ENFERMEDAD LITIASICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.

CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILAL NORTE.

ENFERMEDAD LITIASICA DE LA VESICULA Y LAS VIAS BILIARES.

DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.

COORDINADOR DEL CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA.

INTRODUCCION.

La enfermedad litiásica de la vesícula y las vías biliares tiene una prevalencia bastante alta en nuestro medio, además nuestros
vecinos del sur: Chile; posee una de las tasas más elevadas de colelitiasis en el mundo y como veremos más adelante, de cáncer
vesicular; nuestra prevalencia es menor, pero al parecer no es mucha la diferencia. La colecistectomía es junto con la
apendicectomía, las principales causas de cirugías de urgencia en los hospitales generales del Perú.

ANATOMIA DEL ARBOL BILIAR.

El árbol o tracto biliar constituyen un sistema colector de bilis producida por el hígado con la finalidad de conducir bilis hacia el
duodeno y poder contribuir con la absorción y digestión de las grasas. La bilis es una sustancia con capacidad para emulsificar las
grasas de la dieta, a manera de detergente que permite así su absorción a lo largo del intestino delgado. La función de la vesícula
biliar consiste en recolectar la bilis y almacenarla para los períodos postprandiales esperando el vaciamiento del quimo gástrico en el
duodeno. Aproximadamente entre 1000 a 1500 mililitros de bilis son secretadas hacia el duodeno cada día.

De cada segmento hepático salen los conductos intrahepáticos los cuales confluyen dando origen a los conductos hepáticos derecho
e izquierdo; la unión de estos dos da origen al conducto hepático común el cuál desciende por el pedículo portal, junto con la arteria
hepática y la vena porta. Al recibir al conducto cístico proveniente de la vesícula biliar toma el nombre de conducto colédoco; este al
continuar su descenso hasta la ampolla de Vater en la porción baja de la segunda porción del duodeno. La vesícula biliar se
encuentra en la cara inferior del lóbulo derecho y ocasionalmente existen unos conductos a nivel del bacinete vesicular que
comunican directamente los conductos intrahepáticos derechos: los conductos de Luschka; los cuales podrían originar, de no
detectarse, la formación de colecciones postoperatorias de bilis a nivel subhepática o “biliomas”; o dispersarse y dar un biliperitoneo
(peritonitis biliar).

VESICULA BILIAR:

Anexo de las vías biliares y del hígado, la vesícula biliar es un saco de 30 a 50 ml de capacidad pudiéndose dilatar en caso de
obstrucción hasta 300 ml. Es un reservorio que almacena y concentra la bilis hepática, teniendo la capacidad de concentrar la bilis
hasta 10 veces. La vesícula biliar se encuentra alojada en el lecho vesicular en la cara inferior del lóbulo derecho entre los segmentos
IVb y V del hígado. Con forma de pera invertida sus partes son: el fondo, el cuerpo, el bacinete (infundíbulo o bolsa de Hartman) y la
unión cístico bacinete; éste se continúa con el conducto cístico.

CONDUCTO CISTICO:

Es el conducto de entrada y salida de la vesícula biliar y permite el paso de la bilis hepática; tiene una longitud muy variable y un
diámetro variable (2 a 3 mm). Incluye un número variable de pliegues intraluminales llamadas “válvulas de Heister” que le dan el
aspecto de “rabo de cochinillo” en las radiografías (colangiografía) se desconoce su función, pero aquí puede quedar “enclavado” los
cálculos pequeños obstruyendo la salida de la bilis (da punto de Murphy positivo) y además en ocasiones son un impedimento para
su fácil canalización durante la colangiografía intraoperatoria.

ARTERIA CISTICA:

La arteria cística es rama de la arteria hepática derecha en más del 90% de casos, pudiendo dividirse en ramas anteriores y
posteriores; casi siempre se localiza en el triángulo hepatocístico. Su ligadura previa a la liberación de la vesícula del lecho hace la
disección menos sangrante. En las vesículas agudas, casi siempre se acompaña del ganglio cístico aumentado de tamaño.

VIA BILIAR PRINCIPAL: CONDUCTOS HEPÁTICOS Y COLEDOCO.

La vía biliar principal está conformada por los conductos hepáticos derecho e izquierdo, el conducto hepático común y el conducto
colédoco. El conducto hepático derecho es más corto y ancho que el izquierdo; el izquierdo es más largo, delgado, pero se expone
con más facilidad lo cual lo hace más asequible para la cirugía. La unión de ambos se da a nivel del hilio hepático y da origen al
conducto hepático común, éste tiene íntima relación con el bacinete vesicular y un cálculo vesicular enclavado allí puede horadar la
pared y causar daño en el hepático común (ver Mirizzi más adelante); el hepático común de continua con el conducto colédoco al
recibir al cístico. El colédoco se divide en tres porciones: supraduodenal, retroduodenal y finalmente la intrapancreática. Desemboca
junto con el conducto pancreático de Wirsung en la ampolla de Váter.

1
ENFERMEDAD LITIASICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA. CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILAL NORTE.

EL TRIÁNGULO DE CALOT Y TRIANGULO DE BUDDLE: Una confusión anatómica.

Tradicionalmente se ha descrito como sigue: “Se llama triángulo de Calot al que está formado entre el conducto hepático común, el
conducto cístico y el borde hepático.”; pero en los últimos años se ha identificado, entre los círculos de anatomistas, a éste triángulo
como de “Buddle” o triángulo hepatocístico y su contenido sería: ganglio cístico (de Calot); arteria cística y arteria hepática
derecha (Gastroenterology, 2002; 123(5):1440). El triángulo descrito inicialmente por Calot se construiría como: “Arteria cística,
conducto cístico y conducto hepático común.” (Jean-François Calot, Francia, 1861 - 1944). Algunos cirujanos se refieren al triángulo
hepatocístico como “triángulo quirúrgico de Calot” y al constituido con la arteria cística como “triángulo anatómico de Calot”. Hoy
en día se considera que la disección y la visión “crítica” (visión crítica de Strassberg) de este triángulo y la identificación de la unión
cístico bacinete durante una colecistectomía sería las condiciones para evitar lesiones de la vía biliar.

LITIASIS BILIAR O COLELITIASIS:

La litiasis biliar o cálculos biliares (colelitiasis) son una condición patológica muy común; se encuentran cálculos con mayor frecuencia
en algunas condiciones: sexo femenino, multiparidad, edad, obesidad, enfermedades hematológicas relacionadas con hemólisis,
cirugía gástrica, antecedentes familiares de primer grado y raza. Chile es el país con mayor prevalencia: hasta un 50% de mujeres a
los 50 años sufrirán de litiasis vesicular.

Por otro lado, la sola presencia de cálculos biliares no condiciona sufrimiento, ya que la mayoría cursan en forma asintomática;
siendo motivo de controversia las indicaciones para la cirugía. En nuestro medio hay la idea, en la mayoría de los cirujanos, el operar
a todos los pacientes con ecografía positiva para litiasis, sin embargo, la más clara situación para no proceder a la cirugía es la
presencia de litiasis en ancianos asintomáticos. Por otro lado, en mujeres chilenas (y quizás en nuestro medio también), en edad
reproductiva con litiasis vesicular asintomática, es muy probable que, si esté indicada la cirugía a mediano plazo, debido a su íntima
relación con la posibilidad de desarrollar cáncer de vesícula biliar.

FORMACION DE CALCULOS:

La bilis normal es un compuesto que actúa como “detergente” para emulsificar las grasas de la dieta (la falta de bilis se relaciona con
esteatorrea) y sus componentes activos se encuentran en equilibrio. Una alteración de este equilibrio provocará el desarrollo de uno
de los tres tipos conocidos de cálculos: cálculos de colesterol, cálculos de pigmento negro y cálculos de pigmento pardos. Los
cálculos de colesterol son la gran mayoría (80%) y los de pigmento menos frecuente (20%) aunque no contamos de estadísticas en
nuestro medio de la prevalencia de cada tipo. Los cálculos pueden formarse en la vesícula biliar y luego migrar a la vía biliar
(colédocolitiasis secundarios) o pueden formarse en la vía biliar (coledocolitiasis primaria).

Los cálculos de colesterol se forman por la sobresaturación de colesterol en la bilis y su naturaleza no polar lo hace no soluble en
agua o bilis. Su solubilidad depende entonces de la concentración de colesterol, sales biliares y lecitina, y casi siempre es debido al
aumento de colesterol.
Los cálculos de pigmento negro se deben al aumento de bilirrubinato de calcio; son pequeños, deleznables y espiculados. Tienen
relación con condiciones de hemólisis como enfermedades hemolíticas (enfermedad de células falsiformes o esferocitosis), pacientes
con prótesis valvular cardíacas, cirróticos, etc.
Los cálculos pardos son pequeños (menos de 1cm), blandos y se relacionan con infección y estasis biliar; y pueden formarse tanto en
la vesícula como en las vías biliares.

LITIASIS BILIAR: CUADROS CLINICOS

La presencia de cálculos biliares o colelitiasis se puede relacionar a muchos cuadros clínicos que es necesario diferenciar para poder
plantear su adecuado tratamiento en cada caso; y dependiendo de su localización, el cuadro clínico y tiempo de evolución se puede
clasificar en: Litiasis vesicular o cálculos vesiculares y coledocolitiasis o cálculos del colédoco.

LITIASIS VESICULAR:

La presencia de litiasis vesicular puede ser sintomática (cólicos) o asintomática. La litiasis vesicular asintomática probablemente sea
la presentación más común; muchas personas no saben que son portadores de ésta hasta que se hacen una ecografía “rutinaria” por
otro motivo. No se debe de operar a estos pacientes si no se sustenta adecuadamente cada caso, por ejemplo: mujeres en edad fértil
asintomáticas podrían en nuestro medio (no en otros) tener indicación quirúrgica con la justificación de la alta incidencia de cáncer
de vesícula biliar en portadores de litiasis vesicular. Por lo mismo las probabilidades que una persona de la tercera edad con
problemas de enfermedad sistémica con cálculos asintomáticos, no justificaría el riesgo de una intervención quirúrgica para un
problema que no causa molestias (controversial).

Los cuadros sintomáticos crónicos con episodios de dolor recurrente, y catalogados erróneamente como “cólicos” (son dolores
agudos de intensidad variable pero continuo) e historia de dispepsia grasa; a la ecografía se encuentra pared vesicular normal o con
engrosamiento variable. Cuando el paciente nos manifiesta una sintomatología de larga data el cuadro se correlaciona con el

2
ENFERMEDAD LITIASICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA. CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILAL NORTE.

diagnóstico de “Colecistitis crónica calculosa”. Si un paciente conocedor de su condición de portador de litiasis vesicular tiene un
nuevo episodio de dolor vesicular y acude a la consulta puede tener uno de los siguientes dos cuadros: un cólico vesicular o una
colecistitis aguda (o lo que es igual a una colecistitis crónica reagudizada).

COLICO VESICULAR:

Clínicamente se trata de un dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, con dolor en el punto de Murphy y
de intensidad variable entre moderado a severo; no hay fiebre, pero si náuseas y vómitos e irradiación del dolor al hombro
derecho. El hemograma debe de salir normal y generalmente calma con la administración de un analgésico y/o AINES
intramuscular y/o un antiespasmódico endovenoso. La ecografía puede venir describiendo paredes normales y cálculos en
su interior. Si el hemograma permanece normal pero los dolores persisten a pesar del tratamiento, se debería de plantear
el diagnóstico de “cólico vesicular persistente” o “refractario a tratamiento”, y plantear la cirugía de urgencia (de
preferencia colelap).

COLECISTITIS AGUDA: o Colecistitis crónica reagudizada.

A diferencia del cólico vesicular la colecistitis aguda acude con dolor y signos inflamatorios sistémicos, es decir: fiebre y
hemograma infeccioso (habitualmente menos de 15,000 leucocitos con desviación izquierda); la ecografía describe una
vesícula biliar con paredes engrosadas más de 5 mm y doble pared (edema de pared), punto de Murphy doloroso y
maniobra de Murphy positiva. Si el diagnóstico planteado es colecistitis, no debería de presentar ictericia, sin embargo,
algunos pacientes con colecistitis aguda podrían ingresar con una muy leve ictericia (incluso con dosaje de bilirrubina un
poco elevada y fosfatasa alcalina en el límite superior); en ésta situación el cirujano debe de pensar en un posible Síndrome
de Mirizzi (ver más adelante). Aquí se debe de completar los análisis prequirúrgicos y plantear la colecistectomía (de
preferencia colelap) de urgencia. Se administra tratamiento antibiótico cuando llega el hemograma confirmatorio:
ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas es una buena alternativa. Hoy en día no se debería de “enfriar” el cuadro; salvo que se trate
de un paciente con alto riesgo quirúrgico o gestante en el primer o ultimo trimestre. Durante la cirugía debe de valorar la
necesidad de tomar una radiografía de la vía biliar (colangiografía intraoperatoria) parta descartar la presencia de cálculo
en el colédoco.

SINDROME DE MIRIZZI:

Un cálculo “enclavado” en el bacinete vesicular puede comprimir extrínsecamente al conducto hepático común
produciendo una ictericia leve y a esta condición se le conoce como síndrome de Mirizzi. El cálculo puede solo comprimir
extrínsecamente al hepático común denominándose Mirizzi I, pero puede ir horadando la pared vesicular y el hepático
común; menos de un tercio del hepático o Mirizzi II; hasta dos tercios o Mirizzi III; hasta seccionar completamente la vía
biliar o Mirizzi IV, y requerir de una cirugía más compleja en su reparación: hepáticoyeyuno anastomosis en Y de Roux.

Mirizzi I Mirizzi II Mirizzi III Mirizzi IV

En caso de Mirizzi I y II se debe de conservar parte de la pared vesicular y proceder a su rafia con puntos separados; y en
caso de Mirizzi III y IV tendrá que realizar una hepáticoyeyunoanastomosis en Y de Roux.

COLECISTITIS CRONICA CALCULOSA

Son los pacientes poseedores de cálculos vesiculares que se encuentran en espera de ser operados en los consultorios y
que son candidatos para cirugía programada. Todo cirujano previamente a una cirugía debe evaluar la posibilidad de que el
paciente pueda tener simultáneamente cálculos en la vía biliar principal, muy en especial los pacientes con una o más de
las siguientes condiciones: cálculos vesiculares pequeños o vía biliar mayor de 7 mm en la ecografía, antecedentes de
ictericia o pancreatitis (sin CPRE), bilirrubina directa elevada y/o fosfatasa alcalina elevada; cualquiera de ellas debería
de complementarse con una colangiografía intraoperatoria. Considerar también la edad, a mayor edad más litiasis en el

3
ENFERMEDAD LITIASICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA. CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILAL NORTE.

colédoco. Hoy en día los cuadros de Colecistitis crónica con estudio descartando cálculos en el colédoco son para indicación
clara de colecistectomía laparoscópica (colelap). En caso de detectar un cálculo en la vía biliar, primero extraer este cálculo
por papilotomía endoscópica y luego colelap.

POLIPOS VESICULARES Y CANCER DE VESICULA BILIAR:

Los pólipos vesiculares son lesiones que se diagnostican por ecografía y corresponde a imágenes adosadas a la mucosa vesicular que
no se desplazan con el movimiento (están fijas a la pared) y además no dejan la típica sombra acústica de los cálculos. Puede tratarse
de verdaderos pólipos o en ocasiones son pequeños focos de colesterolosis en la mucosa vesicular. Los pólipos vesiculares tienen
potencial de transformación a cáncer de vesícula biliar en relación al tamaño: los cálculos mayores a 10 mm tienen clara indicación
quirúrgica; y los mayores de 8 mm deberían de ser considerados para una cirugía (colecistectomía laparoscópica). Los que miden 5
mm o menos deben de hacerse seguimiento ecográfico anual y no operarse rutinariamente.
El cáncer de vesícula biliar se relaciona con la presencia de litiasis vesicular y con vesículas biliares de paredes engrosadas en la
ecografía o la tomografía; se sospecha en vesículas con contenido vegetante en la luz vesicular y la cirugía a realizar es una
colecistectomía con limpieza ganglionar de todo el hilio hepático y tronco celíaco, con segmentectomía IVb y V del hígado, todo en
bloque.

CALCULOS EN LA VIA BILIAR: COLEDOCOLITIASIS.

Los cálculos en la vía biliar principal o coledocolitiasis pueden ser secundarios a la migración a través del conducto cístico o a través
de una fistula hacia la vía biliar principal (Mirizzi); o por otro lado pueden formarse directamente en la vía biliar (cálculos primarios);
clínicamente se sospechan por la presencia de ictericia en grado variable (algunos solo ictericia fluctuante o intermitente). Recordar
que los cálculos son la causa principal de pancreatitis y por lo tanto antecedente de pancreatitis obliga a descartar cálculos durante
la cirugía. También se puede sospechar si los cálculos vesiculares son pequeños, el cístico se encuentra muy dilatado, hay elevación
de la bilirrubina directa y/o fosfatasa alcalina. Si se observa un cálculo o más en la colangiografía, es menester de ser posible, el
retirarlos durante la cirugía a través de una coledocotomía (apertura del colédoco) seguido de la extracción y colocación de un tubo
en “T” (dren de Kehr), seguido de una nueva placa radiográfica de control. Si el cálculo es pequeño y la vía biliar muy delgada (5 mm),
lo cual la hace difícil de manipular quirúrgicamente, entonces se puede dejar con la condición de realizar, durante los siguientes días,
una CPRE con papilotomía para extraer el cálculo.

COLANGITIS AGUDA: Una urgencia médica.

La colangitis es la infección de la bilis en la vía biliar, y ésta casi siempre se produce por obstrucción en la vía biliar. La causa principal
es la obstrucción por cálculos; pero también se puede deber a complicaciones postquirúrgicas después de una lesión (ligadura
inadvertida de la vía biliar durante la colecistectomía), o tumor de la vía biliar distal. La colangitis es una situación de urgencia médica
que requiere de pronto tratamiento: antibioticos parenterales; y posibilidad, primero, de un drenaje endoscópico. En caso de no
poder drenar la vía biliar por endoscopía se debe de proceder al drenaje quirúrgico colocando un dren de Kehr a través de una
coledocotomía.
La colangitis se caracteriza por la presencia de fiebre, dolor en cuadrante superior derecho e ictericia (triada de Charcot) y en caso
de agregarse alteración en el sensorio y shock se debe de sospechar en colangitis supurativa grave (Pentada de Reynolds).

OPERACIONES EN LA VESICULA BILIAR Y LAS VIAS BILIARES.

COLECISTECTOMIA: El arte de extraer la vesícula biliar sin lesionar la vía biliar.

Puede sonar risible pero cuando un cirujano va a extraer una vesícula biliar debe de concentrarse, en todo momento, en no lesionar
la vía biliar. La lesión de la vía biliar es en la mayoría de casos una complicación grave.

La colecistectomía es una de las operaciones que se practica con mayor frecuencia en nuestro medio y puede realizarse por vía
laparoscópica y por cirugía abierta. Por alguna razón los pacientes tienen ideas y prejuicios en relación a una u otra cirugía, y por
ejemplo, preguntan: “¿Por qué solamente no me saca los cálculos?”, “Mejor me opera con corte, porque me han dicho que con
laparoscopía se quedan los cálculos y no sacan todo”, etc. Y lo primero que hay que informar al respecto es que en una u otra se hará
exactamente el mismo procedimiento: “lo que es bueno para uno lo es también para el otro”; y la única diferencia será la forma de
abordar la vesícula biliar: con corte (que sigue siendo una excelente cirugía) o por laparoscopía (que es muy buena, pero con ciertas
limitaciones). Sin embargo, aún hay conceptos o criterios divergentes entre los cirujanos, como por ejemplo hay quienes sostienen
que una colecistectomía difícil por laparoscopía seguirá siendo difícil abierta; así que no tiene sentido la conversión; situación que no
compartimos: la conversión oportuna es indicación de un buen criterio quirúrgico, y una conversión a cirugía abierta puede en
muchos casos evitar lesiones graves en el paciente. De hecho, las lesiones de la vía biliar son el doble en frecuencia por
laparoscópicas que por cirugías abiertas (0.2% en abiertas vs. 0.4% en laparoscópicas).

4
ENFERMEDAD LITIASICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA. CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILAL NORTE.

Si encontramos vesículas por cirugía abierta y que son difíciles de disecar, considerar hacer la apertura vesicular dejando la pared
posterior en el lecho vesicular (Maniobra de Thorek o Pribam) observando desde el interior de la vesícula la anatomía; así se podrá
identificar los diferentes tipos de Síndrome de Mirizzi o la presencia de fístulas colecisto-duodenales y evitar lesionar la vía biliar
principal.

Abierta o por vía laparoscópica, lo primero será exponer adecuadamente el hilio vesicular; identificar la unión cístico-bacinete; la
arteria cística y los componentes del triángulo hepatocístico (visión crítica de Strassberg); calzar el conducto cístico (abierta) o clipar
el cístico (laparoscópica); ligar o clipar la arteria cística. Luego separar la vesícula del lecho, revisar hemostasia y ligar el conducto
cístico (abierta). Si hay indicaciones, tomar colangiografía según corresponda.

Indicaciones de colecistectomía programada: colecistitis crónica calculosa, pólipo vesicular mayor a 8 mm.
Indicaciones de colecistectomía de urgencia: colecistitis aguda o cólico vesicular persistente (que no cede a tratamiento analgésico).

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA.

El 17 de octubre de 1931 el Dr. Pablo L. Mirizzi (1893–1964), leyó en el 3° Congreso Argentino de Cirugía el trabajo titulado “La
exploración de las vías biliares principales en el curso de la operación”. Describió la colangiografía intraoperatoria con lipiodol hecho
que lo destacó a nivel mundial.

La realización de una radiografía de la vía biliar canalizando el conducto cístico e inyectado contraste se conoce como colangiografía
intraoperatoria y es el mejor medio para ver la integridad de la vía biliar y detectar lesiones, cálculos u otros cuerpos extraños
(parásitos). Es indispensable si el paciente se encuentra ictérico o se desea descartar un cálculo coledociano. Además, si se sospecha
de una lesión de la vía biliar en el curso de la colecistectomía.

Indicaciones para colangiografía: La principal indicación es sospecha de cálculo en el colédoco: cálculos vesiculares pequeños
(microlitiasis), ecografía con dilatación de la vía biliar (normal hasta 7 mm), elevación de la bilirrubina directa y fosfatasa alcalina;
antecedente de pancreatitis biliar o antecedente de ictericia. Otras indicaciones serían: sospecha de lesión de vía biliar en el curso de
una colecistectomía o en casos de dudas en la anatomía del árbol biliar.

EXPLORACION DE LA VIA BILIAR:

La principal indicación para realizar una exploración de la vía biliar es encontrar un cálculo en el colédoco en la colangiografía
intraoperatoria; sin embargo, con el advenimiento de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la papilotomía
endoscópica y la litotomía endoscópica el número de exploraciones biliares por causa de litiasis en el colédoco ha disminuido. Sin
embargo, hay que recordar que la CPRE no es un procedimiento exento de complicaciones: hasta un 5% pueden desarrollar
pancreatitis. Además, si se detecta un cálculo muy grande, mayor de 2 cm, será muy difícil sacarlo por vía endoscópica.

En la gran mayoría de veces, una colangiografía previa será necesaria para determinar la anatomía, el número y tamaño de los
cálculos; igualmente será de mucha utilidad hacer una maniobra de Kocher previa a la exploración con la finalidad de palpar la vía
biliar en la parte posterior de la cabeza del páncreas.

La presencia de cálculos en la vía biliar distal (próxima a la ampolla de Váter) puede terminar en uno de tres procedimientos: Cierre
primario de la coledocotomía; la colocación de un tubo en “T” (dren de Kher); o en una derivación colledocoduodenal.

Cierre primario del colédoco: Indicada cuando se encuentra un cálculo único en el colédoco y se extrae con facilidad (con
poca manipulación). Se cierra colocando puntos separados de Vycril 4/0 y se coloca un dren subhepático.
Colocación de una sonda en “T” o dren de Kher: Indicada cuando la vía biliar no es muy dilatada y se encuentra pocos
cálculos los cuales salen con facilidad. Además, el pasaje del contraste al duodeno no demuestra dificultad por estenosis de
la ampolla de Vater. Se coloca un dren de Kher y se cierra con Vycril 4/0, el dren se extrae por contrabertura y quedará por
un espacio de 3 a 5 semanas, retirándose en el consultorio externo. Colocar un dren subhepático. Ocasionalmente el retiro
del dren puede complicarse con una ruptura del trayecto fistuloso causando un biliperitoneo que motivará una
relaparotomía.
Derivación coledocoduodenal: Indicada sobretodo en pacientes mayores de 65 años con vía biliar dilatada (mayor a 20
mm) con cálculos enclavados distalmente y dificultad en el pasaje del contraste al duodeno. Se hace una coledocotomía y
se procede a extraer los cálculos; luego se hace una duodenostomía en un lugar próximo a la coledocotomía y se procede a
una anastomosis latero-lateral en un solo plano a puntos separados. Colocar un dren subhepático.

5
ENFERMEDAD LITIASICA DE LA VESICULA Y VIAS BILIARES. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA. CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA – UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILAL NORTE.

LESIONES QUIRURGICAS DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL:

Las lesiones de la vía biliar en el curso de una colecistectomía tienen una frecuencia 0.2% para las cirugías abiertas y de 0.4% para las
laparoscópicas. Estas lesiones complican la evolución del paciente ya que acude por un problema de salud “no muy grave”
(colecistitis calculosa) y termina prolongando su recuperación por varias semanas, incluso meses.

La lesión más frecuente es confundir el conducto cístico con el colédoco y seccionarlo; luego la lesión del hepático común durante la
disección del hilio vesicular siendo la quemadura con el disector de Hook el más común.

La mejor forma de evitar complicaciones es operar pensando en obtener un panorama adecuado de la anatomía (Visión crítica de
Strassberg); del triángulo hepatocístico y la unión cístico-bacinete. Además, no corte ninguna estructura que no esté seguro de su
naturaleza y tampoco lo haga en una estructura que tenga el mismo calibre que el disector de Hook (5 mm). En casos de dudas una
colangiografía puede ser de gran ayuda, y al final de todo convierta a cirugía abierta.

Una lesión a nivel del hepático común necesitará una reparación; pudiéndose realizar en el mismo tiempo si se cuenta con las
condiciones y experiencia para realizar una hepáticoyeyunoanastomosis en Y de Roux. Si no tiene las condiciones solicite ayuda y/o
cierre al paciente y refiéralo a un lugar en dónde se pueda realizar la reparación.