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CÁPSULA: CUIDADOS PALIATIVOS EN

PERSONAS CON CÁNCER

En esta cápsula abordaremos diferentes temáticas relacionadas con los Cuidados


Paliativos en cáncer, tales como: Cuidados Paliativos en la actualidad, escalas
de
evaluación, alivio del dolor, tratamientos farmacológicos, control de los
diferentes
síntomas en adultos y pediátricos.

Objetivo General:

0 Conocer los aspectos claves de los cuidados paliativos para mejorar calidad de
vida
de las personas con cáncer progresiv0/avanzado.

Objetivos Específicos:

o Reconocer los antecedentes epidemiológicos del cáncer en Chile y el mundo.

. Comprender concepto de dolory cuidados paliativos por cáncer.

c Identificar los instrumentos de evaluación del dolor y síntomas de los


pacientes
con cáncer.

c Identificar los tratamientos farmacológicos para su control.

UNIDAD I: ANTECEDENTES

1. Epidemiología del cáncer


Más de la mitad de todos los tumores malignos se producen en los países en
desarrollo.

En la actualidad, hay aproximadamente 20 millones de personas vivas que sufren


algún
tipo de cáncery para el año 2020 probablemente habrá más de 30 millones?,2

El cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el


mundo; en
2012 hubo unos 14 millones de nuevos casos y 8,2 millones de muertes
relacionadas con
el cáncer?2 Los casos nuevos aumentarán en aproximadamente un 70% en los
próximos
20 años.

Número de casos y muertes de cáncer en el mundo en


2012 (en millones)

Nuevos casos 8 6'1


…… …

D 5 10 15

. Regiones menos desarrolladas . Regiones más desarrolladas

En el mundo el 2012, los cánceres diagnosticados más frecuentes en el hombre


fueron los
de pulmón, próstata, colon y recto, estómago e hígado.

En la mujer, mama, estómago, pulmón, colon y recto y cuello uterino.


Los cánceres más comunes en el mundo en 2012

. Cáncer al pulmón

. Cáncer de mama

. Cáncer colorrectal

. Cáncer de próstata

. Cáncer de estómago

. Cáncer de hígado

. Cáncer de cuello uterino

. Otros

1.1 Mortalidad:
Hoy un 30% de las muertes por cáncer son debidas a cinco factores de riesgo

conductuales: índice de masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y


verduras, falta
de actividad física, consumo de tabaco y consumo de alcohol?2

El tabaco es el factor de riesgo que causa más del 20% de las muertes mundiales
por
cáncer, y alrededor del 70% de las muertes mundiales por cáncer de pulmón.

Los cánceres causados por infecciones víricas, tales como las infecciones por la
bacteria
del H. pylori, por virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC), y por virus
papiloma humanos
(VPH), son responsables de hasta un 20% de las muertes por cáncer en el mundo y
sobre

un 23% en los países de ingresos bajos y medios…3

Causas más comunes de muerte por cáncer


en el mundo en 2012

. Cáncer al pulmón

. Cáncer de hígado

. Cáncer de estómago
. Cáncer de colorrectal
. Cáncer de mama

. Cáncer de esófago

. Cáncer de páncreas

. Otros

Se prevé que los casos anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a 22


millones

en las próximas dos décadas -1-2


1.2 sobrevida:
La sobrevida global en adultos ha mejorado en numerosas regiones del mundo, la

sobrevida a 5 años aumentó en todas las regiones europeas, así lo señala el


estudio
EUROCARE—5. Aproximadamente un tercio de todos los cánceres alcanzan sobrevidas
globales a 5 años mayores a 80%, y cerca de un cuarto tienen sobrevidas a 5 años
menores
a 30%.

Las diferencias en la supervivencia del cáncer puede deberse a las determinantes


biosicosociales de la población más que a la organización de la asistencia
sanitaria.

Por su parte la OPS/OIVIS1 muestra que el 50% de las muertes por cáncer en las
Américas

ocurren en América Latina y el Caribe.

Para millones de personas, el acceso a los cuidados paliativos será una


necesidad

básica esencial.

1
http:/IWWW.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9135%3A2013-
cancer-morhlity-
declining-so me-countries-americas-neW-paho-Who-repo rt&catid=740%3Anews-press-
releases&ltemid=1926&|ang=es.2013

2. Dolor por cáncer


El dolor en los enfermos de cáncer constituye un reto a la salud pública a nivel
mundial,

afectando fuertemente la calidad de vida personal, familiar y del entorno.

Su prevalencia e intensidad varía en cada persona, según el sitio de origen del


tumor, el

estadio de la enfermedad, la evaluación de la intensidad del dolor, la


comprensión y

capacitación del equipo médico en la prescripción de analgésicos, junto a otros

determinantes de salud. La epidemiología del dolor por cáncer es esencial para


definir

políticas para el control del dolor por cáncer.

La Organización Mundial de la Salud, OMS, en su publicación Global atlas of


palliative care

at the end of life,4 muestra la magnitud de personas que hoy requieren cuidados
paliativos

entre ellas cáncer. Afirma que la liberación del dolor por cáncery cuidados
paliativos debe

ser considerada un problema de derechos humanos7-

El conocimiento de la prevalencia y del tratamiento integral del dolor por


cáncer, sin
duda permitirá optimizar la atención, mejorar la disponibilidad de opioides,
implementar la educación en cuidados paliativos y adecuar las políticas de

asignación de recursos

A partir de las normas de la OMS en 19865, y la recomendación de la Escalera


Analgésica,

se ha racionalizado el uso de los fármacos para el alivio del dolor.

Varias publicaciones internacionales? 7, 8 han validado este método, afirmando


que su

utilización es capaz de aliviar el dolor por cáncer entre el 75 y el 90 % de los


pacientesº.

Aunque no siempre se puede eliminar por completo el dolor del cáncer en todos
los
estadios de la enfermedad o controlar los síntomas que acompañan a [a enfermedad
progresiva, donde las personas experimentan múltiples síntomas concurrentes; el
uso apropiado de las terapias disponibles; farmacológicas y no farmacológicas
puede

al iviarlos eficazmente.

UNIDAD Il: ASPECTOS CONCEPTUALES DE LOS CP

1. Definición

La anterior definición de cuidados paliativos (OMS) recalcaba su relevancia en


los
pacientes que no responden a la terapia curativa (WHO, 1990), interpretando que
se
relegaba los CP a los últimos estadios de la enfermedad. En la actualidad, en
cambio, se
reconoce deben aplicarse lo antes posible en cualquier enfermedad crónica. Esta

modificación surgió de la comprensión, de que los problemas encontrados al final


de la
existencia tienen sus orígenes en etapas previas de la enfermedad, porque los
síntomas no
tratados en el momento en que ocurren, son de difícil control en los últimos
días de la vida.

Los Cuidados Paliativos pretenden:

0 Controlar () al menos aliviar el dolory otros síntomas angustiantes.

o Ayudar a las personas a rearmar su vida junto a sus familias, considerando la


muerte
como un proceso normal.

0 Integrar los aspectos psicológicos y espirituales, en los cuidados y


atenciones al
enfermo.

. Ofrecer un sistema de apoyo concreto para ayudar a los pacientes a vivir tan
activamente como puedan hasta la muerte con el apoyo de la familia.

o A través de un equipo multidisciplinario, abordar las necesidades de los


pacientes
y sus familias, incluida la orientación para afrontar la pérdida de un ser
querido,
cuando sea pertinente.
o Influir positivamente en el curso de la enfermedad contribuyendo a mejorar la
calidad de vida.

o No pretenden acelerar o aplazar la muerte.

En síntesis, los cuidados paliativos, son el conjunto continuado y activo de


atenciones
coordinadas, armónicas y complementarias acordadas entre el paciente, equipo
multidisciplinario y la familia para asegurar la máxima calidad de vida posible
para el
paciente y desde su perspectiva, a la familia de la que es miembro. Sus logros
van más allá
del bienestar físico, procura que el paciente puede "rearmar su presente”
haciendo
adecuado uso del tiempo, controlando el dolor y otros síntomas, que les facilite
disfrutar
las oportunidades presentes, solucionar tal vez problemas pasados, establecer
metas a

corto plazo y diseñar planes futuros.

Los equipos de salud deben prepararse para asumir este desafío presente.

La gestión efectiva debe abarcar desde la organización y coordinación con el


propio equipo

multidisciplinario, tanto como a la familia y la comunidad. La capacitación


continua a los

equipos de los establecimientos de la red asistencial, es la estrategia de


calidad para
mantener activa la atención y cuidados de las personas con cáncer avanzado.

El cáncer avanzado por lo general afecta varios órganos del cuerpo y altera el
equilibrio
bioquímico, psicológico y espiritual del paciente; por ello aparecen múltiples
síntomas que

es necesario identificar, evaluar y tratar por un equipo multidisciplinario


capacitado.

2. Estado actual del Alivio del dolor (AD) y Cuidados Paliativos (CP) Chile

Desarrollo en Chile.

El Programa Nacional AD y CP, nace en el año 1994, con la constitución de la


Comisión
Nacional para el Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos, convocada
por el
Ministerio de Salud. Esta reunió a especialistas del sector público, privado,
universidades,
sociedad civil y sociedades científicas. Sirvieron de modelo la experiencia
aportada por
varios equipos del ámbito oncológico de la red pública, el Hospital Barros Luco
Trudeau,
Instituto Nacional del Cáncer, Hospital Grant Benavente de Concepción y Hospital
de
Arauco, quienes desde 1990 realizan atención de CP tanto en sus establecimientos
hospitalarios y como a nivel domiciliario. Prontamente los Hospitales de
Coquimbo y Pto.
Montt se suman a los anteriores e inician en sus regiones encuentros
multidisciplinarios
para informar y documentar a las autoridades, establecimientos de salud y
comunidad
sobre los cuidados paliativos.

La Comisión Nacional para el Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos,
formuló el
diagnóstico de la situación país, en términos de recursos humanos calificados,
infraestructura imprescindible y aspectos regulatorios de los fármacos
controlados. Abogo
por la composición multidisciplinaria de los equipos profesionales y la
instalación de
programas de capacitación en todos los establecimientos. Para ello, basados en
la
información internacional y nacional imperante sobre el alivio del dolor
oncológico y
control de síntomas, se constituyen equipos motores, encargados de generar
unidades de
CP con equipos capacitados unidos a los centros de cáncer pediátricos y del
adulto, en los
establecimientos de mayor complejidad de la red asistencial pública.

Durante el proceso de instalación se contó con apoyo internacional entre ellos,


de Dr.
Vittorio Ventafrida del Instituto de Tumores de Milán (uno de los fundadores de
la
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, IASP), quién durante su
visita al

Ministerio de Salud de Chile, puso en relieve las orientaciones claves de un


Programa

Nacional de CP, así también, los equipos de profesionales de España de vasta


trayectoria
en la puesta en marcha del programas de CP, asesoran al MINSAL tanto sobre el
proceso
organizacional de las unidades/centros de CP., como en la formulación de las
primeras
normativas, entre ellos Dr. Xavier Gómez Batiste de Instituto Catalán de
Oncología de
Barcelona, Dr. Manuel Rodríguez de Hospital Gregorio Marañón de Málaga y Dr.
Marcos

Gómez Sancho de Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, de Islas


Canarias.

2.1 Normativas y programas de AD y CP


En Chile durante el año 1995 se generan las normativas Nacionales10 que entran
en

vigencia en 1999, la Norma General Técnica Nacional Nº 31 Norma de Enfermería


(Resolución Exenta N01961 del Depto. Asesoría Jurídica Ministerio de Salud de
Chile) y la
Nº 32 Publicada con el nombre de Norma Nacional Alivio del Dolor y Cuidados
Paliativos,
Resolución Exenta Nº 129). Simultáneamente se realiza el estudio de consumo de
morfina
país y se logra el primer financiamiento para una canasta básica de CP a los
beneficiarios
del seguro público, a través del Fondo Nacional de Salud (FONASA). En 1997, se
integra la
radioterapia Paliativa. El 2003 se incorpora los cuidados Paliativos para cáncer
Infantil,
generando el Protocolo Nacional AD y CP pediátrico el año 2005“, elaborado por
los
equipos de cáncer pediátrico (PINDA) extendiendo así el AD y CP a los centros de
cáncer
infantil de la red asistencial pública. Ese mismo año se genera una base de
datos central,
alimentada por los encargados de los centros CP. Así cada centro alimenta una
base de
datos excel prospectiva de las personas ingresadas al Programa, que permite dar
cuenta
del proceso de cuidado con datos demográficos y clínicos desde el momento de su
ingreso
hasta el momento de su fallecimiento. Esta información consolidada da origen a
la
Evaluación Anual de los centros de CP de cada Servicio de Salud, cuyos datos son
presentados en las Jornadas anuales de Evaluación del Programa. Ingresó al
régimen
Garantías Explicitas en Salud (GES), Ley Nº19.96612 el año 200513. Un hito
relevante del
GES fue la inclusión de personas con cáncer progresivo de toda edad,
beneficiarios del

seguro público como del seguro privado (ISAPRES).

Junto a la iniciación del Régimen General de Garantías en Salud, se establecen


los
Objetivos Sanitarios (05) para la década 2000—201014,15determinándose la línea
base en
cada estrategia, tal como lo señalan los documentos oficiales del Ministerio de
Salud de

Chile16'17

En el año 2016, se agrega alRégimen General de Garantías Explicitas en Salud, el


alivio del
dolor en todas las etapas de la enfermedad oncológica”.

Hoy, la Estrategia Nacional de Salud (ENS) contiene las metas sanitarias país
para la década
2011—202019.

2.2 Objetivos del Programa Nacional de ADy CP en Chile


Los objetivos generales son:

0 Mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer progresiv0/avanzado y


terminal y, la de sus familias.

o Procurar a cada enfermo, una vida y muerte digna.

Objetivos Específicos

. Aliviar el dolor en todos los estadios de [a enfermedad oncológica.

0 Controlar los síntomas concomitantes.

0 Dar continuidad a los cuidados en todos los niveles de complejidad de la


atención,
incorporando los cuidados domiciliarios.

o Educar para el autocuidado al paciente, familia y comunidad.

o Otorgar apoyo psicosocial y espiritual al paciente y su familia, durante la


enfermedad y el proceso del duelo.

3. Atención de los pacientes con cáncer


La atención de los pacientes con cáncer progresivo/avanzado se efectúa según lo
establecido en las Normas Generales Técnicas Nº 31 y 32, Programa NacionalAlivio
del
Dolory Cuidados, del Ministerio de Salud, donde están contenidos los protocolos
de
control del dolor y otros síntomas.

El conjunto de atenciones se desarrolla a través de coordinación intra—


establecimiento y
entre establecimientos. Mantiene el monitoreo mensual y la evaluación anual a
través de

registros estandarizados, tal como se aprecia en la siguiente figura:

COMPONENTES DEL PROCESO DE ATENCIÓN

_ MEDICO Esmausm conh… CÁNCER AVANZADO v


DER NA AL FICIENTE A ummm DE CUIDADOS mumvos
amen DE
51an: DE
muaºu mva mc…mo ggº;€ffº"ººº'º "NEL PR'MAR'º ¡u>ovo numa:
1 » 3% ' ' 65 ' 500“ EI. num) 30%
pmcmºs DE WA LUAC|ON EVALUACION EVALUACION '
A'I'ENCIÓN CONTROL CONTROL CONÍROL
PROCEDIMIENTOS TRATAMIENTO
¡qu|po $“R2;$:2xngº$ TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
uumnlscmuumo FA …cmoc.co FARMACOLOGICO v NO FARMACOLOGICO
cnmcmno v NO FARMACOLOGICO PROCEDIMIENTOS
Y "0 ¡“R…cºLºº'cº SEGUIMIENTO EDUCACION
…"… "º“ “”cºmº” EDUCACIÓN SEGUIMIENTO
¡"º ¡"“F'uºL5 DER Mºº" DERIVACION [) ERIVACI ON
ARSENAL
“I'ERAPEUTICO Comín! Coordinaqm
LOCAL Oncºlógicº Telef6mca
ru… DE uou|rano _

CONTINUIDAD DEL CUIMDO


INDISPENSABLE SISTEMA DE REFERENCIA Y CGITM REFERENCIA CON SUS RBPECTNOS
PRUIDCOL“.

Al interior de las unidades de alivio del dolor y CP se desarrolla el proceso de


ingreso,

evaluación y tratamiento, como se observa en el esquema:

OBJETIVOS APLICACIÓN
_ DEL DEL
Personas con dolor por cancer en todos TRATAM|ENTO TRATAMIENTO

los estadios de la enfermedad

Personas con cáncer progresivo que


requieren alivio deL dolor
y cuidados patiativos

EVALUACIÓN DE
RESULTADOS

MONITORIZACIÓN
CONTINUA

EVALUACIÓN
IN IC IAL

Preguntas claves al momento del ingreso:

1.— Dolor = Ubicación e irradiación, identificación del síntoma

2.— Tipo de dolor: somático, visceral, neuropático, mixto.

10

3.— Carácter del síntoma, agudo, episódico.

4.— Intensidad delos síntomas.

5.— Comienzo y evolución.

6.— Factores que lo modifican (lo alivian o agravan).


7.— Actitud del enfermo.

8.— Actitud de la familia.

9.— Tratamientos previos.

Es útil utilizar un esquema estandarizado para la evaluación del paciente:


º . 4 _
Fecha N blops¡iquí Estado general: PS p (k) Trº _ Plr D _ de d d
d d /rn rn/aa comerue ae E dad= años eso (ena… enva es e
cancer Respuracvon
Mar ue en el es uema cor oral
. Caracteristicas q . 4 q . ,, p Achure en el esquema corporal el
EVA1ngreso el smc de locahzac10n del 4 . . . …
del dolor Sitio de lrradlac¡on del dolor
dolor con una X
Esquema corporal Frecuencia en 24 horas 1 vez 2 a 4 5 y más
ocos
Duración en horas p. 1 hora < de 1 hora
minutos
El dolor impide la actividad diaria nada Regular Mucho
El dolor impide el reposo nada Regular Mucho
El dolor impide el sueño nada Regular Mucho
El dolor cambia su humor nada Regular Mucho
El dolor altera su relación familiar nada Regular Mucho
El dolor altera su relación con los demás nada Regular Mucho
F actores que aumentan su dolor
¿Ha recibido tratamiento para el dolor?
¿Cuál? ¿En qué dosis?
Náusea [] vómito I:] Prurito [:| Somnolencia [] Insomnio D
TIPO de smtomas y EVA Sequedad de Mucosas [] Fatiga [:| EstreñimientoD Anorexia
I:]

Depresión Respiratorial]

La Escala del Performance Status (PS) de [a ECOG (Grupo Oncológico del Este),
permite
evaluar el "estado general" del paciente adulto con cáncery constituye un
elemento clave
en la toma decisiones, relacionada al cuidado integral y la necesidad de soporte
diario del
paciente, también puede ayudar al pronóstico de la enfermedad.

11

ECOG
Performance status

Actividad normal Totalmente activo,


capaz de llevar a cabo toda actividad
sin restricción
LK. 100 %

ETAPA 0
LK. 90 %

Paciente ambulatorio y capaz de


llevar a cabo el trabajo de esfuerzo
moderado a intenso, por ejemplo, el
trabajo de casa ligero, trabajo de
oficina. No es capaz de actividad
física extenuante.

ETAPA 1

LK. 70 %

Ambulatorio, capaz de auto—cuidado,


pero incapaz de a cabo
cualquier actividad de trabajo
moderado; puede mantener más de
50 % de horas de vigilia.

Capacidad de autocuidado limitada;


confinado a la cama o una silla más
de 50 % de las horas de vigilia.

LK. 60 o/o
Uevar

ETAPA 2
LK. 50 %

LK. 40 %

ETAPA 3
LK. 30 %

Completamente inactivo; no puede

llevar a cabo su autocuidado; LK. 20 %


ETAPA 4 .

requ1ere mantenerse en cama o una

silla. .K. 10 %
ETAPA 5 Muerto LK. 0 %

KARNOFSKY
Performance status

Normal, sin quejas ; sin evidencia de


enfermedad

Capaz de llevar a cabo sus actividades


normales; signos o síntomas de la
enfermedad de menor importancia.
Realiza actividad normal con esfuerzo,
presenta algunos signos o síntomas de la
enfermedad.

Capaz de autocuidado, pero incapaz de


continuar la actividad normal cotidiana o
para hacer el trabajo activo.
Requiere asistencia ocasional
necesidades personales.

Requiere ayuda considerable y atención


médica frecuente.

para

Discapacitado;
asistencia especiales.

requiere cuidados y
Gravemente discapacitado; está indicada
la hospitalización aunque la muerte no es
inminente.

Muy enfermo; requiere de


hospitalización y cuidados de apoyo,
soporte activo.

Moribundo

Muerto

3. 2 Escalas de E valuación del Dolor y otros síntomas según edad.


Para la evaluación de la intensidad de los síntomas se utilizan distintas
escalas según la

edad y comprensión del paciente.

0—4 Comportamental FLACC

4—6 Comportamental FLACC

7—13 Auto evaluación con ayuda del Escala Facial


cuidador

> 13 Auto evaluación Escala Visual Análoga, EVA

En este módulo se mostrará la escala de evaluación de la intensidad del dolor


más
utilizada en adultos:

ESCALA VISUAL ANÁLOGA, (EVA) Scott Huskinson 20,21,22:


Consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las
leyendas "SIN

DOLOR" y "DOLOR MÁXIMO" en cada extremo. El paciente anota en la línea el grado


de
dolor que siente de acuerdo a su auto percepción, midiendo el dolor en
centímetros desde
el punto cero (SIN DOLOR).

La EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa


poco
tiempo, requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte
del
paciente.

0 ____________________________________ 10
Sin Dolor insoportable 0
Dolor dolor máximo

Interpretación EVA PAD y CP Homologación

Sin dolor 0 0
Dolor leve 1 — 3 1 — 3
Dolor moderado 4 — 6 —
Dolor intenso 7 — 8
Dolor severo, insoportable 9 — 10 7 _10

En Chile, la frecuencia de síntomas incluido el dolor es evaluado desde el


momento del

ingreso utilizando también la escala ESAS (Escala de Edmonton, Symptom Assessmet

13

System), en un intento por caracterizar la condición del paciente, la presencia


de síntomas
concomitantes y la necesidad de evaluación acuciosa para lograr su control o al
menos su
alivio.

ESCALA DE EDMONTON

MÍNIMO SÍNTOMA INTENSIDAD MÁXIMO SÍNTOMA

Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo dolor


Sin cansancio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo cansancio
Sin náusea O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima náusea
Sin depresión 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima depresión
Sin ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima ansiedad
Sin somnolencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima somnolencia
Buen apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin apetito
Máximo bienestar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máximo malestar
Sin falta de aire 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima falta de aire
Sin dificultad para dormir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima dificultad para dormir

Siempre, al momento del ingreso, en cada control y ante el traslado del enfermo
se debe
registrar [a evaluación según EVA de síntomas y del dolor, explicitando [a
terapia, con dosis

y frecuencia indicada por médico tratante.

Existen diferentes formas de clasificar el dolor por cáncerº, según la


intensidad se puede
clasificar como:

o Leve: la persona puede realizar actividades habituales. Puede alimentarse,


mantener la atención y descansar.

0 Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa descansar e


interfiere
en sus horas de vigilia y descanso. Requiere tratamiento con opioides menores.

o Severo: Interfiere con el ciclo vigilia—descanso. Impide concentrarse en las


actividades habituales. Precisa opioides mayores.

3.3 Resultados e impacto del PAD y CP


Según los resultados del PAD y CP, la serie, muestra los pacientes atendidos
entre los años

2003 al 2014. Los tumores sólidos alcanzan a 96% y las neoplasias hematológicas

2 Puebla Díaz, F. Tipos de dolor y escala terapéutica de la OMS. Dolor


iatr0génico… Oncología, 2005; 28 (3):139—143

14

avanzadas, un 4% cifras estables en los 11 años. La población pediátrica


representa < de
1%, en ellos las neoplasias hematológicas avanzadas pediátricas, representan 42%
en los

menores de 15 años:

Total Nº % Nº %
serie pacientes pacientes
330 2 8

11600 2003 11270 97,2


13900 2004 13430 96,6 470 3,4
15889 2005 15427 97,0 472 3,0
16899 2006 16390 97,0 509 3,0
17099 2007 Tumores 16542 96,7 Neºplas¡as 557 3,3
19194 2008 sólidos 18541 96,6 Hematológicas 653 3,4
21066 2009 20350 96,6 716 3,4
19792 2010 19119 96,6 673 3,4
23108 2011 22369 96,8 739 3,2
23007 2012 22078 96,0 929 4,0
26694 2013 25621 96,0 1073 4,0

Total de Ingresos Tumores sólidos Neoplasías


años Menores
75

2003 11600 0,65 52 69,3 23 30,7


2004 13900 80 0,58 55 68,8 25 31,3
2005 15899 76 0,48 52 68,4 24 31,6
2006 16899 52 0,31 36 69,2 16 30,8
2007 17099 91 0,53 59 65,0 32 35,0
2008 19194 70 0,36 48 68,6 22 31,4
2009 21066 81 0,38 54 66,7 27 33,3
2010 19792 90 0,45 61 67,8 29 32,2
2011 23108 90 0,39 50 55,6 40 44,4
2012 23007 90 0,39 52 55,8 38 42,2
2013 26694 100 0,37 58 58,0 42 42,0

Actualmente el PAD y CP tiene una cobertura de 97,3%, con un número creciente de


pacientes de todas las edades tal como se observa en el gráfico siguiente:

Número de Personas Ingresadas por año red pública


Programa de Cuidado Paliativa MINSAL 1995 — 2013

30000
240422
25000 …”
nr0991-31941|m619792
zn º º 0 9916899
15000 135"
11600

10000 3020 3492 3737

…mlll I'll

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
2011 2012 2013

. AÍ.IOS

Producción Fonasa 2013.

IMPACTO
INTENSIDAD DEL DOLOR INTENSO A SEVERO
SEGÚN EVA INGRESO Y EGRESO
PROGRAMA NACIONALALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PAUATIVOS CÁNCER
CHILE 2000—2013

2000 1001 2I'HI2 2003 2004 ¡… 2006 2007 2… 2009 2010 2011 13

. Ingreso Eva DOL0r Intenso ¿ severo . Egreso Eva d:lur Intenso ¿¡ seem

Es de interés mostrar el impacto del programa en el control y alivio del dolor


intenso a
severo (EVA 7—10) comparando el EVA en el momento del ingreso y egreso tal como
se
puede apreciar en la Figura 8. La eficacia del PAD y CP ha sido demostrada23 sin
embargo
el alivio del dolor y el control de síntomas, es un desafío permanente para el
equipo

multidisciplinario que los atiende.

16

UNIDAD Ill: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL CONTROL DE SÍNTOMAS

1. Control de síntomas
Respecto del control de otros síntomas incluido en dolor, diferentes autores
reportan la
frecuencia y concomitancia de ellos en particular al final de la vida, Foley24
señala que las
3/4 parte de los pacientes con cáncer avanzado presentan dolor y este puede
estar
provocado por cáncer (78%), por tratamientos de cáncer (19%) y por causas ajenas
al
cáncer o su tratamiento (3%). Según Twycrossº5, el 81% de los pacientes tenían
dos o más
dolores distintos y la presencia de otros síntomas variaba entre 3 a 18 síntomas
concomitantes. Brueraº? analizó la prevalencia de síntomas en enfermos con
cáncer
avanzado, encontrando que el más frecuente era la astenia o fatiga o
decaimiento.

En Chile, la frecuencia de síntomas incluido el dolor es evaluado desde el


momento del
ingreso utilizando la escala EVA o las escala ESAS3, (intensidad), en un intento
por
caracterizar la condición del paciente, la presencia de síntomas concomitantes y
la

necesidad de evaluación acuciosa para lograr su control o al menos su alivio.

Importancia relativa (%) del conjunto de síntomas


(ambos sexos).
Programa Nacional AD y CP

Smmulestm _ 10
< 3 sm[0ma> _ 20
> 9 Síntom35 _ 70

Metástaslsóseas _ 13
L|nfedcmas _ 15

Hemorraglas _ 7
Fistulas _ 10
Anem¡a _ 11
Síntomas Hematológwcns _ 17

Obstrucmón Rctcnmon unnarla _ 10,7


mrontmenua _ 16
Sínt.Ur0lógwms _ 39,7

Tºº _ 9
DVSHEB _ 33
sin(. RSSDVÍ3¡OÍ105 _ AZ

Wnsomnms _ 7
Depresvv05 _ 9
Al! Cvrlo día n0d»e _ 10
thxgd _. 13
Ansuedad _ 18
Sínt.0epres¡vos — 57

Slngu1t0 . 2
Ascms _ 8
V0¡mtos _ 9
Estreñlmvenm _ 10
Naúsea5 _ 16
Baja de peso _ 17
Annrex¡a _ 23
Sínt.D¡gestwos _ 85
DULOF _ 90
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

3 Escala Edmonton, Symptom Assessment System (ESAS)

17

El 2013, se evaluó a 26.482 personas en su conjunto se puede apreciar que un 70%


presenta 9 síntomas concomitantes, 20% menos de tres síntomas y un 10% no
presenta
molestias.El síntoma más frecuente (90%) fue el dolor (de diferente intensidad),
seguido

por síntomas digestivos (85%), síntomas depresivos 57%, síntomas respiratorios


42%.

1.1 Terapia con fármacos


La disponibilidad de fármacos es la base del tratamiento de todos los síntomas y

particularmente del dolor.

AINES Coadyuvantes ºpioides

CODEINA

La OMS ha creado un método de relativo bajo costo y eficaz para mitigar el dolor
causado

por el cáncer en alrededor de 90% de los pacientes.

Cinco recomendaciones son relevantes en [a terapia medicamentosa:

"Por vía oral": Siempre que sea posible.

"A la hora exacta": Los medicamentos deben ser administrados con determinados
intervalos de tiempo. Así la dosis siguiente será administrada antes de que haya
desaparecido el efecto de la dosis anterior.

"En forma escalonada": El primer paso es evaluar el dolor y los síntomas. El


medicamento
analgésico debe darse según la intensidad del dolor o la severidad de los
síntomas
concomitantes. La terapia analgésica está clasificada en dolor leve, moderado y
severo. En
determinados casos se usan otros fármacos, llamados coadyuvantes.

"Para cada persona, el caso individual": No hay una dosis estándar para los
medicamentos. La dosis "correcta" es aquella que mitiga el dolor del paciente.
Se debe

18

titular la dosis para cada paciente, intentando buscar la dosis adecuada, que
permita al

paciente aliviar su dolor y tener un mínimo de efectos adversos.

"En forma detallada": Lo ideal es poner por escrito el tratamiento farmacológico


del

paciente en forma detallada para que pueda ser aplicado por el propio paciente
como por

su familia.

1.2 Fármacos chilenos recomendados, escala analgésica de la OMS

_ _ FÁRMACO _
CATALOGACION ANALGESICOS BASE ALTERNATIVAS PRECAUCION

1. Dolor leve a
moderado

2. Dolor
persistente o
moderado a
severo desde

el inicio

3. Dolor
persistente o
severo desde

el inicio

AINE c/s Paracetamol


coadyuvante Metamizol
AINE + "Opioide

Codeína*
débil"

Tramadol de
(c/s _, ,_

acc¡on rap1da
coadyuvante)
AINE + ”Opioide Morfina de
potente” (c/s acciónrápida.
coadyuvante) Metadona

—Ibuprofeno
—Indometacina
¡Diclofenaco
sódico
*Naproxeno
—Ketoprofeno

—Ketorolaco

¡Tramadol de
acción sostenida.
— Oxicodona
liberación

controlada.

—0xicodona de
liberación
controlada
—Morfina de acción
sostenida.

—Parches de
Fentanilo***
—Parches de
Buprenorfina***

Rotar AINES cada 7 — 10 días. Dosis equianalgésicas.

Utilizar antagonistas de los receptores H2, ranitidina 300


mg día. 0meprazol

(20 mg/día)

Inhibidores de la bomba de protones, 20 mg, también deben


rotarse cada 15 días.

Monitorear permanentemente efectos adversos.

Utilizar antagonistas de los receptores H2, ranitidina 300


mg día. omeprazol

(20 mg/día), Inhibidores de la bomba de protones, 20 mg.

Si náuseas/vómitos, agregar:
metodopramida/domperidona/ondansetron/ tietilperazina
/dexametasona oral 0 EV y considerar uso de corticoides
como betametasona también como coadyuvante en
tumores cerebrales y espinales.

También deben rotarse cada 15 días.

Al cambiar tener presente dosis equianalgésicas.

Al cambiar tener presente la conversión por dosis

equianalgésicas

19

* Codeína en dosis analgésicas.

*** Uso en situaciones específicas.

Para un mejor detalle de los medicamentos y su forma de administración, revise


la
Guía Clínica de Alivio del dolor por cáncer y Cuidados paliativos.

(+ link capsula actualización manejo del dolor, donde aparecen los


medicamentos).

1.3 ¿Cuál es la limitación en los tratamientos farmacológicos para el dolor en


el adulto?
Tolerancia a los efectos colaterales también denominados, efectos clásicos:

- sedación, - náuseas,

- temblor, - estreñimiento,
- mareos, - prurito, otros.
- boca seca,

Es importante tener presente esta característica, para actuar en forma


preventiva, cada

vez que se administre un analgésico para el dolor por cáncer.

Debe tenerse presente los efectos asociados a altas dosis de opioides y o bien a
su uso
prolongado son los denominado efectos neurotóxicos como: trastornos cognitivos,
delirio, alucinaciones, mioclonias, hiperalgesia cutánea.

1.4 Control de síntomas derivados del tratamiento analgésico, adulto.


Son característicos de los opioides, al igual que su efecto analgésico, también
son

mediados por la unión a receptores y deben tratarse, en forma preventiva y


sistemática

para no fracasar el tratamiento analgésico.

, Prevención
Efectos Prevalenc1 TENER

colaterales a % PRESENTE

y control No Tratamiento
farmacológico

Metoclopramida, domperidona
10 mg CMP, gotas; 40 minutos antes del

Alimentación e desayuno, almuerzoy comida.


Estos son

Náuseas, hidratación Haloperidol 1—5 mg oral CMP, gotas, cada 12 ,


, _ 80 _ denom1nados
vom1tos fracc1onada y horas. f t
e ec os
frecuente. Cisaprida 20 mg CMP antes de almuerzo y , _
. ”clas¡cos".
com1da.
Ondansetrón 438 mg CMP en 24 horas.
Estreñimien 80 Líquidos Vaselina /lactulosa

20

tO

Somnolenci
a 50

Anorexia 45

Mareos,
prurito

20—30

Depresión

respiratoria < de 10

abundantes y
abundantes
fibras.

Líquidos
abundantes.
Acompañar a la
persona
enferma.
Según ”gusto ”,
pequeños
volúmenes,
"bonita”
presentación y
ambiente
grato.

Líquidos
abundantes.
Higiene
corporal y ropa
de algodón.
Acompañar a la
persona
enferma.

Monitoreo
continuo.

15 cc una a dos veces al día.

Ajustar dosis opioides.

Mantener higiene e indemnidad de cavidad bucal.


Ciproheptadina.
Corticoides.

Clorfenamina maleato 1/z a 1 CMP al desayuno y


antes de dormir. C/12 hrs.

Ajustar dosis opioides.


Naloxona 0.04 mg, debe estar presente en el

Farmacia de la UPAD y CP.

1.5 Fármacos coadyuvantes

Los coadyuvantes se pueden dividir en medicamentos que se utilizan para tratar


los
efectos secundarios de opioides (los antieméticos y los laxantes) o para tratar
los síntomas
asociados al dolor (ansiolíticos) y los agentes usados para amplificar o
potenciar el alivio
del dolor (corticoesteroides para el dolor de la compresión de terminaciones
nerviosas,
antidepresivos o anticonvulsivantes).

Son fármacos cuyo principal efecto no es la analgesia, pero que pueden potenciar
el efecto
analgésico de otras drogas o tratar otros síntomas presentes en los pacientes.

En conclusión

Si bien Chile, ha logrado posicionar al PAD y CP en cáncer a través de una


Política Pública,
asumida por el Estado, Ministerio de Salud, tenemos un gran desafío aún, la
incorporación
de los cuidados paliativos en las otras enfermedades crónicas”.

21
Cada equipo debe cautelar en justicia los derechos de las personas en su
totalidad:
enfermos, sus familias y del equipo de salud multidisciplinario. La gestión del
programa, la
gestión de los cuidados no es tarea de algunos, sino tarea de todos.

UNIDAD IV: CONTROL DE SÍNTOMAS EN ADULTOS Y PEDIATRICOS


El control de síntomas en el paciente con cáncer en fase avanzada, es la base en
la que se

sustentan los demás principios en cuidados paliativos. Los enfermos neoplásicos


a lo largo
de la evolución de su enfermedad van a presentar múltiples síntomas, de
intensidad

variable, cambiantes y de origen multifactorial.

RECORDEMOS QUE PARA LA EVALAUCIÓN DE LA INTNSIDAD DE LOS SÍNTOMAS


UTILIZAREMOS LA ESCALA DE EDMONTON VISTA EN EL CAPITULO ANTERIOR

Para un control sintomático adecuado es necesario:

0 Previo a cualquier tratamiento, realizar evaluación etiológica que nos permita


determinar si un síntoma es atribuible a la enfermedad neoplásica, secundario a
los
tratamientos recibidos 0 bien sin relación con ellos.

0 Determinar la necesidad de tratar un síntoma en función de la fase evolutiva


del
paciente y de su situación clínica. Valorar la relación daño/beneficio (no
siempre lo
más adecuado es tratar los síntomas; por ejemplo, administrar antibióticos en un
paciente moribundo con fiebre de probable origen infeccioso).

. Iniciar el tratamiento lo antes posible y realizar un seguimiento de la


respuesta al
mismo.

0 Elegir tratamientos de posología fácil de cumplir, adecuar la vía de


administración
a la situación del paciente y mantener la vía oral siempre que sea posible.

0 Evitar la polimedicación y no mantener medicamentos innecesarios hasta el


último
momento.

0 Informar al paciente y con su permiso a su familia o cuidador principal de la


situación clínica y las posibilidades reales de tratamiento de los distintos
síntomas.

o Cuidar a nivel domiciliario a un paciente neoplásico, en las Últimas etapas de


su
vida, genera una gran sobrecarga de la familia tanto desde el punto de vista
físico

como del psicológico. Es necesario informar y resolver todas las dudas que
puedan

22

surgir así como consensuar las decisiones a tomar con el paciente teniendo en

cuenta también a la familia.


1. Anorexia:
La anorexia se define como la pérdida de apetito, es un síntoma muy frecuente en
los

pacientes con cáncer y suele generar un importante impacto emocional tanto en el


paciente como en su entorno. Es necesario explicar la naturaleza del problema y
las
limitaciones en su tratamiento”.
Antes de iniciar el tratamiento se debe descartar causas reversibles: fármacos,
depresión,
estreñimiento, dolor, mucositis, náuseas y vómitos, saciedad precoz (puede ser
de utilidad
la metoclopramida).
En el tratamiento de la anorexia—caquexia de los pacientes neoplásicos se han
utilizado
múltiples fármacos. Los más avalados en ensayos clínicos son los
corticoesteroides y el
acetato de megestrol”e
. Corticoesteroides (prednisona, dexametasona). Producen aumento del apetito y
de
la sensación de bienestar que desaparece al cabo de 2—4 semanas, sin efecto
sobre
el peso corporal y con importantes efectos secundarios. Se utilizan a dosis
bajas
(4—8 mg de dexametasona 6 10—15 mg de prednisona) y durante cortos períodos
de tiempo por lo que se recomiendan en pacientes con poca expectativa de vida.
o Acetato de megestrol. Con múltiples estudios que avalan su utilización en
pacientes con cáncer o SIDA, produce aumento del apetito y ganancia de peso. Se
utiliza a dosis de 160—800 mg/día, siendo la dosis habitual de 480 mg/día.
0 Otros fármacos utilizados en el tratamiento de la anorexia son la
ciproheptadina,
derivados del cannabis, mirtazapina y olanzapina.

2. Astenia:
Es uno de los síntomas más frecuentes en CP; puede presentarse hasta en el 90%
de los

casos3º,38- Pueden existir múltiples factores que influyen en la astenia del


paciente
oncológico y que pueden precisar un tratamiento específico.

Tratamiento farmacológico:

Corticoesteroides: prednisona 20—40 mg/día o dexametasona 4—6 mg al día.


Psicoestimulantes: metilfenidato 5—10 mg por la mañana y 5 mg por la tarde.

Pacientes con anorexia—caquexia: acetato de megestrol 480—800 mg al día.

23

3. Boca seca y/o dolorosa”:


Se presenta hasta en el 100% de los casos, los pacientes pueden referir dolor
bucal,

dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas más frecuentes son:
o Mucositis por quimioterapia () radioterapia.
. Fármacos (opioides, anticolinérgicos).
. Infecciones bucales (candidiasis, herpes, etc).

. Deshidratación.

3.1 Tratamiento de (a boca seca


Si es secundaria a la ingesta de fármacos debemos revisar la necesidad de
tomarlos.
Medidas generales: limpiar diariamente la boca y eliminar los detritus. Para
ello se utilizan
enjuagues con soluciones desbridantes (% de bicarbonato y 1/4 de agua oxigenada
ó 3/4 de
suero salino fisiológico y 1/4 de agua oxigenada). Si el paciente no es capaz de
realizar
enjuagues se aplican estas soluciones con un cepillo suave de dientes o con un
bastoncillo
de algodón.

Aumentar la salivación: chupar pastillas de vitamina C, trozos de piña natural,


caramelos

sin azúcar, cubitos de hielo aromatizados con limón.

3.2 Tratamiento de (a boca dolorosa:


En las afecciones dolorosas de la boca se pueden utilizar soluciones anestésicas
varias

veces al día:

Lidocaína viscosa al 2%, 5—10 ml enjuagar y tragar.

Hidróxido de aluminio y lidocaína al 2% en partes iguales.

Difenhidramina (enjuagues con cápsulas disueltas en agua).

En mucositis 2a 3 radioterapia y/o quimioterapia podemos usar la solución de


mucositis
(fórmula magistral): difenhidramina al 0.25%, hidróxido de aluminio y solución
de lidocaína
clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa 1%. Mezclar todo a partes iguales.

Tratar las infecciones. En caso de micosis, usar enjuagues con nistatina: 4—6
horas tragando
el líquido o fluconazol: 50—100 mgr/día 5—7 días o bien dosis única de 200 mg.
Analgésicos por vía oral o parenteral. En pacientes con mucositis secundaria a

quimioterapia puede ser necesario utilizar opioides.

24

3.2.1 Recomendaciones para pacientes con mucositis:


e Higiene bucal adecuada, utilización de cepillo suave y realizar enjuagues
orales con

colutorios (solución salina 09%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con


alcohol).

. Hidratación de labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado,


utilizar
bastoncillos de algodón.

0 Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy


condimentados.

. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas.

0 Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados.

4. Convulsiones32
Las convulsiones suelen ser secundarias a afectación tumoral primaria o
metastásica, en
ocasiones pueden ser secundarias a alteraciones metabólicas.
Las convulsiones no son infrecuentes en CP, sobre todo en pacientes con
neoplasias
cerebrales, ya que en un tercio de ellos es el primer síntoma que lleva al
diagnóstico y la
mitad de ellos los sufre a lo largo de su enfermedad. Si existe edema cerebral
el
tratamiento consiste en utilizar dexametasona a dosis de 4 mg/6 horas.
La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la prevención primaria de
convulsiones en los
pacientes con neoplasias cerebrales”.
Cuando un paciente presenta una crisis convulsiva se debe tratar inicialmente
con
diazepam 10 mg por vía IV o rectal, otra posibilidad es midazolam 10—15 mg por
vía
subcutánea, de no ceder la crisis se puede repetir la dosis a los 15 minutos.
Una vez
finalizada la crisis convulsiva iniciar tratamiento de base con fármacos
anticonvulsivantes.
. Fenitoína100 mg/8 horas por vía oral.
o Acido valproico 500 mg/12 horas por vía oral.
o En pacientes en últimos días de vida con imposibilidad de utilizar la vía oral
podemos administrar lorazepam sublingual 0.5—1 mg/8 horas, fenobarbital 100—
200 mg/día por vía subcutánea o intramuscular, midazolam 30—60 mg/24 horas o

diazepam rectal 10—20 mg/dos veces al día.

5. Compresión medular maligna (CMM)34,35:


Es una urgencia oncológica que debe diagnosticar y tratarse urgentemente. Debe

sospecharla en paciente que refiera dolor vertebral, debilidad o parálisis en


extremidades,

25

trastornos sensitivos () alteraciones de esfínteres (principalmente retención de


orina). El
método diagnóstico de elección es la resonancia magnética nuclear.

Se estima que la compresión medular maligna (CMM) podría afectar al 3º/o—5º/o de


los
pacientes con cáncery que el 10% de pacientes con metástasis ósea pueden
desarrollarla.
La producción de metástasis ósea y CMM depende del tipo de tumor. El más
frecuente es
mieloma, seguido de cáncer de próstata, mama y pulmón. La ubicación más
frecuente es
tórax (7%), lumbosacra (20%) y cervical (10%).

Ante la sospecha diagnóstica, debe iniciar tratamiento con dexametasona


intravenosa a
dosis de 16 mg en bolo seguidos de 4—6 mg cada 6 horas. Se han probado dosis más
altas
de corticoides, hasta 100 mg, sin que se haya demostrado un claro beneficio y sí
un
importante aumento de los efectos secundarios.

Dependiendo de la situación clínica y pronóstico del paciente deber remitido a


centro de
cáncer para confirmar el diagnóstico y continuar el tratamiento (radioterapia
y/o cirugía).
Los corticoides, dosis elevadas de dexametasona (100 mg IV en bolos), asociados
a la
radioterapia, aumentan la tasa de respuesta al tratamiento 36-

En pacientes seleccionados, la radioterapia y la cirugía obtienen tasas de


respuesta del
64% y el 85%, respectivamente”-

La cirugía combinada con la radioterapia mejora la supervivencia, la capacidad y


el tiempo
de deambulación en comparación con la radioterapia sola”-

En pacientes con una expectativa de vida de pocas semanas se debe realizar


únicamente

tratamiento farmacológico sintomático paliativo.

6. Diaforesis (sudoración profusa)”:


La hiperhidrosis o diaforesis es el exceso de sudoración que presentan
determinadas

personas. Se observa hasta en un 16% de pacientes oncológicos en cuidados


paliativos.
Puede producirse a causa del tumor o a sus tratamientos y manifestarse por la
noche o
durante todo el día. En pacientes con cáncer de mama 0 de próstata pueden
presentarse
sofocos en relación a la deprivación hormonal y que pueden ir acompañados de
hiperhidrosis.

Etiología habitual: linfomas, tumores sólidos, infecciones, toxemia por


afectación hepática,
alteraciones endocrinas (deficiencia estrogénica y androgénica, hipoglucemia,
hipertiroidismo, acromegalia), fármacos (opioides, tratamientos hormonales,
corticoides,

antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina, tamoxifeno,


antipiréticos,

26

aciclovir, antibióticos, omeprazol, neurolépticos), dolor, ansiedad.


Se emplean los siguientes fármacos en el tratamiento paliativo de la
hiperhidrosis
Fármacos antiinflamatorios o dexametasona a dosis de 1—2 mg al día.
o Fármacos con efecto anticolinérgico: amitriptilina 10—50 mg al día,
oxibutinina 2.5
mg tres veces al día.
. Cimetidina 400—800 mg/día.
0 Otros fármacos empleados con resultados dispares son: B—bloqueantes,
paroxetina,

olanzapina.

Tratamiento de los sofocos


0 Utilización de antidepresivos como la venlafaxina a dosis de 37.5—75 mg/día o

paroxetina, esta última no debería utilizarse en pacientes a tratamiento con


tamoxifeno por interaccionar en su metabolismo.

. La mirtazapina a dosis de 15—30 mg se ha utilizado como tratamiento de la


sudoración nocturna.

. Gabapentina a dosis de 900 mg/día.

o Acetato de megestrol a dosis bajas 20 mg/día.


7. Diarrea:
Síntoma mucho menos frecuente que el estreñimiento en el paciente con cáncer
progresivo a [a excepción de pacientes con SIDA40 Su causa más común en
pacientes con
cáncer es el uso de laxantes. Es importante descartar la diarrea secundaria a
impactación
fecal (necesario realizar tacto rectal).41
El tratamiento de la diarrea en CP requiere la identificación de posibles causas
corregibles,
la valoración del grado en función del ritmo de las deposiciones y la afectación
del estado
general, y un tratamiento inicial con dieta y aporte de líquidos adecuados.
Tratamiento:

. Alimentación baja en fibras.

. Abundantes líquidos fraccionados.

. Loperamida 4 mg/3—4 veces al día, codeína 30—60 mg/6—8 horas (presenta efectos

colaterales a nivel central).Hasta conseguir 12 horas sin deposiciones.


o Diarreas intratables pueden beneficiarse del uso de octreótide a dosis de 100—
150

mcg tres veces al día por vía subcutánea

27

8. Disfagia:
Es un síntoma frecuente en: neoplasias orofaríngeas o esofágicas, cerebrales,
infecciones
(herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia
y masas
extrínsecas con compresión esofágica.
La dieta debe adaptarse a las características clínicas de la disfagia. Se
recomienda una
dieta blanda, de acuerdo al gusto del paciente. En el caso de disfagia a
líquidos se pueden
administrar papillas o puré.42
El tratamiento es paliativo y debe ajustarse a las expectativas de vida del
paciente:

0 Nutrición enteral 0 parenteral, radioterapia paliativa, prótesis esofágica.

o Dexametasona oral o parenteral 8 mg/24 horas para intentar disminuir el edema

peritumoral.
o Si existe sialorrea (salivación excesiva) usar fármacos con efecto
anticolinérgico

(amitriptilina, hioscina).

UNIDAD V: CUIDADOS PALIATIVOS PEDIATRICOS

1. Cáncer infantil

A pesar del aumento de las posibilidades de curación y expectativas de vida


actuales, el
diagnóstico de cáncer supone siempre un impacto profundo para el niño/a, cuando
su edad
le permite comprenderlo, y para su familia.

En el imaginario colectivo, el cáncer está asociado a una enfermedad fatal, de


muy mal
pronóstico,yen una primera etapa su diagnóstico causa desesperanza y parálisis
en la
familia.

Esta reacción luego es sustituida por mecanismos de defensa, como negación, ira
y
negociación. Pero al recibir información real y al establecer una adecuada
relación con el
equipo tratante, la familia comienza a asumir el diagnóstico y el pronóstico y a
volcar su
energía en el tratamiento, con mayor protección y cariño hacia el niño/a enfermo
y por lo
general descuido, no intencional, de los otros hijos.

Es importante que la familia sienta y reciba el apoyo sicológico, que le lleve a


reforzar su
resiliencia y disminuir elementos como miedo, angustia y depresión, que
afectarán su
salud mental, impactando en el niño/a y en la recuperación de su enfermedad.

Tenga presente que al igual que los adultos, el niño/a desea recibir información
apropiada
a su edad, que le permita comprender cómo el tratamiento afectará su vida
cotidiana y a
sus familiares. Diversos estudios indican que los niños/as experimentan menos
miedo y
dudas cuando reciben información sobre su enfermedad, aunque las noticias no
sean

28

buenas.

"En el niño lo más importante son los síntomas ansiosos y de temor al dolor y a
la
separación de los padres. En el adolescente o niño mayor se producen situaciones
más
complejas como rebeldía y rechazo a la situación de la enfermedad y tratamiento.
También
esto se combina con sentimientos de frustración por las limitaciones de su
libertad, como
también pueden aparecer aspectos depresivos por sentimientos de pérdida de su
vida
cotidiana (fiestas, amistades, escuela, un futuro lleno de posibilidades), baja
autoestima
(por ejemplo, los tratamientos modifican transitoriamente la imagen corporal) y
en
ocasiones pueden sentirse amenazados por la posibilidad de muerte próxima.
Profesor Dr.
Lautaro Vargas (2000)

"El tratamiento en sus primeras etapas es muy intensivo, ya que se pretende


lograr la
remisión completa ypor lo tanto exige hospitalizaciones frecuentes y traslado
del
paciente y su familia a los centros oncológicos acreditados, lo que provoca
trastornos en
la rutina de la vida familiary en la escolaridad de los niños. De ahí que el
apoyo psicológico
de estos pacientes y su familia sea muy importante. También la familia debe
recibir de
parte del equipo tratante una constante, veraz, prudente y adecuada información
que
también debe extenderse al paciente de acuerdo a su edad. En general, para no
producir
los problemas de separación de los niños de sus padres, gran parte de los
tratamientos se
realiza en salas de quimioterapia ambulatoria. También oncología pediátrica ha
sido
pionera en nuestro país en permitir a los padres permanecer el mayor tiempo
posible
acompañando a sus hijos durante la hospitalización".

En nuestro país los diagnósticos de ingreso a Cuidados Paliativos por cáncer


infantil
avanzado son: Tumor SNC, Leucemia y Osteosarcoma, tal como se observa en la
tabla

siguiente.
Diagnósticos de Ingreso 3 CP, Cáncer infantil 2011—2013
43
35
IE
3 ._
Z; 15
U
E 15
U)
U 13
º
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. 1311 28 24 E 5 1 5 1 ”J L 0 3 El 0 LL
. 2313 SE 55 9 D El 5 5 CI II 3 1 5 1 5

0 Consulta ambulatoria.

29

o Hospitalización.
0 Visita domiciliaria.
. Control telefónico.

Los/as niños/as más complejos/as suelen ser los que tienen Tumor SNC llegando a
requerir
cuidados "intensivos de Confort” y procedimientos complejos de enfermería, que
no
siempre pueden ser otorgados por los padres en el domicilio. Esta situación
explica que
cerca de la mitad de los niños en CP, fallece en el hospital tal como lo muestra
el gráfico:

LUGAR DE FALLECIMIENTO
MENORES EN CUIDADOS PALIATIVOS, 2013

50% 47º/o
45%
40ºfº
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5% 5% 5% …,
,,,, . . _
DOMICILIO HOSPITAL HOSP.REG1ÚNAL DOM REG1ÚN SD

Es relevante realizar una correcta evaluación de dolor para poder administrar el


tratamiento adecuado a la real necesidad del niño.

La atención de cuidados paliativos oncológicos se efectúa en su mayoría por los


equipos
de Cáncer infantil. Esta característica ayuda al conocimiento del niño(a) y sus
cuidadores,
favorece la comunicación niño(a)—familia—equipo, evita el desarraigo por el
equipo
tratante y apoya la continuidad de los cuidados, la confianza y calidad de vida.

El número total de niños(as) que ingresa a Cuidados Paliativos se ha mantenido


estable
durante la última década.

30

INGRESOS PEDIATRICOS com CÁNCER AVANZADO,


ATENDIDOS EN CP, 2011 — 2013 (RED PÚBLICA)

10 años (1 mes — 19 años) 11 años (1 mes—23 años) 10 años

… 44 (54%) 57 (64%) 57 (58%)


74 83 …

Las unidades de cuidados paliativos infantiles se ubican en los establecimientos


de mayor
complejidad, están inmersos en las unidades de Cáncer Infantil de la red
asistencial
pública.

2. Objetivos de los cuidados paliativos pediátricos

1. Controlar o al menos aliviar el dolor y otros síntomas molestos;

2.Ayudar a las personas enfermas a que rearmen su vida junto a sus familias y
consideren
la muerte como una etapa más del proceso de vivir;

3.Integrarlos aspectos psicológicos,biológicos yespirituales, tanto como los


cuidados
y atenciones al niño/a;

4. Ofrecer un sistema de apoyo concreto para ayudar a los menores sus familias y
o
cuidadores a vivir tan activamente como puedan hasta el momento de la muerte;
5.Abordar las necesidades de los pacientes y sus familias, incluida la
orientación para
afrontar la pérdida de un ser querido, cuando sea pertinente;

6. Mejorar o al menos contribuir a mejorar la calidad de vida y también influir


positivamente en el curso de la enfermedad;

7. No acelerar o aplazar la muerte.


3. Evaluación en niños/as con cáncer avanzado

La evaluación del estado funcional de los pacientes, representa un intento por


”cuantificar”
el grado de bienestar y la capacidad de realizar actividades de la vida diaria.
Los/as
niños/as, que pueden tener más dificultades para expresar su experiencia en
relación a su
calidad de vida, requieren un sistema más observacional de puntuación que los
utilizados
en los pacientes adultos (Escala de Karnofsky, Zubrod,ECOG).

Esta escala para niños/as menores de 16 años, propuesta y validada por Lansky en
1987,
permite al equipo de salud determinar si los pacientes están en condiciones de
recibir
ciertos tratamientos aunque se encuentren en cuidados paliativos. Por ejemplo,
el uso o
no de quimioterapia o radioterapia paliativas, la indicación de transfusión de
hemoderivados, la realización de intervenciones quirúrgicas que se consideren

31

medianamente invasivas, etc.

La Escala Pediátrica de Lansky contribuye a determinar el estado general del


niño/a,
representando el grado de autonomía de éste frente a sus actividades cotidianas
y
también representa el nivel 0 grado de vigilia, así como su conexión con el
medio, los
estímulos y en particular con las personas queridas.

LS DESCRIPCIÓN

lººº/o Plenamente activo/a

90º/0 Limitación mínima en actividades ñsica extenuantes.

Sºº/o Activo, pero se cansa más rápidamente en juegos extenuantes.

700/o Juega menos o dedica menos tiempo a juegos activos.

o Encamado hasta el 50% del día, muy pocos juegos activos con asistencia y
60 /0 supervisión.

Precisa_c0nsidereblemente asistencia para cualquierjuego activo; es capaz


de partlctpar en juegos reposados.

? '

40º/ Pasa la mayor parte del día en la cama; capaz de iniciar actividades
reposa—
º das.
300/ Frecuentemente dormido; precisa notable ayuda para realizar activida—
º des reposadas
.20% No juega; no se levanta de la cama; participación pasiva (mirar TV, etc.)
.10% No responde a estímulos.
ºº/o EX¡[US.

Cuando el paciente presente en esta Escala un valor 40% o menos deberá valorarse
en cada caso la utilidad de ciertas medidas terapéuticas, poniendo siempre el
énfasis
en el confort del niño/a.

4. Dolor por cáncer en el/la niño/a

El dolor es el síntoma más temido y el de mayor prevalencia en los niños con


cáncer, sin
embargo puede ser controlado con medidas simples y de bajo costo, tanto
farmacológicas
y no farmacológicas.

Es relevante realizar una correcta evaluación de dolor para poder administrar el


tratamiento adecuado a la real necesidad del niño

Con relación a la categorización del dolor, se considera el dolor nociceptivo


con sus
componentes somático y visceral y el dolor neuropático, y como mixto [a
concomitancia
de características de los tres o dos anteriores; esta categorización es
indispensable dado
que cada paciente requiere de una estrategia terapéutica analgésica específica e

32

individualizada.

Importancia relativa (%) de tipos de dolor 1997—2013


60

m
50

20 ||8 || ||0 |LI|II|II|1IÚIWI04 III|I||I|II||I|II||I||I||I|

1997 1990 1999 2000 2001 2002 20 03 200006 2007 2000 2009 2010 2011 2012
. VISERAL 9, 34, 0
. SOMÁTICO 27 25 23 19 15 22.4 22.1 225 25 23 23 24 23 22 22 21 21
. NEURPATICO 15 1? 10 21 25 8,2 0,9 9 13,5 15 14 14 14 13 12 12 12
. M1XTO 10 14 19 22 25 30 29 28,5 26,7 30 33 33 33 34 33 33 33

Porcentaje

,…
Ú

En los niños y niñas, el dolor por cáncer es complejo y puede ser incrementado
por
múltiples factores, como el entorno físico, las actitudes de la familia, del
cuidador y del
equipo interdisciplinario.

El tratamiento integral del dolor se basa en la condición holística del niño/a,


considerando
que éste tiene necesidades variables, según su edad, desarrollo psicomotor, tipo
de tumor maligno, etapa de la enfermedad y la biografía dolorosa.

Para seleccionar las drogas analgésicas deberá ser utilizada la escala


analgésica de la OMS,
siendo la intensidad del dolor del niño/a [3 que determinará el tipoy la dosis
del analgésico.
Las dosis analgésicas correctas deberán ser administradas a intervalos regulares
”por
reloj" y no p"or demanda”. Se deberá usar vía oral para administrar los
analgésicos, siempre
que sea posible. Cabe considerar que sobre el 85% de los niños y niñas logra
aliviar el dolor
por cáncer con medidas farmacológicas de bajo costo y fácil implementación.

La dosis apropiada de un opioide es [a que alivia el dolor.

Algunos niños/as pueden necesitar dosis de opioides consideradas como altas para
lograr
el alivio, pero el miedo a la ”adicción” por opioides es una de las principales
razones que
evita el suministro de una analgesia adecuada a los niños/as con dolor severo.
Ese miedo
exagerado debe ser eliminado y corregido.

Los efectos colaterales de los opioides deben ser tratados en forma anticipada
(preventiva), evaluados en cada control y tratados enérgicamente. Tanto la
reducción
como la suspensión de la dosis de un opioide, debe realizarse en forma gradual,
para evitar
una crisis de dolor severo o un síndrome de abstinencia.

33

Aun cuando la comprensión acerca de la muerte en un niño/a varía en las diversas


etapas
de su desarrollo, a menudo ellos saben cuándo están muriendo. Las principales
preocupaciones de los niños y niñas, de todas las edades con una enfermedad
terminal,
son el miedo al abandono y el miedo al sufrimiento. Los profesionales de la
salud, por
consiguiente, deberán priorizar los cuidados a estos pequeños pacientes,
cautelando su
calidad de vida y la permanencia de las personas que aman junto a ellos.

Como en el caso de los adultos, los cuidados paliativos de los pacientes


pediátricos deben
ser completos y abordar sus necesidades físicas, psicológicas, culturales y
espirituales.
Estos cuidados pueden ser proporcionados en el hogar, por miembros de la familia
debidamente capacitados, si así se desea y si se dispone de [a organización
sanitaria
suficiente.

5. Control de los síntomas

El cáncer suele afectar por lo general muchos órganos del cuerpo y alterar el
equilibrio bioquímico y psicológico del paciente. Desde su inicio suele
ocasionar diversos
síntomas, que se vuelven cada vez cambiantes y complejos a medida que progresa
la
enfermedad. Por ello un gran número de estudios señala que el paciente con
cáncer, sobre
todo en fases avanzada y terminal, es un enfermo complejo, demandante,
plurisintomático
y multicambiante.

El tratamiento adecuado a la sintomatología debe realizarse a través de una


conducta de
seguridad (intervención terapéutica), que permita la toma de decisiones
continuas e
inmediatas, con visión preventiva por parte de todos los que cuidan a la persona
y su
familia, ante cada nuevo problema que el paciente presenta. Así será posible
garantizar no
sólo su calidad de vida, sino también una muerte digna.

Si bien el dolor es el síntoma de mayor prevalencia en el cáncer oncopediátrico


y suele ser
el más temido, no es el único al que debe prestarse atención, se encuentran
insomnio,
estreñimiento, debilidad, anorexia, disnea, boca seca, tos, náuseas y vómitos,
ansiedad,
depresión y bajo apoyo familiar.

Es relevante conocer la incidencia de estos y los tratamientos más adecuados


para su
control, debido a su influencia en el deterioro progresivo de la calidad de vida
de los
enfermos y de sus familiares.

Con relación a la categorización del dolor, se considera el dolor nociceptivo


con sus
componentes somático y visceral y el dolor neuropático, y como mixto la
concomitancia
de características de los tres 0 dos anteriores; esta categorización es
indispensable dado

34

que cada paciente requiere de una estrategia terapéutica analgésica específica e


individualizada.

6. Control de síntomas pediátricos

1. Dolor

Definición:

Desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual


o
potencial de los tejidos, siendo siempre una sensación subjetiva.

Epidemiología:

100% en algún momento de su evolución.

Evaluar siempre intensidad utilizando Escalas de acuerdo a edad (ver Normas)

Etiología:

1. Progresión de enfermedad oncológica de base.

2. Procedimientos 0 exámenes invasivos.

3. Procesos agudos asociados o intercurrentes (infecciones, fracturas,


gastritis,
constipación, retención urinaria, etc.)

Nota: evaluar siempre ansiedad o angustia asociadas a incremento de sensación


dolorosa
antes de modificar dosis de analgésicos
Tratamiento no farmacológico:

Relación empática con el paciente y su familia.

Entrega de información clara y oportuna en cada etapa del tratamiento.


- Métodos físicos: tacto, caricias, aplicación de calor o frío.

- Métodos cognitivos: distracción (juegos, cuentos, canciones).

- Métodos de comportamiento: respiración profunda, relajación.

2. Anorexia

Pérdida involuntaria del apetito que resulta en la reducción del consumo


calórico con una
consecuente pérdida de peso

Epidemiología:

60%

Etiología:

Caquexia, carga tumoral, estado depresivo o ansioso, plenitud precoz, dolor,


hipercalcemia,
efectos secundarios de otras terapias, otros.

Tratamiento farmacológico:

Prednisona 10 — 20 mg/día vía oral

Dexametasona 4— 8 mg/ día vía oral/subcutáneo

35

Acetato de megestrol 80 a 480 mg / día vía oral

Tratamiento no farmacológico

1. Escuchar al paciente atendiendo a su desmotivación por los alimentos.

2. Plantear pequeñas metas: ¿Qué le gustaría?, ¿en qué forma de preparación?,


¿con que
frecuencia?

3. ¿Cómo está su boca?, ¿Puede tragar?, ¿Tiene alguna molestia para hacerlo?

4. Incentivarle al planteamiento de alternativas de solución.

5. Estimular la masticación lenta y los pequeños sorbos.

6. Favorecer la autonomía facilitando los elementos o asistiéndole cuando sea


necesario.
7. Aumentar la frecuencia diaria de pequeñas porciones con aspecto grato.

8. No forzar la ingesta, asociar siempre alimentación con agrado.

9. Educar a [a familia, sobre diferentes técnicas de preparación de los


alimentos.

10. Ambiente limpio, ordenado. Libre de malos olores.

11. Solicitar evaluación por Nutricionista


3. Náuseasyvómitos

Definición:

Las náuseas son una sensación subjetiva desagradable, no dolorosa, referida a la


faringe y
abdomen superior asociada al deseo de vomitar o a la sensación de que el vómito
es
inminente. Por su parte, el vómito es la expulsión voluntaria o involuntaria del
contenido
gástrico a través de la boca.

Epidemiología:

10% de los niños en Cuidados Paliativos padece Náuseas y Vómitos, según estudio
de
síntomas en pacientes en CP, (revisión Hospital Roberto del Río) siendo más
frecuente en
pacientes con tumor de sistema nervioso central, y pacientes adolescentes.

Etiología:

Diversas, principalmente:

- Por el avance de la enfermedad de base (Tu. SNC e hipertensión intracraneana


asociada)
- Por el uso de fármacos: Opioides, Ac. Tranexámico (Espercil) y corticoides
administrados
por vía ev en infusión menor a 5 minutos.

- Causas mecánicas: obstrucción intestinal, constipación.

- Metabólicas: hipercalcemia en metástasis óseas.

- Quimioterapia, Radioterapia de cráneo

- Gastritis por medicamentos (Antinflamatorios no Esteroidales)

- Motivos ambientales (olores, comidas, ansiedad, traslados)

Tratamiento farmacológico:

Ondansetrón 1—4—8 mg/8 hrs. (0,15 mg/Kg/dosis) vía oral, vía endovenosa

36

Dexametasona 0,25 mg/kg/día cada 8 hrs subcutánea () endovenosa, si hay


hipertensión
endocraneana.

Metoclopramida 1—2 mg/kg /día cada 4 hrs

Clorpromazina 0,5 mg/kg/dosis

Haloperidol solo niños mayores de 12 años, dosis: 1,5 mg una vez en la noche,
máximo 5
mg subcutáneo o endovenoso.

Tratamiento no farmacológico:

1. Ambiente tranquilo.

2. No obligar a alimentar, alimentación fraccionada considerando los gustos del


niño, de
preferencia ofrecer alimentos fríos (helados de agua o crema, jaleas, flan).

3. Evitar ofrecer alimentos de olores fuertes, o la visita de personas que


suelen usar
perfumes fuertes.

4. Favorecer la ventilación de la habitación donde se encuentra el paciente.

5. Sonda Nasogástrica (SNG) a caída libre para descompresión gástrica.

4. Trastorno de la deglución

Definición:

Puede ocurrir por diferentes causas que afectan el mecanismo de la deglución. La


mucositis y xerostomía afectan las fases de masticación y preparación del bolo
alimenticio. Los trastornos linguales interfieren en la fase de la deglución
oral, mientras
que las fases faringea y esofágica se alteran por los procesos que afectan estas
zonas.
Puede asociarse a salivación excesiva y aspiración.

Epidemiología:

50% de los niños con Tumores de Sistema Nervioso Central

Etiología:

Afectación de las estructuras nerviosas implicadas en la deglución de causa


vascular,
neurológica, efecto de masa o secuela del tratamiento de cirugía o radioterapia.
Tratamiento farmacológico:

Corticoides post radioterapia. Dexametasona, dosis: 0,125 — 0,5 mg/kg/día cada 8


a 12 hrs.
endovenoso o subcutáneo.

Radioterapia en caso de obstrucción de vía digestiva (evaluar costo — beneficio)


Tratamiento no farmacológico

1. Manejar la mucositis.

2. Hidratación adecuada

3. Dieta blanda adaptada a las preferencias del paciente

4. Considerar la necesidad de sonda nasogástrica o gastrostomía.

37

5. Constipación

Definición:

Ausencia de evacuación de heces por más de tres días a la semana.


Epidemiología:

90% de los niños en CP suele presentar constipación.

Etiología

- Ingesta escasa de alimentos y de alimentos ricos en fibra


- Inactividad, Debilidad

- Hipokalemia

- Fisuras anales y dolor al momento de defecar

- Falta de intimidad para defecar

- Efecto 2o de fármacos: Opioides

- Tumores abdominales que provocan compresión intestinal

- Miopatías, neuropatías

- Hipotiroidismo

- Parálisis cerebral

- Encefalopatía hepática

Tratamiento farmacológico:

1. Laxantes:

Lactulosa 1—3 ml/kg/día.

PEG(P0[1etinenglicol) niños con menos de 30 kg dosis de desimpactación en caso


de
fecaloma.

1,5 gr/kg/día en una toma oral. Dosis de mantención 0,8 gr/kg/día 1 ó 2 veces al
día. Niños
mayores de 30 kg, usar 17 gr vo 1 ó 2 veces al día.

2. Domperidona 0,2 —0,4 mg/kg/dosis cada 8 hrs VO 0 ev, máximo 10 mg por dosis.
3. Enemas (evitar los que contienen fosfatos: provocan hiperfosfatemia, hiper ()
hipocalcemia e hipernatremia).

Tratamiento no farmacológico: la medida más IMPORTANTE es la prevención

- Ambiente tranquilo

- Alimentación rica en fibra (Frutas con cáscara, avena)

- Aumentar, si se puede, la actividad física

- Inducir al niño a ir al baño cuando sienta ganas

- Proporcionar intimidad

- Revisar tratamientos que pueden provocar constipación y modificarlos si es


posible
- Estimulación anal con supositorios de glicerina o con una sonda rectal pequeña
y
lubricada con vaselina

- Extracción manual de fecaloma

38

- No intimidar al niño al momento de manifestar sus deseos de defecar. Usar


biombos,
evitar visitas en la habitación, no amenazar con uso de fleet enemas 0 sondas
rectales
(aunque sea probable de que estas medidas sí se apliquen).

6. Tos

Definición:

Reflejo fisiológico para expulsar sustancias extrañas del árbol respiratorio.


Puede hacerse
repetitiva y molesta, llegando a producir cefalea, insomnio, agotamiento e
incremento de la
disnea o dolor.

Epidemiología:

No se encontró información al respecto

Etiología:

Acúmulo de secreciones en la vía aérea por infección o irritación, insuficiencia


cardíaca, debilidad
muscular, compresión extrínseca, inhalación de sustancias irritantes y por
obstrucción de la vía
aérea por tumor.

Tratamiento farmacológico:

Según la causa

- Antibióticos, en dosis habituales, preferir aquellos de 1º línea y usarlos por


vía oral.
Broncodilatadores:

Salbutam012 puff cada 4 — 8 hrs y Bromuro de Ipatropio 2 puff cada 8 hrs.


Corticoides:
Hidrocortisona 2 — 4 mg/kg7día cada 4 — 6 — 8 hrs endovenosa

- Dexametasona 0,125 —0,5 mg/kg/día cada 8 —12 hrs endovenosa

- Diuréticos: Furosemida 0,5 mg/kg/día cada 8 —12 hrs endovenosa

- Codeína 0,25 —0,5 mg/kg/dosis cada 6 hrs vía oral

Tratamiento no farmacológico:

1. Ventilación adecuada de la habitación

2. Aire fresco

3. Mantener posición semisentado

4. Utilizar ropa suelta

5. No fumar dentro de la pieza en [a que se encuentre el paciente

6. Evitar aromas irritantes dentro de [a casa (cocina, baño, productos de


limpieza, perfumes, etc.)
7. Hidratación adecuada del paciente, si es posible

8. Mantener mucosa oral y nasal húmeda

9. Favorecer la movilización de secreciones respiratorias

10. Eventual aspiración de secreciones: considerando que es molesto para el


paciente y que
puede ayudar a tranquilizar a los cuidadores.

11. Evaluar capacidad para deglutir

12. Mantener el ambiente limpio libre de alérgenos como polen y polvo.

7. Disnea
Definición:

39

Sensación desagradable y subjetiva de falta de aire. En la familia y el niño


provoca mucha
ansiedad.

- Evaluar uso musculatura accesoria, frecuencia respiratoria, saturación

- Buscar etiología, ¿Reversible?, Etapa enfermedad

Epidemiología:

No se encontró información al respecto

Etiología:

Por enfermedad:

Metástasis pulmonares

Derrame pleural (evaluar necesidad de drenaje)

Obstrucción vías aéreas

Patología neuromuscular

Por debilidad:

Anemia

Broncoespasmo

Atelectasias

Insuficiencia cardíaca

Tratamiento farmacológico:

- Tratar aquella causa que sea tratable (derrame, obstrucción bronquial, etc).

- Oxigenoterapia en la forma menos invasiva y más cómoda para el niño.

- Morfina 0,025 mg/kg/dosis cada 4 hrs subcutáneo o endovenosa ó 0,1 mg/kg/dosis


cada
4 hrs vía oral.

- Ansiolíticos o sedantes: Midazolam 0,1 — 0,2 mg/kg/dosis endovenosa

- Corticoides: dexametasona 0,125 — 0,5 mg/kg/día fraccionado cada 8 —12 hrs


endovenosa.

- Sedación paliativa si el síntoma es refractario. Asociar morfina más midazolam


en
infusión continua (ambas infusiones van por separado)
Tratamiento no farmacológico:

-Tranquilizar al niño y su familia

- Ofrecer abrir las ventanas y que el paciente sienta que entra aire fresco a la
habitación
y ojalá hacerlo sentir cerca de su cara.

- Favorecer posición semisentada, cerca de una ventana o con un ventilador


cerca.
- Técnicas de relajación

- Reposo.

40

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Nºl961 del Depto. Asesoría Jurídica Ministerio de
Salud de Chile) y la Nº 32 Publicada con el nombre de Norma Nacional Alivio del
Dolor y Cuidados Paliativos (Departamento Jurídico del
Ministerio de Salud, por Resolución Exenta Nº 129).

11 Protocolo Alivio del dolor y Cuidados paliativos para el niño con cáncer,
Ministerio de Salud, 2005.

12 Ley 19966, Régimen General de Garantías de Salud.


http://web.minsal.cl/normativas—del—auge/

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16 Objetivos Sanitarios para la Década 200072010. Evaluación a mitad del


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17 Objetivos Sanitarios de la década 200072010. Evaluación final del período.


Ministerio de Salud de Chile, Subsecretaría de Salud
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