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Los padres habían informado en la entrevista mantenida con el psicólogo que, desde
los dos años de edad, el niño presentaba frecuentes rabietas en las que se golpeaba la
cabeza, pataleaba y pegaba a otras personas. Cuando Josué comenzó a asistir a un
centro de enseñanza prescolar, las rabietas se incrementaron sensiblemente, tanto en
casa como en el colegio. Cada día, el niño organizaba cinco rabietas en casa y seis en
el colegio. Además, cuando estaba en la clase, se negaba a sentarse en su mesa
durante más de cinco minutos y a menudo corría a través del aula sin prestar apenas
atención al profesor. Las rabietas de Josué provocaban serios desajustes en casa. A
pesar de que su apariencia física era extremadamente buena (su peso y altura eran
adecuados para su edad) y su desarrollo motor era normal, sus padres siempre habían
estado preocupados desde los primeros meses de vida del pequeño por su falta de
respuesta hacia los contactos sociales y hacia los juegos infantiles usuales. A los dos
años de edad, los padres de Josué observaron que era bastante reservado y
autosuficiente y que no demostraba ningún interés ni preferencia por estar con sus
padres o con su hermano. Sus padres también habían observado que, de manera
opuesta a su hermano, Josué no disfrutaba cuando le cogían en brazos.
De vez en cuando intentaba comunicarse con sus padres poniendo sus manos sobre el
objeto que deseaba o necesitaba. Más a menudo, sin embargo, se comunicaba
mediante llantos y rabietas. Si quería algo que estuviera fuera de su alcance chillaba
(gritaba) o se golpeaba la cabeza contra algún objeto hasta que conseguía que sus
padres se lo proporcionaran. A parte de sus profundas alteraciones de la comunicación
y el lenguaje, Josué manifestaba conductas rituales y repetitivas. Frecuentemente se
sentaba rodeando su pecho con las manos; desde edades muy tempranas pasaba
mucho tiempo balanceándose de atrás hacia delante. Por otra parte, le fascinaban las
luces de colores y los objetos de tela brillante, hasta tal punto que los miraba fijamente
mientras se reía, movía las manos y bailaba. También hacía estos movimientos cuando
oía música, la cual le atraía desde muy pequeño.
DATOS GENERALES
Fecha: 6 de Febrero 2017
Nombre: Josué López Delgado.
Edad: 5 años.
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 23 de octubre 2012.
Lugar de nacimiento: Guadalupe Victoria Dgo
Domicilio: Cda Nardos # 415 frac. Quinta Santa Elena
Teléfono: _____________
Escuela: Colegio Guadalupe Victoria
Nombre del padre: Jaime López.
Edad: 36 anos
Escolaridad: _______________________ Ocupación: Doctor General
Nombre de la madre: Rosa María Delgado Edad: 33 anos
Escolaridad: Bachillerato. Ocupación: Comerciante.
Hermanos: SI X NO ___ Cuántos: 1 Edad/Sexo: 9 Anos
Otras personas que viven en la casa:
MOTIVO DE CONSULTA
1. ¿Cuál era la edad de los padres al nacer el niño? Madre: 26 años. Padre: 29 anos
2. El parto fue: Término X Prematuro_____ Después de término________
Natural X Cesárea_____ Incubadora: _____________
Especificar: _____________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Técnicas utilizadas durante el parto: Anestesia general_____ Bloqueo____
Fórceps_____ Otros________________
4. ¿Cuál fue la duración aproximada del parto? 36 Semanas
5. ¿En dónde fue atendido el parto? Domicilio___ Hospital público___ Privado X
6. ¿Hubo llanto inmediato del bebé al nacer? Si
7. ¿Cuál fue el peso del niño al nacer? 2.500 kg
8. ¿Tuvo algún problema o malformación congénita?
9. ¿Tuvo el niño algún accidente durante los tres primeros meses de vida?
HISTORIA ESCOLAR
COMUNICACIÓN
1. ¿Entiende instrucciones simples como ven para acá, sube la mochila a la mesa,
cierra la puerta, etc.? No
2. ¿Usa palabras sueltas?_________ ¿Se comunica con señas? X
3. ¿Comprende y ejecuta órdenes sencillas? Pocas
4. ¿Se interesa más por objetos o por personas? Objetos
5. ¿Pide ayuda? Si Cuándo? Para vestirse, bañarse y lavarse los dientes
(1) Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las
siguientes características:
(a) Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no ver-bales, como son
contacto ocular, expresión facial, gestos.
(c) Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes,
intereses y objetivos (p.ej., señalar objetos de interés).
(c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej., sacudir o girar las manos).
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que
aparece antes de los 3 años de edad: (1) interacción social, (2) lenguaje utilizado en la
comunicación social o (3) juego simbólico o imaginativo.
Se incluyen los criterios para el diagnóstico del trastorno autista, así como los criterios
diagnósticos del retraso mental, que en este caso correspondería a un retraso mental
moderado, tal y como son descritos para ambos trastornos en el DSM-IV-TR
Ninguno
Problemas relativos al grupo primario. Especificar : Falta de comunicación e
interacción con papas y hermano.
Especificar:____________________________________
Periodo de tiempo:_______
En relación con los problemas en las interacciones sociales (Criterio A1), una de las
características definitorias del trastorno autista es que no desarrollan el tipo de
relaciones sociales esperadas para su edad. Exhibe una falta de respuesta hacia los
contactos sociales, manifestada a través de su incapacidad para vincularse con sus
padres y con su hermano, o bien para relacionarse con otros niños (Criterio A1b).
Asimismo, evidenciamos una incapacidad por parte del niño para la búsqueda
espontánea de disfrutes compartidos con otras personas (Criterio A1c) (por ejemplo, tal
y como observaron sus padres, Josué no disfrutaba cuando le cogían en brazos).
Asimismo, parecía estar presente una falta de reciprocidad social (Criterio A1d), ya que
el niño no participaba en los juegos infantiles usuales.
El nivel de la actividad global del niño (EEAG = 25) en el momento actual re-fleja un
funcionamiento extremadamente pobre. Existe una alteración grave de la
comunicación, manifestada mediante una ausencia prácticamente total del lenguaje
oral (mutismo), y una incapacidad para funcionar como consecuencia del retraso
mental moderado (CI = 48) que se aprecia en el niño, que viene de-terminado por su
puntuación en su nivel general de inteligencia (evaluado a través de la WPPSI). Las
habilidades lingüísticas (presencia de lenguaje comunicativo) y el nivel intelectual son
los factores relacionados más significativamente con el pronóstico a largo plazo .En
este sentido, los estudios de seguimiento realizados hasta la fecha sugieren que sólo
un pequeño porcentaje de niños autistas llega a vivir autónomamente en su vida adulta.
CONCLUSIONES
Un aspecto negativo observado en la historia clínica de Josué que podría perjudicar el
pronóstico corresponde a la demora en la búsqueda del tratamiento para el niño por
parte de sus padres. Aunque pudiera parecer extraño, a pesar de que Josué inició su
sintomatología a los 2 años de edad (en la actualidad cuenta con 4 años), hasta hace
poco tiempo no ha sido objeto de atención por parte de profesionales de la salud física
o mental.