PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PIYEUNG
Jalan AyahandaTgk. Syekh Ibrahim Montasik – Aceh Besar
Email : pkm_piyeung@yahoo.com. Kode Pos : 23362

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(FMEA)

Unit kerja : Laboratorium

Tim FMEA :

Ketua : Ns. Sri Wahyuni, S.Kep (Ketua Mutu)

Anggota : dr. Zuhaira

Dahniar, Amd Keb (Anggota Bab 9)

Seri Hastuti, Amd Keb (Anggota bab 9)

Peran masing-masing ketua dan anggota

Ketua : memimpin kegiatan analisa resiko

Anggota : mengidentifikasi resiko dan analisis resiko
Peran ketua : memonitoring kegiatan di Laboratorium
Peran anggota : menentukan prioritas masalah yang akan dilakukan analisi dan melakukan analisis
masalah
Peran Tim : menghitung nilai RPN, menyusun rekomendasi perbaikan dan melaksanakan perbaikan

Jadwal kegiatan tim:

Melakukan pertemuan selama 4 kali mulai15 Juni 2018

- Pertemuan I : Pengamatan pelayanan di Laboratorium

- Pertemuan II : Identifikasi resiko dalam pelayanan Laboratorium
- Pertemuan III : Analisa hasil identifikasi, membuat matriks FMEA
- Pertemuan IV : Memperbaiki pelayanan Laboratorium

Alur proses yang sekarang:

Petugas Lab menerima status pasien

Petugas mengkonfirmasi identitas pasien

Petugas melakukan pemeriksaan lab

Petugas mencatat hasil pemeriksaan ke family folder dan buku register

Petugas menyerahkan kembali family folder ke pasien

Petugas menganjurkan pasien kembali lagi ke ruang layanan

 Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1. Petugas Lab menerima status pasien Riwayat kesehatan tidak tercatat dengan
baik

Permintaan lab hanya dituliskan di family

folder

2. Petugas mengkonfirmasi identitas Petugas kadang tidak melakukan konfirmasi

pasien ulang identitas pasien

3. Petugas melakukan pemeriksaan lab Tidak adanya informed concent

Salah jenis pemeriksaan lab
Petugas lab hanya 1 orang
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaan Salah pembacaan hasil lab
ke family folder dan buku register Salah pencatatan ke buku register

5 Petugas menyerahkan kembali family Family folder bersifat rahasia

folder ke pasien Family folder bisa saja tidak kembali lagi ke
unit layanan
6 Petugas menganjurkan pasien kembali Bisa saja pasien tidak kembali lagi ke poli
lagi ke ruang layanan umum

Matriks FMEA:

Indikator
Failure
No Penyebab Akibat O S D RPN Solusi untuk
modes
validasi

1. Riwayat pasien tidak Petugas tidak 6 3 3 54 Pasien diingatkan Setiap pasien

kesehatan membawa dapat mengetahui untuk membawa menggunaka
tidak kartu riwayat kesehatan kartu berobat/ n buku rekam
tercatat berobat dan jenis BPJS/KK setiap medik
dengan pemeriksaan lab kali berobat ke
baik yang din perlukan puskesmas

Menggunakan
family folder

2. Permintaan Tidak Tidak adanya 6 5 3 90 Mencetak lembar Adanya

lab hanya adanya batasan nilai pemeriksaan lab lembar
dituliskan di Lembar normal setiap pemeriksaan
family permintaan pemeriksaan Lab
folder lab yang
khusus Pasien hanya
mengetahui hasil
pemeriksaan saja

3. Petugas Keterbatas Salah idenditas 2 5 5 50 Petugas Petugas

kadang an waktu pasien membiasakan diri menerapkann
tidak untuk melakukan ya di setiap
melakukan konfirmasi pemeriksaan
konfirmasi identitas sebelum
 ulang pemeriksaan
identitas
pasien

4. Petugas Petugas Jika terjadi 7 5 6 210 Dilakukannya Seluruh

tidak tidak begitu kesalahan dan sosialisasi petugas
melakukan memahami kelalaian, maka informed concent melakukan
informed dan petugas bisa di di puskesmas informed
concent mengerti tuntut secara concent
tentang hukum Disediakannya sebelum
pentingnya form informed tindakan
informed concent invasive
concent

5 Salah Tidak Salah dalam 3 4 6 72 Tersedianya di Adanya jenis

pembacaan adanya nilai menginterpretasi ruangan jenis pemeriksaan
hasil lab rujukan hasil lab pemeriksaan dan lab dan nilai
setiap nilai rujukannya rujukannya
pemeriksaa telah
n tertempel di
ruang lab

No Failure modes RPN kumulatif Persentase

komulatif

1 Petugas tidak melakukan informed 210 210 42%

concent

2 Permintaan lab hanya dituliskan di 90 300 60 %

family folder

3 Salah pembacaan hasil lab 72 372 74,4 %

4 Riwayat kesehatan tidak tercatat 54 426 85 %

dengan baik

5 Petugas kadang tidak melakukan 50 476 95.2 %

konfirmasi ulang identitas pasien

Keterangan : O : Occurrence ( Kejadian )

S : Severity ( Kegawatan )

D : Detectibility (Kemampuan untuk mendeteksi permasalahan )

RPN : Risk Priority Number = OxSxD

Cut off point untuk perbaikan di ruang Poli Umun diambil 80% dengan prioritas utama adalah masalah :

1. Petugas tidak melakukan informed concent

2. Permintaan lab hanya dituliskan di family folder
3. Riwayat kesehatan tidak tercatat dengan baik

Alur proses yang baru:

Petugas Lab menerima status pasien dan lembar permintaan lab

Petugas mengkonfirmasi identitas pasien

Petugas melakukan informed concent

 Jika pasien setuju, petugas melakukan pemeriksaan lab

Petugas mencatat hasil pemeriksaan kelembar permintaan lab, family folder dan buku register

Petugas menyerahkan kembali family folder ke pasien

Petugas menganjurkan pasien kembali lagi ke ruang layanan

Pelaksanaan:

Perbaikan pelayanan dan sistem kerja di unit Laboratorium dilaksanakan langsung oleh petugas di
ruang Laboratorium, dipantau oleh tim PMKP dan dikoordinasikan langsung kepada kepala Puskesmas.
Perbaikan telah dilakukan dengan cara merubah alur pelayanan mulai dari bulan Juli 2018

Dilakukan koordinasi dengan petugas ruang pelayanan yang lain mengenai perubahan alur
pelayanan, serta diperlukan peran serta resepsionis serta ruang pelayanan yang lain mengenai sosialisasi
perubahan alur pelayanan kepada pasien.

Piyeung, Juli 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Piyeung

dr Yuseriana Agustina
NIP. 19810819 201406 2 002