PERJANJIAN KERJA SAMA

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA

Jl. Hayam Wuruk No. 24 Purwodadi

Dengan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJATI SOEMODIHARDJO

Jl. D. I. Panjaitan No. 36 Purwodadi 58111

Tentang
KERJASAMA RUJUKAN PASIEN PONEK, HIV / AIDS

No.
No. 08 / 009 / RS.PB-PKS / XII / 2013

Pada hari Jumát, tanggal enam bulan Desember tahun dua ribu tiga belas yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Dr. Iman Santosa, M.Kes:
Direktur Pelaksana RS. Permata Bunda yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama RS. Permata Bunda yang berkedudukan di Jl. Hayam Wuruk No. 24, telp ( 0292 )
422838 Purwodadi 58111 disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Dr. Bambang Pujiyanto, M. Kes:
Direktur RSUD Dr. R. Soedjati Soemodihardjo Kabupaten Grobogan Yang dalam hal ini
bertindak sebagai penanggung jawab dari dan atas nama RUSD Dr. R. Soedjati
Soemodihardjo di Jl. D. I. Panjaitan No. 36 Purwodadi, Grobogan telp (0292 ) 421004
yang selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dalam rangka Upaya menurunkan AKI/AKB RS. Permata Bunda Kabupaten Grobogan bagi
pelayanan yang maksimal maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat
mengadakan kerja sama dalam bidang Rumah Sakit Rujukan, dengan ketentuan sebagaimana diatur
oleh pasal – pasal sebagai berikut :

PIHAK I PIHAK II
 DASAR DAN TUJUAN
Pasal 1
Dasar

1. Perjanjian kerjasama dibuat atas dasar kepentingan, hak dan kewajiban masing – masing seperti
ketentuan yg telah di tentukan dalam bab, pasal dan ayat perjanjian ini.
2. Perjanjian kerjasama disusun dengan mengingat kepentingan bersama, saling membantu dan
saling menguntungkan.

pasal 2

Tujuan

1. Menurunkan AKI /AKB

2. Meningkatkan dan mengembangkan mutu Pelayanan Kesehatan RS.Permata Bunda
Kabupaten Grobogan
3. Meningkatkan pelayanan kesehatan kepada pasien secara kontinuitas.
4. Mengurangi resiko kematian pasien.
5. Penanganan pasien dengan HIV / AIDS yang lebih komprehensif.

RUANG LINGKUP
Pasal 3

Ruang lingkup kerja sama tentang Rujukan pasien ini pada hakekatnya meliputi :
1. Pemeriksaan diagnostik klinik VCT dan pasien HIV / AIDS
2. Pemeriksaan Laboratorium : untuk pasien HIV / AIDS yang tidak dapat dilakukan di
RS.Permata Bunda.
3. Gawat Darurat Obstetri Gynekologi & Neonatus yang tidak dapat dilakukan di RS. Permata
Bunda
4. Operasi / Tindakan yang tidak dapat dilakukan di RS. Permata Bunda.

PIHAK I PIHAK II
 KEWAJIBAN, HAK DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 4
KEWAJIBAN DAN HAK

1. Pihak pertama wajib mentaati tata tertib yang berlaku di RSUD.Dr.R. Soejati Soemodiharjo
yang berkaitan dengan kerjasama ini.
2. Setiap pasien yang dirujuk dari RS.Permata Bunda ke RSUD Dr.R. Soejati Soemodiharjo
dilakukan dengan ambulance RS dan diawasi,diantar oleh petugas RS.
3. Pihak kedua wajib menyediakan tempat, menerima pasien yang dirujuk oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 5

TANGGUNG JAWAB
1. Pihak pertama bertanggung jawab atas kelancaran pengiriman pasien ke pihak kedua
2. Pihak kedua bertanggungjawab atas pengelolaan,penanganan pasien yang dirujuk oleh pihak
pertama

Pasal 6
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini berlaku selama 2 ( dua ) tahunsejak tanggal penandatanganan perjanjian ini dan dan
diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSUD. Dr. R. Soedjati Soemodihardjo Kab. RS. Permata Bunda
Grobogan Direktur Pelaksana
Direktur

Dr. Bambang Pujiyanto, M. Kes Dr. H. Iman Santosa, M. Kes

NIP: 196 00819 198711 1 001
 Pasal 5

TANGGUNG JAWAB
3. Pihak pertama bertanggung jawab atas kelancaran pengiriman pasien ke pihak kedua
4. Pihak kedua bertanggungjawab atas pengelolaan,penanganan pasien yang dirujuk oleh pihak
pertama

Pasal 6
JANGKA WAKTU

Perjanjian ini berlaku selama 2 ( dua ) tahunsejak tanggal penandatanganan perjanjian ini dan dan
diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak

Pasal 9
PIHAK I PIHAK II
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
RSUD. Dr. R. Soedjati Soemodihardjo Kab. RS. Permata Bunda
Grobogan Direktur Pelaksana
Direktur

Dr. Bambang Pujiyanto, M. Kes Dr. H. Iman Santosa, M. Kes

NIP: 196 00819 198711 1 001