Pedoman Pelayanan Pmkpdocx PDF

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Daerah Bitung adalah Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Kota
Bitung, berada di Kota Bitung Provinsi Sulawesi Utara. Saat ini kapasitas rumah sakit
memiliki 741 tempat tidur dengan rata-rata tingkat hunian 84,67 % per tahun . Jangkauan
pelayanan rumah sakit bukan hanya untuk Kota Bitung tetapi juga meliputi wilayah
disekitarnya.
Dalam upaya mengimbangi perkembangan Kota Bitung yan begitu pesat, maka RSUD
Bitung telah berupaya meningkatkan budaya keselamatan dan budaya kualitas di rumah
sakit sehingga senantiasa berusaha meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan. Upaya
dan terobosan yang telah dilakukan diantaranya pada pelaksanaan akreditasi 4 pelayanan
pada tahun 2007.
2007 . Sekarang ini dalam proses akreditasi pelayanan versi 2012 yang merujuk
pada trend dan kriteria standar akreditasi internasional ( Joint Commission International/
JCI ).
). Dengan harapan implementasi dari standar akreditasi ini akan mendorong untuk
memberikan pelayanan dengan mutu yang terstandarisasi dan menekankan pada
keselamatan pasien, di samping meningkatkan peran serta rumah sakit dalam mendukung
program MDG’s.
RSUD Bitung adalah Institusi Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna dengan mengutamakan pengobatan dan
pemulihan tanpa mengabaikan peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit yang
dilaksanakan melalui penyediaan pelayanan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat dan
tindakan medis. RSUD Bitung merupakan satuan kerja pemerintah Kota Bitung yang
memberikan pelayanan kepada masyarakat, dan mempunyai tugas menyelenggarakan
upaya penyembuhan dan pemulihan secara paripurna, menyelenggarakan pendidikan dan
pelatihan, penelitian dan pengembangan secara serasi, terpadu dan berkesinambungan,
menyelenggarakan upaya peningkatan kesehatan lainnya, melaksanakan rujukan.
Untuk menyelenggarakan tugas tersebut di atas, RSUD Bitung mempunyai fungsi
Pelayanan Medis, Pelayanan asuhan keperawatan, Penunjang medis dan non medis,
Pengelolaan sumber daya manusia, Pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan,
Penelitian dan Pengembangan, Pelayanan rujukan, Administrasi umum dan keuangan.
Struktur organisasi RSUD Bitung berdasarkan Peraturan Walikota
Walikot a Bitung Nomor 47
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 1

Tahun 2012 tentang rincian tugas, fungsi dan tata kerja RSUD (Kelas C) Kota Bitung diatur
dan ditetapkan sebagai berikut, Direktur berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
Pemerintah Kota Bitung, membawahi Bidang Pelayanan Medik, Rekam Medik, Penelitian
dan Pengembangan, Pendidikan dan Pelatihan; Bidang Pelayanan Keperawatan; Bidang
Pelayanan Bina Program dan Penunjang Medik; Bagian Tata Usaha membawahi Sub
Bagian Umum dan Perlengkapan; Sub Bagian Kepegawaian, Hukum dan Humas; Sub
Bagian Keuangan dan Akuntasi.
Unit-Unit Non Struktural terdiri atas Komite yang berada di bawah dan bertanggung
jawab kepada Direktur terdiri atas Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite PPI, Komite
K3, Komite MFK, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Tim PONEK, Tim
HIV/AIDS, Tim TB DOTS, Tim PKRS, Tim Paliatif Care, Tim Profesional Lainnya , Kepala
Satuan Pengawasan Intern, Dewan Pengawas; Instalasi,
Pengawas; Instalasi, berada di bawah dan bertanggung
jawab kepada Kepala Bidang. Instalasi yang berada dibawah
dibawah dan bertanggung jawab
kepada Kepala Bidang Pelayanan Medik, Rekam Medik, Penelitian dan Pengembangan,
Pendidikan dan Pelatihan adalah Rekam Medik. Instalasi yang berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala Bidang Keperawatan adalah Instalasi Rawat Jalan,
Instalasi Rawat Inap, OK, VK. Instalasi yang berada dibawah dan bertanggung jawab
kepada Kepala Bidang Bina Program dan Penunjang Medik adalah Instalasi Farmasi,
Rehabilitasi
Rehabilitasi Medik, Radiologi,
Radiologi, Laboratorium, Instalasi Gizi, Instalasi Binatu, Instalasi Sanitasi
dan Instalasi Pemulasaran Jenazah; Satuan Pengawas Internal (SPI) berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Direktur; Kelompok Jabatan Fungsional.
Capaian kinerja dari aspek pelayanan, aspek keuangan, maupun aspek SDM dan Diklat
pada periode Renstra sebelumnya mengalami fluktuasi dari tahun ke tahun. Arah dan
prioritas rencana strategis bisnis pada periode 2015-2019 dengan visi Rumah Sakit yaitu
Memberdayakan dan mengembangkan RSUD Bitung menjadi Rumah Sakit unggulan
dengan pelayanan prima dan dengan semangat kebersamaan guna meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat Bitung dengan misi meningkatkan kualitas sumber daya manusia
(SDM) sehingga mampu melaksanakan pelayanan yang profesional dan optimal;
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan secara prima dan memenuhi akreditasi Rumah
Sakit sehingga memberikan rasa aman dan nyaman bagi pelanggan dan stakeholder;
melengkapi berbagai jenis pelayanan spesialis; melengkapi sarana dan prasarana
penunjang kegiatan Rumah Sakit untuk mendukung sektor unggulan kota; melengkapi
manajemen pendapatan dan kesejahteraan pegawai Rumah Sakit.
Untuk menganalisis posisi dan kondisi rumah sakit dilakukan dengan menggunakan
identifikasi analisis SWOT yaitu Analisis Eksternal ; Opportunity (peluang) dan Threat
(ancaman) juga analisis internal ; Strenght (kekuatan), Weakness
Weakness (kelemahan), adapun
analisis tersebut dalam posisi kuadran I (strategi agresif).

Tahun 2012 tentang rincian tugas, fungsi dan tata kerja RSUD (Kelas C) Kota Bitung diatur
dan ditetapkan sebagai berikut, Direktur berada di bawah dan bertanggung jawab kepada
Pemerintah Kota Bitung, membawahi Bidang Pelayanan Medik, Rekam Medik, Penelitian
dan Pengembangan, Pendidikan dan Pelatihan; Bidang Pelayanan Keperawatan; Bidang
Pelayanan Bina Program dan Penunjang Medik; Bagian Tata Usaha membawahi Sub
Bagian Umum dan Perlengkapan; Sub Bagian Kepegawaian, Hukum dan Humas; Sub
Bagian Keuangan dan Akuntasi.
Unit-Unit Non Struktural terdiri atas Komite yang berada di bawah dan bertanggung
jawab kepada Direktur terdiri atas Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite PPI, Komite
K3, Komite MFK, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, Tim PONEK, Tim
HIV/AIDS, Tim TB DOTS, Tim PKRS, Tim Paliatif Care, Tim Profesional Lainnya , Kepala
Satuan Pengawasan Intern, Dewan Pengawas; Instalasi,
Pengawas; Instalasi, berada di bawah dan bertanggung
jawab kepada Kepala Bidang. Instalasi yang berada dibawah
dibawah dan bertanggung jawab
kepada Kepala Bidang Pelayanan Medik, Rekam Medik, Penelitian dan Pengembangan,
Pendidikan dan Pelatihan adalah Rekam Medik. Instalasi yang berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala Bidang Keperawatan adalah Instalasi Rawat Jalan,
Instalasi Rawat Inap, OK, VK. Instalasi yang berada dibawah dan bertanggung jawab
kepada Kepala Bidang Bina Program dan Penunjang Medik adalah Instalasi Farmasi,
Rehabilitasi
Rehabilitasi Medik, Radiologi,
Radiologi, Laboratorium, Instalasi Gizi, Instalasi Binatu, Instalasi Sanitasi
dan Instalasi Pemulasaran Jenazah; Satuan Pengawas Internal (SPI) berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Direktur; Kelompok Jabatan Fungsional.
Capaian kinerja dari aspek pelayanan, aspek keuangan, maupun aspek SDM dan Diklat
pada periode Renstra sebelumnya mengalami fluktuasi dari tahun ke tahun. Arah dan
prioritas rencana strategis bisnis pada periode 2015-2019 dengan visi Rumah Sakit yaitu
Memberdayakan dan mengembangkan RSUD Bitung menjadi Rumah Sakit unggulan
dengan pelayanan prima dan dengan semangat kebersamaan guna meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat Bitung dengan misi meningkatkan kualitas sumber daya manusia
(SDM) sehingga mampu melaksanakan pelayanan yang profesional dan optimal;
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan secara prima dan memenuhi akreditasi Rumah
Sakit sehingga memberikan rasa aman dan nyaman bagi pelanggan dan stakeholder;
melengkapi berbagai jenis pelayanan spesialis; melengkapi sarana dan prasarana
penunjang kegiatan Rumah Sakit untuk mendukung sektor unggulan kota; melengkapi
manajemen pendapatan dan kesejahteraan pegawai Rumah Sakit.
Untuk menganalisis posisi dan kondisi rumah sakit dilakukan dengan menggunakan
identifikasi analisis SWOT yaitu Analisis Eksternal ; Opportunity (peluang) dan Threat
(ancaman) juga analisis internal ; Strenght (kekuatan), Weakness
Weakness (kelemahan), adapun
analisis tersebut dalam posisi kuadran I (strategi agresif).

Dalam menentukan peta strategis menggunakan Balanced Score Card yang
menggambarkan jalinan sebab akibat berbagai sasaran strategis dalam kurun waktu 2015-
2019 dan dikelompokkan dalam 4 (empat) perspektif yaitu Perspektif Financial sasaran
2019
strategisnya yaitu Meningkatnya pendapatan dan efisiensi belanja; Perspektif Customer/
Pelanggan sasaran strategisnya yaitu Terwujudnya penyelenggaraan sistem ke gawat
darurat berbasis mutu, meningkatkan kepuasan pasien dan mitra kerja, tewujudnya
penanganan komplain dan keluhan
keluhan pasien; Perspektif Internal
Internal Bisnis
Bisnis Proses sasaran
sasaran
strategisnya adalah terwujudnya sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan
keselamatan pasien dalam pencegahan infeksi RS, terwujudnya penyelenggara kefarmasian
berbasis mutu dan keselamatan pasien, terwujudnya penyelenggara sistem pembedahan di
RS berbasis mutu dan keselamatan pasien, tercapainya ketepatan waktu pelayanan ;
Perspektif Learn and Growth sasaran strategisnya yaitu peningkatan
peningkata n diklat dan penelitian.
Melihat indikator kinerja utama dalam Rencana Strategis Bisnis antara lain Angka Kematian
IGD, IAD (Infeksi Aliran Darah), Kepatuhan penggunaan FORNAS, Penerapan Keselamatan
Operasi, Emergency Response Time II,
Time II, Waktu Tunggu Rawat Jalan, Waktu Tunggu Operasi
Elektif, Pengembalian Rekam Medis 1 x 24 jam.
Mengantisipasi kondisi serta perubahan lingkungan, maka dilakukan pendekatan-
pendekatan manajemen strategis yang digunakan untuk menganalisis kondisi keadaan yang
akan dilakukan oleh Rumah Sakit. Untuk itu dibuatlah Rencana Strategis Rumah Sakit yang
merupakan arah pedoman bagi pengelola Rumah Sakit selama lima tahun ke depan.
Upaya meningkatkan mutu pelayanan dan upaya meningkatkan keselamatan pasien di
rumah sakit sudah merupakan suatu gerakan universal. Di Negara maju telah menggeser
paradigma quality ke arah paradigma baru quality-safety . Ini berarti bukan hanya mutu
pelayanan yang harus ditingkatkan tapi juga harus menjaga keselamatan pasien secara
konsisten dan terus menerus.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari suatu proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Saat ini
perkembangan masyrakat yang semakin kritis mengharuskan mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya. Tujuan keselamatan pasien di rumah sakit
adalah mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakanan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Sejalan dengan visi, misi dan moto RSUD Bitung, maka program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien harus disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, mengurangi resiko Kejadian Tidak
Terduga (KTD) sehingga mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat ditingkatkan
dan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat ditingkatkan. Oleh

karena itu perlu secara terus menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan staf. Resiko
dapat muncul dalam proses klinis maupun lingkungan fisik rumah sakit.
Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar,
padat modal. Kompleksitas ini terjadi karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai
fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin. Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
dibidang teknik medis maupun administrasi kesehatan.
Tahun 2000 Institute of Medicine
Medicine di Amerika Serikat melaporkan TO ERR IS HUMAN ,
Building a Safer Health System.
System . Di Uta dan Colorado ditemukan KTD ( Adverse
( Adverse Event )
sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah
sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien
rawat inap di seluruh Amerika berjumlah 33,6 juta pertahun berkisar 44.000-98.000
pertahun. Menurut WHO tahun 2004, mengumpulkan
mengumpulkan angka-angka penelitian di rumah sakit
diberbagai Negara : Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan KTD dengan
rentang 3,2-16,6 %. Oleh karena itu diberbagai Negara segera melakukan penelitian dan
mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi kejadian nyaris cedera masih langka, namun
terjadi peningkatan tuduhan mal praktek yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir.
Oleh karena itu untuk meningkatkan keselamatan
keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan
Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit tahun 2005. Selanjutnya Komisi Akreditasi Rumah Sakit menyusun standar
keselamatan pasien rumah sakit melalui instrument penilaian diri.
Untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
keselamat an pasien rumah sakit harus dapat menilai diri
(self assesment ) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Oleh karena itu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
B. TUJUAN
Tujuan Umum :
- Memberikan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan,
keselamatan pasien, dan memberikan kepuasan kepada pasien
- Meningkatkan mutu terus-menerus secara keseluruhan
Tujuan Khusus :
- Mengurangi resiko terhadap
terhadap pasien, karyawan, dokter, keluarga pasien dan
pengunjung baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik

- Memastikan
Memastika n bahwa pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar pelayanan
medis dan keperawatan
- Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medis,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien
- Tersedianya sistem monitoring pelayanan melalui indikator mutu pelayanan rumah
sakit
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ada 3 (tiga) area yang menjadi prioritas pemantauan
pemantauan dan evaluasi dari Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, yaitu :
1. Area Klinis
2. Area Manajemen
3. Area Sasaran Keselamatan Pasien
Setiap area akan ditentukan indikator-indikator yang akan dianalisa dan dievaluasi
dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasar pada :
1. Dampak pasien
2. Area yg memerlukan perbaikan performa
3. Level diperlukan perbaikan
4. Hubungan dengan strategi plan RS
5. Frekuensi kejadian/isu
6. Peluang keberhasilan
7. Dampak keuangan
8. Fokus pimpinan
9. Dampak outcome pasien
10. Kepuasan karyawan/dokter
11. Statutory requirement
Pemilihan indikator
indikator pada setiap harus memenuhi
memenuhi kriteria sebagai berikut
berikut pada :
1. Sahih (valid)
2. Dapat dipercaya
dipercaya (reliable)
reliable )
3. Sensitif
4. Spesifik
Indikator yang dipilih berfokus pada :

1. Proses berisiko
berisiko tinggi
tinggi

2. Volume besar
3. Cenderung menimbulkan masalah
4. Sahih (valid)
Pemilihan indikator mutu berdasarkan pada :

a. High Risk
- Merujuk pada area yg rawan atau tidak stabil
- Mempertimbangkan risiko-resiko perawatan pada populasi tertentu, potensial
dampak kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yg salah
- Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus yang berisiko
b. High Volume
- Yaitu pelayanan yang frekuensinya besar
- Demografis pasien berperan dalam hal ini
- Pasien apa yg paling sering dilayani di RS
- Apakah RS mempunyai target kelompok usia tertentu? Apakah RS memberikan
spesialiasi dalam jenis pelayanan (pediatri, bedah, obsgyn)?
c. Problem Prone
- Prosedur atau proses yg dapat menghasilkan outcome yg tidak diharapkan
Misalnya : pasien jatuh dua kali di unit Alzheimer.
- Berikan perhatian khusus pada area dimana proses tidak berjalan baik atau
outcome tidak konsisten
Ada 4 area yang akan dimonitoring, dianalisa, dan dievaluasi untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RSUD Bitung, yaitu :
1. Area Klinis
Area klinis terdiri dari 11 area, yaitu :
a. Asesmen Pasien
b. Pelayanan Laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
f. Kesalahan medikasi (medication error ) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
j. Pencegahan dan kontol infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinis

2. Area Manajemen
Area manajemen terdiri dari 9 (sembilan) area, yaitu :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat yang penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undang
c. Manajemen Resiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
j. Pelayanan Laboratorium
3. Area Sasaran Keselamatan Pasien

Area sasaran keselamatan pasien terdiri dari 6 (enam) area, yaitu :
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko jatuh
4. Area International Li brary of Meas ures

a. Acute Myocardial Infarction (AMI)
b. Heart Failure (HF)
c. Stroke (STK)
d. Children’s Asthma Care (CAC)
e. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
f. Nursing-Sensitive Care (NSC)
g. Perinatal Care (PC)
h. Pneumonia (PN)
i. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
j. Venous Thromboembolism (VTE)

D. BATASAN OPERASIONAL
1. Peningkatan Mutu Pelayanan Kesehatan
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap
pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkap ( Jacobalis S, 1989).
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan mengandung arti bahwa sarana
pelayanan kesehatan dan tenaga profesi kesehatan harus mampu menunjukkan
akuntabilitas sosial untuk memberikan pelayanan prima kepada konsumen, yakni
pelayanan yang sesuai dengan standar yang ada. Selain itu peningkatan mutu
menunjukkan pada tingkat kemampuan pelayanan kesehatan dalam menimbulkan
rasa puas pada diri setiap pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Rumah sakit harus dapat menilai diri ( self assessment ) dan
memberikan pelayanan yang sesuai dengan standar yang telah ditentukan. Alat ukur
instrument mutu pelayanan rumah sakit dapat menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (output ). Dengan mengukur hasil kinerja rumah sakit dapat mengetahui
input dan proses yang baik yang akan menghasilkan output yang baik pula.
2. Keselamatan Pasien (Patient S afety )

Definisi keselamatan pasien (patient safety) adalah pasien bebas dari
harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial
akan terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis/cacad/kematian/dll) terkait
dengan pelayanan kesehatan.
Keselamatan pasien (Patient Safety ) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumahsakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien,pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindaklanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko.(Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, DepKes RI 2006).
Sistem ini dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya.
Terdapat 7 standar keselamatan pasien, yaitu :
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien, DepKes RI 2006)
Terdapat tujuh langkah menujuh keselamatan pasien rumah sakit, yaitu :

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan ciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
2. Pimpin dan dukung staf dengan membangun komitmen dan fokus yang kuat dan
jelas tentang keselamatan pasien
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko dengan mengembangkan sistem dan
proses pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi dan assesmen hal yang
potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan dengan melaporkan kejadian/ insiden
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dengan cara
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa
kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. (Yahya
Adib,2013)
3. Clinical Pathway
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti, dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
Manfaat Clinical Pathway adalah :
- Mengurangi variasi layanan perawatan unutk kasus yang sama (biaya lebih
mudah diprediksi)
- Tools untuk pelaksanaan keselamatan pasien (Patien Safety)
- Tools untuk pelaksanaan audit medis
- Tools untuk pengecekan bila ada medical errors
- Penilaian kinerja (Perfomance) SMF dan individu profesi
Data pengisian formulir Clinical Pathway diisi oleh perawat penanggung jawab

ruangan, dokter dan koder.
4. Indikator Klinis
Indikator klinis adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
klinis dengan menggunakan berbagai instrument. Indikator klinis sebagai pedoman
untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap
pelayanan.
Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan berdasarkan 11
(sebelas) area klinis, yaitu :
1. Assesment terhadap area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (Medication Error ) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan medis
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, survey dan pelaporan
11. Riset klinik
5. Indikator Manajemen
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan
merupakan variabel untuk menilai perubahan. Penentuan indikator manajemen
dengan berdasarkan 9 (sembilan) area manajemen,, yaitu :
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3. Manajemen Resiko
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan Kepuasan Staf
7. Demografi Pasien dan Diagnosis KlinisDibuat laporan 10 besar penyakit
8. Manajemen Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf

Pencegahan dan pengendalian dapat dilakukan seperti : Edukasi hand
hygiene, ketaatan cuci tangan pengunjung, ketaatan penggunaan alat pelindung diri.
(Luwiharsi, Bidang Diklat KARS).
Pemilihan 9 indikator area manajemen berdasarkan: volume tinggi, resiko
tinggi dan biaya tinggi. Indikator dikumpulkan dan dianalisis, hasil analisis ditindak
lanjuti untuk dilakukan perbaikan.
6. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator sasaran keselamatan pasien yang dipantau untuk menilai mutu
pelayanan berdasarkan 6 (enam) area sasaran keselamatan pasien, yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
7. Sentinel
Sentinel adalah suatu kejadian tidak terduga (KTD) yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti : operasi bagian tubuh yang salah.
Yang termasuk kejadian sentinel adalah: kematian t idak terduga dan tidak terkait
dengan penyakitnya dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang
menyertai penyakit (bunuh diri), kehilangan fungsi utama (major) secara permanen
yang terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya, salah operasi, salah lokasi, salah prosedur operasi, penculikan bayi
atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya. (Panduan
Nasional Keselamatan Pasien RS, DepKes RI 2008).
8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ A dvers e event )

KTD adalah suatu insiden yang menyebabkan cedera pada pasien akibat
melakukan tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan
bukan didasarkan karena penyakit atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis. (Panduan Keselamatan Pasien RS,
DepKes RI 2008)
9. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

KNC adalah terjadinya kesalahan dalam suatu kegiatan, dapat terjadi pada
input maupun proses, namun kesalahan tersebut belum sampai terpapar atau
terkena ke pasien. (Panduan Keselamatan Pasien RS, DepKes 2008)
10. R oot Cause Analysis (R CA )

RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari
kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali. Metode ini digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang menyebabkan KTD.
Langkah-langkah RCA :
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data (Observasi, dokumentasi, interview)
4. Petakan kronologi kejadian
5. Identifikasi masalah
6. Analisis informasi
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
11. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
12. Manajemen Resiko (Risk Manajemen)

Manajemen Resiko adalah proses menemukan dan menilai resiko terhadap
operasi organisasi dan menentukan bagaimana resiko tersebut dapat dikendalikan
atau dikurangi. Manajemen Resiko merupakan proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan resiko dalam suat organisasi secara
menyeluruh.Manajemen resiko dalam pelayana klinis ( Clinical Risk Manajemen)
adalah meminimalkan resiko terhadap pasien :
- Dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan kesalahan selama mendapat
asuhan klinis
- Mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya kesalahan /resiko
- Belajar dari pengalaman setiap adanya KTD
- Memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk mencegh terjadinya kesalahan
/resiko
- Membangun sistem untuk mencegah terjadinya resiko
Elemen struktur dari manajemen resiko adalah :
- Authority : Siapa yang bertanggung jawab

- Visibility : Manager maupun program-programnya
- Communication
- Coordination
- Accountability
Lingkup program manajemen resiko :
- Patien care related risk
- Medical staff related risk
- Employee related risk
- Property related risk
- Financial related risk
- Other realted risk (Mc Caffrey & Hagg-Rickert,2003)
13. FMEA ( Failure Mode and Effects Analysis ) / Analisis Modus Kegagalan dan
Dampak (AMKD)
FMEA / AMKD adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasikan dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk
meningkatkan keselamatan pasien. FMEA merupakan proses proaktif, dimana
kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan mengantisipasi kesalahan sehingga
meminimalkan dampak buruk.
FMEA dapat dilakukan pada proses yang telah dilakukan saat ini dan proses yang
belum dilakukan atau baru akan dilakukan misalnya : pembelian alat baru, redesain
kamar operasi, dll.
E. LANDASAN HUKUM
1. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. UU RI No. 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. SK Menteri Kesehatan RI No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Keputusan Direktur Utama RSUD Bitung No. HK 02.04/11.3/756.1/2014 tentang Kebijakan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
7. Keputusan Direktur Utama RSUD Bitung No. HK.02.04/II.3/14.1/2014 tentang
Pembentukan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kebijakan PMKP terdiri dari : kebijakan umum, kebijakan pelayanan medis, kebijakan

pengendalian mutu, kebijakan kepegawaian, kebjakan pemeliharaan sarana, kebijakan
logistic, kebijakan keuangan, kebijakan hubungan kerja. Semua kebijakan tersebut di
atas dibuat dalam SOP dan ditanda tangani oleh direktur utama.
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

No Kebijakan SOP Regulasi
I KEBIJAKAN UMUM
a. Kebijakan Hari Peraturan Direktur tentang Hari
Kerja dan Jam kerja
b. Kebijakan Pakaian Peraturan Direktur tentang
Dinas Pakaian Dinas
II KEBIJAKAN PELAYANAN
MEDIS
A. Kebijakan Standar SPM Pelayanan Peraturan Direktur tentang
Pelayanan Medis Medis pemberlakuan Standar
Pelayanan Medis RS ( Buku
Standar Pelayanan RS yang
diterbitkan RS)
B. Kebijakan Standar SAK Buku SAK (Standar Asuhan
Pelayanan Keperawatan)  Peraturan
Keperawatan Direktur tentang memperlakukan
SAK di RS
Evaluasi Penerapan Asuhan
Keperawatan RS
C. Kebijakan
Pelayanan Farmasi SOP tentang Peraturan Direktur yang berisi
pelayanan tentang rasio penggunaan obat
farmasi generik, dokter tetap dihimbau
menggunkan obat generik 
kebijakan umum farmasi
D. Kebijakan Etik Pemberlakuan standar Etik

Kedokteran Kedokteran (Peraturan Direktur)
 Buku Standar Kode Etik
Kedokteran
E. Kebijakan Etik Pemberlakuan Standar Etik

Keperawatan Keperawatan (Peraturan
Direktur)  Buku Standar Kode
Etik Keperawatan
F. Kebijakan Pembentukan Tim Pengendalian

Pengendalian Infeksi Nosokomial 
Infeksi Nosokomial Pengawasan dan Pengendalian
Infeksi Nosokomial
Tim PPI  Menyusun Pedoman
Pelaksanaan Infeksi Nosokomial
 Sosialisasi program PPI 
Rapat Evaluasi
G. Kebijakan SOP Alur Peraturan Direktur tentang IRJ

Pelayanan IRJ berobat IRJ

H. Kebijakan SOP Alur Pasien Peraturan Direktur ttg Instalasi
Pelayanan Ranap Rawat Inap Rawat Inap
SOP rawat
bersama
SOP pindah
dokter atas
permintaan
sendiri
SOP pindah
kamar / naik
kelas
SOP tentang
rujukan pasien
I. Kebijakan SOP tentang Peraturan direktur tentang

pelayanan pemeriksaan Pelayanan Penunjang Medis
Penunjang Medis yang dirujuk
SOP menerima
rujukan
III KEBIJAKAN
PENGENDALIAN MUTU
1. Kebijakan  Pembentukan Tim
Pengendalian Mutu Pengendalian Mutu RS
RS  Tim  Menyusun
Pedoman Pelaksanaan
Pengendalian Mutu
 Penetapan 5 prioritas dari
10 yang sudah ditetapkan
beserta indikatornya
2. Kebijakan SPO Konsul  Tim  rapat evaluasi
Pengendalian Mutu rutin, lapor ke Direktur
Yanmed
3. Kebijakan Mutu SOP Rekam  Pembentukan Panitia

Pengendalian RM Medis Rekam Medis RS
SOP Alur dan  Penetapan Metode

metode penilaian Penilaian Pemakaian
Mutu Peralatan Medis
4. Kebijakan SOP Pemakaian  Standarisasi
Pengendalian Mutu Peralatan Medis pemeliharaan peralatan
Peralatan Medis dan non Medis
medis  kalibrasi
dan non medis
 Peraturan Direktur
5. Kebijakan RM SOP
tentang RM
Penyimpanan
Berkas RM
SOP
pemusnahan
berkas RM
 Peraturan Direktur
6. Keijakan Informed
tentang Informed
Consent
Consent

7. Kebijakan Etik RS SOP Alur  Pemberlakuan pedoman
Pelaporan Standar Kode Etik RS
Pelanggaran Etik  Pembentukan Tim Etik
RS RS
IV KEBIJAKAN
KEPEGAWAIAN
1. Kebijakan Peraturan Direktur Tentang
Penerimaan Kebijakan MSDM
Karyawan Baru
2. Kebijakan Promosi,
Mutasi, Demosi
3. Kebijakan Diklat
4. Kebijakan Reward
dan Punishment
5. Kebijakan
Penilaian Kinerja
6. Kebijakan
Pemutusan
Hubungan Kerja
V KEBIJAKAN
PEMELIHARAAN
SARANA
1. Pemeliharaan Peraturan Direktur tentang
Gedung Kebijakan Pemeliharaan Sarana
2. Pemeliharaan SOP
Peralatan pemeliharaan
Mekaniko Elektrical alat
3. Kebijakan SOP
Pemeliharaan Pemeliharaan
Kendaraan RS kendaraan
4. Kebijakan SOP jadwal
Pemeliharaan Alat pemeriksaan alat
Medis laboratorium
5. Kebijakan SOP
Pemeriksaan Pemeriksaan
Sanitasi Sanitasi
Lingkungan Lingkungan
VI KEBIJAKAN LOGISTIK SOP Pengadaan Tim Pengadaan Barang
Barang
VII KEBIJAKAN KEUANGAN
1. Kebijakan Penetapam Sistem Akuntansi
Akuntansi yang digunakan, bentuk laporan
(bulanan, triwulan, semester)
2. Kebijakan Piutang SOP Stock

Opname
3. Kebijakan
Persedian
4. Kebijakan Aktiva SOP Kebijakan

Tetap Aktiva Tetap
5. Kebijakan barang SOP Kebijakan

Rusak Barang Rusak
6. Kebijakan Pajak
7. Kebijakan
Pengawasan
Keuangan
8. Kebijakan
Transaksi
Keuangan
VIII KEBIJAKAN HUBUNGAN
KERJASAMA
1. Kebijakan
kerjasama dengan
Institusi Pendidikan
2. Kebijakan
kerjasama dengan
Rumah Sakit Lain
3. Kebijakan
kerjasama dengan
pihak ke tiga

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber daya manusia yang masuk di dalam Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) terdiri dari Direktur Utama, Dewan Direksi, Pejabat Struktural, Ketua SMF, tenaga
medis, paramedis, dan tenaga kesehatan lainnya.
Sumber daya manusia di Komite PMKP, sudah mengikuti pelatihan atau workshop mengenai
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Komite PMPK bertanggungjawab langsung kepada Direktur Utama.
Sub Komite Keselamatan Pasien terdiri dari Ketua SMF yang merupakan Dokter Ahli, Kepala
Instalasi, Ahli Gizi, Apoteker, dan tenaga penunjang.
Sub Komite Mutu terdiri dari Dokter Ahli, Dokter Umum, Kepala Instalasi, Pejabat Struktural, dan
Paramedis.
Sub Komite Manajemen Resiko terdiri dari Pejabat Struktural dan Kepala Instalasi.
C. PENGATURAN JAGA
Tidak ada pengaturan jaga di dalam Komite PMKP, akan tetapi terdapat sekretariat yang ada
setiap hari di ruangan Komite PMKP, sesuai jam kerja di RSUD Bitung

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANGAN

Ruangan di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung terdiri dari 2
ruangan, yaitu :
− Memiliki ukuran ruangan 6 m x 4,2 m
− Memiliki penerangan yang baik
− Ruangan cukup nyaman dan sejuk
− Memiliki fasilitas :
 5 set meja dan kursi kerja
 1 set sofa tamu
 1 buah AC 1,5 PK
 2 lemari besi kaca
 1 set komputer
 2 buah printer
 1 buah dispenser
6m
L
E
M
SOFA A
R
V R
E
I
T A T DISPENSER
F U
P
A O M
F MEJA TAMU S O
O K
S
PRINTER
4
,2
x
m
L
E
M
A
R
I
AC
Gambar 1. Denah Ruangan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Bitung

B. STANDAR FASILITAS
MEJA KERJA
- Fasilitas dan peralatan yang dibutuhkan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) disediakan oleh Direktorat Administrasi Umum dan Keuangan setelah
membuat Formulir F1 untuk permohonan kebutuhan sarana dan prasarana Komite PMKP.
- Untuk kegiatan pelatihan-pelatihan internal sesuai kebutuhan dari Komite PMKP
berkoordinasi dengan Direktorat SDM dan Pendidikan melalui Bagian Pendidikan dan
Penelitian (Diklit) RSUD Bitung.
- Untuk kegiatan pelatihan di luar rumah sakit berkoordinasi dengan Direktorat SDM dan
Pendidikan dan Direktur Utama RSUD Bitung.
- Ruangan di Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung terdiri dari 2
ruangan, yaitu :
− Memiliki ukuran ruangan 6 m x 4,2 m
− Memiliki penerangan yang baik
− Ruangan cukup nyaman dan sejuk
− Memiliki fasilitas :
 5 set meja dan kursi kerja
 1 set sofa tamu
 1 buah AC 1,5 PK
 2 lemari besi kaca
 1 set komputer
 2 buah printer
 1 buah dispenser
- Tersedia formulir-formulir terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria, serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit RSUD Bitung.
A. KEGIATAN POKOK

a. Clinical Pathway
b. Pemilihan indikator mutu klinis
c. Pemilihan indikator manajemen
d. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
e. Penyusunan kamus indikator
f. Penyusunan SK pengumpul data indikator mutu
g. Analisa data indikator mutu
h. Melakukan edukasi/sosialisasi pengumpulan data
i. Pencatatan, pelaporan, analisa, dan validasi data
j. Pembuatan RCA (root cause analysis )
k. Pembuatan FMEA
B. RINCIAN KEGIATAN
I. Dimensi Mutu
Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur 1 atau
lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan,
efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung untuk tahun 2015
mengukur 4 dimensi mutu yaitu:
1. Keamanan yaitu meminimalkan resiko terhadap luka, infeksi, dan bahaya jatuh.
Keamanan disini melibatkan pemberi layanan kesehatan dan pasien.
2. Efektif yaitu tingkatan dimana hasil (outcome) yang diharapkan dari pelayanan
dapat tercapai.
3. Efisien yaitu meminimalisir kerugian atau pemborosan sumber daya dalam
tercapainya hasil (outcome) pelayanan seperti yang diharapkan.

4. Keadilan/kesamaan pelayanan yaitu pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh
letak geografis, tingkat sosial, ekonomi, budaya, organisasi, dan perbedaan
bahasa.
II. Clinical Pathway

Penetapan area prioritas berdasarkan :
- Identifikasi Populasi kasus terbanyak
- Perjalanan penyakit mudah diprediksi, etiologi penyakit jelas,standar pelayanan
dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dan hasil bisa terukur
- Standarisasi biaya dan mengurangi biaya dengan mengurangi length of stay
Penetapan area prioritas ditentukan melalui rapat Komite Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien bersama Komite Medik, Ketua SMF, Unit pelayanan dan
Dewan Direksi, dan hasil kesimpulan penetapan area prioritas merupakan
keputusan bersama dan disetujui oleh Direktur Utama RSUD Bitung.
1. Penyusunan Panduan Praktek Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik
2. Audit clinical pathway
Data pengisian formulir Clinical Pathway diisi oleh perawat penanggung jawab
ruangan, dokter dan coder .
III. Pemilihan Indikator

Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu, maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut :
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutaman untuk menilai outcome daripada struktur dan
proses

b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah
sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan mutu baik dan
mutu yang kurang baik.
4. Standar yang digunakan
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara
c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
Cara menyusun indikator adalah sebagai berikut :
1. Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator , mengapa
indikator tersebut penting dan dapat menunjukkan tingkat kinerja
organisasi/bagian/unit kerja
2. Kejelasan terminologi yang digunakan
3. Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus di update), kapan harus
dianalisis, cara analisis, dan interpertasinya
4. Numerator dan denominator
5. Threshold (target)
6. Dari mana data diperoleh (sistem informasi untuk mendukung perolehan data)
Indikator kunci yang dipilih tidak bersifat statis namun bersifat dinamis,
sehingga dapat berubah sesuai kebutuhan penilaian yang ingin dikembangkan oleh
RSUD Bitung.
IV. Indikator Klinis

Pemilihan indikator klinis dari 11 (sebelas) area klinis, ditentukan berdasarkan
antara lain :
- Prioritas tinggi
- Sederhana
- Mulai dengan sedikit indikator

- Data tersedia
- Ditingkatkan secara bertahap
- Dampak terhadap pengguna dan pelayanan
- Mengukur berbagai dimensi mutu
Langkah penentuan indikator klinis oleh Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien :
1. Dapat merujuk/mengambil indikator yang ada di Standar Pelayanan Minimal
RS. Dipilih mana yang belum tercapai dan angkat menjadi indikator kunci,
karena indikator kunci adalah indikator yang harus dipantau langsung oleh
Direktur RS, jadi pilih yang masih menjadi masalahsehingga Direktur dapat
mengetahui adanya permasalahan tersebut dan mengupayakan langkah-
langkah perbaikannya.
2. Indikator yang sudah dipilih, ditetapkan oleh Direktur dan dilengkapi dengan
profil/kamus indikator, formulir pencatatan harian, dan formulir untuk
rekapitulasi data.
Masing-masing area klinis minimal ada satu (1) indikator, sehingga dalam area
klinis ditentukan minimal ada sebelas (11) indikator klinis.
Indikator klinis terdiri dari 11 area klinis, yaitu :
1. Asesmen Pasien
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
6. Kesalahan medikasi (medication error ) dan kejadian nyaris cedera (KNC)
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien
10. Pencegahan dan kontol infeksi, surveilans dan pelaporan
11. Riset klinis
V. Indikator Manajemen

Masing-masing area manajemen minimal ada satu (1) indikator, sehingga
dalam area klinis ditentukan minimal ada sembilan (9) indikator manajemen yang
akan dievaluasi.
Indikator manajemen terdiri dari 9 (sembilan) area manajemen, yaitu :

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat yang penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
c. Manajemen Resiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinis
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf
VI. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Masing-masing area sasaran keselamatan pasien minimal ada satu (1)
indikator, sehingga dalam area klinis ditentukan minimal ada enam (6) indikator
sasaran keselamatan pasien yang akan dievaluasi.
Indikator sasaran keselamatan pasien terdiri dari 6 (enam) area sasaran
keselamatan pasien, yaitu :
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
5. Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
VII. Indikator International Library of Measures

International Library of Measures terdiri dari 100 grup populasi penyakit
spesifik yang diidentifikasi sebagai kumpulan indikator. Setiap kumpulan indikator
terdiri dari 2 sampai 8 indikator proses dan outcome .
1. Acute Myocardial Infarction (AMI)
2. Heart Failure (HF)
3. Stroke (STK)
4. Children’s Asthma Care (CAC)
5. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6. Nursing-Sensitive Care (NSC)

7. Perinatal Care (PC)
8. Pneumonia (PN)
9. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10. Venous Thromboembolism (VTE)
VIII. Program Keselamatan Pasien

a. Penetapan 7 langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit,
meliputi :
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
b. Pelaksanaan sasaran keselamatan pasien, meliputi :
2. Peningkatan komunikasi yagn efektif
5. Mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
c. Manajemen Resiko Klinik

- Pelaporan insiden sentinel, KTD, KNC, dari masing-masing unit
- Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada Komite PMKP
sesuai dengan alur pelaporan.
- Sesudah laporan insiden diterima, maka Komite PMKP akan membuat risk
matrix grading sesuai dengan kasusnya.
- Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakkukan pembahasan
bersama Komite PMKP dan manajemen rumah sakit.
- Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri
oleh pimpinan rumah sakit, komite PMKP, serta unit terkait.
- Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk
ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan

dengan unit/staf terkait atau pembuatan RCA/FMEA untuk dapat dicari akar
masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan
perbaikan.
- Setelah tidakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari
tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadia yang sama maka dapat
dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi,
tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali
dicari akar permasalahannya.
d. Root Cause Analysis

- Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/FMEA hal pertama yang dilakukan adalah
pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai
keahlian dalam pembuatan RCA/FMEA dan orang yang mempunyai
kompetensi sesuai kasus.
- Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan Komite untuk membahas insiden yang
terjadi/kejadian yang potensial menimbulkan kejadian sentinel.
- Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan Komite disusun laporan dan diberikan kepada
Pimpinan Rumah Sakit sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses
peningkatan mutu dan kepada unit terkait.
- Tindak lanjut
e. Failure Mode Effect Analysis

FMEA / AMKD adalah metode perbaikan kinerja dengan
mengidentifikasikan dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal
tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien. FMEA merupakan
proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan
mengantisipasi kesalahan sehingga meminimalkan dampak buruk.FMEA /
AMKD Dibuat 1 tahun sekali.
FMEA dapat dilakukan pada proses yang telah dilakukan saat ini dan
proses yang belum dilakukan atau baru akan dilakukan misalnya : pembelian
alat baru, redesain kamar operasi, dll.
Langkah-langkah FMEA :

1. Pilih proses beresiko tinggi dan bentuk Tim
2. Diagram/gambarkan alur proses dan Brainstorming modus
kegagalan/Failure Mode
3. Menentukan dampak /Effects
4. Prioritas modus kegagalan
5. Identifikasi penyebab
6. Redesain proses
7. Analisis dan uji coba proses
8. Implementasi dan monitor proses baru
IX. Indikator Klinik Pelayanan Medis

- Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan
pertemuan dengan ketua SMF/pimpinan unit.
- Sosialisasi program kepada SMF dan Manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait.
- Memasukkan data
Unit terkait/Komite PMKP memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari
rekam medis.
- Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan
- Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama satu tahun untuk
dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian
menyusun laporan kepada pimpinan rumah sakit.
- Tindak lanjut
Menyusun rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan
kemudian melakukan rencana tindak lanjut.
X. Audit Klinis Pelayanan Medis

- Penetapan topik
- Ketua Komite Medik bersama dengan Komite PMKP rumah sakit mengadakan
rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari

SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan direksi dan pihak-pihak
lain.
- Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis
tahun sebelumnya. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus
sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan ksus yang banyak menimbulkan
keluhan.
- Latar Belakang
- Instrumen audit : Kriteria, standar, pengecualian, sumber data
- Sampel : penentuan besar sampel, cara pengambilan sampel
- Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Komite PMKP dan SMF
akan melakukan proses pengukuran. Proses pengukuran dilakukan dengan
membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang
telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer.
Pengambilan sampel audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data.
Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Komite PMKP dan SMF melakukan analisa dan
evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan
(dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan
rencana perbaikan. Komite PMKP dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan
analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut, maka Komite Medis dan Direksi memutuskan
apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan
anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu
didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan.
XI. Pendidikan Staf

- Pelatihan untuk karyawan baru tentang program Komite PMKP, Program PPI,
dan pelaksanaan K3
- Pelatihan untuk karyawan lama tentang program peningkatan mutu, workshop
keselamatan pasien

- Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
XII. Pencegahan dan pengendalian infeksi

Komite PMKP berkoordinasi dengan Komite PPI, Tim PPI, dan Tim IPCN dalam
pelaksanaan Hand hygiene (kebersihan tangan) dan angka infeksi di rumah sakit.
XIII. Penilaian Kinerja

Penilaian kinerja staf RS, tenaga profesi, pemimpin RS. Penilaian kinerja
bekerjasama dengan Direktorat SDM.
Penetapan target
1. Pemahaman mengenai target kerja (SMART)
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi (hasil kerja)
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
XIV. Evaluasi kontrak dan perjanjian kerjasama lainnya

Setiap kontrak dan perjannian kerjasama yang dilaksanakan di rumah sakit RSUD
Bitung, harus dilakukan evaluasi terhadap setiap kontrak dan perjanjian yang
dilaksnakan. Adapun beberapa hal yang akan dievaluasi terhadap perjanjian atau
konrak tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tidak menyalahi aturan perundang-undangan
2. Tujuan penyelenggaraan kotrak/perjanjian harus sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit.
3. Dapat meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit.
4. Dapat meningkatkan pendapatan rumah sakit.
5. Biaya yang ditimbulkan tidak merugikan pihak rumah sakit.
6. Penataan administrasi sistem kalim/pola bagi hasil dari kedua belah pihak
harus disepakati.
7. Setiap analisa maupun evaluasi didukung oleh data yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan serta bersumber dari pihak-pihak yang berkompeten.
8. Evaluasi rutin setiap 3 bulan sekali.

XV. Membuat pencatatan dan pelaporan, monitoring dan evaluasi program PKMP
a. Pencatatan
- Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan
dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Utama.
- Pencatatan Indikator Mutu, sensus harian dilakukan oleh masing-masing unit.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan
kepada Komite PMKP.
- Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Setiap terjadi insiden
keselamatan
- Setiap terjadi insiden keselamatan pasien di unit, unit langsung membuat
laporan insiden untuk dilaporkan kepada Komite PMKP, kemudian akan
dilakukan investigasi oleh Tim Investigator.
- Proses pencatatan kegiatan PMKP melalui sensus harian di tiap unit kerja.
- Tim Pengumpul data pertama dan kedua melakukan pengumpulan dan analisa
data.
- Hasil analisa data dari tim pengumpul data pertama dan kedua dimasukkan ke
Komite PMKP.
b. Pelaporan
Pelaporan dibuat alur laporan data dari tiap unit kerja disampaikan ke
Komite PMKP dan Direktur RS. Dibuat feed back laporan insiden dari Komite
PMKP ke Direktur RS kemudian ke unit kerja. Dalam pelaksanaannya agar
data tercatat dengan baik maka setiap ruangan disediakan formulir dan
petugas pencatat adalah penanggung jawab ruangan yang sudah ditunjuk.
Pada akhir bulan penanggung jawab ruangan/unit menyerahkan hasil formulir
sensus harian kepada Kepala Bagian Ruangan/Instalasi yang kemudian
diteruskan ke Tim Indikator klinis. Data dikumpulkan dan direkapitulasi
kemudian dilaporkan ke Komite PMKP.
Komite PMKP membuat analisa dan melaporkan hasil analisa tersebut ke
Direktur RS. Agar data laporan dapat lebih mudah dibaca dan dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk
table dan grafik.
Laporan yang dibuat oleh Komite PMKP antara lain :
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden
dilaporkan kepada Komite PMKP

2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator
klinik, inidikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien,
unutk direkap.
3. Laporan triwulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
4. Laporan evaluasi tahunan pelaksanaan program PMKP
5. Laporan-laporan insiden yang menyebabkan kondisi seperti Sentinel
dan KTD dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKPRS) Persi
Gambar 1. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Monitoring Dan Evaluasi

Monitoring dan Evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah
untuk menilai indikator klinis dan keselamatan pasien sehingga mutu
pelayanan dapat meningkat.
Kegiatan untuk memonitor dan mengevaluasi program PMKP melalui rapat
rutin tiap bulan untuk Komite PMKP dan rapat koordinasi dengan unit
terkait/manajemen tiap 3 bulan. Juga dilakukan Audit internal dan eksternal.
Monitoring
Monitorng program PMKP oleh Direktur Utama melalui pertemuan dengan
Pimpinan rumah sakit secara dan beberapa kegiatan melalui audit internal.
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi kegiatan dilaksanak setiap 6 bulan untuk ditindaklanjuti sesuai
masalah/kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang
ditetapkan, maka Direktur Utama mengambil tindakan yang diperlukan,
termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun

proses/SPO yang ada saat ini.
BAB V
LOGISTIK

Untuk pemenuhan kebutuhan logistik Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(KPMKP) , maka KPMKP melalui Ketua KPMKP akan membuat permohonan F1 untuk
diterbitkan F2 dan menunggu realisasi pemenuhan kebutuhan logistik oleh Direktur Umum
dan Keuangan.
Logistik KPMKP dibutuhkan demi kelancaran pelaksanaan program kerja upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Bitung.
Logistik yang ada di KPMKP antara lain. :
- Komputer sebanyak 2 buah
- Laptop sebanyak 1 buah
- Flashdisk
- Formulir Insiden
- Formulir Sensus harian indkator mutu
- Lemari Arsip
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Definisi keselamatan pasien ( patient safety ) adalah pasien bebas dari harm/cedera
yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi (penyakit,
cedera fisik/sosial/psikologis/cacad/kematian/dll) terkait dengan pelayanan kesehatan.
Keselamatan pasien (Patien Safety ) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumahsakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.(Panduan Nasional Keselamatan
Pasien RS, DepKes RI 2006).
Sistem ini dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya.
Terdapat 7 standar keselamatan pasien, yaitu :
1. Hak Pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien. (Panduan
Nasional Keselamatan Pasien, DepKes RI 2006)
Terdapat tujuh langkah menujuh keselamatan pasien rumah sakit, yaitu :

1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan ciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil
2. Pimpin dan dukung staf dengan membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas
tentang keselamatan pasien
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko dengan mengembangkan sistem dan proses
pengelolaan resiko, serta lakukan identifikasi dan assesmen hal yang potensial
bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan dengan melaporkan kejadian/ insiden
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien dengan cara melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. (Yahya Adib,2013)

Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi.
Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
d. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang
seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjaalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi utama (major)secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

KTD adalah kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan
sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh
proses penyakit.
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi transfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat
d. Ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

KNC adalah terjadinya kesalahan dalam suatu kegiatan, dapat terjadi pada input

maupun proses, namun kesalahan tersebut belum sampai terpapar atau terkena ke pasien.
KNC meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cedera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari/dicegah dan perlu dilaporkan kepada Komite
PMKP RS.
b. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian/bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari/dicegah dan tidak perlu
dilaporkan kepada Komite PMKP RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara
lain :
a. Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
b. Kejadian kehilangan barang milik pasien/keluarga pasien
c. Kejadian komplain pasien/keluarga pasien
Kejadian Tidak Cedera

Kejadian tidak cedera adalah insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera

Kondisi potensial cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera tapi belum terjadi insiden.
Kesalahan Medis ( Medic al E rr ors )

Kesalahan Medis (medical errors) adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil ( ommision).
Pelaporan Insiden
Pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden (Lihat
gambar 2a dan 2b. Formulir Pelaporan Insiden). Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh

digandakan/dikopi untuk alasan apapun. Kepala unit memilah insiden yang dikirim ke
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) menjadi insiden klinis dan non
klinis, untuk insiden klnis menentukan risk grading matrix , kemudian menyerahkan laporan
insiden kepada Komite PMKP dengan persyaratan untuk laporan insiden yaitu (Lihat
gambar Alur Pelaporan Insiden) :
- kategori Low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam
- kategori Sentinel, High dan Moderate selambatnya 1 x 24 jam
Skor Resiko
Setelah dibuat laporan insiden, kemudian ditentukan nilai dampak dan nilai
probabilitas dari insiden tersebut, dan selanjutnya dilakukan grading resiko dengan
menggunakan matriks grading resiko.
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam tabel matriks
grading resiko untuk menghitung skor resiko dan mencari warna bands resiko. (l ihat
gambar 3 dan 4)
SKOR RESIKO = DAMPAK X PROBABILITAS
Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks grading resiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak
Skor resiko akan menentukan prioritas resiko. Jika pada asesmen resiko ditemukan 2
(dua) insiden dengan hasil skor resiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya
dapat menggunakan warna bands resiko.
Bands resiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu : biru, hijau,
kuning, merah. (lihat gambar 5)
Skala prioritas bands resiko adalah :
a. Bands Biru : Rendah (Low )
b. Bands Hijau : Sedang (Moderate)
c. Bands Kuning : Tinggi (High)
d. Bands Merah : Sangat Tinggi (Extreme)

Gambar 2a. Formulir Pelaporan Insiden

Gambar 2b. Formulir Pelaporan Insiden
Apabila hasil grading didapatkan (lihat gambar :

- Kategori Low dan Moderate maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan
menaganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada Komite PMKP.

- Kategori High dan Extreme maka Komite PMKP akan melakukan analisa masalah
melalui Root Cause Analysis sesuai insiden yang terjadi.
Gambar 3. Tabel Probabulitas
Gambar 4. Tabel Dampak Klinis

Gambar 5. Tabel Bands Skor Risiko
R oot Cause Analysis (R CA )

RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian
yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali. Metode ini digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan KTD.
RCA adalah sutau mentode analisis terstruktru yang mengidentifikasi akar masalah dari
suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat uantuk mencegah terulangknya insiden yang
sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyana-pertanyaa berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi ?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama
terulang?
RCA wajib dilakukan pada :

- Semua kematian yang tidak diharapkan
- Semua insiden yang diduga mengakibatkan cedera permanaen, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan
akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu
kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung

menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminsasi atau diodifikasi dapat mencegah
terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor
(kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika
dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden
memiliki lebih dari satu akar masalah.
Cara mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung.
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari
terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini, sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat
ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
Langkah-langkah RCA :
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data (Observasi, dokumentasi, interview)
a. Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi,
hal-hal yang berhubungan dengan insiden
b. Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi
dan iInspeksi
c. Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna
pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi
4. Pencetakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai
macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita/narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi
Kronologi cerita digunakan jika :
1. Kejadian sederana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor
kontribusinya sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks.

3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebaagai ringkasan
dimana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif dari kronologi cerita adalah format ini baik untuk presentasi informasi.
Nilai negatifnya antara lain :
1. Sulit untuk menentukan titik cerita dengan cepat.
2. Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak.
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar : tanggal,
waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan,
praktek yang baik (good practice), dan masalah/ CMP (care management problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian
yang berlangsung lama.
d. Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang
(staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah
kejadian.
Time person grids digunakan ketika :
- Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
- Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk

mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grids sebagai berikut :
a. Buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d. Kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan
staf yang terlibat
Nilai positif dari kronologi time person grids adalah :
- Dapat digunakan pada waktu yang pendek
- Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
- Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatifnya antara lain :

- Hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
- Orang tidak dapat mengingat waktu dimana ia berada
- Terfokus pada individu
5. Identifikasi masalah (care management problem/CMP )

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa
CMP.
Prinsip dasar CMP :
- Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan.
- Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada
adverse event.
6. Analisis informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause
a. 5 why (why-why chart )
Secara konstan bertanya ‘mengapa’, melalui lapisan penyebab sehingga
mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
b. Analisis perubahan /Case Analysis

Digunakan untuk menganalisis proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa
dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika :
- Suatu sistem/tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian
kegagalan/terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi
- Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan
atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya/teori dengan
prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukkan.
2. Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1.
3. Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah?
Catat pada kolom yang telah disediakan.
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.
c. Analisis hambatan /Barrier Analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusya berfungsi untuk mencegah terjadinya

insiden
2. Mengapa penghalang gagal?
3. Penghalang apa yang dadpat digunakan insiden terulang kembali?
Ada 4 tipe penghalang, yaitu :

1. Penghalang fisik
2. Penghalang natural
3. Penghalang tindakan manusia
4. Penghalang administrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada 3 atau lebih penghalang
yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori swiss cheese. (Lihat
gambar 2)
d. Fish Bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement

Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan Komite PMKP dan dilakukan
monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut
sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur maka dilanjutkan dengan pembuatan
prosedur baru, bila belum eefektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden
yang terjadi.
Manajemen resiko adalah dalam hubungannya dengan operasional rumah
sakit, istilah majaemen resiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang
berarti mecegah ancaman yang nayat atua berpotensi nyat tehdap kerugian
keuaangann akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
Failure Mode Effect A nalysi s ( FME A )

- Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi. Hal tersebut didesai untuk meningkatkan keselamatan pasien.
- Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi
- Mengantisipasi kesalahan akan menimbulkan dampak buruk
Langkah-langkah FMEA
a. Tentukan topik proses FMEA
b. Bentuk tim
c. Gambarkan alur proses

d. Analisa Hazard score
e. Tatalaksana dan Pengukuran outcome
f. Standarisasi/redesign proses/design control
g. Analisa dan melakkukan uji coba pada proses yang baru
h. Implementasi dan monitor proses yang baru
PENDEKATAN PEMECAHAN MASALAH

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang
berkesinambungan.
Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah
merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan
menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila :
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakan masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di rumah Sakit bertujuan untuk
melindungi kesehatan dan keselamatan kerja serta meningkatkan produktifitas tenaga kerja,
melindungi keselamatan pasien, pengunjung dan masyarakat, serta lingkungan rumah sakit.
Program Keselamatan kerja yang harus diterapkan adalah :
- Pengembangan kebijakan kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit.
- Pembudayaan perilaku kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit.
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Kerja dalam pelaksanaannya berkoordinasi
dengan Panita Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Rumah Sakit.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian kualitas mutu adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan
untuk menciptakan kepuasan pelangan (quality as customers satisfaction) yang dilakukan
oleh setiap orang pada semua unit yang ada di RSUD Bitung.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check- Action” (P-D-C-A) = Relaksasi
(rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-C- A ini dikenal sebagai “siklus
Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa puluh tahun
yang lalu dan selanjutnya dikembangkan oleh Deming sehingga metode analisis P-D-C-A
sering disebut dengan “siklus Deming”. P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk
melakukan perbaikan secara terus menerus ( continous improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A digunakan sebagai panduan bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement ) secara rerus menerus tanpa berhenti dan
selanjutnya akan meningkat ke keadaaan yang lebih baik (gambar 1).
Peningkatan
A P Pemecahan masalah
C D dan peningkatan
Standar
A P
Pemecahan masalah
C D dan peningkatan
Standar
Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
Pada gambar 1, pengidentifikasian masalah akan dipecahkan dan dicari sebab-
sebabnya serta menentukan tindak lanjut pemecahan masalah, dan hal tersebut harus
didasarkan pada fakta. Hal ini untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat dan bersifat emosional. Selain itu, untuk
memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai acuan perbaikan
selanjutnya, maka rumah sakit harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-
C-A Cycle) seperti diperlihatkan pada gambar 6.
Plan Do Check Action

Follow-up
Corrective
Action
Improvement
Gambar 6. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah
(gambar 3).
Action (1)
Menentukan Plan
(6) Tujuan dan sasaran
(2)
Mengambil tindakan
Menetapkan
yang tepat
Metode untuk
Mencapai tujuan
(3)
Menyelenggarakan
(5) Pendidikan dan
latihan
Check Memeriksa akibat pelaksanaan (4) Do
Melaksanakan
pekerjaan
Gambar 7. Siklus PDCA
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas adalah sebagai berikut
:
Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Direktur Utama. Penetapan sasaran
didasarkan pada data pendukung dan analisis data. Sasaran ditetapkan secara konkret
dalam bentuk angka kemudian disosialisasikan kepada seluruh karyawan.
Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Metode yang ditetapkan harus rasional, harus diketahui oleh semua karyawan,

mudah dipahami, dan dapat diimplementasikan. Penetapan metode harus mengacu
pada standar pelayanan yang telah ditetapkan.
Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Program pendidikan dan pelatihan bagi karyawan diperlukan untuk pemahaman
standar pelayanan dan program yang ditetapkan.
Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, mengacu pada standar pelayanan yang telah
ditetapkan dan kondisi yang dihadapi di lapangan.
Langkah 5. Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Pimpinan perlu memeriksa setiap pekerjaan yang dilaksanakan sudah sesuai
dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Penyimpangan dari hasil
pekerjaan yang telah dilaksanakan dinilai berdasarkan kebijakan dasar, tujuan, dan
standar pelayanan yang telah ditetapkan. Penyimpangan yang terjadi dapat dilihat dari
akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari
penyebabnya.
Langkah 6. Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan terhadap akibat hasil pekerjaaan yang telah dilakukan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebabnya
harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi
penyimpangan. Menghilangkan faktor-faktor penyebab yang mengakibatkan
penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas
pelayanan.
Metode PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Pencapaian kualitas pelayanan diperlukan
dukungan dan partisipasi dari pimpinan dan semua karyawan. Partisipasi dalam
pengendalian kualitas pelayanan dibutuhkan dalam semua tahap pelaksanaan; mulai
dari input, proses, dan output. Semua tahapan proses harus ada keterpaduan,
kerjasama yang baik antara karyawan dengan pimpinan, sebagai tanggung jawab
bersama untuk menghasilkan peningkatan kualitas pelayanan.
Sasaran mutu unit (indikator mutu) yang sudah ditetapkan dan sesuai dengan periode
yang sudah disepakati dilakukan analisa dan dievaluasi. Hasil pemantauan indikator mutu ini

akan dikirimkan ke unit-unit sebagai masukan agar unit dapat melakukan tindakan perbaikan
dan sebagai penghargaan bagi unit, bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara
konsisten.
Untuk meningkatkan mutu rumah sakit, strategi yang dilaksanakan antara lain :
1. Setiap petugas harus memahami, mengerti, dan menghayati konsep dasar dan prinsip
mutu pelayanan rumah sakit kandou sehingga dapat menerapkan langkah-langkah
upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerja.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di rumah sakit
kandou, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan
3. Menciptakan budaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Bitung.
BAB IX
PENUTUP
Demikian telah disusun Pedoman Pelayanan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pedoman Pelayanan Pmkpdocx PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman Pelayanan Pmkpdocx PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 1

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 2

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 2

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 3

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 4

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Indikator yang dipilih berfokus pada :

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 5

Pemilihan indikator mutu berdasarkan pada :

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 6

3. Area Sasaran Keselamatan Pasien

4. Area International Li brary of Meas ures

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 7

2. Keselamatan Pasien (Patient S afety )

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 8

Terdapat tujuh langkah menujuh keselamatan pasien rumah sakit, yaitu :

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 9

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 10

6. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

8. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ A dvers e event )

9. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 11

10. R oot Cause Analysis (R CA )

11. Kondisi Potensial Cedera (KPC)

12. Manajemen Resiko (Risk Manajemen)

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 12

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 13

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

D. Kebijakan Etik Pemberlakuan standar Etik

E. Kebijakan Etik Pemberlakuan Standar Etik

F. Kebijakan Pembentukan Tim Pengendalian

G. Kebijakan SOP Alur Peraturan Direktur tentang IRJ

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 14

I. Kebijakan SOP tentang Peraturan direktur tentang

3. Kebijakan Mutu SOP Rekam  Pembentukan Panitia

SOP Alur dan  Penetapan Metode

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 15

2. Kebijakan Piutang SOP Stock

4. Kebijakan Aktiva SOP Kebijakan

5. Kebijakan barang SOP Kebijakan

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 16

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 17

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 18

A. DENAH RUANGAN

Gambar 1. Denah Ruangan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 19

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 20

A. KEGIATAN POKOK

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 21

II. Clinical Pathway

Penetapan area prioritas ditentukan melalui rapat Komite Peningkatan Mutu

III. Pemilihan Indikator

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 22

IV. Indikator Klinis

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 23

V. Indikator Manajemen

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 24

VI. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

VII. Indikator International Library of Measures

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bitung 25

VIII. Program Keselamatan Pasien