Malnutrición proteica y alteraciones del metabolismo

nitrogenado durante el desarrollo, gestación y lactancia.

Luxz T. Paulo Guedexz

La proteína es la única fuente de nitrógeno orgánico aprovechable

que ingresa en el organismo. Los aminoácidos provenientes de las
proteínas tienen las siguientes funciones:

• Reposición de las pérdidas del recambio proteico.

• Crecimiento.
• Substrato energético.

Los déficit proteicos puros no se dan solos sino que se presentan

asociados a con otros déficit nutricionales, vitaminas, otros
microcomponentes y especialmente niveles globales de energía ingerida.
Es importante aclarar ciertos conceptos:

Malnutrición: alteración de la nutrición por defecto (desnutrición), como

por exceso (hipernutrición).

Desnutrición: enfermedad causada por la deficiencia prolongada de

aportes de calorías y/o proteínas y que se caracteriza por un mayor
consumo de reservas proteicas , con alteración de la estructura y función
del organismo.

16.1. Clasificación de la desnutrición.

Clínica
Marasmo
Kwashiorkor
Mixta.
Etiológica
Primaria: déficit de aporte de nutrientes, por causas exógenas
(económicas, sociales, culturales).
Secundaria: existe adecuada disponibilidad de nutrientes pero

que sobreviene por:

Alteración en la incorporación de alimentos: anorexia,
síndrome
de malabsorción, obstrucción esofágica, insuficiencia
digestiva.
Metabolismo : sépsis, trauma, quemados, diabetes
(utilización
Defectuosa
Excreción: pérdida por vías anormales( vómito, fístulas),
pérdi-
da exagerada por vías normales (enteropatía perdedora
de proteínas,
síndrome nefrótico).
Mixtas: una forma de desnutrición se complica con la otra :
una
desnutrición primaria se complica con una infección.
Intensidad.
Leve. Se obtiene de la relación peso actual /peso usual
por 100 . Valores 85 – 95%
Moderada. Valores 75 – 84 %
Severa. Valores < 74 %.
Duración.
 Aguda
Crónica.

16.2. Fisiopatología de la desnutrición primaria.

1. Escaso aporte de alimentos proteicos y/o energéticos por tiempo

prolongado.
2. Respuesta del organismo mediante mecanismos compensadores

Consumo acelerado de las reservas.

Glucógeno hepático liberado por la glucosa –6-fosfatasa ( aumento de
glucagón).
Triglicéridos del tejido adiposo son hidrolizados por la enzima trigli-
cérido lipasa hormona sensible ( estimulada por aumento de cateco-
laminas , potenciada por tridoyotironina, glucagón y cortisol).
Redistribución de nutrientes
Intestino ocurre ahorro de proteínas, menor
secreción de péptidos regulardores y menor
secreción.
Escasez de aminoácidos esenciales.
Acidos grasos libres (provenientes de la
lipólisis) disminuyen captación de glucosa por el
hígado, inhibe en el músculo la
fosfofructoquinasa 1 (limitante de la glucolisis)
y la piruvatodehidrogenasa (limitante de la
incorporación de glúcidos al ciclo de krebs)
quedando así mayor disponibilidad de glucosa
para el cerebro, médula renal. También
proveen combustible para la
neogluconeogénesis.
El músculo consume aminoácidos ramificados (combustible) y libera un
grupo amino que se une al piruvato y forma alanina, para participar en la
neoglucogénesis en el hígado. También el músculo forma glutamina que
va al riñón para la neoglucogénesis renal (control del equilibrio ácido base
con la secreción de amonio).
La proteína somática se va consumiendo para la producción de
proteínas para la cicatrización, inmunitarias.
Luego se instala el Ahorro protéico y con el tiempo comienzan a
disminuir las proteínas viscerales (albúmina, transferrina, prealbúmina).

Disminución del crecimiento:

Se reduce el crecimiento en los meses iniciales de vida, el menor
desarrollo encefálico se revela por un circunferencia craneana pequeña; la
talla es más baja porque el crecimiento se detiene antes.
El aumento del cortisol disminuye la sensibilidad del cartílago de
conjunción a la somatomedina C e inhibe el metabolismo proteico y el
cálcico lo cual inhibe el crecimiento. El zinc corporal contribuye a retardar
el aumento de la talla.

Limitación del consumo de proteína corporal:

El organismo responde ante el menor aporte de proteínas, limitando al
mínimo sus requerimientos a ese respecto; toda proteína que exceda ese
límite es destinada a conversión en calorías .

Acomodación del gasto energético al aporte:

Cae el consumo basal en un 39% al comienzo y 20% en los días
siguientes. Reducción de actividades: principal física, acostados y
somnolientos todo el día (espontánea). Hepática cae, cerebro se
mantiene, baja la termogénesis y se produce gran sensibilidad al frío (se
atrofia la tiroides y convierte T3 en T3 r inactiva).

16.3. Período bioquímico: se alteran marcadores humorales

de desnutrición.

16.3.1. Alteraciones del metabolismo energético:

• Disminuye producción de energía.

• Menor actividad del ciclo de Krebs.
• Menor formación de fosfato.
• Mal funcionamiento de la bomba sodio/potasio.
• Disminución de la síntesis de proteínas.(descenso del
metabolismo basal).

16.3.2. Alteraciones del metabolismo de glúcidos:

• Glicemia está en límite inferior o levemente

descendida.
• Menor producción hepática de glucosa: glucogenólisis,
neogénesis (normal al comienzo,luego aumenta al final
disminuye).
• Menor producción de mucopolisacáridos ( falta de
manosa, glucosamina, galactosamina).

16.3.3. Alteración del metabolismo de los lípidos:

• Disminuye producción de lipoproteínas de origen

intestinal (disminución de resíntesis de triglicéridos).
• Disminuye la producción de colesterol endógeno y
lipoproteínas hepáticas.(menor actividad hepática).
• Disminuye la esterificación del colesterol circulante
( déficit de lecitina y lecitin-colesterol-acil transferasa)
• Carencia de AGE para estructura de membranas
celulares, capilares, y síntesis de prostaglandinas.

16.3.4. Alteraciones del metabolismo proteico:

• Inicio aumento de excreción de nitrógeno urinario:

urea, creatinina.
• Luego el nitrógeno urinario desciende, aumenta
creatinuria y amoniuria ( expresión de la neoglucogénesis
renal).
• Síntesis proteica disminuida se mantiene producción
de inmunoglobulinas.
• Disminuyen aminoácidos ramificados
• Déficit de fenilalanina compromete síntesis de hormona
tiroidea.
• Déficit de triptófano síntesis defectuosa de niacina

16.3.5. Variación del metabolismo mineral:

• Pérdida de sulfatos y fosfatos.

 • Balance negativo de calcio.
• Aumenta la excreción de potasio.
• Retención de sodio, cloro, bicarbonato.

16.3.6. Carencia de todas las vitaminas:

• Tiamina necesaria en la conversión de piruvato a acetil

coA y entrar al ciclo de Krebs.
• Riboflavina: necesaria para la síntesis de
flavoproteínas, necesarias para la desaminación, oxidación de
aácidos grasos y la cadena respiratoria.
• Folato: necesaria para la síntesis de todos los núcleos
de las células.

16.3.7. Disminución del catabolismo purínico

• Falta de adenosina, no hay desaminación de la

denosina para su conversión en inosina.
• Disminuyen hipoxantina y la guanina.

16.3.8. Alteración del metabolismo del agua

• Disminución del agua intracelular (menor tamaño de la

célula por catabolismo protéico.
• Aumento de volumen del líquido extracelular.

16.3.9. Anormalidad inmunológica:

• Menor inmunidad celular : caen linfocitos totales,

disminuyen los T y aumentan los asesinos, T ayudantes
normales o disminuídos, y los supresores aumentados.
• Menor inmunidad humoral: aumento de la IgE
(zooparasitosis intestinales. En kwashiorkor hay menor
afinidad de los anticuerpos para el toxoide tetánico y los
complejos antígeno-anticuerpo son anormales: no se fijan y
quedan circulando.
• Menor inmunidad local :disminuida en piel, bronquios, e
intestino. Disminución de la IgA secretora y los linfocitos (T8)
intraepiteliales.
• Menor fagocitosis: por déficit de fosfatos disminuye en
neutrófilo, macrófagos y monocitos.

16.4. Período clinico: se instalan las manifestaciones visibles,

signos y sintomas de la mala nutrición.

16.4.1. Primero aparece la clínica de la desnutrición marginal

• Disminuye la capacidad para el trabajo

• Aumenta suceptibilidad a las infecciones y ocurren
alteraciones en el embarazo: mayor peligro de defunción fetal
o neonatal, infertilidad, peso bajo al nacer.

16.4.2. Manifestaciones clásicas

 • Neuropsíquicas: el cerebro tiene un crecimiento
acelerado en el último trimestre del embarazo y hasta casi los
dos años.
• La desnutrición afecta peso, tamaño, estructura,
número de células y composición química del cerebro.
• Se observa apatía, irritabilidad, escaso rendimiento
escolar, atraso en la adquisición del lenguaje, desobediencia
y pereza.
• Infecciosas: por menor inmunidad celular y local.
• Menor crecimiento: control hormonal del crecimiento
del cartílago de conjunción está a cargo de la somatomedina
(factor de sulfatación y síntesis de ADN yARN en el cartílago.
En marasmo y Kwashiorkor disminuye a nivel hepático la
síntesis de somatomedina y disminuye el crecimiento.
• Menor fertilidad: aparece amenorrea, abortos
espontáneos, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal
aumentada, y alargamiento del intervalo entre partos.
• Disminución de las funciones digestivas: disminuyen las
secreciones digestivas en estómago, las disacaridasas en
intestino atrofia de vellosidad, disminuye la barrera mucosa y
epitelial gástrica, en colon su epitelio deja de crecer y
absorbe menos agua, eléctrolitos.

16.5. Período terminal: habitualmente por infección

concomitante.

La desnutrición acompaña y agrava el cuadro de desnutrición,

provocando un circulo vicioso. La muerte en los más pequeños, suele
producirse por diarrea; nos referimos a la falta de regeneración del colon
y no puede compensar la insuficiencia digestiva. En otros niños es el
sarampion complicado con encefalopatía o broncomeumonía

Diferencias entre el Marasmo y el Kwashiorkor

RASGOS
ANTROPOMÉTEICOS MARASMO KWASHIORKOR

Peso/talla Disminuido Disminuido,

aumentado o normal
Peso/edad Disminuido Disminuido,
aumentadoonormal
Talla/edad Disminuido o Normal o
disminuido
Normal
Pliegues subcutaneos Muy disminuidos Poca afectación
SIGNOS CLINICOS
Pérdida de tejido graso Intensa Moderada
Edema Ausente Presente
Hepatomegalia Rara Muy frecuente
Ascitis Ausente Frecuente
Dermatitis Rara Muy frecuentes
Cambios en la coloracion
de la piel Raros Muy frecuentes
Alteraciones del cabello Moderadas Muy frecuentes
Cambios psicomotores Alerta, angustia Miseria, letargia,

Palidez de mucosas
Por anemia Rara Muy frecuente
Signos de deficiencias
Vitamínicas Poco comunes Frecuentes
ANALISIS DE LABORATORIO
Generales
Agua corporal total Aumentada Aumentada
Agua extracelular Ligeramente A. Muy aumentada
Potasio corporal Disminuido Muy disminuido
Sodio corporal Ligeramente A Muy aumentado
Función renal Afectada Afectada
Tolerancia a la glucosa Normal Disminuida
SUERO
Albúmina, prealbúmina Normales Disminuida
Insulina Disminuida Aumetnada
CARACTERÍSTICAS
Edad de mayor prevalencia Infancia 2° y 3 er año de
vida
Respuesta al tratamiento Dificil Buena
Afectación mental a largo
Plazo Puede ser importante. Rara.

16.6. Balance nitrogenado

Es el resultado de restar el nitrógeno ingerido del excretado. Esto
establece un equilibrio, en el adulto normal, de manera que la cantidad
excretada es exactamente la misma ingerida . En los estados de
incremento de masa proteica: crecimiento, embarazo, replección proteica
consecutiva a la malnutrición, etc., el balance de nitrógeno es positivo, es
decir el que ingresa es mayor que el excretado. Por el contrario un
balance negativo, nitrógeno ingerido menor que el excretado, es
indicativo de la masa proteica del organismo.
Pérdidas obligatorias de nitrógeno: deben ser compensadas con igual
ingesta para mantener el equilibrio o balance nitrogenado y la masa
proteica no cambie. Las pérdidas son on de 54 mg/kg/día consta de:
creatinina, resto de purina como ácido úrico procedente del metabolismo
de los ácidos nucleicos, bilirrubina procedente del cambio del hemo, resto
de proteínas procedente de la insuficiente digestión de las propias
enzimas digestivas, perdidas de amoníaco e incluso ácidos grasos libres.
Parte de la urea generada por el hombre se difunde al intestino y por la
acción de la ureasa bacteriana se genera de nuevo amoníaco que en parte
se reincorpora a aminoácidos en el lecho esplácnico, este mecanismo
contribuye apreciablemente en situaciones de muy escasa disponibilidad
de nitrógeno.

16.7. Malnutrición calórico-proteica durante la gestación

Características en embarazadas normales:

• Aumenta la retención de nitrógeno.

• Disminuye la excreción de urea
• Ligero aumento de amoníaco.
• Aumenta la ingesta.
 • Aumenta la eficiencia metabólica: con disminución de la
termogénesis, aumento de los depósitos de grasa y
carbohidratos
• El ritmo y la extensión depende de la especie animal:
ejm. En las Ratas el peso de la cría y anejo embrionario es
del 25% del peso de la madre, esto ocurre en 3 semanas. En
la mujer el peso de la placenta y el peso del neonato no
alcanzan el 10% del peso de la madre y se realiza durante
nueve meses.

Déficit en la ingesta materna de proteína animal:

• Existe déficit de triptófano, lisina y metionina

• Disminución en el recambio proteico.( adpatación a
largo plazo)
• Disminuye demanda de aminoácidos esenciales.
• Disminuye oxidación de aminoácidos.
• Aumenta la conservación de nitrógeno.

En los humanos es significativo que la proporción de niños nacidos

vivos con un peso menor del que correspondería a su edad es mucho más
alta en los países del Tercer Mundo, que en los países desarrollados.
Mientras que la proporción de niños prematuros es bastante uniforme. La
situación planteada anteriormente está ligada a la disponibilidad de
alimentos para las gestantes, que pueden mantener un embarazo en sus
primeras fases sin problema, pero se les presentan dificultades para hacer
frente a las necesidades de aminoácidos en general y aminoácidos
esenciales en las últimas fases del desarrollo intrauterino, producto puede
presentar retraso en el desarrollo intelectual. Situación que puede ser
superada con una alimentación adecuada y suficiente desde el
nacimiento.Adaptaciones en zonas de escasez endémicas de alimentos:

• Disminución de la talla de madre y engendra bebés

mas pequeños, menores necesidades de mantenimiento.
• Alcanzan antes la pubertad.
• Menospausia temprana.
• Una falta marcada de alimento durante la gestación.

16.8. Malnutrición calórico-proteica durante la lactancia: La insuficiente

disponibilidad de proteínas y energía es más dificil de asumir por las
siguientes razones :

• Son de mayor tamaño que el feto.

• Vida independiente
• Altas tasas de crecimiento
• Mantenimiento de la temperatura, aumenta la
superficie relativa .

En las primeras etapas del desarrollo postnatal es necesario

que la
madre aporte a través de la leche una cantidad suplementaria
de alimento.
 • En madres malnutridas la producción de leche varía
sólo en volumen, conserva su composición en cuanto a
proteinas, grasas, minerales y alto contenido de lactosa.
• Velocidad de crecimiento y maduración de los humanos
es lenta en comparación con la rata, por esto pueden crecer
mas lentamente con un aporte menor de proteína bien
aprovechada y consumiendo como sustrato energético grasas
y glúcidos.

Mecanismos de adaptación de la lactancia

Gran eficiencia de retención de nitrógeno, las adaptaciones fisiológicas
y el recurso de utilización de su propia proteína.

16.9. Malnutrición calórico-proteica durante el desarrollo.

• El niño con malnutrición proteico calórica tiene

necesidad adicional de proteínas por estar en proceso de
crecimiento.
• Mantienen las pérdidas obligatorias elevadas,
posiblemente por lo acelerado de su metabolismo y la relativa
inmadurez de sus sistemas de retención de nitrógeno.
• La eficiencia biológica para el crecimiento de proteína
de cereales(baja calidad biológica) en ratas y humanos, su
utilización para la evalución de la calidad biológica de las
proteínas concuerda perfectamente los resultados de ambos.
• En los últimos años las recomendaciones de energía
por kilo no han recibido variaciones, a diferencia de las
recomendaciones de proteínas que han disminuído tomando
en cuenta la corrección de la calidad de las proteínas.
• En niños malnutridos la escasa ingesta proteica es
destinada a cubrir las pérdidas obligatorias y a la generación
de energía.
• La enfermedad de Kwashiorkor afecta a niños entre 2 y
3 años quienes se destetan prematuramente, y pasan a una
dieta pobre en proteínas está basada básicamente en
glúcidos , trayendo como consecuencia el cese del
crecimiento, la aparición de edema y despigmentación de la
piel, acompañado de apatía y retraso en el desarrollo
intelectual
• La disminución del aporte de aminoácidos hace que la
síntesis de proteínas disminuya afectando el desarrollo del
sistema nervioso central y sistemas dependientes de la
multiplicación celular (piel e intestino), y la producción de
inmunoglobulinas.
• La enfermedad de Marasmo se produce por: destete
temprano(por creencias; alimentación artificial mejor que la
natural). El niño recibe aporte calórico proteico por:
diluciones inadecuadas y preparaciones de las fórmulas
lácteas en condiciones higiénicas inadecuadas. Por estas
razones anteriores el intestino es atacado por parásito y
agentes infecciosos más fácilmente. Todo esto hace imposible
la recuperación del estado nutricional.
• Existen situaciones intermedias entre el Kwashiorkor y
el marasmo que son los denominados estados intermedios de
la enfermedad epidémica la desnutrición calórico proteica.
Los cuales afectan amplios estratos de la población infantil
del mundo.
16.10. RECOMENDACIONES
Gestación y lactancia:
Evitar dietas restrictivas durante el embarazo aún en mujeres obesas.
Pérdidas del exceso de peso antes del embarazo, evita una excesiva
ganancia de peso durante el embarazo , y pérdida moderada de peso
durante la lactancia son las mejores estrategia a seguir para la mujer con
sobrepeso.
El ejercicio físico durante el embarazo parece ser seguro para muchas
mujeres si siguen las guías apropiadas. Los beneficios potenciales del
ejercico prenatal incluyen : prevención de la diabetes gestacional,
facilitación de la labor de parto, estrés reducido.
Las mujeres cuyas ocupaciones requieren estar de pie por períodos
largos, y levantar objetos pesados tienen un alto riesgo de desarrollar
niños pretérmino o de bajo peso al nacer.
- Una vez establecida la lactancia materna se puede realizar una dieta
moderada que permita una pérdida de peso menor de 2 kg por mes ésta
parece ser segura en ,mujeres con sobrepeso inicial . Durante el
amamantamiento las mujeres deben consumir aproximadamente 1800
kcal, y evitar dietas líquidas y medicamentos reductores de peso.

Desnutrición:
Información a los padres de los aspectos básicos de la alimentación
infantil.
Diversificación de la alimentación de los niños recien destetados
Prolongar la lactancia materna como lucha mas efectiva contra
kwashiorkor y el
marasmo
Educación y la higiene.