LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP ANGKATAN 3 TAHUN 2017

RSUK TEBET
PERIODE 15 MEI – 5 SEPTEMBER 2018

Nama Peserta : dr. Hoiriyah

Nama Wahana : RSUD Tebet

Topik : Dyspepsia

Tanggal (kasus) : 23 / 06 / 2018

Nama Pasien : Ny. Y No. RM : 093799

Tanggal Presentasi : 30 / 06 / 18 Nama Pendamping : dr. Safaruddin, MARS

Tempat Presentasi : Poli Umum RSUD Tebet Lantai 4

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak ± 5 jam SMRS. Nyeri terasa
melilit dan kram, nyeri tidak disertai adanya rasa terbakar di uluhati, nyeri tidak menjalar
ke punggung, lengan kiri, bahu ataupun leher. Nyeri tidak terus -menerus, keluhan ini
dirasakan bertambah berat apabila telat makan. Pasien juga mengeluh 3 hari SMRS perut
terasa kembung dan mual, namun tidak sampai muntah. Keluhan ini tidak disertai dengan
adanya demam, pusing ataupun nyeri kepala. Semenjak sakit atau timbulnya keluhan, nafsu
makan pasien menurun. Pasien merasa lemas, letih dan lesu. Keluhan tersebut dirasakan
terus menerus dan tidak berkurang meskipun pasien sudah tidur serta tidak ada faktor yang
dapat memperingan rasa lemas.

TD : 130/80 mmHg, N : 89 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,4 0 C, SpO 2 98%

Tujuan : Mengetahui penyebab diagnosis dan penatalaksanaan dyspepsia

Buang air besar (BAB) lancar, keluhan BAB cair, berwarna hitam dan lunak seperti aspal
disangkal. Buang air kecil (BAK) lancar, tidak ada keluhan.

TD : 110/60 mmHg, N : 85 x/menit, RR : 21 x/menit, S : 36,1 0 C, SpO 2 98% 1

Bahan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
bahasan :

Cara Presentasi dan

Diskusi Email Pos
membahas : diskusi

Data pasien : Nama : Ny. Y, 57 tahun Nomor Registrasi :

Nama klinik : IGD Telp : - Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Nyeri uluhati sejak ± 5 jam SMRS
KU : tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis,
Perempuan usia 57 tahun datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak ± 5 jam SMRS. Nyeri
terasa melilit dan kram, nyeri tidak disertai adanya rasa terbakar di uluhati, nyeri tidak
menjalar ke punggung, lengan kiri, bahu ataupun leher. Nyeri tidak terus -menerus, keluhan
ini dirasakan bertambah berat apabila telat makan. Pasien juga mengeluh 3 hari SMRS
perut terasa kembung dan mual, namun tidak sampai muntah. Keluhan ini tidak disertai
dengan adanya demam, pusing ataupun nyeri kepala. Semenjak sakit atau timbulnya
keluhan, nafsu makan pasien menurun. Pasien merasa lemas, letih dan lesu. Keluhan
tersebut dirasakan terus menerus dan tidak berkurang meskipun pasien sudah tidur serta
tidak ada faktor yang dapat memperingan rasa lemas.

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pada 2 hari yang lalu dengan gejala yang
serupa dan pasien hanya mengkonsumsi obat promag. Pasien memiliki riwayat penyakit maag.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Pasien sudah pernah merasakan keluhan yang sama.

Terakhir kali dirasakan kurang lebih 2 hari yang lalu.

4. Riwayat Keluarga : -

5. Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) : -

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -

2
8. Lain-lain : (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan
TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)
KU : Tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/80 mmHg, N : 89 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,4 0 C, SpO 2 98%

Mata : Ca (-/-), Si (-/-)

Mulut : Faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang
Thoraks : Cor : BJ I-II nomal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SNV, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, simetris, BU (+) Normal, supel, NT (+) epigastrium
Ekstremitas : Edema (-/-), akral dingin (-/-)

3
Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau
MEDIA ELEKTRONIK)

1. Sudoyo, A.R., Setyohadi, B., Alwi, I. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, FKUI.
2. World Health Organization. 2009. Dengue Guideline for Diagnosis, Treatment, Prevention and
Control-New Edition.
3. http://depkes.go.id/downloads/Tata%20Laksana%20DBD.pdf.

Hasil Pembelajaran :

1. Mengetahui penyebab – penyebab dyspepsia

2. Mengetahui tatalaksana dispepsia

3. Mengetahui pencegahan dispepsia

4. Mengetahui tatalaksana hematemesis melena dan gastritis erosive

4
1. Subyektif :
Perempuan usia 57 tahun datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak ± 5 jam SMRS.
Nyeri terasa melilit dan kram, nyeri tidak disertai adanya rasa terbakar di uluhati, nyeri
tidak menjalar ke punggung, lengan kiri, bahu ataupun leher. Nyeri tidak terus-menerus,
keluhan ini dirasakan bertambah berat apabila telat makan. Pasien juga mengeluh 3 hari
SMRS perut terasa kembung dan mual, namun tidak sampai muntah. Keluhan ini tidak
disertai dengan adanya demam, pusing ataupun nyeri kepala. Semenjak sakit atau
timbulnya keluhan, nafsu makan pasien menurun. Pasien merasa lemas, letih dan lesu.
Keluhan tersebut dirasakan terus menerus dan tidak berkurang meskipun pasien sudah
tidur serta tidak ada faktor yang dapat memperingan rasa lemas.

2. Objektif :
Pada pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan :

KU : tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis

TD : 130/80 mmHg, N : 89 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,4 0 C, SpO 2 98%
Abdomen : Datar, simetris, BU (+) Normal, supel, NT (+) epigastrium

3. Assessment :
Dyspepsia

4. Plan :
 Ranitidin 50mg IV
 Ondansentron 4mg IV
 Obat pulang : - Sukralfat 3x1C
- Ranitidin 2x150mg
- Paracetamol 3x500mg prn