PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile Kode Pos : 97863
Email : pkmsbm188@gmail.com

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I DATA PASIEN/ PETUGAS
NAMA : Tn. I
NOMOR RM : .................................... RUANGAN : Rawat Inap
UMUR 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun-5tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun -30 tahun > 30 tahun - 65 tahun

Jenis Kelamin
√
> 65 tahun
Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien : √
Umum JAMKESDA
BPJS Lainnya √
Tanggal masuk RS : ..........
4/13/2018 Jam : 12.00 WIT

II RINCIAN KEJADIAN
1 Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : 14-Apr-18 Jam :14.50 WIT
2 Insiden : Pasien digigit semut di tempat tidur
3 Kronologi Insiden :
Pasien dengan diagnosa stroke dengan kondisi tangan dan kaki sudah susah susah untuk
digerakan dan pasien susah bicara kemudian teriak-teriak lalu petugas datang untuk melihat
pasien ternyata pasien dikerumunin semut dari kaki sampai ke alat vital bagian skrotum yang
disitu terdapat luka dekubitus
TIPE INSIDEN*
KTD /Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
KNC / Kejadian Nyaris Cidera (Near Miss)
√
4 Orang Pertama yang melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter/perawat/bidan/Petugas lainnya
Pasien
√ Keluarga/ Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain............................................. (sebutkan)
5 Insiden Terjadi Pada* :
Pasien
Karyawan/ Dokter
√ Keluarga/ Pendamping Pasien
Pengunjung
6 Tempat Insiden :
Lokasi Kejadian : Ruang Rawat Inap
7 Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
Stroke
8 Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit Kerja penyebab : Rawat Inap
9 Akibat insiden terhadap pasien * :
Kematian
 Cedera Irreversibel / Cidera Berat
Cedea Reversibel / Cidera Sedang
Cidera Ringan
Tidak Ada Cidera
10 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya* :
√
Posisi tempat tidur sudah digeser menjauhi tembok
11 Tindakan Dilakukan Oleh* :
Tim : terdiri dari : Tim PMKP
Dokter
Perawat
√ Petugas lainnya : ................................
12 Apakah kejadianyang sama pernah terjadi di Unit kerja lain ?*
√ Ya TidaK
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan?dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ? √
Pelaporan Penerima
: ........................................ Laporan : .................................................

Paraf : .......................................... Paraf : .................................................

Tgl Terima : .......................................... Tgl Lapor : .................................................

Grading resiko kejadian* (diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB* : Pilih satu jawaban

√
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile Kode Pos : 97863
Email : pkmsbm188@gmail.com

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I DATA PASIEN/ PETUGAS
NAMA : Tn. B
NOMOR R: .................................... RUANGAN : Rawat Inap
UMUR 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun-5tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun -30 tahun
> 65 tahun
√ > 30 tahun - 65 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :√
Umum JAMKESDA
BPJS Lainnya
Tanggal masuk RS : ...................................Jam : ……………..

II RINCIAN KEJADIAN
1 Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : 23 Februari 2018 Jam :14.50 WIT
2 Insiden : Petugas terpelesat lewat selasar rawat jalan
3 Kronologi Insiden :
Petuas terpeleset saat melewati selasar antara rawat jalan menuju rawat inap pada saat kondisi
setelah hujan
TIPE INSIDEN*
KTD /Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
√ KNC / Kejadian Nyaris Cidera (Near Miss)
4 Orang Pertama yang melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter/perawat/bidan/Petugas lainnya
Pasien
√ Pasien
Pasien
Pasien
5 Insiden Terjadi Pada* :
Pasien
Karyawan/ Dokter
Keluarga/ Pendamping Pasien
√ Pengunjung
6 Tempat Insiden :
Lokasi Kejadian : Rawat Jalan
7 Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
…………………………………………………………………….
8 Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit Kerja penyebab : ……………………..
9 Akibat insiden terhadap pasien * :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cidera Berat
Cedea Reversibel / Cidera Sedang
 Cidera Ringan
Tidak Ada Cidera
10 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya* :
√
Posisi tempat tidur sudah digeser menjauhi tembok
11 Tindakan Dilakukan Oleh* :
Tim : terdiri dari : Tim PMKP
Dokter
Perawat
√
Petugas lainnya : ................................
12 Apakah kejadianyang sama pernah terjadi di Unit kerja lain ?*
Ya√ TidaK
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan?dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
√
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
Penerim
Pelaporan a
: ........................................ Laporan : .....................................
Paraf : .......................................... Paraf : .....................................
Tgl Terima : .......................................... Tgl Lapor : .....................................

Grading resiko kejadian* (diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB* : Pilih satu jawaban

√
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile Kode Pos : 97863
Email : pkmsbm188@gmail.com

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I DATA PASIEN/ PETUGAS
NAMA : Tn. R
NOMOR R: .................................... RUANGAN: Rawat Inap
UMUR 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun-5tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun -30 tahun > 30 tahun - 65 tahun

Jenis Kelamin
√ > 65 tahun
Laki-laki Perempuan
√
Penanggung biaya pasien :
Umum JAMKESDA
BPJS Lainnya
√
Tanggal masuk RS : .........
27/5/2018 Jam : 11.00 WIT

II RINCIAN KEJADIAN
1 Tanggal dan waktu insiden
Tanggl : 14-Apr-18 Jam :14.50 WIT
2 Insiden : Keluarga tertusuk jarum abbocath bekas untuk pasang infus pasien
3 Kronologi Insiden :
Keluarga pasien terkena jarum abbocath bekas memasang infus pasien yang tertinggal diatas .
tempat tidur pasien karena petugas lupa mengambil dan membuang
TIPE INSIDEN*
KTD /Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
4
√ KNC / Kejadian Nyaris Cidera (Near Miss)
Orang Pertama yang melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter/perawat/bidan/Petugas lainnya
Pasien
√ Keluarga/ Pendamping pasien
Pengunjung
5 Lain-lain............................................. (sebutkan)
Insiden Terjadi Pada* :
Pasien
Karyawan/ Dokter
Keluarga/ Pendamping Pasien
6 Pengunjung
√
Tempat Insiden :
7 Lokasi Kejadian : Ruang Rawat Inap
Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
……………………………………………………………………..
8 Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
9 Unit Kerja penyebab : Rawat Inap
Akibat insiden terhadap pasien * :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cidera Berat
Cedea Reversibel / Cidera Sedang
 Cidera Ringan
10 Tidak Ada Cidera
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya* :
√
11 Posisi tempat tidur sudah digeser menjauhi tembok
Tindakan Dilakukan Oleh* :
Tim : terdiri dari : Tim PMKP
Dokter
Perawat
12 √ Petugas lainnya : ................................
Apakah kejadianyang sama pernah terjadi di Unit kerja lain ?*
√ Ya TidaK
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan?dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ? √
Pelaporan Penerima
: ........................................ Laporan : .................................
Paraf : .......................................... Paraf : .................................
Tgl Terima : .......................................... Tgl Lapor : .................................

Grading resiko kejadian* (diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB* : Pilih satu jawaban

√
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec. Wasile Kode Pos : 97863
Email : pkmsbm188@gmail.com

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I DATA PASIEN/ PETUGAS
NAMA :
NOMOR RM : .................................... RUANGA:
UMUR 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun-5tahun > 5 tahun - 15 tahun
> 15 tahun -30 tahun > 30 tahun - 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Umum JAMKESDA
BPJS Lainnya
Tanggal masuk RS : ..................................... Jam : ……………..

II RINCIAN KEJADIAN
1 Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : Jam :
2 Insiden :
3 Kronologi Insiden :

TIPE INSIDEN*
KTD /Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)
KNC / Kejadian Nyaris Cidera (Near Miss)
4 Orang Pertama yang melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter/perawat/bidan/Petugas lainnya
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
5 Insiden Terjadi Pada* :
Pasien
Karyawan/ Dokter
Keluarga/ Pendamping Pasien
Pengunjung
 6 Tempat Insiden :
Lokasi Kejadian : ……………
7 Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
…………………………………………………………………….
8 Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit Kerja penyebab : ……………………..
9 Akibat insiden terhadap pasien * :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cidera Berat
Cedea Reversibel / Cidera Sedang
Cidera Ringan
Tidak Ada Cidera
10 Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya* :

11 Tindakan Dilakukan Oleh* :

Tim : terdiri dari : Tim PMKP
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : ................................
12 Apakah kejadianyang sama pernah terjadi di Unit kerja lain ?*
Ya TidaK
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan?dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?

ma
Pelaporan
Lapora
: ........................................ n : ............................................
Paraf : .......................................... Paraf : ............................................
Tgl Terima : .......................................... Tgl Lapo: ............................................

Grading resiko kejadian* (diisi oleh atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB* : Pilih satu jawaban