BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Nyeri menurut International Association for the study of Pain adalah
pengalaman sensorik dan motorik yang tidak menyenangkan sehubungan
dengan kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial. Nyeri tidaklah selalu
berhubungna dengan derajat kerusakan jaringan yang dijumpai. Namun nyeri
bersifat individual yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang cultural, umur,
dan jenis kelamin. Kegagalan dalam menilai factor kompleks nyeri dan
bergantung pada pemeriksaan fisik sepenuhnya, terutama pada pasien-pasien
dengan resiko tinggi seperti orangtua, anak-anak, dan pasien dengan gangguan
komunikasi.
Atas dasar tersebut, maka sebagai pemberi terapi medis harus dapat
melakukan pengkajian dan tindakan secara objektif, maka untuk itu BLUD
RSUD Kota Baubau memandang perlu untuk penyusunan asesmen nyeri di
BLUD RSUD Kota Baubau.

2. TUJUAN
Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keperawatan, dan professional
kesehatan lain dalam melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien di BLUD
RSUD Kota Baubau.

3. PENGERTIAN
a. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya
kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman
sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan
jaringan (International Association for the Study of Pain).
b. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas,
memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau
penyakit.
c. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama.
Nyeri kronik yang terus menerus ada meskipun telah terjadi proses
penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup asesmen nyeri meliputi pelayanan bagi pasien-pasien di

Instalasi Gawat Darurat, Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, dan Unit Kamar
Operasi BLUD RSUD Kota Baubau.

2
 BAB III
TATA LAKSANA

Asesmen nyeri dapat menggunakan

A. Numeric Rating Scale
 Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
 Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
i. 0 = tidak nyeri
ii. 1 – 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat berkomunikasi
dengan baik)
iii. 4 – 6 = nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat mengikuti
perintah dengan baik)
iv. 7 – 10 = nyeri berat (secara obyektif terkadang pasien tidak mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan menunjukkan lokasi
nyeri, tidak dapat mendeskripsikan dan tidak dapat diatasi denagan
posisi nafas, distraksi sampai tidak mampu berkomunikasi, memukul

Numeric Rating Scale3

B. VAS (Visual Analog Scale)

 Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 7 tahun yang
dapat menilai intensitas nyerinya sendiri dengan melihat mistar nyeri yang
diberikan petugas.
 Instruksi: Perawat meminta pasien menentukan intensitas nyeri yang
dirasakannya dengan mistar nyeri gambar wajah yang bisa dilambangkan
dengan angka antara 0 -10.

3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Metode NRS dan VAS tidak dapat digunakan untuk semua pasien
karena skala tersebut tidak efektif pada pasien yang memiliki gangguan
kognitif atau motorik, pasien yang tidak responsif, anak usia muda,
pasien umur tua. Untuk pasien-pasien tersebut bisa digunakan skala
nyeri Wong Baker Faces Pain Scale.

C. Wong Baker FACES Pain Scale

 Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen.
 Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar
mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan
juga lokasi dan durasi nyeri
D. 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri
sama sekali
E. 2 – 3 = sedikit nyeri
F. 4 – 5 = cukup nyeri
G. 6 – 7 = lumayan nyeri
H. 8 – 9 = sangat nyeri
I. 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

Wong Baker FACES Pain Scale4

D. COMFORT scale

 Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif

/ kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai
menggunakan Numeric Rating Scale atau Wong-Baker
FACES Pain Scale.

4
  Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki
skor 1-5, dengan skor total antara 9 – 45.
J. Kewaspadaan
K. Ketenangan
L. Distress pernapasan
M. Menangis
N. Pergerakan
O. Tonus otot
P. Tegangan wajah
Q. Tekanan darah basal
R. Denyut jantung basal

COMFORT Scale
Kategori Skor Tanggal / waktu

Kewaspadaan 1 – tidur pulas / nyenyak

2 – tidur kurang nyenyak
3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – hiper alert
Ketenangan 1 – tenang
2 – agak cemas
3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panic
Distress 1 – tidak ada respirasi spontan dan
pernapasan tidak ada batuk
2 – respirasi spontan dengan sedikit /
tidak ada respons terhadap
ventilasi
3– kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4 – sering batuk, terdapat tahanan /
perlawanan terhadap ventilator
5 – melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-menerus /
tersedak
Menangis 1 – bernapas dengan tenang, tidak
menangis
2 – terisak-isak
3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak

5
Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan
2 – kedang-kadang bergerak perlahan
3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif / gelisah
5 – pergerakan aktif termasuk badan
dan kepala
Tonus otot 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada
tonus otot
2 – penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi
jari tangan dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki

Tegangan 1 – otot wajah relaks sepenuhnya

wajah 2 – tonus otot wajah normal, tidak
terlihat tegangan otot wajah yang
nyata
3 – tegangan beberapa otot wajah
terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot
wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan 1 – tekanan darah di bawah batas
darah basal normal
2 – tekanan darah berada di batas
normal secara konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali
≥15% di atas batas normal (1-3
kali dalam observasi selama 2
menit)
4 – seringnya peningkatan tekanan
darah ≥15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-
menerus ≥15%
Denyut 1 – denyut jantung di bawah batas
jantung basal normal

6
 2 – denyut jantung berada di batas
normal secara konsisten
3 – peningkatan denyut jantung
sesekali ≥15% di atas batas
normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan denyut
jantung ≥15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus-
menerus ≥15%
Skor total

E. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

 Indikasi: Digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan – 3

tahun.
 Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat
mimik wajah, gerakan kaki, aktivitas, menangis dan berbicara
atau bersuara.

SCORE
KATEGORI
0 1 2
Ekspresi wajah Ekspresi wajah, Sering meringis,
WAJAH normal kadang meringis menggertakkan gigi
menahan sakit menahan sakit
ANGGOTA Posisi anggota Anggota gerak Anggota gerak bawah
GERAK gerak bawah bawah (lower (lower ekstremitas)
BAWAH (lower ekstremits) ekstremitas) kaku, menendang – nendang
(LOWER normal atau rileks gelisah
EXTREMITAS)
Berbaring tenang, Gelisah, berguling- Kaku, gerakan abnormal
posisi normal, guling (posisi tubuh
AKTIVITAS
gerakan normal melengkung atau
gerakan menyentak)
MENANGIS Tidak menangis Mengerang atau Menangis terus-
(tenang) merengek, kadang- menerus, menjerit,

7
 kadang mengeluh sering kali mengeluh

Bicara atau Tenang setelah Sulit ditenangkan

BICARA ATAU bersuara dipegang, dipeluk, dengan kata-kata atau
BERSUARA normal,sesuai digendong atau pelukan
usia diajak bicara

0 : Rileks dan nyaman

1-3 : Kurang nyaman
4 0: Rileks dan nyaman
1-3 : Kurang nyaman
4-6 : Nyeri sedang
7.10 : Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya

F. NIPPS (Neonatal Infants Pain Scale).

Untuk usia< 1 tahun dapat digunakan asesmen nyeri dengan
menggunakan NIPPS (Neonatal Infants Pain Scale).

PARAMETER FINDING POINT

Ekspresi Wajah S Santai 0
Meringis 1
Tidak Menangis 0
Merengek 1
Menangis
Menangis Kuat 2
Pola Bernafas Santai 0
Perubahan Pola Nafas 1
Lengan Santai 0
Flexi / Ekstensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi / Ekstensi 1
Keadaan Tertidur / Bangun 0
Rangsangan Rewel 1

Pada bayi Premature ditambahkan 2 parameter lagi, Yaitu :

PARAMETER FINDING POINT

8
 10 % dari Baseline 0
11 – 20% dari Baseline 1
Heart Rate
20 % dari baseline 2
Saturasi Tidak diperlukan Oksigen 0
Oksigen Tambahan
Penambahan Oksigen 1
diperlukan
Score 0 : Tidak Nyeri
1–2 : Nyeri Ringan
3 -4 : Nyeri Sedang
>4 : Nyeri Hebat
2. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat
pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal
akan rasa nyeri.
3. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai
berikut:
 Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
 Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri setelah
tatalaksana nyeri, pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
 Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena
 Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
 Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama
bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan
tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru
(misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Laporan hasil asesmen

2. Laporan bukti konsultasi.

10
 BAB V
PENUTUP

Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan asesmen nyeri di BLUD
RSUD Kota Baubau, dan tetap terbuka untuk dievaluasi dan disempurnakan dari
waktu ke waktu.

Ditetapkan di : Baubau
Pada tanggal 3 Januari 2017

Direktur BLUD RSUD Kota Baubau

dr. H. Hasmudin, Sp.B

NIP: 19650510 199703 1 008

11