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Objetivo General:
0 Conocer los aspectos claves de los cuidados paliativos para mejorar calidad de
vida
de las personas con cáncer progresiv0/avanzado.
Objetivos Específicos:
UNIDAD I: ANTECEDENTES
D 5 10 15
. Cáncer al pulmón
. Cáncer de mama
. Cáncer colorrectal
. Cáncer de próstata
. Cáncer de estómago
. Cáncer de hígado
. Otros
1.1 Mortalidad:
Hoy un 30% de las muertes por cáncer son debidas a cinco factores de riesgo
El tabaco es el factor de riesgo que causa más del 20% de las muertes mundiales
por
cáncer, y alrededor del 70% de las muertes mundiales por cáncer de pulmón.
Los cánceres causados por infecciones víricas, tales como las infecciones por la
bacteria
del H. pylori, por virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC), y por virus
papiloma humanos
(VPH), son responsables de hasta un 20% de las muertes por cáncer en el mundo y
sobre
. Cáncer al pulmón
. Cáncer de hígado
. Cáncer de estómago
. Cáncer de colorrectal
. Cáncer de mama
. Cáncer de esófago
. Cáncer de páncreas
. Otros
Por su parte la OPS/OIVIS1 muestra que el 50% de las muertes por cáncer en las
Américas
básica esencial.
1
http:/IWWW.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9135%3A2013-
cancer-morhlity-
declining-so me-countries-americas-neW-paho-Who-repo rt&catid=740%3Anews-press-
releases<emid=1926&|ang=es.2013
at the end of life,4 muestra la magnitud de personas que hoy requieren cuidados
paliativos
entre ellas cáncer. Afirma que la liberación del dolor por cáncery cuidados
paliativos debe
asignación de recursos
Aunque no siempre se puede eliminar por completo el dolor del cáncer en todos
los
estadios de la enfermedad o controlar los síntomas que acompañan a [a enfermedad
progresiva, donde las personas experimentan múltiples síntomas concurrentes; el
uso apropiado de las terapias disponibles; farmacológicas y no farmacológicas
puede
al iviarlos eficazmente.
1. Definición
. Ofrecer un sistema de apoyo concreto para ayudar a los pacientes a vivir tan
activamente como puedan hasta la muerte con el apoyo de la familia.
Los equipos de salud deben prepararse para asumir este desafío presente.
El cáncer avanzado por lo general afecta varios órganos del cuerpo y altera el
equilibrio
bioquímico, psicológico y espiritual del paciente; por ello aparecen múltiples
síntomas que
2. Estado actual del Alivio del dolor (AD) y Cuidados Paliativos (CP) Chile
Desarrollo en Chile.
La Comisión Nacional para el Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos,
formuló el
diagnóstico de la situación país, en términos de recursos humanos calificados,
infraestructura imprescindible y aspectos regulatorios de los fármacos
controlados. Abogo
por la composición multidisciplinaria de los equipos profesionales y la
instalación de
programas de capacitación en todos los establecimientos. Para ello, basados en
la
información internacional y nacional imperante sobre el alivio del dolor
oncológico y
control de síntomas, se constituyen equipos motores, encargados de generar
unidades de
CP con equipos capacitados unidos a los centros de cáncer pediátricos y del
adulto, en los
establecimientos de mayor complejidad de la red asistencial pública.
Chile16'17
Hoy, la Estrategia Nacional de Salud (ENS) contiene las metas sanitarias país
para la década
2011—202019.
Objetivos Específicos
OBJETIVOS APLICACIÓN
_ DEL DEL
Personas con dolor por cancer en todos TRATAM|ENTO TRATAMIENTO
EVALUACIÓN DE
RESULTADOS
MONITORIZACIÓN
CONTINUA
EVALUACIÓN
IN IC IAL
10
Depresión Respiratorial]
La Escala del Performance Status (PS) de [a ECOG (Grupo Oncológico del Este),
permite
evaluar el "estado general" del paciente adulto con cáncery constituye un
elemento clave
en la toma decisiones, relacionada al cuidado integral y la necesidad de soporte
diario del
paciente, también puede ayudar al pronóstico de la enfermedad.
11
ECOG
Performance status
ETAPA 0
LK. 90 %
ETAPA 1
LK. 70 %
LK. 60 o/o
Uevar
ETAPA 2
LK. 50 %
LK. 40 %
ETAPA 3
LK. 30 %
silla. .K. 10 %
ETAPA 5 Muerto LK. 0 %
KARNOFSKY
Performance status
para
Discapacitado;
asistencia especiales.
requiere cuidados y
Gravemente discapacitado; está indicada
la hospitalización aunque la muerte no es
inminente.
Moribundo
Muerto
0 ____________________________________ 10
Sin Dolor insoportable 0
Dolor dolor máximo
Sin dolor 0 0
Dolor leve 1 — 3 1 — 3
Dolor moderado 4 — 6 —
Dolor intenso 7 — 8
Dolor severo, insoportable 9 — 10 7 _10
13
ESCALA DE EDMONTON
Siempre, al momento del ingreso, en cada control y ante el traslado del enfermo
se debe
registrar [a evaluación según EVA de síntomas y del dolor, explicitando [a
terapia, con dosis
2003 al 2014. Los tumores sólidos alcanzan a 96% y las neoplasias hematológicas
14
menores de 15 años:
Total Nº % Nº %
serie pacientes pacientes
330 2 8
30000
240422
25000 …”
nr0991-31941|m619792
zn º º 0 9916899
15000 135"
11600
…mlll I'll
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
2011 2012 2013
. AÍ.IOS
IMPACTO
INTENSIDAD DEL DOLOR INTENSO A SEVERO
SEGÚN EVA INGRESO Y EGRESO
PROGRAMA NACIONALALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PAUATIVOS CÁNCER
CHILE 2000—2013
2000 1001 2I'HI2 2003 2004 ¡… 2006 2007 2… 2009 2010 2011 13
. Ingreso Eva DOL0r Intenso ¿ severo . Egreso Eva d:lur Intenso ¿¡ seem
16
1. Control de síntomas
Respecto del control de otros síntomas incluido en dolor, diferentes autores
reportan la
frecuencia y concomitancia de ellos en particular al final de la vida, Foley24
señala que las
3/4 parte de los pacientes con cáncer avanzado presentan dolor y este puede
estar
provocado por cáncer (78%), por tratamientos de cáncer (19%) y por causas ajenas
al
cáncer o su tratamiento (3%). Según Twycrossº5, el 81% de los pacientes tenían
dos o más
dolores distintos y la presencia de otros síntomas variaba entre 3 a 18 síntomas
concomitantes. Brueraº? analizó la prevalencia de síntomas en enfermos con
cáncer
avanzado, encontrando que el más frecuente era la astenia o fatiga o
decaimiento.
Smmulestm _ 10
< 3 sm[0ma> _ 20
> 9 Síntom35 _ 70
Metástaslsóseas _ 13
L|nfedcmas _ 15
Hemorraglas _ 7
Fistulas _ 10
Anem¡a _ 11
Síntomas Hematológwcns _ 17
Tºº _ 9
DVSHEB _ 33
sin(. RSSDVÍ3¡OÍ105 _ AZ
Wnsomnms _ 7
Depresvv05 _ 9
Al! Cvrlo día n0d»e _ 10
thxgd _. 13
Ansuedad _ 18
Sínt.0epres¡vos — 57
Slngu1t0 . 2
Ascms _ 8
V0¡mtos _ 9
Estreñlmvenm _ 10
Naúsea5 _ 16
Baja de peso _ 17
Annrex¡a _ 23
Sínt.D¡gestwos _ 85
DULOF _ 90
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
17
CODEINA
La OMS ha creado un método de relativo bajo costo y eficaz para mitigar el dolor
causado
"A la hora exacta": Los medicamentos deben ser administrados con determinados
intervalos de tiempo. Así la dosis siguiente será administrada antes de que haya
desaparecido el efecto de la dosis anterior.
"Para cada persona, el caso individual": No hay una dosis estándar para los
medicamentos. La dosis "correcta" es aquella que mitiga el dolor del paciente.
Se debe
18
titular la dosis para cada paciente, intentando buscar la dosis adecuada, que
permita al
paciente en forma detallada para que pueda ser aplicado por el propio paciente
como por
su familia.
_ _ FÁRMACO _
CATALOGACION ANALGESICOS BASE ALTERNATIVAS PRECAUCION
1. Dolor leve a
moderado
2. Dolor
persistente o
moderado a
severo desde
el inicio
3. Dolor
persistente o
severo desde
el inicio
Codeína*
débil"
Tramadol de
(c/s _, ,_
acc¡on rap1da
coadyuvante)
AINE + ”Opioide Morfina de
potente” (c/s acciónrápida.
coadyuvante) Metadona
—Ibuprofeno
—Indometacina
¡Diclofenaco
sódico
*Naproxeno
—Ketoprofeno
—Ketorolaco
¡Tramadol de
acción sostenida.
— Oxicodona
liberación
controlada.
—0xicodona de
liberación
controlada
—Morfina de acción
sostenida.
—Parches de
Fentanilo***
—Parches de
Buprenorfina***
(20 mg/día)
Si náuseas/vómitos, agregar:
metodopramida/domperidona/ondansetron/ tietilperazina
/dexametasona oral 0 EV y considerar uso de corticoides
como betametasona también como coadyuvante en
tumores cerebrales y espinales.
equianalgésicas
19
- sedación, - náuseas,
- temblor, - estreñimiento,
- mareos, - prurito, otros.
- boca seca,
Debe tenerse presente los efectos asociados a altas dosis de opioides y o bien a
su uso
prolongado son los denominado efectos neurotóxicos como: trastornos cognitivos,
delirio, alucinaciones, mioclonias, hiperalgesia cutánea.
, Prevención
Efectos Prevalenc1 TENER
colaterales a % PRESENTE
y control No Tratamiento
farmacológico
Metoclopramida, domperidona
10 mg CMP, gotas; 40 minutos antes del
20
tO
Somnolenci
a 50
Anorexia 45
Mareos,
prurito
20—30
Depresión
respiratoria < de 10
abundantes y
abundantes
fibras.
Líquidos
abundantes.
Acompañar a la
persona
enferma.
Según ”gusto ”,
pequeños
volúmenes,
"bonita”
presentación y
ambiente
grato.
Líquidos
abundantes.
Higiene
corporal y ropa
de algodón.
Acompañar a la
persona
enferma.
Monitoreo
continuo.
Son fármacos cuyo principal efecto no es la analgesia, pero que pueden potenciar
el efecto
analgésico de otras drogas o tratar otros síntomas presentes en los pacientes.
En conclusión
21
Cada equipo debe cautelar en justicia los derechos de las personas en su
totalidad:
enfermos, sus familias y del equipo de salud multidisciplinario. La gestión del
programa, la
gestión de los cuidados no es tarea de algunos, sino tarea de todos.
como del psicológico. Es necesario informar y resolver todas las dudas que
puedan
22
surgir así como consensuar las decisiones a tomar con el paciente teniendo en
2. Astenia:
Es uno de los síntomas más frecuentes en CP; puede presentarse hasta en el 90%
de los
Tratamiento farmacológico:
23
dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas más frecuentes son:
o Mucositis por quimioterapia () radioterapia.
. Fármacos (opioides, anticolinérgicos).
. Infecciones bucales (candidiasis, herpes, etc).
. Deshidratación.
veces al día:
Tratar las infecciones. En caso de micosis, usar enjuagues con nistatina: 4—6
horas tragando
el líquido o fluconazol: 50—100 mgr/día 5—7 días o bien dosis única de 200 mg.
Analgésicos por vía oral o parenteral. En pacientes con mucositis secundaria a
24
4. Convulsiones32
Las convulsiones suelen ser secundarias a afectación tumoral primaria o
metastásica, en
ocasiones pueden ser secundarias a alteraciones metabólicas.
Las convulsiones no son infrecuentes en CP, sobre todo en pacientes con
neoplasias
cerebrales, ya que en un tercio de ellos es el primer síntoma que lleva al
diagnóstico y la
mitad de ellos los sufre a lo largo de su enfermedad. Si existe edema cerebral
el
tratamiento consiste en utilizar dexametasona a dosis de 4 mg/6 horas.
La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la prevención primaria de
convulsiones en los
pacientes con neoplasias cerebrales”.
Cuando un paciente presenta una crisis convulsiva se debe tratar inicialmente
con
diazepam 10 mg por vía IV o rectal, otra posibilidad es midazolam 10—15 mg por
vía
subcutánea, de no ceder la crisis se puede repetir la dosis a los 15 minutos.
Una vez
finalizada la crisis convulsiva iniciar tratamiento de base con fármacos
anticonvulsivantes.
. Fenitoína100 mg/8 horas por vía oral.
o Acido valproico 500 mg/12 horas por vía oral.
o En pacientes en últimos días de vida con imposibilidad de utilizar la vía oral
podemos administrar lorazepam sublingual 0.5—1 mg/8 horas, fenobarbital 100—
200 mg/día por vía subcutánea o intramuscular, midazolam 30—60 mg/24 horas o
25
26
olanzapina.
. Loperamida 4 mg/3—4 veces al día, codeína 30—60 mg/6—8 horas (presenta efectos
27
8. Disfagia:
Es un síntoma frecuente en: neoplasias orofaríngeas o esofágicas, cerebrales,
infecciones
(herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia
y masas
extrínsecas con compresión esofágica.
La dieta debe adaptarse a las características clínicas de la disfagia. Se
recomienda una
dieta blanda, de acuerdo al gusto del paciente. En el caso de disfagia a
líquidos se pueden
administrar papillas o puré.42
El tratamiento es paliativo y debe ajustarse a las expectativas de vida del
paciente:
peritumoral.
o Si existe sialorrea (salivación excesiva) usar fármacos con efecto
anticolinérgico
(amitriptilina, hioscina).
1. Cáncer infantil
Esta reacción luego es sustituida por mecanismos de defensa, como negación, ira
y
negociación. Pero al recibir información real y al establecer una adecuada
relación con el
equipo tratante, la familia comienza a asumir el diagnóstico y el pronóstico y a
volcar su
energía en el tratamiento, con mayor protección y cariño hacia el niño/a enfermo
y por lo
general descuido, no intencional, de los otros hijos.
Tenga presente que al igual que los adultos, el niño/a desea recibir información
apropiada
a su edad, que le permita comprender cómo el tratamiento afectará su vida
cotidiana y a
sus familiares. Diversos estudios indican que los niños/as experimentan menos
miedo y
dudas cuando reciben información sobre su enfermedad, aunque las noticias no
sean
28
buenas.
"En el niño lo más importante son los síntomas ansiosos y de temor al dolor y a
la
separación de los padres. En el adolescente o niño mayor se producen situaciones
más
complejas como rebeldía y rechazo a la situación de la enfermedad y tratamiento.
También
esto se combina con sentimientos de frustración por las limitaciones de su
libertad, como
también pueden aparecer aspectos depresivos por sentimientos de pérdida de su
vida
cotidiana (fiestas, amistades, escuela, un futuro lleno de posibilidades), baja
autoestima
(por ejemplo, los tratamientos modifican transitoriamente la imagen corporal) y
en
ocasiones pueden sentirse amenazados por la posibilidad de muerte próxima.
Profesor Dr.
Lautaro Vargas (2000)
siguiente.
Diagnósticos de Ingreso 3 CP, Cáncer infantil 2011—2013
43
35
IE
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Z; 15
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. 1311 28 24 E 5 1 5 1 ”J L 0 3 El 0 LL
. 2313 SE 55 9 D El 5 5 CI II 3 1 5 1 5
0 Consulta ambulatoria.
29
o Hospitalización.
0 Visita domiciliaria.
. Control telefónico.
Los/as niños/as más complejos/as suelen ser los que tienen Tumor SNC llegando a
requerir
cuidados "intensivos de Confort” y procedimientos complejos de enfermería, que
no
siempre pueden ser otorgados por los padres en el domicilio. Esta situación
explica que
cerca de la mitad de los niños en CP, fallece en el hospital tal como lo muestra
el gráfico:
LUGAR DE FALLECIMIENTO
MENORES EN CUIDADOS PALIATIVOS, 2013
50% 47º/o
45%
40ºfº
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5% 5% 5% …,
,,,, . . _
DOMICILIO HOSPITAL HOSP.REG1ÚNAL DOM REG1ÚN SD
30
2.Ayudar a las personas enfermas a que rearmen su vida junto a sus familias y
consideren
la muerte como una etapa más del proceso de vivir;
4. Ofrecer un sistema de apoyo concreto para ayudar a los menores sus familias y
o
cuidadores a vivir tan activamente como puedan hasta el momento de la muerte;
5.Abordar las necesidades de los pacientes y sus familias, incluida la
orientación para
afrontar la pérdida de un ser querido, cuando sea pertinente;
Esta escala para niños/as menores de 16 años, propuesta y validada por Lansky en
1987,
permite al equipo de salud determinar si los pacientes están en condiciones de
recibir
ciertos tratamientos aunque se encuentren en cuidados paliativos. Por ejemplo,
el uso o
no de quimioterapia o radioterapia paliativas, la indicación de transfusión de
hemoderivados, la realización de intervenciones quirúrgicas que se consideren
31
LS DESCRIPCIÓN
o Encamado hasta el 50% del día, muy pocos juegos activos con asistencia y
60 /0 supervisión.
? '
40º/ Pasa la mayor parte del día en la cama; capaz de iniciar actividades
reposa—
º das.
300/ Frecuentemente dormido; precisa notable ayuda para realizar activida—
º des reposadas
.20% No juega; no se levanta de la cama; participación pasiva (mirar TV, etc.)
.10% No responde a estímulos.
ºº/o EX¡[US.
Cuando el paciente presente en esta Escala un valor 40% o menos deberá valorarse
en cada caso la utilidad de ciertas medidas terapéuticas, poniendo siempre el
énfasis
en el confort del niño/a.
32
individualizada.
m
50
1997 1990 1999 2000 2001 2002 20 03 200006 2007 2000 2009 2010 2011 2012
. VISERAL 9, 34, 0
. SOMÁTICO 27 25 23 19 15 22.4 22.1 225 25 23 23 24 23 22 22 21 21
. NEURPATICO 15 1? 10 21 25 8,2 0,9 9 13,5 15 14 14 14 13 12 12 12
. M1XTO 10 14 19 22 25 30 29 28,5 26,7 30 33 33 33 34 33 33 33
Porcentaje
,…
Ú
En los niños y niñas, el dolor por cáncer es complejo y puede ser incrementado
por
múltiples factores, como el entorno físico, las actitudes de la familia, del
cuidador y del
equipo interdisciplinario.
Algunos niños/as pueden necesitar dosis de opioides consideradas como altas para
lograr
el alivio, pero el miedo a la ”adicción” por opioides es una de las principales
razones que
evita el suministro de una analgesia adecuada a los niños/as con dolor severo.
Ese miedo
exagerado debe ser eliminado y corregido.
Los efectos colaterales de los opioides deben ser tratados en forma anticipada
(preventiva), evaluados en cada control y tratados enérgicamente. Tanto la
reducción
como la suspensión de la dosis de un opioide, debe realizarse en forma gradual,
para evitar
una crisis de dolor severo o un síndrome de abstinencia.
33
El cáncer suele afectar por lo general muchos órganos del cuerpo y alterar el
equilibrio bioquímico y psicológico del paciente. Desde su inicio suele
ocasionar diversos
síntomas, que se vuelven cada vez cambiantes y complejos a medida que progresa
la
enfermedad. Por ello un gran número de estudios señala que el paciente con
cáncer, sobre
todo en fases avanzada y terminal, es un enfermo complejo, demandante,
plurisintomático
y multicambiante.
34
1. Dolor
Definición:
Epidemiología:
Etiología:
2. Anorexia
Epidemiología:
60%
Etiología:
Tratamiento farmacológico:
35
Tratamiento no farmacológico
3. ¿Cómo está su boca?, ¿Puede tragar?, ¿Tiene alguna molestia para hacerlo?
Definición:
Epidemiología:
10% de los niños en Cuidados Paliativos padece Náuseas y Vómitos, según estudio
de
síntomas en pacientes en CP, (revisión Hospital Roberto del Río) siendo más
frecuente en
pacientes con tumor de sistema nervioso central, y pacientes adolescentes.
Etiología:
Diversas, principalmente:
Tratamiento farmacológico:
Ondansetrón 1—4—8 mg/8 hrs. (0,15 mg/Kg/dosis) vía oral, vía endovenosa
36
Haloperidol solo niños mayores de 12 años, dosis: 1,5 mg una vez en la noche,
máximo 5
mg subcutáneo o endovenoso.
Tratamiento no farmacológico:
1. Ambiente tranquilo.
4. Trastorno de la deglución
Definición:
Epidemiología:
Etiología:
1. Manejar la mucositis.
2. Hidratación adecuada
37
5. Constipación
Definición:
Etiología
- Hipokalemia
- Miopatías, neuropatías
- Hipotiroidismo
- Parálisis cerebral
- Encefalopatía hepática
Tratamiento farmacológico:
1. Laxantes:
1,5 gr/kg/día en una toma oral. Dosis de mantención 0,8 gr/kg/día 1 ó 2 veces al
día. Niños
mayores de 30 kg, usar 17 gr vo 1 ó 2 veces al día.
2. Domperidona 0,2 —0,4 mg/kg/dosis cada 8 hrs VO 0 ev, máximo 10 mg por dosis.
3. Enemas (evitar los que contienen fosfatos: provocan hiperfosfatemia, hiper ()
hipocalcemia e hipernatremia).
- Ambiente tranquilo
- Proporcionar intimidad
38
6. Tos
Definición:
Epidemiología:
Etiología:
Tratamiento farmacológico:
Según la causa
Tratamiento no farmacológico:
2. Aire fresco
7. Disnea
Definición:
39
Epidemiología:
Etiología:
Por enfermedad:
Metástasis pulmonares
Patología neuromuscular
Por debilidad:
Anemia
Broncoespasmo
Atelectasias
Insuficiencia cardíaca
Tratamiento farmacológico:
- Tratar aquella causa que sea tratable (derrame, obstrucción bronquial, etc).
- Ofrecer abrir las ventanas y que el paciente sienta que entra aire fresco a la
habitación
y ojalá hacerlo sentir cerca de su cara.
- Reposo.
40
Referencias:
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end of life. January 2014.
5 World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Geneva: WHO
1990.
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1Amer Med Assoc 1995: 274: 1870— 1873.
11 Protocolo Alivio del dolor y Cuidados paliativos para el niño con cáncer,
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20 Price DD, McGrath PA, Rafii A, et al. The validation of visual analogue
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Pain 1983: 17: 45—56.
21 Price DD. Psychological and neural mechanisms 0fpain. New York: Raven, 1988.
8 2 . Yarnitsky D, Sprecher E, Zaslansky R, et al. Multiple
session expenmental pain measurements. Pain 1996: 67: 327733.
25 Twycross R. Care of the patient with advanced cancer. Oxford: Sobell House
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28 Shragge JE, Wismer WV,0150n KL, Baracos VE. The management of anorexia by
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41
33 Sirven JI, Wingerchuk DM, Drazkowski JF, Lyons MK, Zimmerman RS. Seizure
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analysis. Mayo Clin Proc. 2004:79(12):148994.
34 Watson MS, Lucas C.F, Hoy ANI, Back IN. Emergencies in palliative care.
Oxford Handbook of Palliative Care. New York: Oxford University
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37 Talcott JA, Stomper PC, Drislane FW, Wen PY, Block CC, Humphrey CC, et al.
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multidisciplinary outcomes analysis of 342 episodes. Support Care Cancer.
1999:7(1):31—8.
42