PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS SANDAI
Alamat. Jl. P. Zainudin No.11.Rt.24/Rw.12.Desa Sandai Kecamatan Sandai

SURAT KETERANGAN PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 0557 / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. MARYO FELIKS SIP. 446 / 3250 / SDK-C
Sebagai Dokter Umum di Puskesmas Sandai Kecamatan Sandai Kabupaten Ketapang.
Dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan sewaktu menerima jabatan, menerangkan bahwa telah
memeriksa seseorang :

Nama : MUHAMMAD ARI MUJILIN

Tempat / Tgl lahir : Sandai , 17 – 04 – 1997

Jenis Kelamin : Laki - laki

Golongan Darah : =A =

Tinggi Badan : 163 Cm

Berat Badan : 50 Kg

Alamat : Dusun Tangga Tanah Rt/Rw: 005/003, Desa Sandai Kiri

Kec.Sandai Kab. Ketapang (Kal-Bar)

Berdasarkan Pemeriksaan saat ini kami berpendapat bahwa orang tersebut

SEHAT / TIDAK SEHAT..................................................................................

Surat Keterangan ini diperlukan untuk Persyaratan Melamar Kerja.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sandai, 03 Maret 2018

Yang Memeriksa

dr. MARYO FELIKS

SIP. 446 / 3250 / SDK-C