KOP PUSKESMAS

KUISIONER
SURVEY TINGKAT KEPUASAN PELAYANAN PASIEN
TAHUN 2018

Identitas Responden

Nama/ Kode Responden : ……………………………………………………/ ……………………….

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Usia : a. <20 tahun b. 21-30 tahun c. 31-40 tahun

d. 41-50 tahun e. >50 tahun

Pendidikan Terakhir : a. SD/Sederajat b. SLTP/Sederajat c. SLTA/Sederajat

d. Diploma e. Sarjana

Pekerjaan : a. Pelajar b. PNS c. Pegawai Swasta

d. Wiraswasta e. Lain-lain

Pelanggan yang Terhormat :

1. Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan yang kami ajukan. Semua keterangan yang disampaikan kami gunakan untuk
kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas.
2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuisioner ini.
3. Untuk mengisinya, cukup memberikan centang √ pada salah satu pernyataan yang ada.
4. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara kami ucapkan terima kasih.

Tidak Kurang Sangat

No. Pernyataan Baik
Baik Baik Baik
A. Pendaftaran
1. Keramahan petugas
2. Kecepatan pendaftaran
B. Ruang Tunggu
1. Kenyamanan ruang tunggu
2. Kebersihan ruang tunggu
3. Media Informasi
4. Waktu tunggu untuk pemeriksaan
C. Klinik Umum/Gigi/KIA
1. Keramahan Perawat
2. Kecepatan perawat membantu
3. Kejelasan informasi dari perawat
4. Keramahan dokter
5. Kejelasan informasi dokter
6. Kenyamanan ruang periksa
7. Kerapihan & kebersihan ruang periksa

D. Laboratorium
1. Keramahan Petugas
2. Kejelasan informasi dari petugas
3. Kenyamanan ruang laboratorium
4. Kerapihan dan kebersihan ruang laboratorium
5. Waktu tunggu menerima hasil

E. Farmasi
1. Keramahan Petugas
2. Kejelasan informasi dari petugas
3. Waktu tunggu pengambilan obat
4. Kenyamanan ruang tunggu
5. Kerapihan & kebersihan ruang tunggu

Saran dan Komentar :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanda Tangan Respoden

………………………………..

Terima Kasih