KERANGKA ACUAN

PENINGKATAN MUTU KLINIS &

KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS KOTO GASIB
TAHUN ANGGARAN 2018
 KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS KOTO GASIB
TAHUN ANGGARAN 2018

I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Terwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah

tugas dan tanggung jawab dari negara sebagai bentuk amanah
konstitusi yaitu Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
tahun 1945. Dalam pelaksanaannya negara berkewajiban menjaga
mutu pelayanan kesehatan terhadap masyarakat. Mutu pelayanan
kesehatan sangat ditentukan oleh fasilitas kesehatan serta tenaga
kesehatan yang berkualitas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program
yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan
ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas Koto Gasib,
mulai dari Kepala Puskesmas, penanggungjawab Upaya Kesehatan
Perorangan/Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Puskesmas Koto Gasib yang menjadi acuan dalam
penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja untuk dilaksanakan pada tahun 2018.

B. Pengorganisasian dan Tata Hubungan Kerja

1) PENGORGANISASIAN

KEPALA
PUSKESMAS

KETUA TIM MUTU

POKJA ADMEN POKJA UKP POKJA UKM

2) TATA HUBUNGAN KERJA & PELAPORAN

a. Tata Hubungan Kerja
 Ketua Tim Mutu bertugas melakukan koordinasi mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Koto Gasib. Penanggung jawab tiap-tiap pokja
melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang
menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim mutu bertanggung
jawab terhadap Kepala Puskesmas di dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Tim Mutu mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk
memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan
mengatasi permasalahan.

b. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan minimal setiap triwulan
kepada ketua tim mutu dalam bentuk laporan triwulanan.
Dan minimal dalam 1 tahun ada satu kali pertemuan evaluasi
antara Tim Mutu dan seluruh Pegawai Puskesmas. Ketua tim
mutu melaporkan kegiatan tim mutu kepada Kepala
Puskesmas. Selanjutnya laporan diserahkan kepada Dinas
Kesehatan Kota Dumai.

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Koto Gasib.

B. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2) Meningkatkan mutu manajemen
3) Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

III. BENTUK KEGIATAN

a) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Adapun bentuk kegiatan dan rincian kegiatan upaya peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien yaitu sebagai berikut :

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

 A. Penilaian Kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu
Pelayanan Klinis pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan Pasien dan
menyusun profil indikator pelayanan klinis
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melalui sensus berkala
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
B. Sasaran Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan
Pasien pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
C. Manajemen Risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D. Kontrak Kerja Terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi
Layanan Klinis kontrak/perjanjian kerja
Melaksanakan evaluasi kontrak/perjanjian kerja
E. Peningkatan Mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
Layanan Obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat

b) Cara melaksanaan kegiatan dan sasaran

1) Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check
Action. Selain itu juga dilakukan kegiatan Analisis Risiko Klinis
melalui pendekatan Root Cause Analysis (RCA) dan FMEA
(Failure Mode & Effect Analysis).

2) Sasaran Kegiatan
a. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
b. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
c. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak
lanjuti
d. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
e. 100% petugas menggunakan APD saat penanganan pasien
gawat darurat

IV. JADWAL PELAKSANAAN

No. Kegiatan Rincian Sasaran Cara Waktu
Pokok Kegiatan melaksanakan Pelaksanaan
Kegiatan Kegiatan
A. Penilaian Memilih dan
Kinerja menetapkan
Pelayanan indikator mutu Tersusun Pertemuan
Klinis pelayanan indikator Pembahasan
klinis, Sasaran pelayanan Indikator dan
Keselamatan klinis dan profil penyusunan
Pasien dan indikator profil indikator
menyusun profil layanan klinis layanan klinis
indikator
pelayanan klinis
Pertemuan
Menyusun Tersusunnya pembahasan
panduan panduan panduan
penilaian kinerja penilaian penilian
pelayanan klinis kinerja klinis kinerja dan
risiko klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan
melalui sensus data melalui sensus secara
berkala sensus berkala berkala
Hasil Analisis
Melakukan
Kinerja
analisis kinerja PDCA
Pelayanan
pelayanan klinis
Klinis
Melaksanakan
Laporan
tindak lanjut
Pelaksanaan PDCA
hasil analisis
tindak lanjut
kinerja
B. Sasaran Membuat
Tersusunnya Pertemuan
Keselamatan panduan sistem
SOP Pencatatan pembahasan
Pasien pencatatan dan
dan Pelaporan SOP
pelaporan
Insiden pencatatan
insiden
Keselamatan dan pelaporan
keselamatan
Pasien (IKP) IKP
pasien (IKP)
Laporan
Pelaksanaan
Memonitor
Monitoring
capaian sasaran Melakukan
Capaian
keselamatan monitoring
Sasaran
pasien
keselamatan
pasien
Melaksanakan
pencatatan dan Laporan
menyusun
pelaporan Sentinel, KTD
laporan
sentinel, KTD, dan KNC
dan KNC
Melakukan Hasil analisis
menyusun
analisis kejadian kejadian KTD
laporan
KTD dan KNC dan KNC
C. Manajemen Pertemuan
Risiko pembahasan
Melaksanakan Teridentifikasi
identifikasi
identifikasi risiko risiko
risiko
pelayanan obat pelayanan obat
pelayanan
obat
Melakukan Dokumen Pertemuan
analisis risiko analisis risiko pembahasan
pelayanan obat pelayanan obat analisis risiko
pelayanan
obat bersama
Tim FMEA
 No. Kegiatan Rincian Sasaran Cara Waktu
Pokok Kegiatan melaksanakan Pelaksanaan
Kegiatan Kegiatan
pertemuan
Menyusun Dokumen
penyusunan
rencana tindak perencanaan
rencana
lanjut tindak lanjut
tindak lanjut
Laporan
Melaksanakan PDCA, FMEA
pelaksanaan
tindak lanjut dan RCA
tindak lanjut
D. Kontrak Pertemuan
Menyusun Tersusun
Kerja Terkait pembahasan
panduan seleksi Panduan
Layanan panduan
dan evaluasi Kredensialing
Klinis kredensialing
kontrak/perjanji Kontrak Kerja
kontrak kerja
an kerja Layanan Klinis
layanan klinis
Melaksanakan Laporan
evaluasi Evaluasi
PDCA
kontrak/perjanji Kontrak /
an kerja Perjanjian Kerja
E. Peningkatan Pertemuan
Mutu pembahasan
Teridentifikasin
Layanan Identifikasi risiko identifikasi
ya risiko
Obat pelayanan obat risiko
pelayanan obat
pelayanan
obat
Pertemuan
pembahasan
Laporan analisis risiko
Analisis risiko
Analisis Risiko pelayanan
dan tindak
dan Tindak obat dan
lanjutnya
Lanjut penyusunan
rencana
tindak lanjut
Laporan
Pemantauan Monitoring
Sensus data
kebersihan Kebersihan
berkala
penyediaan obat penyediaan
obat

V. ANGGARAN DAN PEMBIAYAAN

Sumber anggaran di dalam kegiatan Program Peningkatan Mutu Klinis
dan keselamatan pasien adalah dana BLUD Puskesmas Koto Gasib.
VI. EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan minimal tiap triwulan
sesuai dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai
pada triwulan tersebut.

VII. PENUTUP

Demikianlah rencana kerja program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien Puskesmas Koto Gasib Tahun Anggaran 2018 ini
kami susun untuk dapat menjadi perhatian bersama. Masukan, saran
dan kritikan guna penyempurnaan rencana kerja ini sangat kami tunggu
dan kami apresiasi. Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
 Mengetahui, KETUA TIM MUTU
Kepala Puskesmas Koto Gasib

dr. Lili Faujiah Drg. Akmal Hamidi

NIP. NIP.