PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS BABAI

Alamat : Jl. Kemawang RT. 17 RW.05 No. 12 Desa Babai Kode Pos 73761
Email : puskesmasbabai@yahoo.com

DM: Tanggal:

Petunjuk Pengisian:
 Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
 Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur : ........... tahun.
2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN

6. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket?

1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

7. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket?

1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

8. Bagaimana dengan ketepatan waktu buka loket ?

1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

68
 69

a. Apakah anda paham dengan proses pendaftaran di loket ?

1. Sangat paham
2. Paham
3. Kurang paham
4. Tidak paham

b. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Poli Umum?

1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

c. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas di poli umum?

1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

d. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan di Poli Umum?

1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

e. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di Poli KIA/KB?

1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

f. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas di poli KIA/KB?

1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

g. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di poli Gigi ?

1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

h. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?

1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

i. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat?

1. Sangat bagus
 70

2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

j. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?

1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

k. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan pemeriksaan di laboratorium ?

1. Sangat cepat
2. Cepat
3. Lambat
4. Sangat lambat

l. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam mendapatkan
pelayanan?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

m. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan Puskesmas?

1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman

n. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu di

Puskesmas?
1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman

o. Bagaimana kebersihan kamar mandi/wc di Puskesmas?

1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

Saran/kritik:
71