PERJANJIAN KERJA SAMA

NOTA KESEPAHAMAN
RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
DENGAN
BADAN AMIL ZAKAT DAERAH
TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANCE

NOMOR : / / 2018
NOMOR : / / 2018

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari Senin, tanggal bulan tahun Dua ribu
Delapan Belas, adalah :

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .

.

1. Nama : dr. Utun Supria M.Kes

Jabatan : Direktur Rsi Namira
Alamat : jln. KH Ahmad Dahlan No. 17 Pancor

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Pengertian

1. Pelayanan Ambulance adalah sebuah sistem yang merupakan koordinasi berbagai multi
sektor dan didukung berbagai kegiatan profesi (multi disiplin dan multi profesi) untuk
menyelenggarakan pelayanan bagi penderita gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari
maupun dalam keadaan bencana.
2. Pelayanan Ambulance adalah suatu jejaring provider yang menyelenggarakan upaya
penanggulangan penderita gawat darurat baik untuk kejadian sehari-hari maupun saat
ekskalasi kejadian bencana secara kontinum dan terkoordinasi pada Masyarakat.
3. Pasien/ korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang
bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan
segera) di wilayah Rumah Sakit Islam Namira
4. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra UGD adalah pelayanan kesehatan yang bersifat
GAWAT-DARURAT, berupa : Kecelakaan Lalu lintas, Pertolongan Pertama pada penyakit
yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan.
5. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) adalah rumah sakit yang telah bekerja sama
(MOU) dengan Rumah Sakit Islam Namira.
 BAB II

Pasal 2
Ruang Lingkup

1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan
diri untuk memberikan pelayanan ambulance untuk memenuhi kebutuhan dan hak pasien
dalam penanganan pelayanan kesahatan yang bermutu,tanggap,cepat dan terjangkau.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA adalah berkoordinasi dengan PIHAK
PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Pelayanan Ambulance dalam hal :
a. Standar pelayanan
b. Peningkatan kompetensi sopir ambulance

.
Pasal 3
Maksud dan Tujuan

1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulance
Bazda guna memperlancar / mempermudah pelayanan ambulance kepada Pasien di RSI
Namira dengan saling menguntungkan Kedua Belah Pihak.
2. Maksud perjanjian kerja sama ini adalah untuk melaksanakan kegiatan Pelayanan
Ambulance bila ambulance RSI Namira berhalangan atau tidak dapat di gunakan.
3. Tujuan perjanjian kerja sama ini adalah menetapkan syarat dan ketentuan untuk diberlakukan
terhadap PIHAK PERTAMA dalam berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA untuk
menjamin agar kegiatan Pelayanan Ambulance dapat dilaksanakan secara lancar,
professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip
“kebijakan - kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4
Hak

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Menentukan pasien yang akan diantar oleh ambulance;
b. Menghubungi PIHAK KEDUA bila ambulance Rumah Sakit berhalangan.
c. Apabila dimungkinkan sesuai keputusan PIHAK KEDUA, bersedia merujuk pasien
PIHAK KEDUA keluar wilayah Kabupaten Lombok Timur.
d. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA melalaikan
kewajibannya.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:

a. Melakukan peningkatan kompetensi PIHAK PERTAMA dalam hal standard pelayanan
dan sopir
b. Menentukan rujukan pasien keluar wilayah kabupaten Lombok Timur
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA
melalaikan kewajibannya.
 Pasal 5
Kewajiban

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Melaporkan kondisi pasien sebelum pasien di bawa oleh ambulance.
b. Melaporkan rujukan langsung dari RSI Namira ke FKTL kepada PIHAK KEDUA paling
lambat 2x 24 jam
c. Aktif mengikuti arahan mengenai standart transportasi rujukan yang didaakan oleh
PIHAK PERTAMA
d. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama.

(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:

a. Memberikan pelayanan ambulance sewaktu – waktu apabila dihubungi oleh PIHAK
PERTAMA
b. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama ini;

BAB IV

Pasal 6
Komunikasi/Korespondensi

(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini
dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon).
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para
Pihak.

Pasal 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal bulan Tahun 2018
s/d 2019 dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan
masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah
selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah
Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak
melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap
terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang
timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.
 Pasal 11
LAIN – LAIN

Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA
PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti atau
memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.

Pasal 12
PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerja sama ini pada hari dan
tanggal tersebut diatas.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

RSI Namira Kepala Bazda

dr. utun supria M.Kes