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APELLIDOS
NOMBRES
EDAD
FECHA DE NACIMIENTO
DIA / MES / AÑO
LUGAR DE NACIMIENTO
Lugar – distrito – provincia – Dto
DNI
GRADO DE INSTRUCCIÓN
PROFESION / OCUPACIÓN
CENTRO DE TRABAJO
DOMICILIO ACTUAL
TELÉFONO ACTUAL
ESTADO CIVIL
FILIACION ECLESIÁSTICA
LUGAR Y FECHA DE CONVERSIÓN
……………………………………………………………………………….
Iglesia Evangélica Peruana
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DIA / MES / AÑO
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Lugar – distrito – provincia – Dto
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DOMICILIO ACTUAL
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FILIACION ECLESIÁSTICA
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