PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERISI
Jl. Raya Rajasinga Kec. Terisi Kab. Indramayu Telp. (0234) 7145147 Kode Pos 45262
Hotline SMS : 087760822000 Email : puskesmas_terisi@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSEKESMAS TERISI
Nomor : 440/013/PKM-TRS/I/2017

Tentang
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSEKESMAS TERISI

Menimbang :
a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di
UPTD Pusekesmas Terisi yang optimal dan terciptanya 6
sasaran keselamatan pasien, maka perlu dibentuk Tim
Keselamatan Pasien Puskesmas;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD
Pusekesmas Terisi. tentang Monitoring;

Mengingat:
1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2014, tentang Tenaga kesehatan;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang

Jaminan Kesehatan Nasional;
 5. Peraturan Kementerian Kesehatan No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

6. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2013

tentang Jaminan Kesehatan Nasional, Tahun 2019 akreditasi
sebagai salah satu syarat credentialing;

7. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang

Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor

828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

9. Peraturan Bupati Indramayu Nomor 69 Tahun 2008

tentang organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit
pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESELEMATAN PASIEN DI UPTD
PUSEKESMAS TERISI

KESATU : Membentuk Tim Keselamatan Pasien Puskesmas pada

UPTD Pusekesmas Terisi.

KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim wajib memperhatikan

petunjuk pedoman pedoman dan ketentuan yang berlaku
dan bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan
diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan di : Terisi
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
Kepala UPTD Pusekesmas Terisi,

ROSY DAMAYANTI
NIP. 19720103 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERISI
Jl. Raya Rajasinga Kec. Terisi Kab. Indramayu Telp. (0234) 7145147 Kode Pos 45262
Hotline SMS : 087760822000 Email : puskesmas_terisi@yahoo.com

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS
NOMOR : 440/013/PKM-TRS/I/2017
TENTANG : TIM KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS

TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

JABATAN
TIM
NO NAMA STRUKTURAL/ KESELAMATAN
FUNGSIONAL PASIEN
PUSKESMAS
1 2 3 4
1 Drg. Fahmi Nurdin Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

2. Dr. Dessy Andrianitha Dokter Umum Ketua Tim

3. Husni Nur Hidayat, Perawat Anggota
Amd.Kep
4. Teti Puji Astuti, Bidan Anggota
Amd.Keb
5. Tri Ayu Puji W Kesling Anggota

Ditetapkan di : Terisi
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
Kepala UPTD Pusekesmas Terisi,

ROSY DAMAYANTI
NIP. 19720103 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERISI
Jl. Raya Rajasinga Kec. Terisi Kab. Indramayu Telp. (0234) 7145147 Kode Pos 45262
Hotline SMS : 087760822000 Email : puskesmas_terisi@yahoo.com

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 440/013/PKM-TRS/I/2017
TENTANG : TIM KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS

NO JABATAN URAIAN TUGAS

1. Penanggung  Bertanggung Jawab terhadap semua prses kegiatan
Jawab Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Mengarahkan dan membina semua anggota Tim

2. Dokter / Ketua  Mengarahkan dan membina , serta mengkoordinir

TIM TIM Keselamatan Pasien
 Bertanggung Jawab tentang teknik medis dalam
Pelayanan Klinis
3. Perawat  Melaksanakan arahan dan Bimbingan dari Kepala
Puskesmas dan Dokter Puskesmas dalam
melaksanakan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan berkoordinasi dengan petugas lain.
4. Bidan  Melaksanakan arahan dan Bimbingan dari Kepala
Puskesmas dan Dokter Puskesmas dalam
melaksanakan kegiatan peningkatan mutu klinis
dan berkoordinasi dengan petugas lain.
5. Petugas  Membantu tenaga kesehatan baik perawat maupun
Kesehatan bidan dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan
lainnya mutu klinis dan mendokumentasikannya sesuai
kebutuhan

Ditetapkan di : Terisi
Pada Tanggal : 03 Januari 2017
Kepala UPTD Pusekesmas Terisi,

ROSY DAMAYANTI
NIP. 19720103 200604 2 012