Actualización Obstetricia y Ginecología 2008

CIRUGÍA TUBÁRICA EN TÉCNICAS DE

REPRODUCCIÓN ASISTIDA
 
Ferro J, Fernández M, Tocino A
 

La afectación de las Trompas de Falopio se puede presentar en diferentes 

grados.  Las trompas que son permeables no son siempre funcionantes y es por 

esta razón por lo que se ha querido explorar más específicamente la alteración 

de las Trompas de Falopio y así, ofrecer un tratamiento apropiado en pacientes 

infertiles. 

Un estudio completo de la enfermedad tubárica hace posible determinar 

si la paciente va directamente a alguna técnica de reproducción asistida, o fuese 

subsidaria a algún tipo de cirugía conservadora o radical para obtener mejores 

tasas de implantación y gestación. 

La tradicional Histerosalpingografía no permite una completa evaluación 

de las trompas de Falopio, siendo utilizada una ecografía transvaginal en casos 

severos    de  hidrosalpinx.  Por  este  motivo,  la  cromopertubación  con  azul  de 

metileno vía laparoscópica sigue siendo el “ Gold Standard” en esta evaluación, 

sin embargo solamente la Salpingoscopia realiza una evaluación más completa 

permitiendo una evaluación funcional de la trompa. 

 Los avances en  los  últimos años  en cirugía laparoscópica  han aportado 

cambios  considerables  en  el  manejo  de  los  pacientes  con  adherencias, 

endometriosis e infertilidad tubárica.  

ENFERMEDAD TUBÁRICA E INFERTILIDAD  

La enfermedad tubárica representa casi el 40% la infertilidad femenina1, 

Los  cambios  patológicos  tubáricos  son  secundarios  a  infecciones  bacterianas 

procedentes del aparato genital y de estructuras cercanas como el apéndice. La 

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Reproducción

enfermedad  inflamatoria  pélvica  (EIP)  aguda,  crónica  o  granulommatosa  son 

las  causas  más  importantes  de  afectación  tubárica,  la  segunda  son  los  daños 

endometriosicos  y  la  tercera  las  adherencias  de  cirugía  previa  en  pelvis 

fementina,  incluyendo  el  tratamiento  de  la  gestación  ectópica  y  la  cirugía 

tubárica2,3.  Más infrecuentes son  causas mecánicas  extrínsecas por  mecanismo 

compresivo de miomas y anomalías congénitas tubáricas. 

Las infecciones del aparato genital superior son comunmente originadas 

por  una  enfermedad  de  transmisión  sexual  (ETS).  El  mayor  grado  de 

infertilidad  tubárica  es  producido  por  la  EIP.  Un  estudio  Sueco  establece  una 

posibilidad  de  afectación  del  12%  tras  un  episodio  de  EIP,  del  23%  tras  dos 

episodios y del 54% tras tres episodios de EIP5. 

Uno de los peores problemas de la EIP es que puede afectar no solamente 

a  la  luz  tubárica  sino  también  a  la  serosa  peritoneal,  produciendo  reacciones 

inflamatorias  en  ambos  niveles,  donde  la  interacción  agente‐huesped  marcará 

un daño definitivo2,3,5. 

La presencia de agentes infecciosos como la Chlamydia trachomatis, con 

escasa clínica, es la principal responsable de la oclusión tubárica bilateral distal 

por  un  factor  peritoneal  formado  por  adherencias  que  alteran  la  movilidad 

tubo‐ovárica.  Entre  el  50‐70%  de  los  pacientes  que  sufren  oclusion  tubárica 

distal  no  presentan  antecedentes  de  EIP,  siendo  positiva  la  serología  para 

Chlamydia trachomatis en más del 60% de los casos2,6. 

El  Mycoplasma  hominis  se  ha  cuestionado  como  causa  de  aborto  de 

repetición y salpingitis en varios estudios. Se ha encontrado un aumento en la 

detección de Mycoplasma T (Ureoplasma urealyticum) en el moco cervical y en 

semen  de  parejas  infertiles  mientras  que  en  otros  estudios  no  han  encontrado 

ninguna diferencia1,2. 

La  Neisseria  Gonorrhoea  tiene  una  baja  prevalencia  desde  el  uso  de  la 

píldora anticonceptiva por un efecto protector desconocido, no siendo así para 

la infección por Chlamydia1,2. 

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 Actualización Obstetricia y Ginecología 2008

La  incidencia  del  Mycobacterium  tubercolosis  es  variable  según  la 

población  a  estudiar,  siendo  su  afectación  en  ocasiones  extendida  a  cavidad 

uterina  y  provocando  alteraciones  de  difícil  reparación  para  técnicas  de 

reproducción asistida.   

Las  adherencias  tubáricas  peritoneales  producidas  tras  un  episodio 

agudo o crónico de EIP representan un importante factor en infertilidad y dolor 

pélvico,  impidiendo  la  captación  ovocitaria,  el  transporte  y  migración  del 

ovocito fertilizado2,10.  

La  prevalencia  de  Hidrosalpinx  (HSX)  en  pacientes  infertiles  oscila  del 

10%,  cuando  se  diagnostica  con  ecografía,  hasta  el  30%  cuando  se  diagnostica 

con histerosalpingografía o laparoscopia, teniendo los peores resultados en FIV 

con una disminución de hasta el 50% en tasa de implantación, gestación clínica, 

y nacimientos, así como un incremento doble en las tasas de pérdida gestacional 

temprana.  

ACCESO TRANSABDOMINAL Y TRANSVAGINAL ENDOSCÓPICO. 

La  endoscopia  pélvica  permite  una  visión  directa  de  la  cavidad 

peritoneal, del exterior de las estructuras tubo‐ováricas y su entorno. 

El  acceso  transabdominal  es  el  actual  estándar  para  la  laparoscopia. 

Permite  una  visión  de  la  pelvis  tras  la  distensión  abdominal  con  el  uso  de 

pneumoperitoneo  con  CO2  y  pudiendo  complementarse  con  una  cirugía 

endoscópica.    Las  complicaciones  quirúrgicas  suelen  estar  asociadas  a  la 

experiencia del cirujano, siendo la lesión de vasos sanguíneos y vejiga durante 

el acceso laparoscópico y procedimiento operatorio las más frecuentes. 

El  acceso  transvaginal  fue  originalmente  usado  en  culdoscopia  y 

valorado por su fácil y directo acceso a las estructuras tubo‐ováricas. El acceso 

transvaginal  ha  sido  recientemente  utilizado  por  la  nueva  técnica  de 

hidrolaparoscopia  transvaginal12,13.  El  acceso  se  realiza  a  través  del  fondo  de 

saco  de  Douglas,  pero  a  diferencia  de  la  culdoscopia  se  usa  instrumentos  de 

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Reproducción

menor diámetro y la distensión se realiza con suero salino. Estas circunstancias 

hacen  posible  utilizar  los  principios  de  microcirugía  de  manipulación 

atraumática, correcta hemostasia y ausencia de sequedad de tejidos11. 

MICROCIRUGÍA TUBÁRICA ENDOSCÓPICA 

Indicaciones  

− Adherencias  tubo‐ovaricas  y  casos  seleccionados  de  patología  tubárica 

distal. En estos casos, la técnica quirúrgica utilizada es similar a la cirugía 

abierta abdominal. 

− Reversión  de  esterilización  si  la  anastomosis  es  istmico‐istmica,  istmico‐

ampular o ampular‐ampular.  

− Salpinguectomía.  

Contraindicaciones 

− Adherencias pélvicas severas y pelvis congelada. 

− Resección tubárica extensa para esterilización (ej. Fimbriectomía) 

− Hidrosalpinx  de  pared  gruesa,  adherencias  intra‐ampulares  extensas  y 

destrucción extensa de la mucosa sospechada en la histerosalpingografía y 

confirmada por salpingoscopia. 

− Enfermedad  tubárica  bifocal  (salpingitis  istmica  nodosa  con  obstrucción 

proximal). 

− Tuberculosis genital activa o sus secuelas. 

− Factores asociados no tratados de infertilidad. 

− Contraindicaciones médicas para cirugía o gestación. 

La  microcirugía  endoscópica  requiere  formación  y  experiencia. 

Actualmente la formación quirúrgica está sufriendo un declinamiento debido a 

los programas de fecundación in vitro.  

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 Actualización Obstetricia y Ginecología 2008

Adhesiolisis 

La  adhesiolisis  es  esencial  para  restaurar  la  movilidad  y  la  relación 

anatómica  de  la  trompa  y  el  ovario  permitiendo  una  correcta  captación 

ovocitaria.    La  adhesiolisis  debe  ser  atraumática  y  debe  evitar  lesiones  del 

peritoneo,  superficie  tubárica  y  ovárica.  Las  adherencias  son  cortadas  y 

resecadas cerca de la superficie del ovario y la trompa de falopio.  

Fimbrioplastia 

El principio de la fimbrioplastia es restaurar la anatomía y la función del 

infundíbulo. Antes de realizar la restauración es esencial valorar la calidad de la 

mucosa tubárica y excluir adhesiones en el segmento ampular, lo cual afectaría 

severamente  el  pronóstico.  La  técnica  más  adecuada  es  la  salpingoscopia.  La 

adhesiolisis  puede  ser  usada  para  la  exposición  de  fimosis.  El  empleo  de  un 

forceps  atraumático  introducido  cuidadosamente  permitiría  una  apertura  y 

visualización de las sinequias infundibulares. La fimbrioplastia consistiría en la 

corte y exéresis de las adherencias usando tijeras finas, electrodo monopolar o 

laser de CO2.  

Tras  la  fimbrioplastia  laparoscópica,  la  tasa  de  gestación  intrauterina  es 

del  40%  siendo  el  pronóstico  peor  cuando  existen  adherencias  en  mucosa 

ampular o son adherencias muy densas.  

Salpingostomia 

Tipos de hidrosalpinxs. 

Tras visualización directa endoscópica pueden ser clasificados en:  

− Hidrosalpinx  de  pared  gruesa  estando  ligeramente  distendido  (superior  a 

15 mm) y con un grosor de pared fibrotica (> 2 mm) y pliegues gruesos de 

mucosa fibrótica. El pronóstico es muy pobre con un 2% de tasa gestación y 

si ocurre la gestación la relación ectópico vs intrauterino es mayor a 1. 

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Reproducción

− Sactosalpinx  (diámetro  mayor  a  3  cm)  es  también  un  hidrosalpinx  con 

pobre pronóstico. En ambos casos la fecundación in vitro está indicada y el 

efecto beneficioso de la salpinguectomía en la FIV debe ser considerado.  

− Hidrosalpinx de pared delgada representa el 30% de los hidrosalpinxs y es 

potencialmente operable.  

  

Diagnóstico 

La ecografía puede sugerir la presencia de hidrosalpinx, pero la mayoría 

de los hidrosalpinxs no son visualizados por ecografía y las imágenes obtenidas 

no  son  patognomónicas3,4,11.  El  hidrosalpinx  es  rutinariamente  diagnosticado  y 

valorado  por  la  histerosalpingografía  y  laparoscopia1‐4,11.  Algunas  trompas  son 

diagnosticadas  erróneamente  como  hidrosalpinx  en  la  histerosalpingografía  y 

siendo trompas tortuosas en la laparoscopia11. 

La  salpingoscopia  se  realiza  tras  la  apertura  de  la  oclusión  distal  y 

permite  una  evaluación  precisa  de  la  mucosa  ampular11,13,14.  La  evaluación  de 

tasa  gestación  y  riesgo  de  gestación  ectópica  tiene  como  base  los  hallazgos 

salingoscópicos según Heylen14: 

− Si  las  adherencias  en  la  mucosa  estan  ausentes  la  tasa  de  gestación 

intrauterina es del 50‐60% y el riesgo de gestación ectópica es menor al 5%. 

− La  presencia  de  adherencias  focales  en  la  mucosa  incrementa  el  riesgo  de 

gestación ectópica significativamente. 

− Si  las  adherencias  de  la  mucosa  afectan  a  más  del  50%  de  los  pliegues  la 

tasa  de  gestación  intrauterina  es  baja  siendo  la  tasa  de  gestación  ectópica 

igual o mayor a la de gestación intrauterina. 

Salpingoscopia y microsalpingoscopia 

La  salpingoscopia  es un  método  útil  para  la  visualización  de  la  porción 

intraluminal de las trompas de Falopio mientras que la microsalpingoscopia es 

una  metodología  salpingoscopica    que  permite  una  evaluación  minuciosa  del 

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 Actualización Obstetricia y Ginecología 2008

epitelio  tubárico  15,  siendo  necesario  un  material  endoscópico  más 

especializado. 

Estudios  realizados  por  Brosens  o  Marconi  han  concluido  que  la 

presencia  de  adhesiones  en  la  cavidad  tubárica  y  la  tinción  azul  de  las  células 

tubáricas  son  signos  de  peor  pronóstico  de  la  vitalidad  y  funcionalidad 

tubárica. 13,16 
 

Criterio para salpingostomía 

El manejo del hidrosalpinx está basado en la calidad de mucosa tubárica, 

edad de la paciente y su respuesta ovárica: 

− Hidrosalpinx  de  pared  delgada  con  una  mucosa  normal  o  aplanada  pero 

sin adhrencias en la mucosa es susceptible para una salpingoneostomia por 

laparoscopia  o  laparotomía.  La  mayoría  de  las  gestaciones  se  producen  al 

año de la intervención.  

− Hidrosalpinx  de  pared  delgada  con  adherencias  focales  es  una  indicación 

para cirugía reconstructiva o FIV. La cirugía en estos casos está asociada a 

un aumento del riesgo de gestación ectópica.  

− Hidrosalpinx de pared delgada con extensas adherencias de mucosa (> 50% 

de  los  pliegues)  es  una  indicación  para  FIV.  Actualmente  la 

salpinguectomía  previa  a  FIV  está  indicada  en  pacientes  con  enfermedad 

bilateral o en los casos de visualización ecográfica del hidrosalpinx 7‐9,17,18. 

Salpinguectomía 

El  hidrosalpinx  es  una  causa  común  de  infertilidad  femenina.  Estudios 

retrospectivos y  meta‐análisis  han demostrado una reducción significativa en 

la  probabilidad de  gestación  y un  aumento significativo en  la probabilidad  de 

aborto espontaneos en presencia de hidrosalpinx  7‐9,17,18. La principal explicación 

es  la  fuga  de  líquido  a  la  cavidad  uterina  creando  un  ambiente  endometrial 

desfavorable  para  la  implantación  y  pudiendo  afectar  también  al  desarrollo 

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Reproducción

embrionario2,9.    Por  tanto,  la  intervención  quirúrgica  con  salpinguectomía 

podría  eliminar  cualquier  efecto  del  líquido  del  hidrosalpinx  y  restablecer  la 

tasa de gestación 7‐9,17,18. 

La  técnica  laparoscópica  que  nosotros  recomendamos  consiste  en  la 

coagulación del mesosalpinx con pinza bipolar a HF y corte con tijeras, paso a 

paso a través del puerto suprapúbico y comenzando por la región cornual para 

finalizar  en  la  porción  fimbrio‐ovarica  muy  cercana  a  la  trompa.  Este 

procedimiento permite obtener un buen plano del hidrosalpinx suficientemente 

alejado  de  los  vasos  meso‐ováricos.  Las  pacientes  con  salpinguectomía 

profiláctica, la mayoría bilateral, no presentan una reducción significativa de la 

vascularización ovárica. 

Otras  opciones  de  tratamiento,  como  la  aspiración  transvaginal  del 

líquido  del  hidrosalpinx  han  sido  evaluadas  en  estudios  retrospectivos  con 

resultados  contradictorios19,20.  La  salpinguectomía  es  el  único  tratamiento  del 

hidrosalpinx que ha sido evaluado en un estudio prospectivo randomizado8. 

Reversión laparoscópica de esterilizacion tubárica 

La  viabilidad  de  la  reversión  de  esterilización  tubárica  precisa  una 

evaluación de la porción distal de la trompa, de la calidad de la fimbria y de la 

longitud  del  remenente  istmico‐ampullar  o  segmento  ampular.  Pacientes  con 

daño  extensivo (longitud  menor a 4  cm) ó  con fimbriectomía son  excluidas de 

cirugía reconstructiva. El primer procedimiento fue descrito por Sedborn et al. 

en 1989 realizando una reversión tubárica unilateral usando stent intraluminal 

y adhesivo biológico21. Inicialmente la tasa de gestación fue muy baja (14,3%)22. 

Barjot en 1999 describió una serie pequeña usando la técnica de tres puntos con 

una  tasa  de  gestación  de  31,2%.  En  una  serie  amplia  (n=49)  Yoon  en  1997 

presentó  una  tasa  de  gestación  del  77%.  Resultados  comparables  a  los 

presentados por Koh23 quien introdujo microinstrumentos de 2 mm. 

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 Actualización Obstetricia y Ginecología 2008

La  anastomosis  tubárica  consta  de  dos  fases,  la  aproximación  de  las 

terminaciones tubáricas y la nueva anastomosis propia. 

− La  aproximación  se  lleva  a  cabo  usando  un  punto  de  vycril  4/0  en  el 

mesosalpinx para alinear ambas luces tubárica. 

− La  anastomosis  puede  realizarse  con  la  “  técnica  de  un  punto”  o  “tecnica 

microquirúrgica”.  La  “tecnia  de  un  punto”  se  realiza  en  un  plano  usando 

un punto de vicryl 7/0 o 6/0 a las 12 horarias y anudado intracorporeo. Este 

punto  se  realizaría  tomando  muscular  y  serosa  y  evitando  la  mucosa.  La 

sutura  a  las  12  horarias  es  adecuada  para  una  buena  aproximación  de  los 

segmentos  tubáricos.  Una  sutura  de  la  serosa  a  las  3  o  9  horarias  podría 

añadirse  si  fuese  necesario.  El  mesosalpinx  puede  aproximarse  con  uno  o 

dos puntos de sutura. 

La  “anastomosis  microquirúrgica”  se  realiza  en  dos  capas.  La  capa 

muscular es suturada con 4 puntos separados. La capa serosa es suturada con 3 

puntos separados. 

   

CONCLUSIONES 

La  laparoscopia  ha  sido  el  gold  standard  como  método  diagnóstico  en 

ginecología  hace  años.  El  uso  de  material  quirúrgico  de  acceso  de  pequeño 

tamaño mejora la seguridad y disminuye la morbilidad, mientras que el uso de 

instrumentos  microquirúrgicos  favorece  una  exposición  y  manipulación  de 

tejidos más cuidadosa.  

La salpingoscopia es más facil llevar a cabo por via laparoscopica que vía 

laparotómica y actualmente la vía transvaginal es más fácil la vía transvaginal. 

La distensión con suero salino con la consecuente hidroflotación de los organos 

pélvicos  evita  una  manipulación  instrumental,  preserva  la  vascularización 

capilar,  permite  una  identificación  de  lesiones  tubo‐ovaricas  y  adherencias, 

evita la sequedad de tejidos y favorece una correcta hemostasia. 

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Reproducción

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