FICHA SOCIO-LABORAL FOTO

Fecha de la entrevista : (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)

1.- DATOS DE IDENTIFIACIÒN

Apellidos y Nombres:

Lugar y fecha de nacimiento: (dd/mm/aa) Cédula de Identidad: Edad:

Estado civil: Soltero ______ Casado ______ Divorciado ______ Viudo ______ Unión Libre______

Condición actual: Separado______ Conviviente______ Proceso de divorcio ______ En relación sentimental ______ Otros ______

Instrucción:
Primaria______ Secundaria______ Tercer Nivel______ Cuarto nivel______ Otros______ Completa______ Incompleta______

Género: Masculino_____ Femenino_____ Número de teléfono celular: Número de teléfono convencional:

Auto identificación étnico:

Mestizo______ Montubio______ Indígena ______ Blanco______ Afro ecuatoriano______ Otros ______

Correo electrónico personal e institucional Tipo de sangre:

REFERENCIA 1 REFERENCIA 2
En caso de emergencia llamar a: En caso de emergencia llamar a:

Parentesco: Parentesco:

Teléfonos: Teléfonos:

Lugar de residencia: Lugar de residencia:

DATOS DEL DOMICILIO

Ciudad: Cantón: Sector/Barrio: Zona:

Norte___ Centro ___ Sur___ Valles

Lugar de referencia:

Dirección Domiciliaria:

2. ESTRUCTURA FAMILIAR
FECHA DE
N° APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PARENTESCO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN PROFESIÒN/ NACIMIENTO DP. ECONÓMICO
OCUPACIÓN (dd/mm/aa) (Espacio hacer
llenado por la
trabajadora
social)
1

2
3

¿Cómo es su relación con los miembros de su familia? (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)

Actualmente usted vive: (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)

Solo ______ Esposo/a e hijos ______ Esposa/o e hijos y otros familiares ______ Esposa /o ______ Amigos ______ Otros familiares
Padres ______ Hermanos ______ Solo/a sin esposo/a con hijos ______ Otros_______________________________

Observaciones:

En la semana con que frecuencia se reune toda la familia núclear (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)
Siempre______ Casi siempre ______ Algunas veces ______ Casi nunca ______ Nunca ______

Observaciones:

¿Qué actividades realiza en su tiempo libre

Actividades deportivas Lectura Cine o televisión Otro trabajo Otros

¿Lo realiza con? Solo______ Con su familia______ Otros______

¿Han existido o existen los siguientes problemas en su familia? (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)

Divorcio de la pareja Descuido del hogar Trastornos psicológicos Falta de comunicación Hacinamiento
Déficit económico Ausencia de roles Violencia intrafamiliar Promiscuidad Crisis de valores
Observaciones:

Quién se encarga principalmente del cuidado de su hijo/a

Cónyuge o pareja ______ Familiares con remuneración ______ Vecinos o amigao sin remuneración ______ Niñera
Guardería ______ Otros ______

Observaqciones:

Provee o recibe pensión alimenticia por sus hijos? SI_____ NO_____ ¿Por cuantos hijos? ______

¿Valor de pensionses alimenticias por hijo?

En caso de pertenecer a una congregación religiosa, indique el nombre:

3.- CONDICIÓN DE SALUD DE LA FAMILIA

¿Existe algún problema de salud o enfermedad catastròfica en el grupo familiar?

Tiempo que padece la
Nombre y parentesco de quién lo padece Enfermedad Tipo de tratamiento
enfermedad

¿Padece discapacidad algún miembro de su familia?

Nombre y Edad Tipo de Cuenta con el Porcentaje de Tiempo que padece la Tipo de tratamiento
parentesco de Discapacidad carnet del discapacidad discapacidad
quién lo padece Conadis %
 FICHA SOCIO-LABORAL

Generalmente cuando usted o un miembro de su familia se enferman, reciben atención médica en:

Centro de Salud ______ Subcentro de Salud ______ Hospital Público ______ Hospital Privado ______

¿Cuántas veces se alimentan al día?

¿Cuándo se encuentra en su jornada laboral donde realiza lo siguiente?

Desayuno_______ Hora: _______ Almuerzo_______ Hora: _______ Cena _______ Hora: _______ Otros _______ Hora: _______

Observaciones:
¿Cuándo se encuentra fuera de su jornada laboral donde realiza lo siguiente?

Desayuno_______ Hora: _______ Almuerzo_______ Hora: _______ Cena _______ Hora: _______ Otros _______ Hora: _______

Observaciones:
¿Considera que su alimentación es nutritiva? Si ___ No ___ ¿Por qué?______

¿En qué consiste su alimentación?: Ensaladas, carbohidratos, proteínas, carnes, embutidos, frutas, frituras, dulces, otros.

Desayuno:

Almuerzo:

Cena:

Otros:

Observaciones:

Por favor responda Si ___ No ___ (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)
¿Ha consumido alguna vez en su vida?

Alcohol ______ Tabaco______ Anfetaminas______ Inhalantes______ Base de cocaína ______Mezcalina______Cannabis______Opiáceos______

Marihuana ______ Psilocibina______ Cocaína ______ Hongos______ Drogas de síntesis______

Frecuencia de consumo: (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)

De 5 - 7dias de la semana ______ De 2- 4 veces a la semana ______ Al menos una vez a la semana ______ De 2 a 12 veces a l año ______ Una vez al año
______ En ocasiones especiales ______ Consumidor social ______ Otros______
Observaciones:

Usted reconoce que tiene un problema de consumo de drogas (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)
SI_____ NO_____

Usted reconoce que tiene un problema de consumo de alcohol o tabaco (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)
SI_____ NO_____

¿En estos ultimos tres años a sufrido algún accidente laboral ? SI_____ NO_____

Explique brevemente que sucedió _________________________________________________________________________________________________

Producto del accidente que secuelas tiene en la actualidad ____________________________________________________________________________

Observaciones:

¿En estos ùltimos tres años a sido diagnosticado con alguna enfermedad profesional? SI_____ NO_____

Explique brevemente que sucedió_________________________________________________________________________________________________

Producto del accidente o enfermad que secuelas tiene en la actualidad___________________________________________________________________

¿Cuenta usted o su familia con algùn seguro privado de salud? SI_____ NO_____

Nombre de la aseguradora____________________________________________________________________________________

4.-VIVIENDA

¿Su vivienda es?

Propia ______ Arrendada ______ Hipotecada ______ Prestada ______ Guardianía ______ Familiar sin pago de arriendo ______

Familiar con pago de arriendo ______

Tipo de vivienda:

Villa ______ Casa ______ Departamentos ______ Cuarto ______ Habitación ______ Familiar ______

Material de construcciòn de la vivienda:

Concreto ______ Ladrillo ______ Bloque ______ Adobe ______ Madera ______

La vivienda cuenta con los siguientes servicios basicos:

Agua potable ______ Luz Electrica ______ Telefono convencional ______ Internet ______ Televisiòn por cable ______ Otros ______

Como se encuentra distribuida su vivienda:

Sala ______ Comedor ______ Cocina ______ Habitaciones ______ Terraza ______ Lavandería ______ Baño ______ Otros ______
Estado de la Vivienda:
Excelente ______ Muy Bueno ______ Bueno ______ Regular ______ Malo ______ Pèsimo______

5.- RECREACIÓN

¿Practica usted algún deporte o actividad recreativa o artistica? SI_____ NO_____

¿Cúanto días por semana realiza ejercicios o actividad fìsica? ___________________________________________________________________

¿Cúantas horas a la semana realiza actividades recreativas o artisticas? __________________________________________________________

Describa cual: ___________________________________________________________ ______________________________________________

¿ Con quièn lo realiza? __________________________________________________________________________________________________

¿Te gustaria realizar mas ejercicios? _______________________________________________________________________________________

¿Cree que su condicion fisica es? Excelente ______ Muy Buena______ Buena______ Regular______ Mala ______ Muy Mala ______

¿Por què?

Pertenece algún club, federación deportiva o centro de recreación: SI_____ NO_____ ¿Cuàl?

6.- SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA FAMILIAR (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)

Ingresos Egresos
¿Quién Aporta económicamente
Valor Alimentación
en el hogar?
Vivienda (arriendo/hipoteca) $

Vivienda (Servicios Básicos) $

Educación $

Transporte $
Alimentación $
Vivienda (arriendo/hipoteca) $
Vivienda (Servicios Básicos) $
 FICHA SOCIO-LABORAL

Educación $
Transporte $
Salud $
Vestuario $
Recreación $
Otros $
Total ingresos: Total egresos: $
Observaciones:
7. SITUACIÓN LABORAL

¿Cuánto tiempo se encuentra laborando en la Institución? Estación: Cargo:

Jefe inmediato Jornada laboral que cumple Administrativo u operativo

(Espacio hacer llenado

¿Como se siente en su àrea de trabajo?
por la trabajadora social)
Agobio o tensión en le trabajo
Dificultad en la solucicón de problemas
Siente violencia departe de sus compañeros
Insatisfación en el tipo de trabajo _____ Insatisfación del trato que
Inseguridad en cuanto al fururo laboral _____ recibe de sus superiores_____
_____ No se siente bien con los compañeros de la Tareas rutinarias o monótonas
_____ estación_____ Acoso laboral _____
_____

Observaciones:

Como son las relaciones con sus compañeros de trabajo (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)

Muy buena_____ Buena_____ Mala_____ Regular_____ Pésimo_____

Observaciones:

Tengo el equipo y los materiales que necesito para hacer bien mi trabajo. (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)
SI_____ NO_____

En mi trabajo, tengo cada día la oportunidad de hacer lo que mejor sé hacer? (Espacio hacer llenado por la trabajadora social)
SI_____ NO_____

Observaciones:
8.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

_________________________
FIRMA DE TRABAJO SOCIAL