PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG
Jl. Raya Labuan Km. 15 Kp. Gajah Mada Desa Palanyar Kec. Cipeucang Kode Pos 42272
Email : Puskesmas.cipeucang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO. /PKM-CPG/ /20

Kepala Puskesmas Cipeucang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Ibu : …………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………….
Nama Suami : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Desa : …………………………………….

Ibu Hamil tersebut diatas tercatat dalam sasaran diPosyandu………………………… di

Desa………………………. Kecamatan Cipeucang.

Adapun Ibu Hamil tersebut pernah melakukan pemeriksaan :

1. : kg
2. : kg
3. : kg
4. : kg
5. : kg
6. : kg
7. : kg
8. : kg

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cipeucang, …………………. 20….

Bidan Desa

(……………….……….…)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIPEUCANG
Jl. Raya Labuan Km. 15 Kp. Gajah Mada Desa Palanyar Kec. Cipeucang Kode Pos 42272
Email : Puskesmas.cipeucang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO: /PKM-CPG/ /20

Kepala Puskesmas Cipeucang, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, : …………………………………………..
Nama orang Tua : Ayah : …………………………………………..
Ibu : …………………………………………..
Alamat : Kp. ………………… Desa ……………….. Kec Cipeucang

Anak tersebut di atas tercatat dalam sasaran di Posyandu ……….. ……..di Kp……………… Desa
………………... Kecamatan Cipeucang.

Adapun anak tersebut hadir di posyandu pada bulan :

1……………... : kg 7. …………….. : kg
2. ……………. : kg 8. …………….. : kg
3. ……………. : kg 9. …………….. : kg
4. ……………. : kg 10. …………… : kg
5. ……………. : kg 11. …………… : kg
6. ……………. : kg 12. …………… : kg

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cipeucang, 20..
Bidan Desa

( ………………………… )