Diagnosis MedRutn Putus Obat Alasan Putus PKM RSU Rumah Sakit Jiwa
Menur
G40#
G40# 1
F20#
G40# 1 1
G40# 1 1
F80-F90# 1
G40# 1
G40#
F20# 1 1
F20# 1 1
F20#
G40#
G40# 1 1
F20# 1 1
F20# 1
G40#
G40# 1 1
F45
F80-F90# 1 1
F20#
F90 1 1
G40# 1
F32# 1 1
F20#
F90
F20#
F20#
G40#
F80-F90# 1
F80-F90# 1
G40# 1 1
F20#
G40#
F20#
F20# 1
F20#
F41.2
F20#
F80-F90# 1 1
Page 488
F20# 1 1
F23 1 1
G40#
F20#
F20#
F32#
F20#
F20#
F91#
F20#
F20#
F45
F20#
G40#
F20#
F20#
Page 489
Page 490
Page 491
Page 492
Page 493

umah Sakit Jiwa Praktek DokterRS Swasta Lain-Lain* Total Care Partal Care Mandiri dan Produktf
Lawang
1 1
1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1
1 1
Page 494
1
1
Page 495
KETERANGAN
Mandiri dan Produktf
Page 496
III. PELAYANAN KESEHATAN PASIEN

Rutn Putus Obat Alasan Putus PKM RSU Rumah Sakit Jiwa
B+L Menur
0
1 1 0 0 0 0 0
0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0
0
1 1 0 0 0 0 1
1 1 0 0 0 0 1
0
0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 1 0
1 1 0 0 0 0 0
0
1 1 0 0 0 1 0
0
1 1 0 0 0 1 0
0
1 1 0 0 0 0 1
1 1 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 1
0
0
0
0
0
1 1 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 1 0
0
0
0
1 1 0 0 0 0 0
0
0
0
1 1 0 0 0 1 0
Page 497
1 1 0 0 0 0 1
1 1 0 0 0 0 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Page 498
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Page 499
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Page 500
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Page 501
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Page 502

umah Sakit Jiwa Praktek DokterRS Swasta Lain-Lain* Total Care Partal Care Mandiri dan Produktf
Lawang
0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 1 0 0 1 0
0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 1 0
0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
0 0 1 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
Page 503
0 0 0 0 0 1 0
0 0 0 0 0 1 0
Page 504
Page 505
Page 506
Page 507
Page 508
Mandiri dan Produktf
Page 509
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : APRIL 2018

Jenis
Kelamin
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
NTITAS PASIEN

ditemukan
atau berobat
0

Total Partial RSJ
Produktif
0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0
JUMLAH PENDER
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH PENDER
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
JUMLAH PENDER
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
LAPO
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Provinsi

L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 2 1 2 1 2 1
terlapor
Keterangan
EHATAN JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 0 1 1 2 1 2 1 0 0 0
terlapor
Keterangan
bih dari
Jumlah
satu kali
Kasuspada
= (Pasien
Puskesmas
baruyang
+ Pasien
samaLama)
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 1
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 1
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
KODE 15 - 19 Tahun
L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 4 0 4 0 4 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KODE 15 - 19 Tahun
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
KODE 15 - 19 Tahun
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 2 1 0 0 4 1 4 1 4 1
JUMLAH 2 1 1 0 9 1 10 1 10 1
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUM
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUM
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
JUM
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0
terlapor
Keterangan
Mengetahui,
dr. Anna Susant

NIP. 19470707 200212 2 007
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
SIA
KODE 60 - 69 Tahun
L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SIA
KODE 60 - 69 Tahun
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
SIA
KODE 60 - 69 Tahun
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Laporan mengacu pada Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasyankes Dasar (Puskesmas) 2011 Surabaya, 30 April 2018
Penanggung Jawab

Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 1 5 0 5 1 5 1
berat.
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 1 0 1 0 1 0
Perhatian
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 6 2 6 2 6 2
JUMLAH 2 1 15 4 17 5 17 5
terlapor
Keterangan
PERIODE : APRIL 2018

Mengetahui, Surabaya, 30 April 2018


NIP. 19470707 200212 2 007
KETERANGAN
PERIODE : APRIL 2018
KASUS PASUNG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Surabaya, 30 April 2018

dr. Anna Susant dr. Roseline Agusatriyant Siregar

NIP. 19470707 200212 2 007
ODGJ KETERANGAN
Mandiri Pasung
dan
Produktif
0 0
0 0
Keswa Non Pasung Mei
Diisi dgn angka 1

Harus diisi jika
pasien ybs
berobat.
Jika tidak berobat, Dirujuk = 1
dikosongi
Page 549
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : MEI 2018

Jenis
Kelamin
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
NTITAS PASIEN

ditemukan
atau berobat
0

Total Partial RSJ
Produktif
0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0
JUMLAH
KODE JENIS PENYAKIT 0 - 7 Hari
L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
JUMLAH
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) L =Laki - Laki P = Perempuan Baru = Pasien/ klien yang baru s
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Kabupaten / Kota Tahun 2 0 1
Provinsi
PENDERITA USIA
L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PENDERITA USIA
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
PENDERITA USIA
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) Lama = Pasien/ Klien yang datang berobat lebih dari satu kali pada Puskesmas yang sama dengan keluhan penyakit yang
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota 8
Provinsi
JUMLAH PEN
KODE JENIS 1 Tahun - 4 Tahun
PENYAKIT 5 - 9 Tahun
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) RUJUK BARU
L P L P
1 F00# Gangguan Mental Organik (*) 0 0 0 0
F00 Demensia 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikotif NAPZA (*) 0 0 0 0
F10.1 Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0 0 0
F10.2 Gangguan Penggunaan Zat Psikotif 0 0 0 0
F10.3 Gangguan Penggunaan Tembakau 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0
berat.
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*) ODGJ berat. 0 0 0 0
5 F31 Gangguan Bipolar (*) ODGJ berat. 0 0 0 0
6 F32# Gangguan Depresif (*) ODGJ ringan 0 0 0 0
7 F40# Gangguan Neurotik (*) OGJ ringan 0 0 0 0
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh 0 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif 0 0 0 0
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0 0
F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0
8 F.52 Gangguan Sexsual Pada Laki-Laki 0 0 0 0
F.52.1 Gangguan Sexsual Pada Wanita 0 0 0 0
JUMLAH PEN
L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0
F50.0 Anoreksia nervosa 0 0 0 0
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas 0 0 0 0
F50.2 Bulimia Nervosa 0 0 0 0
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0
F51 Gangguan Tidur Non Organik 0 0 0 0
F51.0 Insomsia non organik 0 0 0 0
F51.1 Hipersomnia non organik 0 0 0 0
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik 0 0 0 0
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur) 0 0 0 0
F51.4 Teror tidur (terror malam) 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual 0 0 0 0
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks 0 0 0 0
F52.2 Kegagalan dari respons genital 0 0 0 0
F52.3 Disfungsi organsme 0 0 0 0
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0
F52.5 Vaginismus non organik 0 0 0 0
F52.6 Dispareunia non organik 0 0 0 0
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan 0 0 0 0
F53 0 0 0 0
9 F70 Retardasi Mental (*) 0 0 0 0
10 F80-F90# Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja 1 1 0 0
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
JUMLAH PEN
L P L P
F91# Gangguan Tingkah Laku 0 0 0 0
F98.8 Enuresis Fungsional 0 0 0 0
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 1 1 0 0
RUJUKAN DAN KONSULTASI 1 1 0 0
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan, 0 0 0 0
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan 1 1 0 0
terlapor
Keterangan
en/ Klien yang datang
Jumlahberobat
Kasus lebih
= (Pasien
dari baru
satu kali
+ Pasien
padaLama)
Puskesmas yang sama dengan keluhan penyakit yang sama.
JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 2 1 2 1 1 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2
JUMLAH 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
KODE 15 - 19 Tahun
L P L P L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 2 3 0 3 2 2 2
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KODE 15 - 19 Tahun
L P L P L P L P L P
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
KODE 15 - 19 Tahun
L P L P L P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 0 2 0 0 3 1 3 1 3 1
JUMLAH 0 2 0 2 6 1 6 3 5 3
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
KODE JENIS PENYAKIT 44 - 54 Tahun

NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) BARU LAMA JKK
L P L P L
1 F00# Gangguan Mental Organik (*) 0 0 0 0 0
F00 Demensia 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikotif NAPZA (*) 0 0 0 0 0
F10.1 Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0 0 0 0
F10.2 Gangguan Penggunaan Zat Psikotif 0 0 0 0 0
F10.3 Gangguan Penggunaan Tembakau 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0
berat.
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0
5 F31 Gangguan Bipolar (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0
6 F32# Gangguan Depresif (*) ODGJ ringan 0 0 0 0 0
7 F40# Gangguan Neurotik (*) OGJ ringan 0 0 0 0 0
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh 0 0 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif 0 0 0 0 0
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0 0 0
F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0
8 F.52 Gangguan Sexsual Pada Laki-Laki 0 0 0 0 0
F.52.1 Gangguan Sexsual Pada Wanita 0 0 0 0 0
L P L P L
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0
F50.0 Anoreksia nervosa 0 0 0 0 0
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas 0 0 0 0 0
F50.2 Bulimia Nervosa 0 0 0 0 0
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0
F51 Gangguan Tidur Non Organik 0 0 0 0 0
F51.0 Insomsia non organik 0 0 0 0 0
F51.1 Hipersomnia non organik 0 0 0 0 0
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik 0 0 0 0 0
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur) 0 0 0 0 0
F51.4 Teror tidur (terror malam) 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual 0 0 0 0 0
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks 0 0 0 0 0
F52.2 Kegagalan dari respons genital 0 0 0 0 0
F52.3 Disfungsi organsme 0 0 0 0 0
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0
F52.5 Vaginismus non organik 0 0 0 0 0
F52.6 Dispareunia non organik 0 0 0 0 0
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0
9 F70 Retardasi Mental (*) 0 0 0 0 0
10 F80-F90# Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0
Perhatian
L P L P L
F91# Gangguan Tingkah Laku 0 0 0 0 0
F98.8 Enuresis Fungsional 0 0 0 0 0
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 1 0
JUMLAH 0 0 0 1 0
RUJUKAN DAN KONSULTASI 0 0 0 1 0
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan, 0 0 0 1 0
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan 0 0 0 1 0
terlapor
Keterangan
Mengetahui,
dr. Anna Susant

NIP. 19470707 200212 2 007
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) JKK RUJUK BARU LAMA JKK RUJUK
P L P L P L P L P L
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P L P L P L P L P L
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
P L P L P L P L P L
11 G40# Epilepsi (*) 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

KODE 55JENIS
- 59 PENYAKIT
Tahun 60 - 69 Tahun
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) RUJUK BARU LAMA JKK RUJUK BARU
P L P L P L P L P L
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KODE 55JENIS
- 59 PENYAKIT
Tahun 60 - 69 Tahun
P L P L P L P L P L
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
KODE 55JENIS
- 59 PENYAKIT
Tahun 60 - 69 Tahun
P L P L P L P L P L
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDE
P L P L P L P L P L
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3
berat.
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL PENDE
P L P L P L P L P L
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perhatian
TOTAL PENDE
P L P L P L P L P L
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 3 8
terlapor
Keterangan
Laporan mengacu pada Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasyankes Dasar (Puskesmas)
Surabaya, 2011
31 Mei 2018
Penanggung Jawab

Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) LAMA JKK RUJUK
P L P L P
3 F20# 1 3 3 2 3
berat.
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
P L P L P
F52 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F53 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0
Perhatian
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
P L P L P
11 G40# Epilepsi (*) 4 3 5 3 4
JUMLAH 8 8 11 7 9
terlapor
Keterangan
PERIODE : MEI 2018

Mengetahui, Surabaya, 31 Mei 2018


NIP. 19470707 200212 2 007
KETERANGAN
PERIODE : MEI 2018
KASUS PASUNG
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Surabaya, 31 Mei 2018


NIP. 19470707 200212 2 007
Pasca Rujukan ∑Total
ODGJ KETERANGAN
Mandiri Pasung
dan
Produktif
0 0
0 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : JUNI 2018

Jenis
Kelamin
No. Nama Pasien NIK
L P
1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

2 RIYANI 1 3578116812000003
3 YULIANA 1 3578116507780003
4 MARWATI 1 3578115204850002
5 IMAM HAROMI 1 3578111002000001
6 MOCH. AZMI HAIL 1 3578110110140001
7 MOCH ICHWAN 1 3578111704780003
8 MOCHAMMAD ERWAN 1 3578113004870001
9 MOCH. IRFAN M. 1 3578110106650002
11 M SAHRI 1 3578110803880001
12 MULYONO 1 3578110307830005
15 SUPARDI 1 3578113006740001
17 ADI TRIYOKO 1 3578060905850005
18 SOELASTRI 1 3578114204500001
20 KRISTIN 1 3578116411870002
22 RIFKI ARDIANSA 1 3578112106960003
23 MOCH. SYAHRONI 1 3578110210950002
24 M. SYAFII 1 3578111408850003
25 FAIRUS ABADI 1 3527042011100002
26 UMAR 1 3578110106820003
27 SUMARDI 1 3578110608770005
28 NUR HASANAH 1 3578115904680004
29 MALIK FAHMI ASAS 1 3578110207130002
32 ABDUL GANI 1 3578111308780002
34 TOMY SELAKSA 1 3578112106850001
36 HADIYAH 1 3578117006600051
37 TUMILAH 1 3578117011570003
41 DIDIK 1 3578110203810002
42 ALI BIN ABDILLAH 1 3578112309020004
43 MOCH. MUKLAS 1 3578111310770001
44 USMAN 1 3578112802950004
45 AMINAH 1 3578167006640238
46 VERIL VADLI 1 1 3578111003810001
48 SUÙD RAIHANAH 1 3578116109030005
49 ACMAT ROKMAN 1 3578111907930002
51 KATRI 1 3578117006640008
52 AHMAD FAUZI 1 3578112611820001
53 AHMAD IHYA` 1 3578111503030002
54 SLAMET SANTOSO 1 3578162211840001
55 MASITAH 1 3578116709680004
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
JUMLAH 32 24
Kepemilikan
SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

BANOWATI 4/3 28/12/2000 1
KERTOPATEN 2/14 12/04/1985 1
PRAGOTO 6 10/02/2000 1
BANOWATI 1/23 01/10/2014 1
KEBONDALEM 5/59 30/04/1987 1
SENCAKI 23 01/06/1965 1
BOLODEWO 16 08/03/1988 1
SIDODADI 10/41 03/07/1983 1
KEBONDALEM 3/26 31/12/2002 1
SIMOLAWANG 5/7-B 02/04/1950 1
KAMPUNG SENG 53 25/11/2015 1
SIDONIPAH 3/16 24/11/1987 1
SIDONIPAH 3/16 21/08/2008 1
KEBONDALEM 7/56 02/10/1995 1
SIDOKAPASAN 2/10 20/11/2010 1
KEBON DALEM 5/48 19/04/1968 1
SIDONIPAH 3/9A 02/07/2013 1
SIDONIPAH 3/9A 27/08/2008 1
KAPASAN KIDUL 5/17 28/03/1986 1
KAMPUNG SENG 77 13/08/1978 1
BANOWATI 3/19 11/06/2007 1
SIDOKAPASAN 8/12 21/06/1985 1
BOTOPUTIH I/63 20/07/1976 1
PRAGOTO 2/4 30/06/1960 1
BOTOPUTIH I/57A 30/11/1957 1
SIMOLAWANG 3/53 10/10/1975 1
BOTOPUTIH 2/27 11/03/1972 1
PEGIRIAN 30C 02/03/1981 1
SIDODADI 100 23/09/2002 1
SIDOKAPASAN 5/1 01/02/1995 1
SIDOTOPO JAYA 5/17 30/06/1964 1
SIDOKAPASAN 9/21 10/03/1981 1
KERTOPATEN 3/2-B 10/08/1980 1
KAMPUNG SENG 1/12 21/09/2003 1
BOLODEWO 30 SBY 26/11/1982 1
SIDODADI 10/87 15/03/2003 1
WONOKUSUMO JAYA 14/17 ` 22/11/1984 1
55

21/06/2018 1 1
08/06/2018 1 1 26/06/2018 1
07/06/2018 1 1
26/06/2018 1 1
09/06/2018 1 1
23/06/2018 1 1
22/06/2018 1 1
26/06/2018 1 1
07/06/2018 1 1
21/06/2018 1 1
21/06/2018 1 1
02/06/2018 1 1
26/06/2018 1 1
04/06/2018 1 1
06/06/2018 1 1
11/06/2018 1 1
26/06/2018 1 1
04/06/2018 1 1
04/06/2018 1 1
07/06/2018 1 1
09/06/2018 1 1
11/06/2018 1 1
12/06/2018 1 1
23/06/2018 1
25/06/2018 1 1
25/06/2018 1 1
25/06/2018 1 1
08/06/2018 1 1
11 17 27 0 1 0 0 0 0
ANG
N PASUNG

Jumlah
Status Diagnosis
Medis Putus
Berobat ke-4 Rutin
Gangguan Obat
Dalam Bulan Ini
B L R B L R Jiwa
0 0 0 G40#
0 1 1 G40# 1
0 2 1 F20# 1
0 0 0 G40#
0 1 1 G40# 1
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 1 1 F20# 1
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 1 1 F20# 1
0 1 1 G40# 1
0 0 0 G40#
0 0 0 F45
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 1 1 F90 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 F32# 1
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 1 1 F80-F90# 1
0 1 1 F80-F90# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 F20# 1
0 1 1 G40# 1
0 1 1 F20# 1
0 1 1 F20# 1
0 0 0 F20#
0 0 0 F41.2
0 0 0 F20#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 1 1 F23 1
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
1 0 1 F32# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 F91# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 0 F45 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 G40# 1
1 0 1 F20# 1
1 0 1 F20# 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 11 18 27 28 0
Rumah Sakit Jiwa

Praktek RS Lain-
Menur Lawang
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 6 14 0 0 7 0
Mandiri KETERANGAN
Partial
Total Care dan
Care Produktif
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0 28 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : JUNI 2018

Jenis
Kelamin
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
NTITAS PASIEN

ditemukan
atau berobat
0

Total Partial RSJ
Produktif
0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0

NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) BARU LAMA
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F53 Gangguan Jiwa dan Perilaku yang Berhubungan dengan 0 0 0 0
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) L =Laki - Laki P = Perempuan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) JKK RUJUK
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) P = Perempuan
n Pelayanan
Laporan
Kesehatan
mengacuJiwa
padadiBuku
Fasyankes
Pedoman
Dasar
Pelayanan
(Puskesmas)
Kesehatan
2011 Jiwa di Fasyankes Dasar (Puskesmas) 2011
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUMLAH PENDERIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUMLAH PENDERIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) Baru = Pasien/ klien yang baru satu kali datan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
= Pasien/ klien yang baru satu kali datang berobat ke Puskesmas
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

KODE JENIS PENYAKIT 1 Bulan - 1 Tah
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
LAPORAN KESE
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Provinsi
TA USIA
KODE JENIS PENYAKIT 1 Bulan - 1 Tahun
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) Lama = Pasien/ Klien yang datang berobat leb
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 0
Kabupaten / Kota 2
Provinsi
KODE JENIS PENYAKIT 1 Tahun - 4 Tah

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 1 0
terlapor
Keterangan
= Pasien/ Klien yang datang berobat lebih dari satu kali pada Puskesmas yang sama
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 6
Kabupaten / Kota 0 1 8
Provinsi
KODE JENIS PENYAKIT 1 Tahun - 4 Tahun

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 1 0 1 0
terlapor
Keterangan
=Jumlah
Pasien/Kasus
Klien=yang
(Pasien
datang
baruberobat
+ Pasien
lebih
Lama)
dari satu kali pada Puskesmas yang sama dengan keluhan penyakit yang sama.
EHATAN JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 1 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 1
JUMLAH 0 0 1 2
terlapor
Keterangan
bih dari
Jumlah
satu kali
Kasuspada
= (Pasien
Puskesmas
baruyang
+ Pasien
samaLama)
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 1 0 1 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 1 0 1
JUMLAH 1 2 1 2
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 1
JUMLAH 0 1 0 1
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 1 0 1
JUMLAH 0 2 0 2
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 1 0 1 1
JUMLAH 1 0 1 1
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 2 1 2 1
JUMLAH 2 1 2 1
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 4 3 5 2
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 1 1
JUMLAH 4 3 8 3
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 9 5 9 4
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 1 1 1 1
JUMLAH 12 6 12 5
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 1 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 3 0 0
terlapor
Keterangan
Mengetahui,
dr. Anna Susant

NIP. 19470707 200212 2 007
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 1 0 1
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 3 0 2
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Surabaya, 30 Juni 2018
Penanggung Jawab

Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 4 4 5 2
berat.
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 1 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 1 0 2 4
JUMLAH 5 7 11 7
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 9 6 9 5
berat.
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 1 0 1 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 3 4 3 4
JUMLAH 16 14 16 12
terlapor
Keterangan
PERIODE : JUNI 2018

Praktek
Puskesmas Simolawang 28 0 0 6 14 0
Mengetahui,
dr. Anna Susant

NIP. 19470707 200212 2 007
HATAN JIWA NON PASUNG
MOLAWANG
I 2018
GJ NON PASUNG
Setiap Bulan Status Perawatan Pasien ∑Total
Care Produktif
7 0 0 28 0 28

Penanggung Jawab

REKAPITULASI KASUS ORANG DENGAN GANG
PERIODE : JUNI 2018
KASUS PASUN
STATUS PERAWATAN
Pasca Pasung
No. KECAMATAN/ PUSKEMAS Pasung
Perawatan Partial Mandiri dan Repasung
Bertahap Total Care Care Produktif
Puskesmas Simolawang 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
Mengetahui,
dr. Anna Susant

NIP. 19470707 200212 2 007
S ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) PASUNG
KASUS PASUNG
RUJUKAN
ODGJ
RSJ RSJ RSU/ Mandiri Pasung
Liponsos Lain-Lain* Partial
Menur Lawang RSUD Repasung dan
care Produktif
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Penanggung Jawab

KETERANGAN
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : JULI 2018

Jenis
Kelamin
No. Nama Pasien NIK
L P
1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

2 RIYANI 1 3578116812000003
3 YULIANA 1 3578116507780003
4 MARWATI 1 3578115204850002
5 IMAM HAROMI 1 3578111002000001
6 MOCH. AZMI HAIL 1 3578110110140001
7 MOCH ICHWAN 1 3578111704780003
8 MOCHAMMAD ERWAN 1 3578113004870001
9 MOCH. IRFAN M. 1 3578110106650002
11 M SAHRI 1 3578110803880001
12 MULYONO 1 3578110307830005
15 SUPARDI 1 3578113006740001
17 ADI TRIYOKO 1 3578060905850005
18 SOELASTRI 1 3578114204500001
20 KRISTIN 1 3578116411870002
22 RIFKI ARDIANSA 1 3578112106960003
23 MOCH. SYAHRONI 1 3578110210950002
24 M. SYAFII 1 3578111408850003
25 FAIRUS ABADI 1 3527042011100002
26 UMAR 1 3578110106820003
27 SUMARDI 1 3578110608770005
28 NUR HASANAH 1 3578115904680004
29 MALIK FAHMI ASAS 1 3578110207130002
32 ABDUL GANI 1 3578111308780002
34 TOMY SELAKSA 1 3578112106850001
36 HADIYAH 1 3578117006600051
37 TUMILAH 1 3578117011570003
41 DIDIK 1 3578110203810002
42 ALI BIN ABDILLAH 1 3578112309020004
43 MOCH. MUKLAS 1 3578111310770001
44 USMAN 1 3578112802950004
45 AMINAH 1 3578167006640238
46 VERIL VADLI 1 1 3578111003810001
48 SUÙD RAIHANAH 1 3578116109030005
49 ACMAT ROKMAN 1 3578111907930002
51 KATRI 1 3578117006640008
52 AHMAD FAUZI 1 3578112611820001
53 AHMAD IHYA` 1 3578111503030002
54 SLAMET SANTOSO 1 3578162211840001
55 MASITAH 1 3578116709680004
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
JUMLAH 32 24
Kepemilikan
SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

BANOWATI 4/3 28/12/2000 1
KERTOPATEN 2/14 12/04/1985 1
PRAGOTO 6 10/02/2000 1
BANOWATI 1/23 01/10/2014 1
KEBONDALEM 5/59 30/04/1987 1
SENCAKI 23 01/06/1965 1
BOLODEWO 16 08/03/1988 1
SIDODADI 10/41 03/07/1983 1
KEBONDALEM 3/26 31/12/2002 1
SIMOLAWANG 5/7-B 02/04/1950 1
KAMPUNG SENG 53 25/11/2015 1
SIDONIPAH 3/16 24/11/1987 1
SIDONIPAH 3/16 21/08/2008 1
KEBONDALEM 7/56 02/10/1995 1
SIDOKAPASAN 2/10 20/11/2010 1
KEBON DALEM 5/48 19/04/1968 1
SIDONIPAH 3/9A 02/07/2013 1
SIDONIPAH 3/9A 27/08/2008 1
KAPASAN KIDUL 5/17 28/03/1986 1
KAMPUNG SENG 77 13/08/1978 1
BANOWATI 3/19 11/06/2007 1
SIDOKAPASAN 8/12 21/06/1985 1
BOTOPUTIH I/63 20/07/1976 1
PRAGOTO 2/4 30/06/1960 1
BOTOPUTIH I/57A 30/11/1957 1
SIMOLAWANG 3/53 10/10/1975 1
BOTOPUTIH 2/27 11/03/1972 1
PEGIRIAN 30C 02/03/1981 1
SIDODADI 100 23/09/2002 1
SIDOKAPASAN 5/1 01/02/1995 1
SIDOTOPO JAYA 5/17 30/06/1964 1
SIDOKAPASAN 9/21 10/03/1981 1
KERTOPATEN 3/2-B 10/08/1980 1
KAMPUNG SENG 1/12 21/09/2003 1
BOLODEWO 30 SBY 26/11/1982 1
SIDODADI 10/87 15/03/2003 1
WONOKUSUMO JAYA 14/17 ` 22/11/1984 1
55

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANG
N PASUNG

Jumlah
Status Diagnosis
Medis Putus
Berobat ke-4 Rutin
Gangguan Obat
Dalam Bulan Ini
B L R B L R Jiwa
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F45
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 G40#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F41.2
0 0 0 F20#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F23
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F91#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F45
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit Jiwa

Praktek RS Lain-
Menur Lawang
0 0 0 0 0 0 0
Mandiri KETERANGAN
Partial
Total Care dan
Care Produktif
0 0 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : JULI 2018

Jenis
Kelamin
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
NTITAS PASIEN

ditemukan
atau berobat
0

Total Partial RSJ
Produktif
0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0
Puskesmas : Tembok Dukuh

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
RUJUKAN DAN KONSULTASI
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan,
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
n Pelayanan
Laporan
Kesehatan
mengacuJiwa
padadiBuku
Fasyankes
Pedoman
Dasar
Pelayanan
(Puskesmas)
Kesehatan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUMLAH PENDERIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUMLAH PENDERIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
LAPORAN KESE
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Provinsi
TA USIA
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 0
Kabupaten / Kota 2
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 7
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
=Jumlah
Pasien/Kasus
Klien=yang
(Pasien
datang
baruberobat
+ Pasien
lebih
Lama)
EHATAN JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
bih dari
Jumlah
satu kali
Kasuspada
= (Pasien
Puskesmas
baruyang
+ Pasien
samaLama)
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ................................................
(
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
( )
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Surabaya, 2011
.................................................................
Penanggung Jawab
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Laporan mengacu pada Buku Pedoman Pelayanan
Surabaya, Kesehatan Jiwa di Fasyankes Dasar (Puskesmas) 2011
....................................................................
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
REKAPITULASI KASUS KESEHATAN JIWA NON PA
PERIODE : JULI 2018

Praktek
Puskesmas Tembok Dukuh 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
ESEHATAN JIWA NON PASUNG
AS SIMOLAWANG
JULI 2018
ODGJ NON PASUNG

atan Setiap Bulan Status Perawatan Pasien ∑Total
Care Produktif
0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )
REKAPITULASI KASUS ORANG DENGAN GA
PUSKESMAS : Tembok Dukuh

PERIODE : JULI 2018
KASUS PAS
STATUS PERAWATAN
Pasca Pasung
Puskesmas Tembok Dukuh 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
SUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) PASUNG
KASUS PASUNG
RUJUKAN
ODGJ
care Produktif
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )
KETERANGAN
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : AGUSTUS 2018

Jenis
Kelamin
No. Nama Pasien NIK
L P
1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

2 RIYANI 1 3578116812000003
3 YULIANA 1 3578116507780003
4 MARWATI 1 3578115204850002
5 IMAM HAROMI 1 3578111002000001
6 MOCH. AZMI HAIL 1 3578110110140001
7 MOCH ICHWAN 1 3578111704780003
8 MOCHAMMAD ERWAN 1 3578113004870001
9 MOCH. IRFAN M. 1 3578110106650002
11 M SAHRI 1 3578110803880001
12 MULYONO 1 3578110307830005
15 SUPARDI 1 3578113006740001
17 ADI TRIYOKO 1 3578060905850005
18 SOELASTRI 1 3578114204500001
20 KRISTIN 1 3578116411870002
22 RIFKI ARDIANSA 1 3578112106960003
23 MOCH. SYAHRONI 1 3578110210950002
24 M. SYAFII 1 3578111408850003
25 FAIRUS ABADI 1 3527042011100002
26 UMAR 1 3578110106820003
27 SUMARDI 1 3578110608770005
28 NUR HASANAH 1 3578115904680004
29 MALIK FAHMI ASAS 1 3578110207130002
32 ABDUL GANI 1 3578111308780002
34 TOMY SELAKSA 1 3578112106850001
36 HADIYAH 1 3578117006600051
37 TUMILAH 1 3578117011570003
41 DIDIK 1 3578110203810002
42 ALI BIN ABDILLAH 1 3578112309020004
43 MOCH. MUKLAS 1 3578111310770001
44 USMAN 1 3578112802950004
45 AMINAH 1 3578167006640238
46 VERIL VADLI 1 1 3578111003810001
48 SUÙD RAIHANAH 1 3578116109030005
49 ACMAT ROKMAN 1 3578111907930002
51 KATRI 1 3578117006640008
52 AHMAD FAUZI 1 3578112611820001
53 AHMAD IHYA` 1 3578111503030002
54 SLAMET SANTOSO 1 3578162211840001
55 MASITAH 1 3578116709680004
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
JUMLAH 32 24
Kepemilikan
SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

BANOWATI 4/3 28/12/2000 1
KERTOPATEN 2/14 12/04/1985 1
PRAGOTO 6 10/02/2000 1
BANOWATI 1/23 01/10/2014 1
KEBONDALEM 5/59 30/04/1987 1
SENCAKI 23 01/06/1965 1
BOLODEWO 16 08/03/1988 1
SIDODADI 10/41 03/07/1983 1
KEBONDALEM 3/26 31/12/2002 1
SIMOLAWANG 5/7-B 02/04/1950 1
KAMPUNG SENG 53 25/11/2015 1
SIDONIPAH 3/16 24/11/1987 1
SIDONIPAH 3/16 21/08/2008 1
KEBONDALEM 7/56 02/10/1995 1
SIDOKAPASAN 2/10 20/11/2010 1
KEBON DALEM 5/48 19/04/1968 1
SIDONIPAH 3/9A 02/07/2013 1
SIDONIPAH 3/9A 27/08/2008 1
KAPASAN KIDUL 5/17 28/03/1986 1
KAMPUNG SENG 77 13/08/1978 1
BANOWATI 3/19 11/06/2007 1
SIDOKAPASAN 8/12 21/06/1985 1
BOTOPUTIH I/63 20/07/1976 1
PRAGOTO 2/4 30/06/1960 1
BOTOPUTIH I/57A 30/11/1957 1
SIMOLAWANG 3/53 10/10/1975 1
BOTOPUTIH 2/27 11/03/1972 1
PEGIRIAN 30C 02/03/1981 1
SIDODADI 100 23/09/2002 1
SIDOKAPASAN 5/1 01/02/1995 1
SIDOTOPO JAYA 5/17 30/06/1964 1
SIDOKAPASAN 9/21 10/03/1981 1
KERTOPATEN 3/2-B 10/08/1980 1
KAMPUNG SENG 1/12 21/09/2003 1
BOLODEWO 30 SBY 26/11/1982 1
SIDODADI 10/87 15/03/2003 1
WONOKUSUMO JAYA 14/17 ` 22/11/1984 1
55

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANG
N PASUNG

Jumlah
Status Diagnosis
Medis Putus
Berobat ke-4 Rutin
Gangguan Obat
Dalam Bulan Ini
B L R B L R Jiwa
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F45
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 G40#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F41.2
0 0 0 F20#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F23
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F91#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F45
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit Jiwa

Praktek RS Lain-
Menur Lawang
0 0 0 0 0 0 0
Mandiri KETERANGAN
Partial
Total Care dan
Care Produktif
0 0 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : AGUSTUS 2018

Jenis
Kelamin
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
NTITAS PASIEN

ditemukan
atau berobat
0

Total Partial RSJ
Produktif
0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
n Pelayanan
Laporan
Kesehatan
mengacuJiwa
padadiBuku
Fasyankes
Pedoman
Dasar
Pelayanan
(Puskesmas)
Kesehatan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUMLAH PENDERIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUMLAH PENDERIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
LAPORAN KESE
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Provinsi
TA USIA
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 0
Kabupaten / Kota 2
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 8
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
=Jumlah
Pasien/Kasus
Klien=yang
(Pasien
datang
baruberobat
+ Pasien
lebih
Lama)
EHATAN JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
bih dari
Jumlah
satu kali
Kasuspada
= (Pasien
Puskesmas
baruyang
+ Pasien
samaLama)
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Mengetahui,
(
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
( )
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Surabaya, 2011
.................................................................
Penanggung Jawab
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
....................................................................
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
PERIODE : AGUSTUS 2018

Praktek
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
AS SIMOLAWANG
AGUSTUS 2018
ODGJ NON PASUNG

Care Produktif
0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )

PERIODE : AGUSTUS 2018
KASUS PAS
STATUS PERAWATAN
Pasca Pasung
JUMLAH 0 0 0 0
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
KASUS PASUNG
RUJUKAN
ODGJ
care Produktif
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )
KETERANGAN
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : SEPTEMBER 2018

Jenis
Kelamin
No. Nama Pasien NIK
L P
1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

2 RIYANI 1 3578116812000003
3 YULIANA 1 3578116507780003
4 MARWATI 1 3578115204850002
5 IMAM HAROMI 1 3578111002000001
6 MOCH. AZMI HAIL 1 3578110110140001
7 MOCH ICHWAN 1 3578111704780003
8 MOCHAMMAD ERWAN 1 3578113004870001
9 MOCH. IRFAN M. 1 3578110106650002
11 M SAHRI 1 3578110803880001
12 MULYONO 1 3578110307830005
15 SUPARDI 1 3578113006740001
17 ADI TRIYOKO 1 3578060905850005
18 SOELASTRI 1 3578114204500001
20 KRISTIN 1 3578116411870002
22 RIFKI ARDIANSA 1 3578112106960003
23 MOCH. SYAHRONI 1 3578110210950002
24 M. SYAFII 1 3578111408850003
25 FAIRUS ABADI 1 3527042011100002
26 UMAR 1 3578110106820003
27 SUMARDI 1 3578110608770005
28 NUR HASANAH 1 3578115904680004
29 MALIK FAHMI ASAS 1 3578110207130002
32 ABDUL GANI 1 3578111308780002
34 TOMY SELAKSA 1 3578112106850001
36 HADIYAH 1 3578117006600051
37 TUMILAH 1 3578117011570003
41 DIDIK 1 3578110203810002
42 ALI BIN ABDILLAH 1 3578112309020004
43 MOCH. MUKLAS 1 3578111310770001
44 USMAN 1 3578112802950004
45 AMINAH 1 3578167006640238
46 VERIL VADLI 1 1 3578111003810001
48 SUÙD RAIHANAH 1 3578116109030005
49 ACMAT ROKMAN 1 3578111907930002
51 KATRI 1 3578117006640008
52 AHMAD FAUZI 1 3578112611820001
53 AHMAD IHYA` 1 3578111503030002
54 SLAMET SANTOSO 1 3578162211840001
55 MASITAH 1 3578116709680004
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
JUMLAH 32 24
Kepemilikan
SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

BANOWATI 4/3 28/12/2000 1
KERTOPATEN 2/14 12/04/1985 1
PRAGOTO 6 10/02/2000 1
BANOWATI 1/23 01/10/2014 1
KEBONDALEM 5/59 30/04/1987 1
SENCAKI 23 01/06/1965 1
BOLODEWO 16 08/03/1988 1
SIDODADI 10/41 03/07/1983 1
KEBONDALEM 3/26 31/12/2002 1
SIMOLAWANG 5/7-B 02/04/1950 1
KAMPUNG SENG 53 25/11/2015 1
SIDONIPAH 3/16 24/11/1987 1
SIDONIPAH 3/16 21/08/2008 1
KEBONDALEM 7/56 02/10/1995 1
SIDOKAPASAN 2/10 20/11/2010 1
KEBON DALEM 5/48 19/04/1968 1
SIDONIPAH 3/9A 02/07/2013 1
SIDONIPAH 3/9A 27/08/2008 1
KAPASAN KIDUL 5/17 28/03/1986 1
KAMPUNG SENG 77 13/08/1978 1
BANOWATI 3/19 11/06/2007 1
SIDOKAPASAN 8/12 21/06/1985 1
BOTOPUTIH I/63 20/07/1976 1
PRAGOTO 2/4 30/06/1960 1
BOTOPUTIH I/57A 30/11/1957 1
SIMOLAWANG 3/53 10/10/1975 1
BOTOPUTIH 2/27 11/03/1972 1
PEGIRIAN 30C 02/03/1981 1
SIDODADI 100 23/09/2002 1
SIDOKAPASAN 5/1 01/02/1995 1
SIDOTOPO JAYA 5/17 30/06/1964 1
SIDOKAPASAN 9/21 10/03/1981 1
KERTOPATEN 3/2-B 10/08/1980 1
KAMPUNG SENG 1/12 21/09/2003 1
BOLODEWO 30 SBY 26/11/1982 1
SIDODADI 10/87 15/03/2003 1
WONOKUSUMO JAYA 14/17 ` 22/11/1984 1
55

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANG
N PASUNG

Jumlah
Status Diagnosis
Medis Putus
Berobat ke-4 Rutin
Gangguan Obat
Dalam Bulan Ini
B L R B L R Jiwa
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F45
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 G40#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F41.2
0 0 0 F20#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F23
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F91#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F45
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit Jiwa

Praktek RS Lain-
Menur Lawang
0 0 0 0 0 0 0
Mandiri KETERANGAN
Partial
Total Care dan
Care Produktif
0 0 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : SEPTEMBER 2018

Jenis
Kelamin
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
NTITAS PASIEN

ditemukan
atau berobat
0

Total Partial RSJ
Produktif
0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
n Pelayanan
Laporan
Kesehatan
mengacuJiwa
padadiBuku
Fasyankes
Pedoman
Dasar
Pelayanan
(Puskesmas)
Kesehatan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUMLAH PENDERIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUMLAH PENDERIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
LAPORAN KESE
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Provinsi
TA USIA
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 0
Kabupaten / Kota 2
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 9
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
=Jumlah
Pasien/Kasus
Klien=yang
(Pasien
datang
baruberobat
+ Pasien
lebih
Lama)
EHATAN JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
bih dari
Jumlah
satu kali
Kasuspada
= (Pasien
Puskesmas
baruyang
+ Pasien
samaLama)
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Mengetahui,
(
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
( )
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Surabaya, 2011
.................................................................
Penanggung Jawab
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
....................................................................
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
PERIODE : SEPTEMBER 2018

Praktek
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
AS SIMOLAWANG
SEPTEMBER 2018
ODGJ NON PASUNG

Care Produktif
0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )

PERIODE : SEPTEMBER 2018
KASUS PAS
STATUS PERAWATAN
Pasca Pasung
JUMLAH 0 0 0 0
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
KASUS PASUNG
RUJUKAN
ODGJ
care Produktif
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )
KETERANGAN
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : OKTOBER 2018

Jenis
Kelamin
No. Nama Pasien NIK
L P
1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

2 RIYANI 1 3578116812000003
3 YULIANA 1 3578116507780003
4 MARWATI 1 3578115204850002
5 IMAM HAROMI 1 3578111002000001
6 MOCH. AZMI HAIL 1 3578110110140001
7 MOCH ICHWAN 1 3578111704780003
8 MOCHAMMAD ERWAN 1 3578113004870001
9 MOCH. IRFAN M. 1 3578110106650002
11 M SAHRI 1 3578110803880001
12 MULYONO 1 3578110307830005
15 SUPARDI 1 3578113006740001
17 ADI TRIYOKO 1 3578060905850005
18 SOELASTRI 1 3578114204500001
20 KRISTIN 1 3578116411870002
22 RIFKI ARDIANSA 1 3578112106960003
23 MOCH. SYAHRONI 1 3578110210950002
24 M. SYAFII 1 3578111408850003
25 FAIRUS ABADI 1 3527042011100002
26 UMAR 1 3578110106820003
27 SUMARDI 1 3578110608770005
28 NUR HASANAH 1 3578115904680004
29 MALIK FAHMI ASAS 1 3578110207130002
32 ABDUL GANI 1 3578111308780002
34 TOMY SELAKSA 1 3578112106850001
36 HADIYAH 1 3578117006600051
37 TUMILAH 1 3578117011570003
41 DIDIK 1 3578110203810002
42 ALI BIN ABDILLAH 1 3578112309020004
43 MOCH. MUKLAS 1 3578111310770001
44 USMAN 1 3578112802950004
45 AMINAH 1 3578167006640238
46 VERIL VADLI 1 1 3578111003810001
48 SUÙD RAIHANAH 1 3578116109030005
49 ACMAT ROKMAN 1 3578111907930002
51 KATRI 1 3578117006640008
52 AHMAD FAUZI 1 3578112611820001
53 AHMAD IHYA` 1 3578111503030002
54 SLAMET SANTOSO 1 3578162211840001
55 MASITAH 1 3578116709680004
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
JUMLAH 32 24
Kepemilikan
SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

BANOWATI 4/3 28/12/2000 1
KERTOPATEN 2/14 12/04/1985 1
PRAGOTO 6 10/02/2000 1
BANOWATI 1/23 01/10/2014 1
KEBONDALEM 5/59 30/04/1987 1
SENCAKI 23 01/06/1965 1
BOLODEWO 16 08/03/1988 1
SIDODADI 10/41 03/07/1983 1
KEBONDALEM 3/26 31/12/2002 1
SIMOLAWANG 5/7-B 02/04/1950 1
KAMPUNG SENG 53 25/11/2015 1
SIDONIPAH 3/16 24/11/1987 1
SIDONIPAH 3/16 21/08/2008 1
KEBONDALEM 7/56 02/10/1995 1
SIDOKAPASAN 2/10 20/11/2010 1
KEBON DALEM 5/48 19/04/1968 1
SIDONIPAH 3/9A 02/07/2013 1
SIDONIPAH 3/9A 27/08/2008 1
KAPASAN KIDUL 5/17 28/03/1986 1
KAMPUNG SENG 77 13/08/1978 1
BANOWATI 3/19 11/06/2007 1
SIDOKAPASAN 8/12 21/06/1985 1
BOTOPUTIH I/63 20/07/1976 1
PRAGOTO 2/4 30/06/1960 1
BOTOPUTIH I/57A 30/11/1957 1
SIMOLAWANG 3/53 10/10/1975 1
BOTOPUTIH 2/27 11/03/1972 1
PEGIRIAN 30C 02/03/1981 1
SIDODADI 100 23/09/2002 1
SIDOKAPASAN 5/1 01/02/1995 1
SIDOTOPO JAYA 5/17 30/06/1964 1
SIDOKAPASAN 9/21 10/03/1981 1
KERTOPATEN 3/2-B 10/08/1980 1
KAMPUNG SENG 1/12 21/09/2003 1
BOLODEWO 30 SBY 26/11/1982 1
SIDODADI 10/87 15/03/2003 1
WONOKUSUMO JAYA 14/17 ` 22/11/1984 1
55

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANG
N PASUNG

Jumlah
Status Diagnosis
Medis Putus
Berobat ke-4 Rutin
Gangguan Obat
Dalam Bulan Ini
B L R B L R Jiwa
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F45
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 G40#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F41.2
0 0 0 F20#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F23
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F91#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F45
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit Jiwa

Praktek RS Lain-
Menur Lawang
0 0 0 0 0 0 0
Mandiri KETERANGAN
Partial
Total Care dan
Care Produktif
0 0 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : OKTOBER 2018

Jenis
Kelamin
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
NTITAS PASIEN

ditemukan
atau berobat
0

Total Partial RSJ
Produktif
0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
n Pelayanan
Laporan
Kesehatan
mengacuJiwa
padadiBuku
Fasyankes
Pedoman
Dasar
Pelayanan
(Puskesmas)
Kesehatan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUMLAH PENDERIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUMLAH PENDERIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
LAPORAN KESE
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Provinsi
TA USIA
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 1
Kabupaten / Kota 2
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 0
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
=Jumlah
Pasien/Kasus
Klien=yang
(Pasien
datang
baruberobat
+ Pasien
lebih
Lama)
EHATAN JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
bih dari
Jumlah
satu kali
Kasuspada
= (Pasien
Puskesmas
baruyang
+ Pasien
samaLama)
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Mengetahui,
(
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
( )
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Surabaya, 2011
.................................................................
Penanggung Jawab
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
....................................................................
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
PERIODE : OKTOBER 2018

Praktek
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
AS SIMOLAWANG
OKTOBER 2018
ODGJ NON PASUNG

Care Produktif
0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )

PERIODE : OKTOBER 2018
KASUS PAS
STATUS PERAWATAN
Pasca Pasung
JUMLAH 0 0 0 0
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
KASUS PASUNG
RUJUKAN
ODGJ
care Produktif
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )
KETERANGAN
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : NOVEMBER 2018

Jenis
Kelamin
No. Nama Pasien NIK
L P
1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

2 RIYANI 1 3578116812000003
3 YULIANA 1 3578116507780003
4 MARWATI 1 3578115204850002
5 IMAM HAROMI 1 3578111002000001
6 MOCH. AZMI HAIL 1 3578110110140001
7 MOCH ICHWAN 1 3578111704780003
8 MOCHAMMAD ERWAN 1 3578113004870001
9 MOCH. IRFAN M. 1 3578110106650002
11 M SAHRI 1 3578110803880001
12 MULYONO 1 3578110307830005
15 SUPARDI 1 3578113006740001
17 ADI TRIYOKO 1 3578060905850005
18 SOELASTRI 1 3578114204500001
20 KRISTIN 1 3578116411870002
22 RIFKI ARDIANSA 1 3578112106960003
23 MOCH. SYAHRONI 1 3578110210950002
24 M. SYAFII 1 3578111408850003
25 FAIRUS ABADI 1 3527042011100002
26 UMAR 1 3578110106820003
27 SUMARDI 1 3578110608770005
28 NUR HASANAH 1 3578115904680004
29 MALIK FAHMI ASAS 1 3578110207130002
32 ABDUL GANI 1 3578111308780002
34 TOMY SELAKSA 1 3578112106850001
36 HADIYAH 1 3578117006600051
37 TUMILAH 1 3578117011570003
41 DIDIK 1 3578110203810002
42 ALI BIN ABDILLAH 1 3578112309020004
43 MOCH. MUKLAS 1 3578111310770001
44 USMAN 1 3578112802950004
45 AMINAH 1 3578167006640238
46 VERIL VADLI 1 1 3578111003810001
48 SUÙD RAIHANAH 1 3578116109030005
49 ACMAT ROKMAN 1 3578111907930002
51 KATRI 1 3578117006640008
52 AHMAD FAUZI 1 3578112611820001
53 AHMAD IHYA` 1 3578111503030002
54 SLAMET SANTOSO 1 3578162211840001
55 MASITAH 1 3578116709680004
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
JUMLAH 32 24
Kepemilikan
SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

BANOWATI 4/3 28/12/2000 1
KERTOPATEN 2/14 12/04/1985 1
PRAGOTO 6 10/02/2000 1
BANOWATI 1/23 01/10/2014 1
KEBONDALEM 5/59 30/04/1987 1
SENCAKI 23 01/06/1965 1
BOLODEWO 16 08/03/1988 1
SIDODADI 10/41 03/07/1983 1
KEBONDALEM 3/26 31/12/2002 1
SIMOLAWANG 5/7-B 02/04/1950 1
KAMPUNG SENG 53 25/11/2015 1
SIDONIPAH 3/16 24/11/1987 1
SIDONIPAH 3/16 21/08/2008 1
KEBONDALEM 7/56 02/10/1995 1
SIDOKAPASAN 2/10 20/11/2010 1
KEBON DALEM 5/48 19/04/1968 1
SIDONIPAH 3/9A 02/07/2013 1
SIDONIPAH 3/9A 27/08/2008 1
KAPASAN KIDUL 5/17 28/03/1986 1
KAMPUNG SENG 77 13/08/1978 1
BANOWATI 3/19 11/06/2007 1
SIDOKAPASAN 8/12 21/06/1985 1
BOTOPUTIH I/63 20/07/1976 1
PRAGOTO 2/4 30/06/1960 1
BOTOPUTIH I/57A 30/11/1957 1
SIMOLAWANG 3/53 10/10/1975 1
BOTOPUTIH 2/27 11/03/1972 1
PEGIRIAN 30C 02/03/1981 1
SIDODADI 100 23/09/2002 1
SIDOKAPASAN 5/1 01/02/1995 1
SIDOTOPO JAYA 5/17 30/06/1964 1
SIDOKAPASAN 9/21 10/03/1981 1
KERTOPATEN 3/2-B 10/08/1980 1
KAMPUNG SENG 1/12 21/09/2003 1
BOLODEWO 30 SBY 26/11/1982 1
SIDODADI 10/87 15/03/2003 1
WONOKUSUMO JAYA 14/17 ` 22/11/1984 1
55

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANG
N PASUNG

Jumlah
Status Diagnosis
Medis Putus
Berobat ke-4 Rutin
Gangguan Obat
Dalam Bulan Ini
B L R B L R Jiwa
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F45
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 G40#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F41.2
0 0 0 F20#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F23
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F91#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F45
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit Jiwa

Praktek RS Lain-
Menur Lawang
0 0 0 0 0 0 0
Mandiri KETERANGAN
Partial
Total Care dan
Care Produktif
0 0 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : NOVEMBER 2018

Jenis
Kelamin
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
NTITAS PASIEN

ditemukan
atau berobat
0

Total Partial RSJ
Produktif
0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
n Pelayanan
Laporan
Kesehatan
mengacuJiwa
padadiBuku
Fasyankes
Pedoman
Dasar
Pelayanan
(Puskesmas)
Kesehatan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUMLAH PENDERIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUMLAH PENDERIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
LAPORAN KESE
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Provinsi
TA USIA
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 1
Kabupaten / Kota 2
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 1
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
=Jumlah
Pasien/Kasus
Klien=yang
(Pasien
datang
baruberobat
+ Pasien
lebih
Lama)
EHATAN JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
bih dari
Jumlah
satu kali
Kasuspada
= (Pasien
Puskesmas
baruyang
+ Pasien
samaLama)
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Mengetahui,
(
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
( )
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Surabaya, 2011
.................................................................
Penanggung Jawab
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
....................................................................
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
PERIODE : NOVEMBER 2018

Praktek
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
AS SIMOLAWANG
NOVEMBER 2018
ODGJ NON PASUNG

Care Produktif
0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )

PERIODE : NOVEMBER 2018
KASUS PAS
STATUS PERAWATAN
Pasca Pasung
JUMLAH 0 0 0 0
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
KASUS PASUNG
RUJUKAN
ODGJ
care Produktif
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )
KETERANGAN
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : DESEMBER 2018

Jenis
Kelamin
No. Nama Pasien NIK
L P
1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

2 RIYANI 1 3578116812000003
3 YULIANA 1 3578116507780003
4 MARWATI 1 3578115204850002
5 IMAM HAROMI 1 3578111002000001
6 MOCH. AZMI HAIL 1 3578110110140001
7 MOCH ICHWAN 1 3578111704780003
8 MOCHAMMAD ERWAN 1 3578113004870001
9 MOCH. IRFAN M. 1 3578110106650002
11 M SAHRI 1 3578110803880001
12 MULYONO 1 3578110307830005
15 SUPARDI 1 3578113006740001
17 ADI TRIYOKO 1 3578060905850005
18 SOELASTRI 1 3578114204500001
20 KRISTIN 1 3578116411870002
22 RIFKI ARDIANSA 1 3578112106960003
23 MOCH. SYAHRONI 1 3578110210950002
24 M. SYAFII 1 3578111408850003
25 FAIRUS ABADI 1 3527042011100002
26 UMAR 1 3578110106820003
27 SUMARDI 1 3578110608770005
28 NUR HASANAH 1 3578115904680004
29 MALIK FAHMI ASAS 1 3578110207130002
32 ABDUL GANI 1 3578111308780002
34 TOMY SELAKSA 1 3578112106850001
36 HADIYAH 1 3578117006600051
37 TUMILAH 1 3578117011570003
41 DIDIK 1 3578110203810002
42 ALI BIN ABDILLAH 1 3578112309020004
43 MOCH. MUKLAS 1 3578111310770001
44 USMAN 1 3578112802950004
45 AMINAH 1 3578167006640238
46 VERIL VADLI 1 1 3578111003810001
48 SUÙD RAIHANAH 1 3578116109030005
49 ACMAT ROKMAN 1 3578111907930002
51 KATRI 1 3578117006640008
52 AHMAD FAUZI 1 3578112611820001
53 AHMAD IHYA` 1 3578111503030002
54 SLAMET SANTOSO 1 3578162211840001
55 MASITAH 1 3578116709680004
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
JUMLAH 32 24
Kepemilikan
SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

BANOWATI 4/3 28/12/2000 1
KERTOPATEN 2/14 12/04/1985 1
PRAGOTO 6 10/02/2000 1
BANOWATI 1/23 01/10/2014 1
KEBONDALEM 5/59 30/04/1987 1
SENCAKI 23 01/06/1965 1
BOLODEWO 16 08/03/1988 1
SIDODADI 10/41 03/07/1983 1
KEBONDALEM 3/26 31/12/2002 1
SIMOLAWANG 5/7-B 02/04/1950 1
KAMPUNG SENG 53 25/11/2015 1
SIDONIPAH 3/16 24/11/1987 1
SIDONIPAH 3/16 21/08/2008 1
KEBONDALEM 7/56 02/10/1995 1
SIDOKAPASAN 2/10 20/11/2010 1
KEBON DALEM 5/48 19/04/1968 1
SIDONIPAH 3/9A 02/07/2013 1
SIDONIPAH 3/9A 27/08/2008 1
KAPASAN KIDUL 5/17 28/03/1986 1
KAMPUNG SENG 77 13/08/1978 1
BANOWATI 3/19 11/06/2007 1
SIDOKAPASAN 8/12 21/06/1985 1
BOTOPUTIH I/63 20/07/1976 1
PRAGOTO 2/4 30/06/1960 1
BOTOPUTIH I/57A 30/11/1957 1
SIMOLAWANG 3/53 10/10/1975 1
BOTOPUTIH 2/27 11/03/1972 1
PEGIRIAN 30C 02/03/1981 1
SIDODADI 100 23/09/2002 1
SIDOKAPASAN 5/1 01/02/1995 1
SIDOTOPO JAYA 5/17 30/06/1964 1
SIDOKAPASAN 9/21 10/03/1981 1
KERTOPATEN 3/2-B 10/08/1980 1
KAMPUNG SENG 1/12 21/09/2003 1
BOLODEWO 30 SBY 26/11/1982 1
SIDODADI 10/87 15/03/2003 1
WONOKUSUMO JAYA 14/17 ` 22/11/1984 1
55

0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANG
N PASUNG

Jumlah
Status Diagnosis
Medis Putus
Berobat ke-4 Rutin
Gangguan Obat
Dalam Bulan Ini
B L R B L R Jiwa
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 G40#
0 0 0 F45
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 G40#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F90
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F41.2
0 0 0 F20#
0 0 0 F80-F90#
0 0 0 F20#
0 0 0 F23
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F32#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F91#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0 F45
0 0 0 F20#
0 0 0 G40#
0 0 0 F20#
0 0 0 F20#
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit Jiwa

Praktek RS Lain-
Menur Lawang
0 0 0 0 0 0 0
Mandiri KETERANGAN
Partial
Total Care dan
Care Produktif
0 0 0
JUMLAH JIWA : 39355
PERIODE LAPORAN : DESEMBER 2018

Jenis
Kelamin
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
jumlah 0 0
PUSKESMAS SIMOLAWAN
NTITAS PASIEN

ditemukan
atau berobat
0

Total Partial RSJ
Produktif
0 0 0 0 0 0
Rumah Sakit
RSJ Rujuk care
RSU
Lawang
0 0 0 0 0 0
UKAN
Mandiri dan
Produktif
0

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
n Pelayanan
Laporan
Kesehatan
mengacuJiwa
padadiBuku
Fasyankes
Pedoman
Dasar
Pelayanan
(Puskesmas)
Kesehatan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUMLAH PENDERIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUMLAH PENDERIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
LAPORAN KESE
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Provinsi
TA USIA
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 1
Kabupaten / Kota 2
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk 2
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
=Jumlah
Pasien/Kasus
Klien=yang
(Pasien
datang
baruberobat
+ Pasien
lebih
Lama)
EHATAN JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
bih dari
Jumlah
satu kali
Kasuspada
= (Pasien
Puskesmas
baruyang
+ Pasien
samaLama)
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Mengetahui,
(
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
( )
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUML
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
JUML
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
LAH PENDERITA USIA

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
LAH PENDERITA USIA
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Surabaya, 2011
.................................................................
Penanggung Jawab
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
....................................................................
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDER
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
3 F20# 0 0 0 0
berat.
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
L P L P
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
PERIODE : DESEMBER 2018

Praktek
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
AS SIMOLAWANG
DESEMBER 2018
ODGJ NON PASUNG

Care Produktif
0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )

PERIODE : DESEMBER 2018
KASUS PAS
STATUS PERAWATAN
Pasca Pasung
JUMLAH 0 0 0 0
Mengetahui,
( )
NIP. ......................................................................
KASUS PASUNG
RUJUKAN
ODGJ
care Produktif
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Surabaya, ....................................................................
Penanggung Jawab
( )
KETERANGAN
Jumlah Penduduk : 39355

L P L P L P
1 F00# Gangguan Mental Organik (*) 0 0 0 0 0 0
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikotif NAPZA (*) 0 0 0 0 0 0
F10.1 Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0 0 0 0 0
F10.2 Gangguan Penggunaan Zat Psikotif 0 0 0 0 0 0
F10.3 Gangguan Penggunaan Tembakau 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0
berat.
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0
5 F31 Gangguan Bipolar (*) ODGJ berat. 0 0 0 0 0 0
6 F32# Gangguan Depresif (*) ODGJ ringan 0 0 0 0 0 0
7 F40# Gangguan Neurotik (*) OGJ ringan 0 0 0 0 0 0
F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0 0 0 0
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh 0 0 0 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif 0 0 0 0 0 0
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0 0 0 0
F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0 0
8 F.52 Gangguan Sexsual Pada Laki-Laki 0 0 0 0 0 0
F.52.1 Gangguan Sexsual Pada Wanita 0 0 0 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0 0 0 0
F50.0 Anoreksia nervosa 0 0 0 0 0 0
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas 0 0 0 0 0 0
F50.2 Bulimia Nervosa 0 0 0 0 0 0
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0 0 0 0
F51 Gangguan Tidur Non Organik 0 0 0 0 0 0
F51.0 Insomsia non organik 0 0 0 0 0 0
F51.1 Hipersomnia non organik 0 0 0 0 0 0
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik 0 0 0 0 0 0
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur) 0 0 0 0 0 0
L P L P L P
F51.4 Teror tidur (terror malam) 0 0 0 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual 0 0 0 0 0 0
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks 0 0 0 0 0 0
F52.2 Kegagalan dari respons genital 0 0 0 0 0 0
F52.3 Disfungsi organsme 0 0 0 0 0 0
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0 0 0 0
F52.5 Vaginismus non organik 0 0 0 0 0 0
F52.6 Dispareunia non organik 0 0 0 0 0 0
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan 0 0 0 0 0 0
F53 Gangguan Jiwa dan Perilaku yang Berhubungan dengan 0 0 0 0 0 0
9 F70 Retardasi Mental (*) 0 0 0 0 0 0
10 F80-F90# Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja 0 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
F91# Gangguan Tingkah Laku 0 0 0 0 0 0
F98.8 Enuresis Fungsional 0 0 0 0 0 0
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
RUJUKAN DAN KONSULTASI 0 0 0 0 0 0
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan, 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUMLAH PENDERITA US
KODE JENIS PENYAKIT 0 - 7 Hari 8 - 28 Hari
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) RUJUK BARU LAMA
L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0
berat.
JUMLAH PENDERITA US
KODE JENIS PENYAKIT 0 - 7 Hari 8 - 28 Hari
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) Baru = Pasien/ klien yang baru satu
oman Laporan
Pelayanan
mengacu
Kesehatan
padaJiwa
Buku
di Fasyankes
Pedoman Pelayanan
Dasar (Puskesmas)
Kesehatan2011
Jiwa di Fasyankes Dasar (Puskesmas) 2011
LA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

KODE JENIS PENYAKIT 8 - 28 Hari 1 Bulan
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) JKK RUJUK BARU
L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0
berat.
KODE JENIS PENYAKIT 8 - 28 Hari 1 Bulan
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0
berat.
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien
= Pasien/
baru
klien
+ Pasien
yang baru
Lama)
satu kali datang berobat ke Puskesmas Lama = Pasien/ Klien yang datang be
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0
berat.
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 1 1 6 4 7 5
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien baru + Pasien Lama) = Pasien/ Klien yang datang berobat lebih dari satu kali pada Puskesm
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Provinsi

L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0
berat.
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 2 0 3 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 4
JUMLAH 7 5 3 1 4 7
terlapor
Keterangan
Jumlah Kasus = (Pasien
= Pasien/
baru
Klien
+ Pasien
yang datang
Lama) berobat lebih dari satu kali pada Puskesmas yang sama dengan keluhan penyakit y
N JIWA
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota 2 0 1 8
Provinsi

KODE JENIS PENYAKIT 5 - 9 Tahun 10 - 1
L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0
berat.
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 5 0 5 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 4 0 3 0 1
JUMLAH 7 8 7 7 0 2
terlapor
Keterangan
ng datang
Jumlah
berobat
Kasuslebih
= (Pasien
dari satu
barukali
+ Pasien
pada Lama)
Puskesmas yang sama dengan keluhan penyakit yang sama.
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0
berat.
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 1 0 2 0 2
JUMLAH 0 1 0 3 0 3
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0
berat.
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 1 1 7 5 8 6
JUMLAH 1 1 7 5 8 6
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
ERITA USIA
KODE JENIS PENYAKIT15 - 19 Tahun
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) RUJUK
L P
1 F00# Gangguan Mental Organik (*) 0 0
F00 Demensia 0 0
F05 Delirium 0 0
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikotif NAPZA (*) 0 0
F10.1 Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0
F10.2 Gangguan Penggunaan Zat Psikotif 0 0
F10.3 Gangguan Penggunaan Tembakau 0 0
3 F20# 0 0
berat.
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*) ODGJ berat. 0 0
5 F31 Gangguan Bipolar (*) ODGJ berat. 0 0
6 F32# Gangguan Depresif (*) ODGJ ringan 0 0
7 F40# Gangguan Neurotik (*) OGJ ringan 0 0
F40 Gangguan Fobik 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif 0 0
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0
F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0
8 F.52 Gangguan Sexsual Pada Laki-Laki 0 0
F.52.1 Gangguan Sexsual Pada Wanita 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0
F50.0 Anoreksia nervosa 0 0
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas 0 0
F50.2 Bulimia Nervosa 0 0
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0
F51 Gangguan Tidur Non Organik 0 0
F51.0 Insomsia non organik 0 0
F51.1 Hipersomnia non organik 0 0
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik 0 0
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur) 0 0
ERITA USIA
KODE JENIS PENYAKIT15 - 19 Tahun
NO ICD.10 International Classification Disease (ICD-10) RUJUK
L P
F51.4 Teror tidur (terror malam) 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0
F52 0 0
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual 0 0
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks 0 0
F52.2 Kegagalan dari respons genital 0 0
F52.3 Disfungsi organsme 0 0
F52.4 Ejakulasi dini 0 0
F52.5 Vaginismus non organik 0 0
F52.6 Dispareunia non organik 0 0
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan 0 0
F53 Gangguan Jiwa dan Perilaku yang Berhubungan dengan 0 0
9 F70 Retardasi Mental (*) 0 0
10 F80-F90# Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja 0 0
F84 0 0
Anak)
F90 0 0
Perhatian
F91# Gangguan Tingkah Laku 0 0
F98.8 Enuresis Fungsional 0 0
11 G40# Epilepsi (*) 8 6
JUMLAH 8 6
RUJUKAN DAN KONSULTASI 6 5
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan, 0 0
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan 6 5
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
A
L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 11 6 18 4 29 10
berat.
A
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 1 1 17 6 18 7
JUMLAH 14 7 38 10 52 17
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
KODE JENIS PENYAKIT20 - 44 Tahun 44 - 54 Tahun

L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 28 9 0 2 2 0
berat.
KODE JENIS PENYAKIT20 - 44 Tahun 44 - 54 Tahun
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 18 7 0 1 0 1
JUMLAH 51 16 0 5 2 1
terlapor
Keterangan
Laporan mengacu pada Buku Pedoman Pelayanan Kesehatan Jiwa di Fasyankes Dasar (Puskesmas) Mengetahui,
2011
Kepala Puskesmas .............................................
(
NIP. ...................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
JUM
L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 2 2 2 2 0 1
berat.
JUM
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 2 0 2 0 0
JUMLAH 2 6 2 5 0 1
terlapor
Keterangan
( )
NIP. ......................................................................
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 1 0 2 0 2
berat.
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 1 0 2 0 2
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0
berat.
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 1 0 3 0 4
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi

KODE JENIS PENYAKIT60 - 69 Tahun > 70 Tahun
L P L P L P
F00 Demensia 0 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0 0
3 F20# 0 0 0 0 0 0
berat.
KODE JENIS PENYAKIT60 - 69 Tahun > 70 Tahun
L P L P L P
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0 0 0 0
F52 0 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 0 0
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 3 0 0 0 0
terlapor
Keterangan
Surabaya, 2011
.............................................................
Penanggung Jawab
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
A
L P L P L
3 F20# 0 0 0 0 11
berat.
A
L P L P L
F52 0 0 0 0 0
Penyakit Organik
F53 Gangguan Jiwa dan Perilaku yang Berhubungan dengan 0 0 0 0 0
F84 0 0 0 0 0
Anak)
F90 0 0 0 0 2
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 0 0 0 0 2
JUMLAH 0 0 0 0 19
terlapor
Keterangan
Surabaya, ....................................................................
( )
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
P L P L
3 F20# 9 20 5 31
berat.
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
P L P L
F52 0 0 0 0
Penyakit Organik
F84 0 0 0 0
Anak)
F90 0 3 0 5
Perhatian
11 G40# Epilepsi (*) 4 24 17 26
JUMLAH 19 57 32 76
terlapor
Keterangan
Puskesmas
Jumlah Kelurahan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota
Provinsi
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
P L P
1 F00# Gangguan Mental Organik (*) 0 0 0
F00 Demensia 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0
2 F10# Gangguan Penggunaan Zat Psikotif NAPZA (*) 0 0 0
F10.1 Gangguan Penggunaan Alkohol 0 0 0
F10.2 Gangguan Penggunaan Zat Psikotif 0 0 0
F10.3 Gangguan Penggunaan Tembakau 0 0 0
3 F20# 14 30 13
berat.
4 F23 Gangguan Psikotik Akut (*) ODGJ berat. 0 2 0
5 F31 Gangguan Bipolar (*) ODGJ berat. 0 0 0
6 F32# Gangguan Depresif (*) ODGJ ringan 1 3 1
7 F40# Gangguan Neurotik (*) OGJ ringan 0 0 0
F40 Gangguan Fobik 0 0 0
F41.0 Gangguan'Panik 0 0 0
F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh 0 0 0
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas & Depresif 2 0 1
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0
F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 3 0 2
8 F.52 Gangguan Sexsual Pada Laki-Laki 0 0 0
F.52.1 Gangguan Sexsual Pada Wanita 0 0 0
F50 Gangguan Makan 0 0 0
F50.0 Anoreksia nervosa 0 0 0
F50.1 Anoreksia nervosa tak khas 0 0 0
F50.2 Bulimia Nervosa 0 0 0
F50.3 Makan berlebih yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0
F50.4 Muntah yg berhub dg gangguan psikologis lainnya 0 0 0
F51 Gangguan Tidur Non Organik 0 0 0
F51.0 Insomsia non organik 0 0 0
F51.1 Hipersomnia non organik 0 0 0
F51.2 Gangguan jadual tidur non organik 0 0 0
F51.3 Somnambulisme (berjalan sambil tidur/ngelindur) 0 0 0
TOTAL PENDERITA
KODE JENIS PENYAKIT
P L P
F51.4 Teror tidur (terror malam) 0 0 0
F51.5 Mimpi buruk 0 0 0
F52 0 0 0
Penyakit Organik
F52.0 Kurang atau hilangnya nafsu seksual 0 0 0
F52..1 Tidak menyukai dan tdak menikmati seks 0 0 0
F52.2 Kegagalan dari respons genital 0 0 0
F52.3 Disfungsi organsme 0 0 0
F52.4 Ejakulasi dini 0 0 0
F52.5 Vaginismus non organik 0 0 0
F52.6 Dispareunia non organik 0 0 0
F52.7 Dorongan seksual yang berlebihan 0 0 0
F53 Gangguan Jiwa dan Perilaku yang Berhubungan dengan 0 0 0
9 F70 Retardasi Mental (*) 0 0 0
10 F80-F90# Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan Remaja 9 9 9
F84 0 0 0
Anak)
F90 0 5 0
Perhatian
F91# Gangguan Tingkah Laku 1 0 1
F98.8 Enuresis Fungsional 0 0 0
11 G40# Epilepsi (*) 21 26 20
JUMLAH 51 75 47
RUJUKAN DAN KONSULTASI 51 60 35
PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan, 15 1 15
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan 51 60 35
terlapor
Keterangan

No. Nama Pasien Jenis Kelamin L P Nomor Identitas Kependudukan NIK

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

No. Nama Pasien Jenis Kelamin L P Nomor Identitas Kependudukan NIK

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DATA DASAR PASIEN GANG

1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

SIDONIPAH 5/4 10/3/1975

I. DATA IDENTITAS PASIEN

1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

Tgl/Bln/Thn Status Status Status

II. STATUS PENGOBATAN

Rumah Sakit Jiwa

I. DATA IDENTITAS PASIEN

Penemuan Kasus Pasung

II. STATUS ODGJ PASUNG III. RUJUKA

Penemuan Kasus Pasung Pasca Pasung/Pembebasan Repasung Rumah Sakit

Perawatan Tgl/Bln/ThnP Mandiri

KASUS ODGJ NON PASUNG

Mengetahui, Surabaya, 31 Januari 2018

dr. Anna Susant dr. Roseline Agustriyant Siregar

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

JUMLAH PENDERITA USIA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

KODE JENIS 1 Bulan - 1 Tahun

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

JUMLAH PENDERITA USIA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

JUMLAH PENDERITA USIA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

dr. Anna Susant

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

JUMLAH PENDERITA USIA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

dr. Roseline Agustriyant Siregar

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

Mengetahui, Surabaya, 31 Januari 2018

dr. Anna Susant dr. Roseline Agustriyant Siregar

I. DATA IDENTITAS PASIEN

1 NURUL QOMARIYAH 1 3578114310750004

SIDONIPAH 5/4 03/10/1975 1

Tgl/Bln/Thn Status Status Status

II. STATUS PENGOBATAN

Rumah Sakit Jiwa

I. DATA IDENTITAS PASIEN

Penemuan Kasus Pasung

II. STATUS ODGJ PASUNG III. RUJUKA

Penemuan Kasus Pasung Pasca Pasung/Pembebasan Repasung Rumah Sakit

Perawatan Tgl/Bln/ThnP Mandiri

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

JUMLAH PENDERITA USIA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

KODE JENIS 1 Bulan - 1 Tahun

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

JUMLAH PENDERITA USIA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

JUMLAH PENDERITA USIA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

dr. Anna Susant

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

JUMLAH PENDERITA USIA

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

dr. Roseline Agustriyant Siregar