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Buenos Aires, 2 de Marzo de 2018
JOSE ALBERTO ARTERO
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comerciales.
Estamos a tu disposición.
Mario Miatello
Director Comercial
Intégrity Seguros Argentina S.A.
INTEGRITY
Flota - Automoviles FACTURA POLIZA
C.U.I.T. N° 30-70496198-3 Codigo de Seguimiento:c080693789a97450eb
139263127108375
Imp. Internos a los Seguros Póliza impresa en fecha: 2/03/2018
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I.V.A. Responsable Inscripto
Ing. Brutos: CONV. MULT. N° 901-039695-9
Intégrity Seguros Argentina S.A.en adelante ("El Asegurador") bajo las Condiciones Generales y Particulares de la presente póliza, las que han
sido convenidas de buena fe y de conformidad con la solicitud de seguros presentada por:
Asegurado: ARTERO JOSE ALBERTO Asegurado N°: GDP511681
Sección: 01 Automoviles
Domicilio: RUTA 42 FCA. LOS PINOS - N° S/N - Piso - Dto Póliza: 000003123322
Endoso: 00000
C.P.: 4608 Localidad: MONTERRICO
Operación: REN 000003046089
Provincia: Jujuy
Fecha de Emisión: 02/03/2018
Cond. de IVA: IVA Responsable Inscripto Vigencia Desde: 18/04/2018
CUIT / Doc. N°: 20307312418 Vigencia Hasta: 18/04/2019
En adelante ("El Asegurado") el que se declara parte integrante de este contrato, asegura Moneda: PESOS
contra los riesgos y/o bienes que se detallan a continuación Casillero N°: 1111 - 20
OBJETO DEL SEGURO: SUMAS ASEGURADAS:

Ver detalle del item
Vehículo: (*) 0
Total Acces. Orig.: 0
Total Acces. Adic.: 0
(*) Valor de reposición hasta la suma indicada

COBERTURA: Ver detalle del item
Accesorios: Ver detalle del item
Se advierte al asegurado sobre las limitaciones de la cobertura, consignadas en las cláusulas Particulares Nº 47, 48 , 56, 58, 62, 83, 85 y 86.
Forman parte de esta póliza los Anexos, Condiciones Generales y Particulares y las Cláusulas siguientes, quedando nulas las no mencionadas.
Anexos: SO-RC,CG,CA,ANEXO AL FRENTE DE POLIZA
Cláusulas: CA-RC 2.1,CA-RC 5.1,CA-RC 5.2,CA-CC 9.1,CA-CO 1.1,CA-CO 6.1,CA-CO 14.1,CG-RC 1.1,CG-RC 2.1,CG-RC 3.1,CG-RC 4.1,CG-RC 5.1,CG-CO 4.1,CG-CO 5.1,
CG-CO 7.1,CG-CO 8.1,CG-CO 9.1,CG-CO 10.1,CG-CO 11.1,CG-CO 12.1,CG-CO 13.1,CG-CO 14.1,CG-CO 15.1,CG-CO 16.1,CG-CO 17.1,CG-CO 18.1,SO-RC 4.1
PLAN DE PAGO: FORMA DE PAGO: CUPONES PRIMA 164.300,71

Vencimiento Importe Vencimiento Importe Rec. Financiero 29.574,13
28/04/2018 20.584,67 28/10/2018 20.584,67
28/05/2018 20.584,67 28/11/2018 20.584,67
I.V.A. 40.713,72
28/06/2018 20.584,67 28/12/2018 20.584,67
28/07/2018 20.584,67 28/01/2019 20.584,67 Base Imp. IVA 193.874,84
28/08/2018 20.584,67 28/02/2019 20.584,67 SUB-TOTAL 234.588,56
28/09/2018 20.584,67 28/03/2019 20.584,61 Perc. IIBB (TOTAL) 5.816,26
Productor / Organizador Otros impuestos 6.611,16
Mat.(49389) 64585 BONILLO, HORACIO DANIEL PREMIO 247.015,98
64585 BONILLO, HORACIO DANIEL
TOTAL A PAGAR 247.015,98
Cuando el texto de la póliza difiera del contenido de la propuesta, la diferencia Los asegurados podrán solicitar información ante la
se considerará aprobada por el asegurado si no reclama dentro de un mes de Superintendencia de Seguros de la Nación con relación a la
haber recibido la póliza. entidad aseguradora, dirigiéndose personalmente o por nota a
Julio A. Roca 721 (C.P. 1067), Ciudad de Buenos Aires; por
Esta póliza ha sido aprobada por la Superintendencia de Seguros de la Nación. teléfono al 4338-4000 (líneas rotativas), en el horario de 10:30
Resolucion/Proveido: 38708 a 17:30; o vía Internet a la siguiente dirección: www.ssn.gov.ar
El vehículo asegurado deberá contar con el respectivo grabado indeleble

del dominio en determinadas partes de la carrocería conforme lo disponga
la normativa de aquellas jurisdicciones en las que el mismo es obligatorio.
Intégrity Seguros Argentina S.A. David Rey Goitia (Apoderado)

La presente póliza se suscribe mediante firma facsimilar
Av. Paseo Colón 357 - C1063ACD-Capital Federal conforme lo previsto en el punto 7.9. del Reglamento General
Tel: (54-11) 4104-0000 - www.integrityseguros.com.ar de la Actividad Aseguradora
Consultas y/o reclamos: Comuníquese de 9 a 18 hs. al 0810-333-3455 o a la siguiente dirección de e-mail: centrodecontactos@integrityseguros.com.ar
INTEGRITY Domicilio: Av. Paseo Colón 357
(C1063ACD) Buenos Aires - TE: (011) 4104-0000
www.integrityseguros.com.ar
CONDICIONES GENERALES ESPECIFICAS
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PAGINA 37
INTEGRITY Domicilio:

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Av. Paseo Colón 357
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PAGINA 39
INTEGRITY

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Automoviles
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PAGINA 46
INTEGRITY

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Seccion
Automoviles
Poliza
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Automoviles
Poliza
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Automoviles
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Seccion
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INTEGRITY

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000003123322
ITEM: 19
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PAGINA 152
Seccion
Automoviles
Poliza
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ITEM: 19
Endoso
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PAGINA 153
INTEGRITY

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Seccion
Automoviles
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Poliza
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Endoso
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Seccion
Automoviles

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ITEM: 19
Endoso
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INTEGRITY %
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Automoviles
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ITEM: 19
Endoso
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PAGINA 156
INTEGRITY
SECCION: Automoviles
Item
1
Marca: VOLKSWAGEN
Tipo V.: AUTO-I
S.A.: 0
POLIZA N°: 000003123322
Uso: PARTICULAR
DETALLE DE ITEM
Modelo: BORA 1.8 T.

Pte: KCO107
ENDOSO N°: 00000
Descripción de Vehículos y Coberturas

HIGHLINE L/07 CU TIP. Año: 2011
Mo: AUQ705742 Ch: 3VWSE29M9BM043356
Prop: ARTERO, JOSE ALBERTO
Carroceria: NO INFORMADA Ac P.:
Cobertura: COB. A RESP.CIVIL SOLAMENTE
Accesorios: Prov.: Jujuy

Premio: 5.366,67
Anexos: SO-RC,CA,CO-EX,ANEXO AL FRENTE DE POLIZA Prima: 3.569,60
Cláusulas: SO-RC 4.1,CA-CO 15.1,CA-CO 18.1,CO-EX 2.1,CO-EX 3.1,CO-EX 5.1,CO-EX 7.1
R.C por acontecimiento: 6.000.000 R.39.927/16 SSN

Incluye Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil, Resolución Nº 39.927/16 SSN
Item Descripción de Vehículos y Coberturas

Marca: CHEVROLET Modelo: P-UP C20 DELUXE Año: 1996
Tipo V.: PICK U Uso: PARTICULAR Pte: AYK895 Mo: SF8967B552409A Ch: G244RDTTA115594
2 S.A.: 0 Prop: ARTERO, JOSE ALBERTO

Premio: 7.086,11
Anexos: SO-RC,CG,CA,CO-EX,ANEXO AL FRENTE DE POLIZA Prima: 4.713,27
Cláusulas: SO-RC 4.1,CG-CO 6.2,CA-CO 15.1,CA-CO 18.1,CO-EX 2.1,CO-EX 3.1,CO-EX 5.1,CO-EX 7.1


Marca: OMBU Modelo: ACOPLADO Año: 2002
Tipo V.: ACOPLA Uso: COMERCIAL Pte: DWX970 Mo: A/D Ch: AGBV930215

Premio: 4.846,27
Anexos: SO-RC,CG,CO-EX Prima: 3.223,46
Cláusulas: SO-RC 4.1,CG-CO 6.2,CO-EX 1.1,CO-EX 11.1


Marca: SCANIA Modelo: T 113H 4X2 42 DS 310 HP Año: 1993
Tipo V.: CAM.M. Uso: COMERCIAL Pte: SRN464 Mo: 02210394 Ch: 3151153

Premio: 25.130,87

INTEGRITY
Item
5
Marca: MERCEDES BENZ C
Tipo V.: CAM.M.
S.A.: 0
Domicilio:
Uso: COMERCIAL
POLIZA N°: 000003123322
DETALLE DE ITEM
ENDOSO N°: 00000

Modelo: L 1938-56 AA
Pte: TRQ162
Año: 1993
Mo: 47698010664345 Ch: PB71151

Premio: 25.130,87


Marca: SCANIA Modelo: T 124 GB 4X2 NZ 420 HP Año: 2004
Tipo V.: CAM.M. Uso: COMERCIAL Pte: ELV374 Mo: 8031752 Ch: 9BST4X22B043551532

Premio: 26.452,58


Marca: OMBU Modelo: SEMIREMOLQUE Año: 2004
Tipo V.: SEMI. Uso: COMERCIAL Pte: ELV386 Mo: A/D Ch: 8D9232AB64P097212

Premio: 4.844,09


Marca: OMBU Modelo: SEMIREMOLQUE Año: 2004
Tipo V.: SEMI. Uso: COMERCIAL Pte: EMW578 Mo: A/D Ch: 8D9232AB64P097213

Premio: 4.844,09

INTEGRITY
Item
9
Marca: OMBU
Tipo V.: SEMI.
S.A.: 0
POLIZA N°: 000003123322
Uso: COMERCIAL
DETALLE DE ITEM
ENDOSO N°: 00000

Modelo: SEMIREMOLQUE
Pte: GHD105
Año: 2007
Mo: A/D Ch: 8D9232AB67P097182

Premio: 4.844,09


Marca: SCANIA Modelo: T 124 GB 4X2 NZ 360 HP Año: 2004
Tipo V.: CAM.M. Uso: COMERCIAL Pte: EMK169 Mo: 8031636 Ch: 9BST4X2B43551401

Premio: 26.452,58


Marca: MERCEDES BENZ C Modelo: L 1518-42/48 Año: 1982
Tipo V.: CAM.M. Uso: COMERCIAL Pte: WVP040 Mo: AW1437 Ch: 35130315007191

Premio: 25.130,87


Marca: SCANIA Modelo: T 113H 4X2 54 DSC 360 HP Año: 1997
Tipo V.: CAM.M. Uso: COMERCIAL Pte: BMD792 Mo: 3193280 Ch: V2218069

Premio: 25.130,87

INTEGRITY
Item
13
Marca: MERCEDES BENZ C
Tipo V.: CAM.M.
S.A.: 0
Domicilio:
Uso: COMERCIAL
POLIZA N°: 000003123322
DETALLE DE ITEM
ENDOSO N°: 00000

Modelo: LS 1634 - 45/51
Pte: FZN961
Año: 2006
Mo: 476971U0868102 Ch: 9BM6950527B499771

Premio: 25.130,87


Marca: MALDONADO Modelo: ACOPLADO Año: 2006
Tipo V.: ACOPLA Uso: COMERCIAL Pte: FOQ141 Mo: A/D Ch: 8EMP1353068000112

Premio: 4.846,27


Marca: TOYOTA Modelo: HILUX L/05 3.0 DC 4X4 TDI SRV CU Año: 2011
Tipo V.: PICK U Uso: PARTICULAR Pte: KGG308 Mo: 1KD5393388 Ch: 8AJFZ29G2B6139976
Carroceria: ABIERTA Ac P.:

Premio: 7.086,11


Marca: TOYOTA Modelo: HILUX L/05 3.0 DC 4X4 TDI SRV CU Año: 2011
Tipo V.: PICK U Uso: PARTICULAR Pte: KGG306 Mo: 1KD5388722 Ch: 8AJFZ29G4B6139185

Premio: 7.086,11

INTEGRITY
Item
17
Marca: SALTO
Tipo V.: SEMI.
S.A.: 0
POLIZA N°: 000003123322
Uso: COMERCIAL
DETALLE DE ITEM
ENDOSO N°: 00000

Modelo: SEMIRREMOLQUE
Pte: WYJ626 Mo: A/D Ch: 5923
Año: 1990

Premio: 4.844,09


Marca: CHEVROLET Modelo: P-UP SILVERADO TD MWM Año: 1998
Tipo V.: PICK U Uso: COMERCIAL Pte: BZG995 Mo: 607008061 Ch: 8AG244RZWVA148924

Premio: 7.086,11
Cláusulas: SO-RC 4.1,CG-CO 6.2,CA-CO 15.1,CO-EX 2.1


Marca: CHRYSLER Modelo: RAM 2500 TDI PICK-UP 4X4 SLT Año: 1994
Tipo V.: 4X4 Uso: COMERCIAL Pte: ADU777 Mo: 56186160 Ch: 1B7KF26C7FF126190

Premio: 5.676,45
Cláusulas: SO-RC 4.1,CG-CO 6.2,CA-CO 15.1,CO-EX 2.1

Cobertura:
Accesorios: Prov.:
Premio:
Anexos: Prima:
Cláusulas:
Domicilio: (C1063ACD) Buenos Aires - TE: (011) 4104-0000
CERTIFICADO DE APOLICE UNICA DE SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL DO PROPIETARIO E/OI CONDUTOR DE VEICULOS DE PASSEIO OU DE ALUGEL
MATRICULADOS NAO PAIS DE INGRESSO EM VIAGEM INTERNACIONAL. DANOS CAUSADOS A PESSOAS OU OBJETOS NAO TRANSPORTADOS.
CERTIFICADO DE POLIZA UNICA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD DEL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DE VEHICULOS DE PASEO O DE ALQUILER NO
MATRICULADOS EN EL PAIS DE INGRESO EN VIAJE INTERNACIONAL. DAÑOS CAUSADOS A PERSONAS O COSAS NO TRANSPORTADAS.
Seguradora / Aseguradora: Segurado / Asegurado ARTERO, JOSE ALBERTO Apolice N° / Póliza N°:
Intégrity Seguros Argentina S.A. Endereco / Domicilio RUTA 42 FCA. LOS PINOS - N° S/N - Piso - Dto -MONTERRICO (4608 0100000312332200000
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula KCO107 Chasis - Motor Motor:AUQ705742 Chasis:3VWSE29M9BM043356
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: VOLKSWAGEN BORA 1.8 T. HIGHLINE L/07 CU TIP. 2011
Certifica que o veículo cujos dados enumeram - se anteriormente está amparado no risco de responsabilidade civil, seguno os valores e condicoes establecidas na resolucao do
grupo Mercado Comum para países integrantes de Mercosul.
Esta cobertura compreende os seguintes paises: Republica Federativa del Brasil, R.O.Uruguay, R.Paraguay, Chile, Bolivia, Perú.
Certifica que el vehículo cuyos datos se detallan anteriormente se encuentra amparado en el riesgo de responsabilidad civil, conforme a los montos y condiciones establecidas en
la resolución del grupo Mercado Común para países integrantes de Mercosur.
Esta cobertura comprende los siguientes países: República Federativa del Brasil, R.O.Uruguay, R.Paraguay, Chile, Bolivia, Perú.
Cidade / Ciudad Buenos Aires Data / Fecha 02/03/2018
David Rey Goitia

Apoderado
IMPORTANCIAS SEGURADAS E LIMITES MAXIMOS DE RESPONSABILIDADE POR VEICULO E EVENTO.

SUMAS ASEGURADAS Y LIMITES MAXIMOS DE RESPONSABILIDAD POR VEHICULO Y EVENTO.
MERCOSUL / MERCOSUR
DANOS A TERCEIROS NAO TRANSPORTADOS. DAÑOS A TERCEROS NO TRANSPORTADOS.
Morte, gastos medicos - hospitalarios e/oi danos pessoais Límite máximo por evento
Muerte, gastos médicos - hospitalarios y/o daños personales
U$S200.000,00 Límite máximo por evento
U$S40.000,00 Por pessoa / Por Persona
Danos materiais
Daños materiales Límite máximo por evento
Morte, gastos medicos - hospitalarios e/oi danos pessoais / Muerte, gastos médicos - hospitalarios y/o daños personales
DANOS A TERCEIROS TRANSPORTADOS.

DAÑOS A TERCEROS TRANSPORTADOS. Límite máximo por evento
Por terceiro / Por tercero Limite máximo por evento
Danos materiais
Por terceiro / Por tercero Límite máximo por evento
ENDERECOS DAS SEGURADORAS REPRESENTANTES. DIRECCIONES DE ASEGURADORAS REPRESENTANTES.

PAIS: BRASIL PAIS: URUGUAY PAIS: PARAGUAY PAIS: BOLIVIA PAIS: CHILE PAIS: PERÚ
Nome/Nombre Nome/Nombre Nome/Nombre Nome/Nombre Nome/Nombre Nome/Nombre
LIBERTY PAULISTA SEGUROS FAR CIA DE SEGUROS S.A. EL COMERCIO PARAGUAYO CIA. CIACRUZ DE SEGUROS LIBERTY SEGUROS CHILE S.A. RIMAC SEGUROS S.A.
Endereco/Dirección Endereco/Dirección Endereco/Dirección Endereco/Dirección Endereco/Dirección Endereco/Dirección
Rua Dr. Gerardo C. Moreiera 110 Av. Burgues 3170 Alberdi 453 Calle Colón 288 Hendaya 60 P 10 Las Begonias 475 Piso 2
San Paulo - Brasil Montevideo - Uruguay Asunción - Paraguay La Paz - Bolivia Las Condes Sgo de Chile - Chile San Isidro - Lima - Perú
TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111
Comuníquese al 0800-222-3700. Desde el exterior con cobro revertido (005411) 4977-7744. Línea Alternativa(011) 4977-7744.
PARA SER PRESENTADA ANTE AUTORIDADES COMPETENTES

Intégrity Asistencia
EN CASO DE SER REQUERIDA 0800-222-3700
CP1063 | Bs.As.
La posesión de este comprobante obligatorio será prueba suficiente de la vigencia
del seguro obligatorio de automotores exigido por el artículo 68 de la ley
Nº 24.449 SEGURO OBLIGATORIO AUTOMOTOR CONFORME DECRETO 1716/08
(Reglamentario de la Ley Nacional de Tránsito y Seguridad Vial Nº 26.363)
Conforme el artículo 2° de la Disposición N°70/2009 de la AGENCIA NACIONAL DE
SEGURIDAD VIAL, la falta de portación del recibo de pago de la prima del seguro Asegurado: ARTERO, JOSE ALBERTO
obligatorio por parte del conductor del vehículo, no podrá ser aducida por la Poliza N°: 01000003123322 ITEM: 1
Autoridad de la Constatación para determinar el incumplimiento de los requisitos Vig.: Desde las 12 hs. del 18/04/2018 hasta las 12 hs. del 18/04/2019
para la circulación.
Marca: VOLKSWAGEN Año: 2011
SERVICIO DE ASISTENCIA INTÉGRITY
Modelo: BORA 1.8 T. HIGHLINE L/07 CU TIP.
Argentina: 0800-222-3700 | Desde el exterior: (005411) 4977-7744 Motor: AUQ705742
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: 3VWSE29M9BM043356
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: KCO107 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula AYK895 Chasis - Motor Motor:SF8967B552409A Chasis:G244RDTTA115594
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: CHEVROLET P-UP C20 DELUXE 1996
David Rey Goitia

Apoderado

MERCOSUL / MERCOSUR
Danos materiais

Danos materiais

TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111

CP1063 | Bs.As.
Marca: CHEVROLET Año: 1996
Modelo: P-UP C20 DELUXE
Argentina: 0800-222-3700 | Desde el exterior: (005411) 4977-7744 Motor: SF8967B552409A
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: G244RDTTA115594
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: AYK895 David Rey Goitia
Apoderado
CERTIFICADO DE APOLICE UNICA DE SEGURO DE RESPONSABILIDADE DO TRANPORTADOR POR ESTRADA EN VIAGEM INTERNACIONAL
CERTIFICADO DE PÓLIZA ÚNICA DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL DEL TRANSPORTADOR POR CARRETERA EN VIAJE INTERNACIONAL
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula DWX970 Chasis - Motor Motor:A/D Chasis:AGBV930215
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: OMBU ACOPLADO 2002
Certifica que o veículo cujos dados enumeram - se anteriormente está amparado no risco de responsabilidade civil, seguno os valores e condicoes establecidas na XV reuniào de
ministro de Obras Públicas e Transportes dos Países do Cono Sul Acordo 1.41 (XV).
Certifica que el vehículo cuyos datos se detallan anteriormente, se encuentra amparado en el riesgo de responsabilidad civil conforme a los montos y condiciones establecidas en
la XV Reunión de ministros de Obras Públicas y Transportes de los Países del Cono Sur Acuerdo 1.41 (XV).
David Rey Goitia

Apoderado

MERCOSUL / MERCOSUR
Morte, gastos medicos - hospitalarios e/oi danos pessoais

Límite máximo por evento
Danos materiais
Daños materiales

DAÑOS A TERCEROS TRANSPORTADOS. U$S200.000,00 Límite máximo por evento
U$S20.000,00 Por terceiro / Por tercero Limite máximo por evento
Danos materiais
Daños materiales U$S10.000,00 Límite máximo por evento
U$S500,00 Por terceiro / Por tercero Límite máximo por evento

TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111
Atención al Cliente 0800-222-3700. Desde el exterior con cobro revertido (005411) 4977-7744. Línea Alternativa(011) 4977-7744.

EN CASO DE SER REQUERIDA

Marca: OMBU Año: 2002
Modelo: ACOPLADO
Argentina: 0800-222-3700 | Desde el exterior: (005411) 4977-7744 Motor: A/D
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: AGBV930215
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: DWX970 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula SRN464 Chasis - Motor Motor:02210394 Chasis:3151153
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: SCANIA T 113H 4X2 42 DS 310 HP 1993
David Rey Goitia

Apoderado

MERCOSUL / MERCOSUR

Danos materiais
Daños materiales

Danos materiais

TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Marca: SCANIA Año: 1993
Modelo: T 113H 4X2 42 DS 310 HP
Argentina: 0800-222-3700 | Desde el exterior: (005411) 4977-7744 Motor: 02210394
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: 3151153
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: SRN464 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula TRQ162 Chasis - Motor Motor:47698010664345 Chasis:PB71151
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: MERCEDES BENZ C L 1938-56 AA 1993
David Rey Goitia

Apoderado

MERCOSUL / MERCOSUR

Danos materiais
Daños materiales

Danos materiais

TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Marca: MERCEDES BENZ C Año: 1993
Modelo: L 1938-56 AA
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: PB71151
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: TRQ162 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula ELV374 Chasis - Motor Motor:8031752 Chasis:9BST4X22B043551532
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: SCANIA T 124 GB 4X2 NZ 420 HP 2004
David Rey Goitia

Apoderado

MERCOSUL / MERCOSUR

Danos materiais
Daños materiales

Danos materiais

TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Modelo: T 124 GB 4X2 NZ 420 HP
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: 9BST4X22B043551532
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: ELV374 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula ELV386 Chasis - Motor Motor:A/D Chasis:8D9232AB64P097212
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: OMBU SEMIREMOLQUE 2004
David Rey Goitia

Apoderado

MERCOSUL / MERCOSUR

Danos materiais
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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: 8D9232AB64P097212
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: ELV386 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula EMW578 Chasis - Motor Motor:A/D Chasis:8D9232AB64P097213
David Rey Goitia

Apoderado

MERCOSUL / MERCOSUR

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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: EMW578 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula GHD105 Chasis - Motor Motor:A/D Chasis:8D9232AB67P097182
David Rey Goitia

Apoderado

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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: GHD105 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula EMK169 Chasis - Motor Motor:8031636 Chasis:9BST4X2B43551401
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: SCANIA T 124 GB 4X2 NZ 360 HP 2004
David Rey Goitia

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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Modelo: T 124 GB 4X2 NZ 360 HP
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: 9BST4X2B43551401
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: EMK169 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula WVP040 Chasis - Motor Motor:AW1437 Chasis:35130315007191
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: MERCEDES BENZ C L 1518-42/48 1982
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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Modelo: L 1518-42/48
Argentina: 0800-222-3700 | Desde el exterior: (005411) 4977-7744 Motor: AW1437
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: WVP040 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula BMD792 Chasis - Motor Motor:3193280 Chasis:V2218069
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: SCANIA T 113H 4X2 54 DSC 360 HP 1997
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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Modelo: T 113H 4X2 54 DSC 360 HP
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: V2218069
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: BMD792 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula FZN961 Chasis - Motor Motor:476971U0868102 Chasis:9BM6950527B499771
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: MERCEDES BENZ C LS 1634 - 45/51 2006
David Rey Goitia

Apoderado

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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Modelo: LS 1634 - 45/51
Argentina: 0800-222-3700 | Desde el exterior: (005411) 4977-7744 Motor: 476971U0868102
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: 9BM6950527B499771
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: FZN961 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula FOQ141 Chasis - Motor Motor:A/D Chasis:8EMP1353068000112
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: MALDONADO ACOPLADO 2006
David Rey Goitia

Apoderado

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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Marca: MALDONADO Año: 2006
Modelo: ACOPLADO
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: 8EMP1353068000112
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: FOQ141 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula KGG308 Chasis - Motor Motor:1KD5393388 Chasis:8AJFZ29G2B6139976
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: TOYOTA HILUX L/05 3.0 DC 4X4 TDI SRV CU 2011
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Apoderado

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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111

CP1063 | Bs.As.
Marca: TOYOTA Año: 2011
Modelo: HILUX L/05 3.0 DC 4X4 TDI SRV CU
Argentina: 0800-222-3700 | Desde el exterior: (005411) 4977-7744 Motor: 1KD5393388
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: 8AJFZ29G2B6139976
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: KGG308 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula KGG306 Chasis - Motor Motor:1KD5388722 Chasis:8AJFZ29G4B6139185
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: TOYOTA HILUX L/05 3.0 DC 4X4 TDI SRV CU 2011
David Rey Goitia

Apoderado

MERCOSUL / MERCOSUR
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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111

CP1063 | Bs.As.
Marca: TOYOTA Año: 2011
Modelo: HILUX L/05 3.0 DC 4X4 TDI SRV CU
Argentina: 0800-222-3700 | Desde el exterior: (005411) 4977-7744 Motor: 1KD5388722
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: 8AJFZ29G4B6139185
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: KGG306 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula WYJ626 Chasis - Motor Motor:A/D Chasis:5923
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: SALTO SEMIRREMOLQUE 1990
David Rey Goitia

Apoderado

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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111


Marca: SALTO Año: 1990
Modelo: SEMIRREMOLQUE
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: WYJ626 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula BZG995 Chasis - Motor Motor:607008061 Chasis:8AG244RZWVA148924
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: CHEVROLET P-UP SILVERADO TD MWM 1998
David Rey Goitia

Apoderado

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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111

CP1063 | Bs.As.
Marca: CHEVROLET Año: 1998
Modelo: P-UP SILVERADO TD MWM
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: 8AG244RZWVA148924
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: BZG995 David Rey Goitia
Apoderado
Vigencia 18/04/2018 Validez 18/04/2019 Placa / Matrícula ADU777 Chasis - Motor Motor:56186160 Chasis:1B7KF26C7FF126190
Pais / País República Argentina Marca-Modelo-Ano / Marca-Modelo-Año: CHRYSLER RAM 2500 TDI PICK-UP 4X4 SLT 1994
David Rey Goitia

Apoderado

MERCOSUL / MERCOSUR

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TE: 1140045423 TE: 22001931 TE: 492324 TE: 2390521 TE: 397-2061 TE: 4111111

CP1063 | Bs.As.
Marca: CHRYSLER Año: 1994
Modelo: RAM 2500 TDI PICK-UP 4X4 SLT
Línea alternativa: (011) 4977-7744 (las 24 hs) Chasis: 1B7KF26C7FF126190
Intégrity Respaldo: 0810-333-3455 (de 9 a 18 hs) Patente: ADU777 David Rey Goitia
Apoderado
Cuota: 1 Cuota: 2 Cuota: 3 Cuota: 4
Emitida el Emitida el Emitida el Emitida el
02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018
ARTERO JOSE ALBERTO ARTERO JOSE ALBERTO ARTERO JOSE ALBERTO ARTERO JOSE ALBERTO
Vigencia: del 18/04/2018 Vencimiento cuota: 28/04/2018 Vigencia: del 18/04/2018 Vencimiento cuota: 28/05/2018 Vigencia: del 18/04/2018 Vencimiento cuota: 28/06/2018 Vigencia: del 18/04/2018 Vencimiento cuota: 28/07/2018
al 18/04/2019 Próximo vencimiento: 28/05/2018 al 18/04/2019 Próximo vencimiento: 28/06/2018 al 18/04/2019 Próximo vencimiento: 28/07/2018 al 18/04/2019 Próximo vencimiento: 28/08/2018
Póliza(s): Importe(1): Póliza(s): Importe(1): Póliza(s): Importe(1): Póliza(s): Importe(1):
IVA: Resp. Insc. CUIT: 30-70496198-3

Impuestos Internos Seguros: Inscripto

01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000
$ 20.584,67 $ 20.584,67 $ 20.584,67 $ 20.584,67
Intergity Seguros Argentina S.A.

IIBB: Conv. Mult. Nº 901-039695-9

Fecha pago: Fecha pago: Fecha pago: Fecha pago:
Cheque/Banco (2): Cheque/Banco (2): Cheque/Banco (2): Cheque/Banco (2):
Código de pago electrónico: 01000003123322 Código de pago electrónico: 01000003123322 Código de pago electrónico: 01000003123322 Código de pago electrónico: 01000003123322
Código de pago Red Link: 001467339 Código de pago Red Link: 001467339 Código de pago Red Link: 001467339 Código de pago Red Link: 001467339
(1) (1) (1) (1)
El monto a pagar para la cuota acumula los saldos de los anteriores El monto a pagar para la cuota acumula los saldos de los anteriores El monto a pagar para la cuota acumula los saldos de los anteriores El monto a pagar para la cuota acumula los saldos de los anteriores
cupones para la misma cuota. cupones para la misma cuota. cupones para la misma cuota. cupones para la misma cuota.
(2) (2) (2) (2)
Solo cheques del asegurado o de terceros endosados por el asegurado. Solo cheques del asegurado o de terceros endosados por el asegurado. Solo cheques del asegurado o de terceros endosados por el asegurado. Solo cheques del asegurado o de terceros endosados por el asegurado.
Pagos en efvo. En agencia de cobranzas o hasta $1000 al productor, Pagos en efvo. En agencia de cobranzas o hasta $1000 al productor, Pagos en efvo. En agencia de cobranzas o hasta $1000 al productor, Pagos en efvo. En agencia de cobranzas o hasta $1000 al productor,
quien deberá emitir cbte. según normas SSN. quien deberá emitir cbte. según normas SSN. quien deberá emitir cbte. según normas SSN. quien deberá emitir cbte. según normas SSN.
ª)O4 * ?7@4 !"%tc20Fh« ª)O4 * ?7@4 ""%tc23@4« ª)O4 * ?7@4 #"%tc26P2« ª)O4 * ?7@4 $"%tc29Je«
094720001000003123322000000102058467181638 ASEGURADO 094720001000003123322000000202058467181932 ASEGURADO 094720001000003123322000000302058467182248 ASEGURADO 094720001000003123322000000402058467182542 ASEGURADO
02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018


01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000
$ 20.584,67 $ 20.584,67 $ 20.584,67 $ 20.584,67


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094720001000003123322000000102058467181638 COBRADOR 094720001000003123322000000202058467181932 COBRADOR 094720001000003123322000000302058467182248 COBRADOR 094720001000003123322000000402058467182542 COBRADOR
02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018


01 000003123322 00000 $ 20.584,67 01 000003123322 00000 $ 20.584,67 01 000003123322 00000 $ 20.584,67 01 000003123322 00000 $ 20.584,67


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094720001000003123322000000102058467181638 COMPAÑIA 094720001000003123322000000202058467181932 COMPAÑIA 094720001000003123322000000302058467182248 COMPAÑIA 094720001000003123322000000402058467182542 COMPAÑIA
02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018


01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000
$ 20.584,67 $ 20.584,67 $ 20.584,67 $ 20.584,67


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ª)O4 * ?7@4 %"%tc2<S7« ª)O4 * ?7@4 &"%tc2?c5« ª)O4 * ?7@4 '"%tc2B]h« ª)O4 * ?7@4 ("%tc3!4:«
02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018


01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000
$ 20.584,67 $ 20.584,67 $ 20.584,67 $ 20.584,67


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01 000003123322 00000 $ 20.584,67 01 000003123322 00000 $ 20.584,67 01 000003123322 00000 $ 20.584,67 01 000003123322 00000 $ 20.584,67


(1) (1) (1) (1)
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02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018
al 18/04/2019 Próximo vencimiento: 28/01/2019 al 18/04/2019 Próximo vencimiento: 28/02/2019 al 18/04/2019 Próximo vencimiento: 28/03/2019 al 18/04/2019 Próximo vencimiento:


01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000
$ 20.584,67 $ 20.584,67 $ 20.584,67 $ 20.584,61


(1) (1) (1) (1)
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ª)O4 * ?7@4 )"%tc3$8q« ª)O4 * ?7@4 *"%tc3'>k« ª)O4 * ?7@4 +"%tc3*Ni« ª)O4 * ?7@4 ,"%t]3-4(«
02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018


01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000 01 000003123322 00000
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02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018 02/03/2018


01 000003123322 00000 $ 20.584,67 01 000003123322 00000 $ 20.584,67 01 000003123322 00000 $ 20.584,67 01 000003123322 00000 $ 20.584,61


(1) (1) (1) (1)
(2) (2) (2) (2)
INTEGRITY
Estimado ARTERO JOSE ALBERTO
MAYOR90000
Le reiteramos lo ya anticipado en el momento de la contratación de la póliza en el sentido que conforme a
lo previsto en la Ley de Lavado de Activos N° 25.246 y en las Resoluciones N° 202/2015, 104/2016 y N°
52/2012 de la Unidad de Información Financiera (UIF), las compañías aseguradoras, como sujetos obligados,
debemos confeccionar un legajo de identificación de cada uno de nuestros clientes (tomador o en su defecto
asegurado), que deberá mantenerse constantemente actualizado.
Esto constituye una de las Políticas de Identificación del Cliente que el mencionado organismo ha
determinado en relación a la prevención de delitos de lavado de activos y financiación del terrorismo.
Por eso, nos vemos obligados a solicitarle que complete el formulario adjunto a su póliza: "Datos requeridos
en la contratación de pólizas".
El mismo, debe ser remitido a la compañía, a través de las siguientes vías:

- Correo postal, a Av. Paseo Colón 357 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires (C1063ACD).
- En mano a su Productor Asesor de Seguros.
Si usted prefiere adelantarnos la información, puede hacerlo mediante la vía que se detalla a continuación,
sin exceptuar la presentación con su firma en original:
- Correo electrónico a formulariolavado@integrityseguros.com.ar (adjuntar imagen en formato PDF).
Es importante que contemos con esta documentación dentro de los próximos quince (15) días, ya que la
norma establece un plazo máximo para que las aseguradoras informemos a la UIF los casos que
correspondan.
En caso de haber remitido previamente la información y documentación contable, financiera, legal, de

identificación, etc., a Intégrity Seguros Argentina S.A., y ésta no hubiera sufrido cambios de cualquier
naturaleza desde el momento de la entrega hasta el día de la fecha no es necesario que la remita nuevamente,
rogamos sepa disculpar las molestias ocasionadas.
Desde ya, muchas gracias por su colaboración.
Saludos,

Av. Paseo Colón 357 - C1063ACD-Capital Federal
Tel: (54-11) 4104-0000 - www.integrityseguros.com.ar
PAGINA1
Form. N ° 1-2016 - VS 1
Datos requeridos en la CON TRATACIÓN de pólizas
Resolución 202/ 2015 – 104/ 2016 y 52/ 2012 de la U.I.F.
Ramo – Póliza N º: 01 - 000003123322 Prod.: BONILLO, HORACIO DANIEL Ej. Cta.: Briz Veronica (Salta)
Referencia N °: 20307312418
1 - Personas Físicas
A - Datos del Cliente (Tomador o en su defecto Asegurado)

N ombre y apellido completos:
Tipo y número de documento: N acionalidad:
C.U.I.T/ C.U.I.L./ C.D.I.: Teléfono:
L ugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: Sexo: M - F
Domicilio real (calle y número):
CP: L ocalidad: Provincia:
Correo electrónico:
B - Documentación a presentar cuando las pólizas con prima única o primas pactadas acumuladas en los últimos 12
meses, sean iguales o superiores a $ 90.000, o su equivalente en moneda extranjera:
- Copia de DNI, Libreta Cívica, Libreta de Enrolamiento, Cédula de Identidad o Pasaporte (previa exhibición en original).
- DDJJ - Persona Expuesta Políticamente – Estado civil y profesión (Completar la DDJJ del punto 6)
- Sólo si el cliente es Sujeto Obligado a cumplir con Resoluciones de la U.I.F., completar la DDJJ del punto 5 y adjuntar
constancia de inscripción ante la Unidad de Información Financiera.
C - Adicionalmente, cuando las pólizas con prima única o primas pactadas acumuladas en los últimos 12 meses, sean
iguales o superiores a $ 170.000, o su equivalente en moneda extranjera, presentar:
Información y documentación relativa a la situación económica, patrimonial, financiera y tributaria, según corresponda, que
justifique el origen lícito de los fondos involucrados en la operación (Copia de: manifestación de bienes, certificación de ingresos,
declaraciones juradas de impuestos y/ o documentación bancaria).
D - Datos del Apoderado, Tutor, Curador o Representante Legal

Además de los datos del cliente, para el apoderado, tutor, curador o representante legal completar los datos del Punto 1 (A), y
adjuntar la documentación del Punto 1 (B o C, según corresponda). Además, adjuntar copia certificada del poder invocado.
2 - Personas Jurídicas / Asociaciones / Fundaciones / UTE / Agrupaciones de Colaboración

E mpresaria / Consorcios de Cooperación / Fideicomiso / Otros entes con o sin personería jurídica
A - Datos de la entidad (Tomador o en su defecto Asegurado)

Razón social: C.U.I.T / C.D.I:
Domicilio legal (calle y número):
Correo electrónico: Teléfono de la sede social:
Actividad principal:
N úmero y Fecha de inscripción registral: Fecha del contrato o escritura de constitución:
B – Datos del Representante Legal

Además de los datos de la entidad, para el representante legal, apoderado y/ o autorizado que opera en nombre y representación de
la Persona Jurídica completar los datos del Punto 1 (A)
Identificación y conocimiento del cliente / CON T RAT ACION DE POLIZAS Página 1 de 4

Nota: Los formularios adicionales se pueden obtener en https:/ / www.integrityseguros.com.ar -“Formulario UIF”
PAGINA2
C- Documentación a presentar, según corresponda:

Cuando las pólizas con prima única o primas pactadas acumuladas en los últimos 12 meses, sean iguales o superiores a
$ 160.000, o su equivalente en moneda extranjera:
- Copia del Estatuto social actualizado, certificada por Escribano Público o por el Sujeto Obligado
- Copia del Acta del Órgano decisorio designando autoridades, representantes legales, apoderados y/ o autorizados con uso de
firma social, certificada por Escribano Público o por el Sujeto Obligado
- Titularidad del capital social (actualizada)
- Identificación de las personas físicas que directa o indirectamente ejerzan el control real de la persona de existencia jurídica
- DDJJ - Persona Expuesta Políticamente – Estado civil y profesión. El Representante Legal deberá completar la DDJJ del punto
6 y adjuntar copia de DNI, L ibreta Cívica, Libreta de E nrolamiento, Cédula de Identidad o Pasaporte (previa exhibición en
original).
- Sólo si el cliente es Sujeto Obligado a cumplir con Resoluciones de la U.I.F., completar la DDJJ del punto 5 y adjuntar
constancia de inscripción ante la Unidad de Información Financiera.
Adicionalmente, cuando las pólizas con prima única o primas pactadas acumuladas en los últimos 12 meses, sean
iguales o superiores a $ 320.000, o su equivalente en moneda extranjera:
- Información y documentación relativa a la situación económica, patrimonial, financiera y tributaria, según corresponda, que
justifique el origen lícito de los fondos involucrados en la operación (Copia de: manifestación de bienes, certificación de ingresos,
declaraciones juradas de impuestos, estados contables auditado por Contador Público y certificado por el Consejo Profesional
correspondiente y/ o documentación bancaria).
3 – Organismos Públicos
A - Datos requeridos (Tomador o en su defecto Asegurado)

N ombre de la dependencia:
C.U.I.T.: Teléfono:
Domicilio legal (calle y número):

- Adjuntar copia certificada del Acto administrativo de designación del funcionario interviniente.
- Para el funcionario interviniente completar los datos del Punto 1 (A). Además, exhibir en original: DNI, Libreta de Enrolamiento
o Libreta Cívica.
4 – Cesión de derechos o cambio en los beneficiarios designados
En el momento de notificarse una cesión de derechos derivados de la póliza o un cambio en los beneficiarios designados
Identificación del cesionario o beneficiario: Completar los Puntos 1, 2 o 3, según corresponda
Causa que origina la cesión de derechos o el cambio de beneficiarios
Vínculo que une al asegurado o tomador con el cesionario o beneficiario
5 – Declaración Jurada para los Sujetos Obligados a cumplir con Resoluciones de la U.I.F.
Declaro bajo juramento que en mi carácter de Sujeto Obligado doy cumplimiento a las disposiciones vigentes en materia de
prevención de Lavado de Activos y de Financiación del Terrorismo.
Firma y aclaración: Lugar y fecha:

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6 – Declaración Jurada - Persona E xpuesta Políticamente – E stado civil y profesión
El/ la (1) que suscribe (2)declara

bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que SI/ NO (1) se
encuentra incluido y/ o alcanzado dentro de la "Nómina de Personas Expuestas Políticamente" aprobada por la Unidad de
Información Financiera, que ha leído. E n caso afirmativo detallar motivo (Cargo/ Función/ Jerarquía o relación con la Persona
Expuesta Políticamente):
Además, asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días
de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.
Declaro bajo juramento que mi estado civil es y mi profesión/ oficio/ industria o actividad principal que
realizo es
También manifiesto que las informaciones consignadas en la presente son exactas y verdaderas.
Tipo y número de documento (3): País y autoridad de emisión:
Carácter invocado (4): C.U.I.T/ C.U.I.L./ C.D.I.(1):
Firma y aclaración Lugar y fecha:
Para completar por el Sujeto Obligado y/ o los funcionarios autorizados por el Sujeto Obligado
Certifico/ Certificamos que la firma que antecede fue puesta en mi/ nuestra presencia
Firma y sello del Sujeto Obligado o de los funcionarios autorizados por el Sujeto Obligado
Referencias:
(1) Tachar lo que no corresponda. (2) Integrar con el nombre y apellido del cliente, aun cuando en su representación firme un apoderado. (3)
Indicar DNI, LE o LC para argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, Carné internacional, Pasaporte, Certificado provisorio,
Documento de identidad del respectivo país, según corresponda. (4) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de
apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaración.
N ómina de Personas E xpuestas Políticamente
De acuerdo con la Resolución de la U.I.F son personas expuestas políticamente las siguientes:
a) Los funcionarios públicos extranjeros: quedan comprendidas las personas que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones
hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria, ocupando alguno de los siguientes cargos:
1 - Jefes de Estado, jefes de Gobierno, gobernadores, intendentes, ministros, secretarios y subsecretarios de Estado y otros cargos
gubernamentales equivalentes;
2 - Miembros del Parlamento/ Poder Legislativo;
3 - Jueces, miembros superiores de tribunales y otras altas instancias judiciales y administrativas de ese ámbito del Poder Judicial;
4 - Embajadores y cónsules.
5 - Oficiales de alto rango de las fuerzas armadas (a partir de coronel o grado equivalente en la fuerza y/ o país de que se trate) y de las
fuerzas de seguridad pública (a partir de comisario o rango equivalente según la fuerza y/ o país de que se trate);
6 - Miembros de los órganos de dirección y control de empresas de propiedad estatal;
7 - Directores, gobernadores, consejeros, síndicos o autoridades equivalentes de bancos centrales y otros organismos estatales de
regulación y/ o supervisión;
b) Los cónyuges, o convivientes reconocidos legalmente, familiares en línea ascendiente o descendiente hasta el primer grado de
consanguinidad y allegados cercanos de las personas a que se refieren los puntos 1 a 7 del artículo 1º, inciso a), durante el plazo indicado.
A estos efectos, debe entenderse como allegado cercano a aquella persona pública y comúnmente conocida por su íntima asociación a la
persona definida como Persona Expuesta Políticamente en los puntos precedentes, incluyendo a quienes están en posición de realizar
operaciones por grandes sumas de dinero en nombre de la referida persona.
c) Los funcionarios públicos nacionales que a continuación se señalan que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años
anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria:

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1 - El Presidente y Vicepresidente de la Nación;

2 - Los Senadores y Diputados de la Nación;
3 - Los magistrados del Poder Judicial de la Nación;
4 - Los magistrados del Ministerio Público de la Nación;
5 - El Defensor del Pueblo de la Nación y los adjuntos del Defensor del Pueblo;
6- El Jefe de Gabinete de Ministros, los Ministros, Secretarios y Subsecretarios del Poder Ejecutivo Nacional;
7- Los interventores federales;
8- El Síndico General de la Nación y los Síndicos Generales Adjuntos de la Sindicatura General de la Nación, el presidente y los auditores
generales de la Auditoría General de la Nación, las autoridades superiores de los entes reguladores y los demás órganos que integran los
sistemas de control del sector público nacional, y los miembros de organismos jurisdiccionales administrativos;
9- Los miembros del Consejo de la Magistratura y del Jurado de Enjuiciamiento;
10- Los Embajadores y Cónsules;
11- El personal de las Fuerzas Armadas, de la Policía Federal Argentina, de Gendarmería Nacional, de la Prefectura Naval Argentina, del
Servicio Penitenciario Federal y de la Policía de Seguridad Aeroportuaria con jerarquía no menor de coronel o grado equivalente según la
fuerza;
12- Los Rectores, Decanos y Secretarios de las Universidades Nacionales;
13- Los funcionarios o empleados con categoría o función no inferior a la de director general o nacional, que presten servicio en la
Administración Pública Nacional, centralizada o descentralizada, las entidades autárquicas, los bancos y entidades financieras del sistema
oficial, las obras sociales administradas por el Estado, las empresas del Estado, las sociedades del Estado y el personal con similar
categoría o función, designado a propuesta del Estado en las sociedades de economía mixta, en las sociedades anónimas con participación
estatal y en otros entes del sector público;
14- Todo funcionario o empleado público encargado de otorgar habilitaciones administrativas para el ejercicio de cualquier actividad,
como también todo funcionario o empleado público encargado de controlar el funcionamiento de dichas actividades o de ejercer
cualquier otro control en virtud de un poder de policía;
15- Los funcionarios que integran los organismos de control de los servicios públicos privatizados, con categoría no inferior a la de
director general o nacional;
16- El personal que se desempeña en el Poder Legislativo de la Nación, con categoría no inferior a la de director;
17- El personal que cumpla servicios en el Poder Judicial de la Nación y en el Ministerio Público de la Nación, con categoría no inferior a
Secretario;
18- Todo funcionario o empleado público que integre comisiones de adjudicación de licitaciones, de compra o de recepción de bienes, o
participe en la toma de decisiones de licitaciones o compras;
19- Todo funcionario público que tenga por función administrar un patrimonio público o privado, o controlar o fiscalizar los ingresos
públicos cualquiera fuera su naturaleza;
20- Los directores y administradores de las entidades sometidas al control externo del Honorable Congreso de la Nación, de conformidad
con lo dispuesto en el artículo 120 de la Ley Nº 24.156.
d) Los funcionarios públicos provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que a continuación se señalan, que se
desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria:
1- Gobernadores, Intendentes y Jefe de Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
2- Ministros de Gobierno, Secretarios y Subsecretarios; Ministros de los Tribunales Superiores de Justicia de las provincias y de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires;
3- Jueces y Secretarios de los Poderes Judiciales Provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
4- Legisladores provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
5- Los miembros del Consejo de la Magistratura y del Jurado de Enjuiciamiento;
6- Máxima autoridad de los Organismos de Control y de los entes autárquicos provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires;
7- Máxima autoridad de las sociedades de propiedad de los estados provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
e) Las autoridades y apoderados de partidos políticos a nivel nacional, provincial y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, que se
desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria.
f) Las autoridades y representantes legales de organizaciones sindicales y empresariales (cámaras, asociaciones y otras formas de
agrupación corporativa con excepción de aquéllas que únicamente administren las contribuciones o participaciones efectuadas por sus
socios, asociados, miembros asociados, miembros adherentes y/ o las que surgen de acuerdos destinados a cumplir con sus objetivos
estatutarios) que desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la
operatoria.
El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquías o categorías con facultades de decisión resolutiva, por lo tanto se excluye a
los funcionarios de niveles intermedios o inferiores.
g) Las autoridades y representantes legales de las obras sociales contempladas en la Ley Nº 23.660, que desempeñen o hayan
desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria.
El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquías o categorías con facultades de decisión resolutiva, por lo tanto se excluye a
los funcionarios de niveles intermedios o inferiores.
h) Las personas que desempeñen o que hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria,
funciones superiores en una organización internacional y sean miembros de la alta gerencia, es decir, directores, subdirectores y miembros
de la Junta o funciones equivalentes excluyéndose a los funcionarios de niveles intermedios o inferiores.
i) Los cónyuges, o convivientes reconocidos legalmente, y familiares en línea ascendiente o descendiente hasta el primer grado de
consanguinidad, de las personas a que se refieren los puntos c), d), e), f), g), y h) durante los plazos que para ellas se indican”.


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Buenos Aires, 2 de Marzo de 2018

JOSE ALBERTO ARTERO

OBJETO DEL SEGURO: SUMAS ASEGURADAS:

(*) Valor de reposición hasta la suma indicada

Accesorios: Ver detalle del item

PLAN DE PAGO: FORMA DE PAGO: CUPONES PRIMA 164.300,71

El vehículo asegurado deberá contar con el respectivo grabado indeleble

Intégrity Seguros Argentina S.A. David Rey Goitia (Apoderado)

CONDICIONES GENERALES ESPECIFICAS

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