Las funciones ejecutivas

y el lóbulo frontal
en el envejecimiento
típico y atípico

Mónica Rosselli
María Beatriz Jurado
 Las funciones ejecutivas
y el lóbulo frontal en el
envejecimiento típico y atípico
El aumento en el promedio de vida representa uno de los as‑
pectos más sobresalientes del mundo actual. Se estima que la
expectativa de vida a principios del siglo xx en Estados Unidos
era de 48 años frente a los 79 años para las mujeres y 74 para
los hombres a finales del siglo xx [1]. En Europa la expectativa
de vida al nacer se considera aún más alta, pues se estima, por
ejemplo, que las mujeres españolas viven un promedio de 84
años, y los hombres, 79. Este incremento en la expectativa de
vida es el resultado de una multiplicidad de factores, tales
como los avances médico‑farmacológicos, niveles nutriciona‑
les más altos, unas mejores condiciones de higiene y los pro‑
gresos logrados en el control de las enfermedades. Con los
cambios demográficos de la población actual, se han hecho
nuevas clasificaciones de la población senil, lo que ha tenido
una repercusión directa sobre la neuropsicología del envejeci‑
miento. Así, por ejemplo, se considera que son seniles jóvenes
los individuos con edades entre los 55 y los 74 años; seniles
viejos, los que están por encima de 75, y seniles más viejos, los
mayores de 85 años [2].
El envejecimiento implica una serie de cambios físicos, psico‑
lógicos y sociales. Con el trascurrir de los años se comienzan a
observar modificaciones en la memoria, el lenguaje, la percep‑
ción, la atención e incluso en la capacidad para resolver proble‑
mas y tomar decisiones. Estos cambios cognitivos constituyen
uno de los factores centrales de las etapas tardías de la vida.
3
Mónica Rosselli
María Beatriz Jurado
Se ha visto que los procesos cognitivos mediados por el ló‑
bulo prefrontal sufren cambios tempranos asociados con la
edad [3,4]. La observación de una vulnerabilidad del lóbulo
prefrontal a los efectos de la edad, junto con la observación
del deterioro específico de ciertos procesos cognitivos, llevó al
desarrollo de la teoría o hipótesis del ‘envejecimiento del lóbu‑
lo frontal’, que propuso que los procesos cognitivos mediados
por el lóbulo prefrontal son los primeros en deteriorarse con la
edad avanzada [5]. Se ha mostrado de manera consistente que
el envejecimiento se asocia con reducción en el volumen de la
sustancia gris del lóbulo frontal y más recientemente se ha
encontrado un efecto en la interrupción de las vías frontales
que participan en conexiones corticocorticales y córtico-sub‑
corticales [6].
Paralelamente a los cambios funcionales y morfológicos del
lóbulo frontal, durante el envejecimiento se registran modifica‑
ciones en las llamadas funciones ejecutivas, que son las que
coordinan y organizan procesos cognitivos básicos (como son
la memoria y la percepción) y que son indispensables para el
logro de metas específicas [7]. Las ‘funciones ejecutivas’ están
incluidas en un constructo multidimensional [8,9] que incluye
la capacidad para establecer metas, el desarrollo de planes de
acción, la flexibilidad de pensamiento, la inhibición de respues‑
tas automáticas, la autorregulación del comportamiento y la
iniciativa verbal [10,11]. Estas funciones, aunque independien‑
M. Rosselli, ET AL
tes, están moderadamente relacionadas entre sí [12]. La altera‑
ción de estas funciones durante el envejecimiento puede limitar
la capacidad del individuo para mantener una vida indepen‑
diente y productiva, incluso aunque otras habilidades cogniti‑
vas se encuentren intactas [13].
Durante el envejecimiento patológico (demencia), pueden
surgir cambios aún más significativos de las funciones ejecuti‑
vas, y convertirse en una de las características esenciales del
diagnóstico. La Asociación Americana de Psiquiatría ha incluido
en la versión más reciente del Manual de diagnóstico y estadís-
tico de los trastornos mentales (DSM-IV), las ‘alteraciones en el
funcionamiento ejecutivo’ como una característica diagnóstica
de la demencia [14]. Se estima que un porcentaje elevado de
individuos con demencia presenta en una u otra forma trastor‑
nos de estas funciones ejecutivas.
En este capítulo se analizan los efectos del envejecimiento
sobre cuatro componentes de las funciones ejecutivas: el con‑
trol de la atención, la habilidad para planificar, la flexibilidad
cognitiva y la iniciativa o fluidez verbal. En la primera parte se
describen los cambios que ocurren en estas funciones ejecuti‑
vas como consecuencia del envejecimiento típico; en la segun‑
da parte, se analizan estos cambios en caso de demencia. Más
adelante se presentan los cambios que el lóbulo frontal sufre
durante el envejecimiento normal y patológico; finalmente, se
analiza la relación entre funciones ejecutivas y funcionamiento
adaptativo en la vida diaria.
Envejecimiento típico
Control de la atención
La atención constituye una de las áreas cognitivas donde se
observan mayores efectos asociados con la edad avanzada. El
control atencional se define como el componente selectivo e
inhibitorio de la atención, requerido en conductas con altas de‑
mandas atencionales; incluye, por lo tanto, la atención selectiva
y mantenida, y la capacidad para inhibir comportamientos au‑
tomáticos irrelevantes [15]. Para que el individuo lleve a cabo
una selección apropiada de la información pertinente y man‑
tenga su atención durante períodos prolongados, es esencial
que logre inhibir respuestas que surgen de manera involuntaria
[16]. En este sentido el ‘control atencional’ sería el coordinador
de la actividad que se requiere para el logro de una meta espe‑
cífica. Este control supone un incremento en la activación de
4
aquellos sistemas de procesamiento que contienen informa‑
ción relacionada con la tarea relevante; simultáneamente se
debe producir un decremento en la activación de aquellos sis‑
temas de procesamiento que contienen información irrelevan‑
te. Los primeros sistemas se relacionarían con la focalización y
selectividad de la atención, y los segundos, con el componente
inhibitorio.
La hipótesis de ‘déficit inhibitorio’ propuesta por Hasher y
Zacks [17] sugiere que un mal funcionamiento de los mecanis‑
mos de inhibición es responsable de una gran variedad de pro‑
blemas cognitivos asociados con la edad. En particular, la falta
de control inhibitorio produce, según estas autoras, la irrupción
en la memoria de trabajo de información irrelevante a la tarea
que se realiza, lo que limita la capacidad de procesamiento de
información relevante. Este déficit inhibitorio trae como conse‑
cuencia distractibilidad y errores, así como un incremento en el
tiempo para producir respuestas correctas.
La propuesta de Hasher y Zacks [17] ha sido apoyada por
varios autores mediante la utilización de pruebas que miden la
capacidad para inhibir una respuesta automática. Así, por
ejemplo, utilizando el test de Stroop y el de Hayling [18,19], se
ha demostrado un déficit en el funcionamiento inhibitorio en
personas de edad avanzada al compararlo con el rendimiento
de personas jóvenes. Esta lentitud observada en el paradigma
se ha interpretado como secundaria a una tendencia automá‑
tica a leer la palabra, tendencia que el individuo tiene que in‑
hibir para lograr un adecuado desempeño en la prueba. Las
personas mayores presentan dificultades para inhibir esta res‑
puesta y requieren, en consecuencia, mayor tiempo para nom‑
brar los colores durante esta parte de interferencia del test de
Stroop [20].
De igual manera, se ha encontrado que el grupo de mayor
edad se distingue del grupo más joven por presentar un núme‑
ro incrementado de errores y requerir más tiempo para inhibir
respuestas inapropiadas en otra prueba de inhibición conocida
el test de Hayling [19]. Esta prueba incluye 15 oraciones en las
que falta la última palabra de la oración (por ejemplo ‘camino
con los _____’). La prueba consiste en dos partes; en la prime‑
ra parte el examinador lee en voz alta las oraciones y el parti‑
cipante tiene que completarla con la palabra ‘lógica’, generan‑
do un índice de rapidez en el inicio de una respuesta. Esta
respuesta es usualmente de carácter automático, como seria
contestar ‘pies’ en el ejemplo anterior. La segunda parte de la
prueba requiere que el participante complete la oración con
una palabra que no le da sentido a la frase, inhibiendo la pala‑
bra que sí se lo da, de manera que se genera una medida de
rapidez en la supresión de una respuesta y velocidad para pen‑
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico
sar en otra. Se ha propuesto que la supresión de la respuesta
irrelevante estaría manejada por un ‘sistema atencional super‑
visor’ que se activaría cada vez que se presentase información
irrelevante que compitiese con la relevante para el logro de
una meta específica [21].
La relación entre la edad avanzada y los problemas de control
inhibitorio también se ha evidenciado mediante el uso de prue‑
bas de ejecución continua. En estas pruebas aparecen letras del
alfabeto en una pantalla por unos segundos. El individuo tiene
que responder siempre que aparezca una letra específica –por
ejemplo, la X–, pero debe dejar de hacerlo cuando aparecen las
demás letras del alfabeto. Después de un período de práctica,
responder repetidamente a la letra X se convierte en una res‑
puesta automática que el participante tiene que inhibir para
responder correctamente a los otros estímulos. Se ha encontra‑
do que en participantes mayores hay un incremento en el nú‑
mero de errores de comisión (responder al estímulo diferente a
la X) en comparación con los participantes jóvenes [22].
Se ha propuesto que la lentificación cognitiva generalizada
puede explicar los efectos de la edad sobre los mecanismos
inhibitorios. Salthouse y Meinz [23] sugirieron, por ejemplo,
que el bajo rendimiento de las personas mayores en varias ver‑
siones del test de Stroop puede explicarse por una menor rapi‑
dez de procesamiento cognitivo y no por un conflicto inhibito‑
rio específico. De igual manera, los resultados del metaanálisis
realizado por Verhaeghen y De Meersman [24] sugieren que el
incremento en interferencia en el test de Stroop no es el resul‑
tado directo de una vulnerabilidad especial de la inhibición a
los efectos de la edad avanzada, sino más bien el resultado de
una lentificación general. Por otro lado, varios autores contra‑
dicen estos hallazgos y sugieren que, si se controlan estadísti‑
camente los efectos de la velocidad de procesamiento sobre
las pruebas de inhibición, sigue existiendo un claro efecto de
la edad [19,22].
Como se mencionó anteriormente, se ha propuesto una re‑
lación directa entre control atencional y memoria de trabajo
(memoria operativa). Este tipo de memoria se refiere a la capa‑
cidad para procesar información mientras se mantienen en la
memoria reciente los resultados de ese procesamiento, las me‑
tas y las estrategias utilizadas. La memoria operativa le permite
al individuo manejar, mantener y manipular ‘en línea’ varios ti‑
pos de información. Así, por ejemplo, al mismo tiempo que se
lee una oración y se entiende su significado se recuerda la últi‑
ma palabra de la oración leída. La capacidad de memoria ope‑
rativa sería aquí definida como el mayor número de palabras de
la oración que son correctamente leídas con capacidad para
recordar la última palabra de la frase [3]. Asimismo, se ha suge‑
5
rido que la reducción de la capacidad de memoria operativa li‑
mita la capacidad para que simultáneamente se pueda almace‑
nar, monitorizar y manipular información.
Milham et al [25] propusieron que los cambios en la memo‑
ria operativa encontrados durante la senectud pueden atribuir‑
se a deficiencias en el control atencional. Con la edad, específi‑
camente entre las décadas de los 60 y 70 años, los procesos de
memoria son más susceptibles de resultar interferidos por los
aspectos irrelevantes de una tarea. La interdependencia de es‑
tos dos procesos se apoya también en el hecho de que la cor‑
teza prefrontal dorsolateral es la estructura cerebral mediadora
tanto de la memoria operativa como del control atencional [8].
Más aún, se observan patrones similares de activación de la
corteza prefrontal en ancianos durante el desempeño de tareas
de memoria operativa y de control atencional.
Es interesante anotar que, aunque las personas mayores in‑
vierten más tiempo en tareas inhibitorias en comparación con
participantes más jóvenes, con frecuencia presentan menos
errores. De hecho, el número de errores se ha correlacionado
inversamente con el tiempo de respuesta en pruebas inhibito‑
rias [26]. Andrés et al [27] interpretan este patrón como resul‑
tante de una conducta reflexiva en los adultos mayores, que
‘piensan más antes de actuar’, frente a una respuesta impulsiva
en los grupos más jóvenes, que al contestar más rápido serían
más propensos a cometer errores.
En conclusión, está claro que el control de la atención y, en
especial, el funcionamiento de los mecanismos inhibitorios
muestran un déficit progresivo asociado con la edad que se
comienza a observar desde la década de los 60 años [28]. El
coste temporal de la demora inhibitoria puede traer conse‑
cuencias positivas, como pude ser la comisión de menos erro‑
res. Asimismo, parece evidente que la relación entre la edad y
el control inhibitorio solamente se evidenciará mediante el uso
de ciertas pruebas de atención, y no de otras [29].
Planificación
La planificación se define como el componente que organiza la
conducta en submetas para el logro satisfactorio de una meta
específica [30]. La tercera edad se ha asociado con un decre‑
mento en esta capacidad de planificación. A partir de los 60
años, los adultos comienzan frecuentemente a presentar difi‑
cultades para ejecutar pruebas de planificación como son la
torre de Londres [31] o la torre de Hanói [32]. Esta última parte
de la configuración inicial (Fig. 1) para alcanzar una configura‑
ción final, siguiendo tres reglas presentadas por el examinador.
M. Rosselli, ET AL
a nan et al [34] usaron dos niveles de complejidad de la torre de
b
Figura 1
Ejemplo de un tipo de problema que se puede presentar en la torre de Hanói. a)
Configuración inicial de la que parte el participante; b) Configuracion que debe
lograr a partir de la configuración inicial y siguiendo las siguientes reglas: sólo
se puede mover un disco a la vez y, por lo tanto, nunca se puede tener más de
un disco en la mano al mismo tiempo; nunca un disco grande puede colocarse
sobre otro más pequeño y, por último, la tarea debe hacerse en el menor tiempo
posible.
La primera regla es que sólo se puede mover un disco a la vez
y, por lo tanto, nunca se puede tener más de un disco en la
mano al mismo tiempo; la segunda regla establece que nunca
un disco grande puede colocarse sobre otro más pequeño y la
última regla dice que la tarea debe hacerse en el menor tiempo
posible. Para lograr un buen desempeño un sujeto debe tener
habilidades de planificación eficientes para resolver el proble‑
ma en el menor número posible de movimientos.
Se ha encontrado que los adultos mayores requieren un nú‑
mero mayor de movimientos y un tiempo más prolongado que
los adultos más jóvenes para realizar las pruebas de la torre de
Londres y la torre de Hanói [19,32]. Su desempeño se caracte‑
riza además por mayores violaciones de las reglas [33]. Sin em‑
bargo, el efecto de la edad en estas pruebas de planificación
depende de la complejidad de la tarea. Así, por ejemplo, Bren‑
6
Hanói para comparar el desempeño de tres grupos de partici‑
pantes: jóvenes (promedio de edad: 19 años), ancianos jóvenes
(promedio de edad: 65 años) y ancianos seniles (promedio de
edad: 75 años). No observaron diferencias entre los distintos
grupos de edad cuando la tarea tenía únicamente tres discos,
pero cuando se incrementó el número de discos a cuatro, los
jóvenes se desempeñaron significativamente mejor que los dos
grupos seniles. Estos hallazgos no sólo apoyan los cambios que
con el envejecimiento ocurren en la capacidad para planificar,
sino también su interacción con la complejidad de la tarea.
De manera similar, Zook et al [31] encontraron un decre‑
mento en las puntuaciones obtenidas en la prueba de la torre
de Londres-revisada que comenzaba a la edad de 60 años. Este
déficit, sin embargo, estaba más correlacionado con otras habi‑
lidades no verbales, incluidas comúnmente dentro de la llama‑
da inteligencia ‘fluida’, que con la edad cronológica. De hecho,
los problemas presentados en las pruebas de las torres son pro‑
blemas visuoespaciales novedosos, que el participante tiene
que resolver sin experiencia previa en este tipo de tareas y que
correspondería al componente fluido de la cognición [11].
Rönnlund et al [35] también detectaron que la prueba de la
torre de Hanói era muy sensible a los efectos del envejecimien‑
to, que se correlacionaban con un incremento en el número de
movimientos necesarios para completar esta tarea y con una
lentificación gradual en la velocidad de ejecución de la prueba,
así como con un aumento en el número de movimientos por
ensayo y error. En un estudio posterior, el mismo grupo de auto‑
res analizó el rendimiento de personas de edad avanzada en
esta prueba comparándolos dentro de un diseño de tipo longi‑
tudinal (la misma muestra evaluada dos veces en tiempos dife‑
rentes) con otro de tipo transversal (dos muestras de dos edades
diferentes evaluadas en un momento determinado) [36]. Los
resultados obtenidos usando un diseño longitudinal demostra‑
ron muy pocos cambios del desempeño en la prueba asociados
a la edad entre la década de los 30 y la de los 60 años, pero
evidenciaron cambios importantes de lentificación en su realiza‑
ción y presencia de errores después de los 65 años. El estudio
trasversal, por otro lado, encontró un deterioro gradual en las
puntuaciones de esta prueba desde los 35 hasta los 85 años.
Aún no está completamente claro el origen de las dificulta‑
des para planear observadas durante la senectud típica. Se ha
sugerido que la naturaleza de éstas puede encontrarse bien en
una inhabilidad mental para desarrollar estrategias lógicas o
bien en problemas en la ejecución del plan determinado [37].
Allain et al [38] encuentran que, comparados con participan‑
tes jóvenes (promedio de edad: 29 años; rango: 19 a 50 años),
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico
los participantes de la tercera edad (promedio de edad: 80
años; rango: 72 a 97 años) exhiben más problemas en la repre‑
sentación mental de un plan (por ejemplo, cómo organizar el
plan de una visita al zoológico) que la capacidad de ejecución
del plan mismo (visitar distintas partes del zoológico con un
plan ya dado).
Los resultados de los estudios mencionados en esta sección
permiten concluir que existe un efecto de la edad sobre el ren‑
dimiento en pruebas ejecutivas que evalúan la capacidad de
planificar. A pesar de que se mantiene indefinida la edad precisa
en la que este deterioro es evidente por primera vez, éste parece
iniciarse en la década de los 60 años. Igualmente, las conse‑
cuencias de la edad parecen interactuar con las características
de la tarea y su nivel de complejidad. Efectivamente, un estudio
reciente demostró que las diferencias en eficiencia entre un gru‑
po joven y uno adulto desaparecen cuando, en lugar de una
prueba neuropsicológica estandarizada como sería la torre de
Londres, se utiliza una prueba de planificación más ecológica‑
mente válida (la planificación de un horario de trabajo) [39]. Si‑
guiendo la misma línea, Allain et al [38] utilizan también una
prueba de planificación con validez ecológica (seguir un plan
determinado en una visita a un zoológico) para comparar la ha‑
bilidad para planificar de un grupo de adultos jóvenes con la de
otro de adultos seniles. El grupo de mayor edad presentó un
número significativamente más alto de errores que el grupo más
joven. Estos resultados reiteran aún más que la capacidad para
planificar dependería significativamente del tipo de tarea que se
utilice aun cuando ésta tenga validez ecológica.
Flexibilidad cognitiva
La flexibilidad cognitiva se refiere a la capacidad para cambiar
de concepto o de comportamiento después de analizar las
consecuencias de ese comportamiento particular. Esta flexibili‑
dad cognitiva en la población adulta se ha estudiado amplia‑
mente mediante el test de clasificación de tarjetas de Wiscon‑
sin –Wisconsin Card Sorting Test (WCST)–, que implica la
habilidad para utilizar la retroalimentación para monitorizar el
cambio en la conducta. La prueba contiene cuatro tarjetas es‑
tímulos y 64 tarjetas de respuesta. Las tarjetas varían de acuer‑
do con el color, el número y la forma. El participante debe
tratar de colocar las tarjetas de respuesta al lado de alguna de
las tarjetas estímulo. El evaluador le explica que el objetivo es
obtener el mayor número posible de respuestas correctas y
que cada vez dirá si la respuesta fue correcta o incorrecta. El
participante tiene que utilizar la retroalimentación del evalua‑
7
dor para obtener una categoría conceptual y ser capaz de mo‑
dificarla cuando el evaluador así lo establezca. El número
¿MÁXIMO? posible de categorías es seis: color-forma-núme‑
ro-color-forma-número [11].
Axelrod y Henry [40] encontraron un incremento significati‑
vo en el número de errores y respuestas perseverativas (conti‑
nuar respondiendo a una categoría a pesar de recibir la retroa‑
limentación por parte del evaluador de que la respuesta es
incorrecta) después de los 60 años, así como una disminución
en el número de categorías completadas. Daigneault et al [4]
informaron de un incremento en el número de perseveraciones
junto con un decremento en el número de categorías obteni‑
das a edad temprana entre los 50 y los 59 años. Numerosos
autores han demostraron que la edad avanzada tiene un efecto
negativo en casi todas las variables del WCST [41,42].
Entre las teorías propuestas para explicar los efectos de la
edad sobre estas pruebas de flexibilidad cognitiva se encuentra
la de Ridderinkhof et al [43], que sugieren un deterioro en la
habilidad de los adultos mayores para formar nuevas hipótesis
respecto a reglas que cambian constantemente. Esta teoría es‑
taría en concordancia con aquella que propone que la inteli‑
gencia fluida es muy sensible al envejecimiento. Offenbach [44]
plantea, por otro lado, que esta población que va envejeciendo
presenta fallas en la utilización de la información retroalimenta‑
da en pruebas como el WCST como resultado de limitaciones
en la memoria operativa. Por último, Salthouse [45] explicó el
deterioro en la flexibilidad como resultado de una velocidad de
procesamiento lentificada, la cual disminuye la cantidad de in‑
formación que puede activarse simultáneamente. Otros auto‑
res han propuesto que los efectos de la edad sobre la flexibili‑
dad cognitiva pueden explicarse mediante la influencia de la
pérdida de la rapidez perceptual y motora. Sin embargo, se ha
encontrado un efecto de la edad avanzada sobre las pruebas
de flexibilidad cognitiva aun tras tomar en consideración los
efectos de la velocidad motora y perceptual [46].
Otra prueba que se considera que mide flexibilidad cognitiva
es la prueba de rastreo o trazado B –Trail Making Test B (TMT
B)–. La puntuación se basa en la rapidez con la que desempeñe
la tarea y en el número de errores. Para lograr un adecuado
desempeño en esta prueba visuomotora el individuo tiene que
presentar flexibilidad conceptual para alternar entre las dos ca‑
tegorías verbales (números y letras). Al igual que en otras prue‑
bas de flexibilidad cognitiva, se ha evidenciado un efecto im‑
portante de la edad [47]: en los individuos mayores se registran
tiempos incrementados y más errores.
La influencia de la edad en pruebas de flexibilidad cognitiva
no ha sido hallada por todos los investigadores. Por ejemplo,
M. Rosselli, ET AL
Mejía et al [48] no observaron diferencias en el WCST entre dos
grupos compuestos por individuos con edades entre 55 y 70
años y entre 71 y 85 años. De manera sorpresiva, Haaland et al
[49] descubrieron un decremento en el número de errores per‑
severativos junto con un incremento en el número de catego‑
rías obtenidas por personas mayores en comparación con gru‑
pos más jóvenes Este grupo de autores solamente comunicó
deterioro en la habilidad de flexibilidad cognitiva después de
los 80 años de edad.
En resumen, la mayoría de las investigaciones sobre flexibili‑
dad cognitiva ha demostrado que con el paso del tiempo las
personas de edad avanzada cometen más errores de tipo per‑
severativo y necesitan más tiempo para la realización de la ta‑
rea. Sin embargo, estos hallazgos no son siempre consistentes.
Estas diferencias podrían ser atribuibles a aspectos como la va‑
riabilidad en el tamaño de las muestras estudiadas y la inconsis‑
tencia en los niveles educativos de los participantes [11]. Ade‑
más, es importante mencionar que las pruebas de flexibilidad
cognitiva arriba mencionadas requieren además de control
atencional y de memoria operativa, y en algunos casos incluyen
un componente motor (como sucede en el TMT B).
Las diferencias en la flexibilidad cognitiva que distinguen a
los adultos jóvenes de los de mayor edad se han correlacionado
con variaciones de los dos grupos en el nivel de activación de
las regiones prefrontales; además se han observado diferencias
en la integridad de la conectividad funcional del lóbulo frontal
con otras áreas corticales, en particular con el lóbulo parietal
[50]. Las personas seniles comparadas con los adultos más jó‑
venes presentan una activación menor de la corteza prefrontal
y una menor conectividad funcional de ésta con otras regiones
cerebrales en tareas de flexibilidad cognitiva.
Iniciativa y fluidez verbal
La iniciativa verbal se evalúa frecuentemente en neuropsicolo‑
gía con pruebas de fluidez verbal. En ellas el paciente tiene que
generar el mayor número de palabras en un tiempo límite
(usualmente 1 minuto) dentro de una categoría determinada.
Se utilizan dos tipo de categorías: semánticas (generar anima‑
les, por ejemplo) o fonológicas (generar palabras que comien‑
cen por una letra). El adecuado desempeño en estas pruebas
exige –además de la implementación de estrategias de recupe‑
ración eficiente de palabras– mantenerse dentro de una sola
categoría con la consecuente inhibición de palabras irrelevan‑
tes, así como la monitorización y el recuerdo para evitar repeti‑
ciones. Asimismo requiere de flexibilidad para ‘moverse’ dentro
8
de las posibles subcategorías existentes dentro de una catego‑
ría; por ejemplo, si la categoría es ‘animales’, las subcategorías
podrían ser mamíferos, reptiles, etc. [51].
El estudio de los cambios en la fluidez verbal en la población
de edad avanzada ha generado resultados opuestos y, en oca‑
siones, contradictorios. Mientras algunos autores aseguran que
no existe un efecto de la edad, otros sugieren que los jóvenes
obtienen mejores puntuaciones que las personas mayores en
este tipo de pruebas. Por ejemplo, Fisk y Sharp [52] no encon‑
traron evidencia alguna que sustente la teoría de un efecto ne‑
gativo de la edad en la fluidez verbal, con la excepción de para‑
digmas que incluían la manipulación simultánea de información
en una tarea doble. De igual manera, Bolla et al [53] comunica‑
ron que el nivel de inteligencia verbal (y no la edad cronológica)
era capaz de predecir el nivel de fluidez verbal en un grupo de
personas mayores. Rodríguez-Aranda y Sundet [54] analizaron
diferentes tipos de pruebas de función ejecutiva y encontraron
un claro efecto de la edad en todas las pruebas neuropsicológi‑
cas estudiadas menos en la prueba de fluidez verbal. Algunos
autores sugieren que la fluidez verbal permanece sin cambio
por la edad gracias a que depende de una fuente de conoci‑
miento verbal que se mantiene intacta con el paso de los años
[42]. De hecho, varios autores han encontrado que el nivel de
vocabulario es poco sensible al paso del tiempo y solamente se
hacen evidentes ¿QUÉ SE HACEN EVIDENTES? en la octava
década de la vida [55].
Por otro lado, Brickman et al [56] dieron cuenta de un dete‑
rioro lineal en la función de la fluidez verbal a medida que
avanza la edad. Estos autores pudieron replicar los resultados
presentados anteriormente que proponen que la fluidez verbal
semántica sufre un déficit más tempranamente que la fluidez
fonológica [57].
Asimismo, Bolla et al [58] hallaron un efecto significativo de la
edad en la fluidez verbal fonológica y semántica al estudiar un
grupo de personas mayores con alto nivel educativo. Dos metaa‑
nálisis han demostrado también un deterioro lento de las funcio‑
nes de fluidez fonológica a partir de los 40 años de edad, el cual
se vuelve más rápido a partir de los 60 años [59,60]. Un estudio
longitudinal reciente muestra el deterioro tanto de la fluidez se‑
mántica como fonológica en 96 pacientes con un envejecimiento
normal y con un promedio de edad de 74 años. La disminución
de la fluidez semántica (animales y cosas que se encuentran en
un supermercado) fue significativamente más rápida que la dis‑
minución de la fluidez fonológica (palabras que comienzan por F,
A y S) durante un promedio de 2,3 a 5,9 años [61].
No queda claro por qué se han obtenido resultados tan di‑
vergentes con respecto a los cambios asociados a la edad den‑
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico
tro de la función de iniciativa verbal usando pruebas de fluidez
verbal, pero es posible que esté involucrada una falta de con‑
trol del nivel educativo dentro del diseño experimental. El efec‑
to de la educación en las pruebas de fluidez verbal ha quedado
claramente establecido [51,62] y debe ser estrictamente con‑
trolado junto con otras variables socioeconómicas [9].
El desempeño del adulto joven y el senil en tareas de fluidez
verbal se correlaciona con la activación de los lóbulos frontal
(de la porción inferior y medial) y temporal (giros superior y
medial) del hemisferio izquierdo. Se ha observado, sin embar‑
go, que en la senectud la activación de estas áreas es más ex‑
tensa y la acompaña una activación adicional del lóbulo frontal
derecho. Esta activación suplementaria se ha correlacionado de
manera negativa con el desempeño en las tareas de fluidez
verbal (particularmente, semánticas). Es decir, a mayor activa‑
ción bilateral, peor desempeño en las pruebas. Meinzer et al
[63] encuentran que en las tareas de fluidez fonológica, pero
no en las semánticas, los adultos jóvenes pueden, al igual que
los mayores, presentar activación en el lóbulo frontal derecho,
pero esta activación se limita a una región frontal restringida,
en contraste con la amplia activación observada en el adulto
senil (Fig. 2). Otro hallazgo relevante de este estudio, y que
distinguió al cerebro joven del senil durante las tareas de flui‑
dez, fue la presencia en el adulto joven de activación negativa
(áreas que están activas durante el reposo y se inhiben durante
la tarea) bilateral en las áreas cerebrales anteriores y posteriores
de la línea media y de las regiones temporales y parietales (con
especial énfasis en el lóbulo frontal y el precúneo durante ta‑
reas de fluidez semántica). Durante las tareas de fluidez fono‑
lógica se observó un patrón de activación negativa muy similar
al encontrado en tareas semánticas. Comparado con el joven,
el cerebro del adulto de mayor edad se caracterizó por una
activación negativa mucho menor.
Envejecimiento atípico
Se estima que entre el 2 y el 13% de la población mayor de 65
años en Latinoamérica y España sufre un envejecimiento atípi‑
co que cumple con los criterios diagnósticos de demencia
[64,65]. La prevalencia varía significativamente según el país y
la edad, además del nivel educativo de la población en estudio.
Así, por ejemplo, en Brasil se informa de una prevalencia del
2%; en España, del 5,9%, y en Venezuela, del 13%; si se con‑
sidera en el rango de edad entre los 65 y los 69 años la posibi‑
lidad de desarrollar demencia, en la población latinoamericana
9
en general es del 1,2 al 2,4%, mientras que en el rango de
edad de 80 a 84 años puede ser ocho veces mayor (11,8-
16,4%) [64]. Igualmente se ha encontrado que el riesgo de
demencia se incrementa en poblaciones con bajo nivel educati‑
vo [64,65].
Como bien se sabe, la demencia constituye un síndrome ca‑
racterizado por el deterioro progresivo de las funciones cogni‑
tivas: memoria, lenguaje, habilidades visuoperceptivas, de ra‑
zonamiento, etc., asociado con cambios emocionales y
comportamentales generales. Cualquier entidad que afecte de
manera extensa al sistema nervioso central puede desencade‑
nar una demencia. Por su diversidad de etiologías, la demencia
puede aparecer a cualquier edad. Sin embargo, dado que las
dos causas más frecuentes de demencia son las enfermedades
degenerativas y las enfermedades vasculares, la demencia es
entonces un síndrome más frecuentemente observado después
de los 65 años. En esta diversidad de etiologías se incluyen:
degenerativas, vasculares, traumáticas, infecciosas, obstructi‑
vas, metabólicas, tóxicas y neoplásicas [3]. La demencia puede
incluso observarse asociada con algunas condiciones psiquiátri‑
cas, como sucede en la esquizofrenia crónica (Tabla).
El DSM-IV [14] considera que las alteraciones en la memoria
acompañadas de al menos otra afectación de un dominio cog‑
nitivo determinan la presencia de un cuadro demencial. Otras
manifestaciones cognitivas incluyen alteraciones de tipo afási‑
co, agnósico y apráxico y cambios en la función ejecutiva. Las
alteraciones en esta última se observan fundamentalmente en
aquellos cuadros demenciales en los que predomina una afec‑
tación cerebral en las regiones frontales o en sus conexiones
con estructuras subcorticales. Es así como la demencia fronto‑
temporal (DFT), también conocida como enfermedad de Pick, y
la demencia observada en la enfermedad de Parkinson –típico
ejemplo de una demencia frontobasal (frontosubcortical)– pre‑
sentan sistemáticamente alteraciones de las funciones ejecuti‑
vas. Sin embargo, también se han descrito alteraciones en estas
funciones en otro tipo de demencias degenerativas, típicamen‑
te asociadas con lesiones ‘corticales’, como sería la demencia
de tipo Alzheimer (DA), e incluso en casos en los que la demen‑
cia no es aún evidente, como sucede en el deterioro cognitivo
leve (DCL).
La importancia de evaluar las funciones ejecutivas en el en‑
vejecimiento patológico también ha sido enfatizada por la Aso‑
ciación Americana de Psicología [66], que recomienda incluir
en la evaluación de la demencia pruebas que estimen el funcio‑
namiento del paciente en los componentes ejecutivos de plani‑
ficación, organización, secuenciación y abstracción, a las que se
debe añadir pruebas tradicionalmente usadas para valorar fun‑
M. Rosselli, ET AL

Fluencia
semántica
Jóvenes

Fluencia
fonológica

Fluencia
semántica
Viejos

Fluencia
fonológica

Figura 2
Zonas de activación de los dos hemisferios cerebrales de un grupo de jóvenes y otro grupo de adultos seniles mientras realizan una tarea de fluidez verbal semántica y
fonológica.

10
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico

ciones cognitivas como lenguaje, memoria, razonamiento y

Tabla. Clasificación de las demencias.
habilidades visuomotoras.
Cortical Subcortical

Degenerativas
Deterioro cognitivo leve y funciones ejecutivas
Enfermedad de Alzheimer X

Enfermedad de Pick X
La descripción del DCL [67,68] se desarrolló por la necesidad de
dar con individuos que se encontraran en riesgo de desarrollar Enfermedad de Parkinson X
DA. Incluye la presencia de quejas subjetivas de memoria con Enfermedad de Huntington X
las correspondientes dificultades en pruebas objetivas, pero
Cuerpos de Lewy X X
con conservación del funcionamiento cognitivo general y sin
señales de alteración en el funcionamiento de las actividades Vasculares X

de la vida diaria; es decir, la esencia del DCL es la alteración de Demencia multiinfartos X

memoria sin que exista demencia [69].
Traumáticas
Recientemente se han descrito varios subtipos de DCL con
diferentes perfiles neuropsicológicos [70] y variaciones en el ni‑ Hematoma subdural crónico X

vel de gravedad: Pugilística X

• El primer subtipo corresponde al DCL clásico con alteracio‑
Infecciosas
nes objetivas únicamente en la memoria.
• El segundo subtipo de DCL no incluye alteraciones de me‑ Neurosífilis X

moria, sino dificultades en algún otro dominio cognitivo, Creutzfeldt-Jakob X X

dentro de los que están la atención, el lenguaje, las funcio‑
Virus de inmunodeficiencia adquirida X
nes ejecutivas o las funciones visuoespaciales.
Obstructivas
• El tercero implica trastornos en al menos dos dominios cog‑
nitivos. Hidrocefalia X

Metabólicas
Aparentemente los amnésicos puros rara vez evolucionan a una
Enfermedad de Wilson X
demencia, mientras aquéllos con deterioro en la memoria y en
otras áreas presentan un riesgo incrementado de demencia. Tóxicas

Igualmente el DCL con defectos atencionales aislados o combi‑ NA EXPLICAR

Intoxicación por plomo NA
nados está altamente asociado con una demencia ulterior [71]. SIGLA

Estudios recientes que han utilizado la neuroimagen validan la Neoplásicas

variabilidad del DCL mostrando diferencias cerebrales estructu‑
rales entre los distintos subtipos [72]. Se ha demostrado de for‑
ma consistente que los pacientes con DCL que presentan altera‑
ciones de las funciones ejecutivas combinadas con problemas
mnésicos tienen un mayor riesgo de que dicho DCL se convierta
en demencia [73]. Dentro de los componentes ejecutivos que se
alteran en el DCL están la flexibilidad cognitiva, el control aten‑
cional y las dificultades para planificar. La iniciativa verbal parece
alterarse con menor frecuencia en este trastorno.
La gran mayoría de los autores que estudian la flexibilidad
cognitiva en el DCL han encontrado tiempos mayores para rea‑
lizar el TMT B en personas con este diagnóstico comparadas
con controles normales. Más aún, se ha hallado que este incre‑
mento en el tiempo de desempeño predice el desarrollo ulterior
de demencia. Blacker et al [74] encontraron un incremento sig‑
Tumores frontales X
Psiquiátricas
Esquizofrenia NA NA
nificativo en el riesgo de desarrollar demencia en aquellos indi‑
viduos con DCL que puntuaban más de una desviación están‑
dar por encima del promedio de tiempo necesario para terminar
esta prueba. La validez predictiva del TMT B ha sido confirmada
recientemente por Dickerson et al [73], quienes, usando un di‑
seño longitudinal, corroboraron que bajas puntuaciones en
pruebas de memoria combinadas con bajas puntuaciones en el
TMT B constituían buenos predictores de demencia cinco años
más tarde.

11
 M. Rosselli, ET AL

Bangen et al (2010) Razani et al (2007)

18 18
16 16 *

14 14
Puntaje total

Puntaje total
12 12
10 10
8 8
6 6
4 4
2 2
0 0
NC^ DCL NC+ DA

Figura 3
Desempeño de pacientes con deterior cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer (DA) comparado con el de sus controles normales en la prueba de planifi‑
cación de la torre de Londres. Se presentan los datos de dos estudios diferentes. El asterisco indica diferencias significativas con el grupo control.

Los problemas en la flexibilidad cognitiva de los pacientes
con DCL han quedado demostrados también mediante otras
pruebas que requieren intercambiar estrategias conceptuales
como el WCST. Así, por ejemplo, Traykov et al [75] encontraron
un número significativamente mayor de errores y de respuestas
con perseveraciones en pacientes con DCL al compararlos con
controles normales.
Siani et al [76] observaron que la dificultad en la flexibilidad
para modificar respuestas repetidas no es homogénea en el
DCL. Estos autores usaron un diseño experimental de flexibili‑
dad conceptual en 27 pacientes con el diagnóstico de DCL am‑
nésico. La tarea consistía en determinar si el estímulo visual que
se presentaba, que podía ser un número o una letra, era vocal
o consonante (en el caso de una letra) o par o impar (en el caso
de un número). Los estímulos se presentaban en dos condicio‑
nes: la primera era homogénea, es decir, la clasificación ocurría
únicamente con números o con letras (sin mezclarlos), mientras
que en la segunda condición los estímulos letra/número esta‑
ban alternados aleatoriamente. Esta segunda condición impli‑
caba un cambio rápido de estrategia y, por lo tanto, un tiempo
de reacción mayor y demandas más altas de memoria operati‑
va. Los resultados demostraron que más de la mitad (16) de los
participantes con DCL no presentaban ninguna dificultad y se
comportaron de manera equivalente a sus controles normales
en las dos condiciones. Sin embargo, seis no pudieron realizar
la tarea en ninguna de las dos condiciones. Los cinco restantes,
sin embargo, pudieron completar satisfactoriamente la tarea
en la condición homogénea, pero tuvieron una gran dificultad
cuando la tarea era mezclada. Los autores notaron que al dar‑
les la clave antes del estímulo (decirles si lo que iban a clasificar
era un número o una letra), minimizando el coste en la memo‑
ria operativa, mejoraba significativamente el desempeño de
estos pacientes en esta tarea de flexibilidad cognitiva.
Se ha encontrado que individuos con DCL y con defectos
sutiles de memoria manifiestan dificultades no sólo para cam‑
biar patrones de respuestas repetidos, sino también para inhi‑
birlas. Traykov et al [75] encuentran que una de las pruebas
más sensibles a este trastorno es el test de Stroop. Los pacien‑
tes con DCI manifiestan un número significativamente mayor
de errores cuando se presentaba la condición de interferencia
en esta prueba, a pesar de no mostrar dificultades en pruebas
de atención mantenida.
Sánchez-Benavides et al [77] utilizaron el paradigma de la
torre de Londres para analizar las habilidades de planificación
de 23 pacientes con diagnóstico de DCL del tipo amnésico y
compararlas con aquéllas de 30 controles normales. Los pa‑
cientes con DCL no presentaron puntuaciones significativa‑
mente inferiores en el número de movimientos ni en el número
de violaciones de las reglas en esta prueba a pesar de necesitar
un tiempo de desempeño significativamente mayor que los
controles normales. La figura 3 muestra las puntuaciones simi‑
lares obtenidas en la torre de Londres por pacientes con DCL y

12
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico
sus controles normales [78] y las puntuaciones en esta misma
prueba de pacientes con DA [79]. A diferencia de los pacientes
con DA, aquéllos con DCL no tienen dificultades en esta prue‑
ba de planificación.
El componente de iniciativa verbal parece ser el aspecto de
la función ejecutiva menos afectado en el DCL. Es así como las
pruebas de fluidez verbal se han encontrado disminuidas en
algunos estudios de casos con DCL [80], pero no en otros [75].
Aparentemente los hallazgos positivos dependen mucho del
tipo DCL y del tiempo de evolución del trastorno. Así, por ejem‑
plo, Howieson et al [81] hallaron mediante un estudio longitu‑
dinal que pacientes que desarrollan DCL amnésico inician, has‑
ta tres años antes de presentar el DCL característico, una caída
en pruebas de fluidez verbal semántica. Estos autores correla‑
cionaron las puntuaciones en la prueba de fluidez semántica
con puntuaciones en pruebas de memoria verbal. Por otro lado,
autores que no encontraron diferencias en la fluidez verbal se‑
mántica de un grupo con DCL y su grupo control normal, sí las
hallaron en otras pruebas de función ejecutiva como las prue‑
bas de inhibición y flexibilidad cognitiva [75], lo que sugiere
que probablemente los dos estudios estaban manejando subti‑
pos diferentes de DCL.
En resumen, los estudios aquí revisados indican que el DCL
se puede asociar con déficits disejecutivos, particularmente en
sus componentes de planificación, inhibición y flexibilidad, y
que parecen ser indicadores tempranos del desarrollo de un
cuadro demencial ulterior.
Enfermedad de Alzheimer y funciones ejecutivas
El cuadro demencial más frecuentemente observado es el que
acompaña a la enfermedad de Alzheimer (EA), que constituye
entre el 60 y el 70% de todos los cuadros demenciales, seguido
por la demencia de tipo vascular (11%) [65]. La DA se caracteri‑
za por la pérdida progresiva de la memoria, particularmente de
tipo episódico. El paciente tiene dificultades para recordar even‑
tos personales nuevos (autobiográficos) y problemas en el alma‑
cenamiento y la recuperación de información reciente. Estas di‑
ficultades progresan hasta convertirse en una verdadera amnesia
anterógrada (imposibilidad para almacenar nueva información)
y retrógrada (dificultades para recobrar información que ya es‑
taba almacenada). Además el defecto amnésico frecuentemen‑
te se acompaña de otras alteraciones en el lenguaje, la percep‑
ción, las habilidades espaciales y/o las funciones ejecutivas.
La DA es progresiva y usualmente se da en tres etapas. La
primera es la etapa preclínica, en la que aún no hay síntomas
13
cognitivos o comportamentales evidentes, pero quizá ya exis‑
tan alteraciones cerebrales mínimas. La segunda etapa es un
pródromo de la demencia e incluye síntomas cognitivos, pero
que todavía no cumplen con el criterio de demencia, y puede
incluir a individuos con DCL. La tercera y última etapa se carac‑
teriza por presentar los síntomas de demencia arriba descritos.
En las tres etapas se pueden encontrar alteraciones en las fun‑
ciones ejecutivas con distintos niveles de gravedad.
Tradicionalmente se ha considerado que la alteración más
importante de la cognición en la DA incluye problemas visuoes‑
paciales y del lenguaje [82]. Recientemente se ha comenzado a
reconocer, sin embargo, que la disfunción ejecutiva constituye
un síntoma precoz y prominente en etapas tempranas de la
enfermedad, y que incluso es capaz de predecir la conversión
del envejecimiento normal a la DA, así como la progresión del
DCL a la DA [83,84].
Más aún, las nuevas técnicas de neuroimagen nos han per‑
mitido determinar que el lóbulo frontal presenta alteraciones
estructurales importantes en la DA. De esta manera, un recien‑
te metaanálisis de estudios longitudinales sobre DA [85] reveló
que, de 18 estudios analizados, el 40% de éstos encuentra al‑
teraciones significativas del lóbulo frontal en la DA, y ocupan
un tercer puesto después de las alteraciones del lóbulo tempo‑
ral (64%) y el parietal (45%). Asimismo, de 79 estudios neu‑
ropsicológicos, el 44% de éstos describe cambios significativos
en las funciones ejecutivas, precedidos por cambios tanto aten‑
cionales como de la memoria.
Mientras que son numerosas las referencias sobre los cam‑
bios funcionales del lóbulo frontal en el envejecimiento normal,
son escasos los datos disponibles acerca de posibles cambios de
esta región cerebral en la DA. Un estudio reciente investigó con
resonancia magnética funcional (RMf) la actividad prefrontal en
pacientes con DA y DCL mientras realizaban una tarea basada
en el test de Stroop [86]. El grupo de pacientes con DA demos‑
tró hipoactividad de la corteza prefrontal comparado con el
grupo de adultos mayores con un desarrollo cognitivo normal,
mientras que el grupo de pacientes con DCL presentó un incre‑
mento en la actividad prefrontal. Los autores interpretan los
resultados como secundarios a una diferencia neurofisiológica
entre las dos condiciones: mientras que la activación en el DLC
sugiere actividad compensatoria, la reducción de la actividad
prefrontal en el grupo DA sugiere disfunción (Fig. 4).
Planificación
Varios estudios han demostrado déficits en la ejecución de ta‑
reas de planificación en pacientes con DA. Entre los primeros
en informar acerca de este déficit están Mack y Patterson [87],
M. Rosselli, ET AL

Normales

DCL

DA

Figura 4
Áreas cerebrales que se activan durante la realización del test de Stroop en individuos normales, con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer (DA).

quienes utilizaron la prueba de laberintos de Porteus en 85 pa‑
cientes con DA moderado – Minimental State Examination
(MMSE): promedio de 18 ¿PUNTOS?–. Estos investigadores
encontraron en el grupo con DA una ejecución de los laberin‑
tos significativamente inferior a la del grupo de adultos norma‑
les. De igual manera, Passini et al [88] investigaron las habilida‑
des para encontrar el camino correcto en lugares desconocidos
de 14 pacientes con DA leve y moderada. Los investigadores
pidieron a los participantes que se dirigieran a un destino meta
dentro de un hospital grande. Ninguno de los pacientes con DA
fue capaz de llegar a la meta. Los autores interpretaron estos
resultados como una dificultad fundamental de los pacientes

14
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico
en el desarrollo de planes y la toma de decisiones con respecto
a la meta. Estos autores no identificaron, sin embargo, la posi‑
ble contribución que las dificultades espaciales observadas
tempranamente en la DA pudieran haber tenido sobre esta ta‑
rea de laberintos.
El deterioro de las habilidades de planificación en la DA tam‑
bién se ha investigado mediante pruebas del estilo de la co‑
múnmente utilizada torre de Londres (descrita arriba). Carey et
al [89] comunicaron que, en comparación con los adultos nor‑
males, un grupo de pacientes con DA moderado (MMSE: pro‑
medio de 20/36 puntos) demostró un desempeño general infe‑
rior en el test de la torre de la batería ejecutiva de Delis y Kaplan
(Delis-Kaplan Executive Function System). La puntuación gene‑
ral en esta prueba está comúnmente asociada al número de
movimientos realizados para completar cada uno de los proble‑
mas de las torres; el desempeño de los pacientes con DA estuvo
caracterizado por un número alto de movimientos durante la
ejecución, es decir, un número de movimientos muy por enci‑
ma del mínimo necesario. Este estudio no encontró diferencias
en el desempeño general en el test de la torre entre el grupo de
pacientes con DA y un grupo de pacientes con DFT, lo que su‑
geriría semejanzas en los déficits entre los dos grupos de pacien‑
tes. Un análisis cualitativo del tipo de errores cometidos por los
dos grupos, sin embargo, reveló diferencias significativas entre
los pacientes con DA y DFT: los pacientes con DFT cometieron
un alto número de errores de violación de reglas. La comisión de
errores de violación estuvo significativamente correlacionada
con el volumen de la corteza prefrontal bilateral y con el diag‑
nóstico de DFT. Los autores concluyeron que los índices de des‑
empeño general en la prueba del test de la torre ocultaron dife‑
rencias importantes entre los grupos demenciales y subrayaron
la importancia de adicionar un análisis cualitativo de errores en
el desempeño de estas pruebas neuropsicológicas.
Dada la complejidad de las pruebas de torres, Rainville et al
[90] utilizaron una versión simplificada de la torre de Londres,
la cual incluía problemas que iban de muy sencillos a más com‑
plejos. Encontraron que a medida que la complejidad de la to‑
rre incrementaba, el desempeño en la tarea disminuía tanto en
el grupo de DA como en sujetos normales. El grupo de pacien‑
tes, sin embargo, demostró una disminución en la cantidad de
problemas completados correctamente con niveles de comple‑
jidad mucho más bajos en comparación con los normales. Un
estudio realizado por el mismo grupo [91] reveló además que a
mayor número de movimientos necesarios para completar cada
problema de la torre de Londres, el grupo de DA comete un
alto número de violaciones de las reglas (por ejemplo, mover
solamente una pieza a la vez) comparado con el grupo normal.
15
Es improbable que estos resultados estén asociados a un pro‑
blema de memoria (por ejemplo, que se deba a un olvido de las
reglas por parte de los pacientes con DA), ya que las reglas
siempre están visibles para el participante.
Las pruebas de laboratorio de funciones ejecutivas presen‑
tan la limitación importante de proporcionar al paciente una
estructura bien delimitada, de manera que el experimentador
se convierte en ‘el lóbulo frontal del paciente’. Por ello no está
claro en qué medida las pruebas de laboratorio reflejan las ha‑
bilidades ejecutivas de la vida diaria del paciente. Estudios re‑
cientes se han centrado en el desarrollo de pruebas de función
ejecutiva que posean mayor validez ecológica. A pesar de pro‑
porcionar un entorno más familiar, y de asemejar situaciones
de la vida cotidiana, las pruebas ecológicamente válidas de fun‑
ción ejecutiva también resultan problemáticas para los pacien‑
tes con DA.
En resumen, la evidencia muestra que los pacientes con DA
tienen alteraciones en pruebas que evalúan el componente de
planificación de la función ejecutiva aun en casos en los que
éstas tengan validez ecológica. Está todavía por establecerse,
sin embargo, cuál es la relación entre estas dificultades de pla‑
nificación y otras alteraciones concomitantes en esta enferme‑
dad, como serían los problemas visuoperceptivos. Además aún
no se sabe bien cómo estas dificultades de planificación evolu‑
cionan en concordancia con la gravedad de la demencia.
Control de la atención
Tres componentes del control de la atención demuestran dete‑
rioro en la DA: la habilidad para manipular información, la
atención dividida y la capacidad para manejar simultáneamente
dos o más tipos de información, con el consecuente uso de la
inhibición.
Dentro de estos componentes, el más estudiado es la inhibi‑
ción, o el proceso que previene el acceso a información que sea
irrelevante a la tarea que se ejecuta. Se ha propuesto incluso
que los déficits inhibitorios están entre las características más
sobresalientes de los estadios tempranos de la DA [92]. Entre
las pruebas más utilizadas para investigar el proceso inhibitorio
tenemos el test de Stroop. La ejecución de esta prueba en pa‑
cientes con DA se diferencia de la de adultos mayores normales
por un mayor número de errores de intrusión y un elevado
efecto de interferencia (efecto Stroop) [93]. La figura 5 muestra
la interferencia mayor en el test de Stroop que se observa en la
DA y hasta en el DCL comparado con el grupo control [94].
Estos resultados se han interpretado como una dificultad del
paciente con DA para inhibir el proceso automático de lectura
[95]. El deterioro de los procesos inhibitorios en la DA también
M. Rosselli, ET AL

140

120 *

100

80
Segundos

*
Lectura de palabra
60 Interferencia

40 *

20

0
CN DCL DA

Figura 5
Desempeño de controles normales (CN), pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer temprana (DA) en el test de Stroop. Se presenta
la rapidez con la que los distintos grupos leyeron los nombres de los colores (lectura de palabras) comparada con el tiempo con que nombraron el color de la tinta en el
que la palabra estaba escrita (interferencia). El asterisco indica diferencias significativas con el grupo control.

se ha evidenciado mediante el test de Hayling. El desempeño
de esta prueba en la DA, en comparación con el desempeño de
los adultos normales, se caracteriza por una alta producción
de respuestas verbales semánticamente relacionadas con la
oración [96]. el mismo orden en que fueron presentadas (condición serial
Existen resultados contradictorios con respecto a las pruebas
de inhibición de respuestas motoras como la prueba ir-no ir
(go-no go) y la prueba stop-signal en la DA. Mientras que las
pruebas de inhibición de respuestas verbales (test de Stroop,
test de Hayling) demuestran diferencias significativas entre pa‑
cientes con DA y adultos normales, la ejecución de pruebas de
inhibición de respuestas motoras puede ser similar entre los dos
grupos [97]. Algunos autores, sin embargo, han encontrado
diferencias entre los grupos con DA y los normales en las prue‑
bas de go-no go [98], con un mayor número de errores en el
grupo DA. Es posible que los datos contradictorios se deban a
variaciones en las características de las pruebas utilizadas como,
por ejemplo, diferencias en la proporción de ensayos de acción
(ir) frente a inhibición (no ir) en cada prueba.
La habilidad para manipular información en la DA fue estu‑
diado por Belleville et al [99] mediante una prueba de evoca‑
ción de palabras en orden alfabético. En esta prueba, el pacien‑
te escucha secuencias de palabras que debe luego recordar en
directa), o reorganizar las palabras mentalmente para luego
evocarlas en orden alfabético (condición de orden alfabético).
Mientras que no hubo diferencias entre el grupo con DA y el
normal en la condición directa, la condición de orden alfabético
que requería de manipulación mental de la información de‑
mostró diferencias significativas entre los grupos.
Varios otros estudios han informado de diferencias significa‑
tivas entre pacientes con DA y adultos normales en paradigmas
de tarea doble o ejecución dual (dual-task) donde se debe co‑
ordinar la ejecución simultánea de dos tareas [100,101]. Aun
cuando la ejecución de las tareas de manera individual no dife‑
rencia a los dos grupos, una vez que se requiere que un sistema
ejecutivo central coordine la ejecución de dos tareas simultá‑
neas, el desempeño de los pacientes con DA se deteriora signi‑

16
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico
ficativamente [102]. Un estudio reciente utilizó tres combina‑
ciones de tareas: una tarea de evocación de dígitos junto con
una de memoria de patrones visuales, otra de evocación de
dígitos junto con una tarea de rastreo y una tercera tarea de
evocación de dígitos junto con una de supresión articulatoria
[103]. Mientras que los adultos mayores no demostraron dife‑
rencias en la cantidad de dígitos recordados en la condición in‑
dividual y la de doble tarea, los pacientes con DA recordaron
significativamente menos dígitos en las tres condiciones dobles.
Los autores concluyeron que en la DA existe un déficit del me‑
canismo responsable para coordinar la ejecución simultánea de
dos tareas y que este mecanismo es independiente de los recur‑
sos necesarios para ejecutar las tareas de forma individual.
Contrario a las dificultades que los pacientes con DA presen‑
tan tempranamente en los procesos inhibitorios y en la ejecu‑
ción simultánea de dos tareas, se ha demostrado que el desem‑
peño de estos individuos en tareas de atención sostenida son
equivalentes al de adultos mayores normales. Perry et al [104]
utilizaron dos pruebas de atención sostenida donde el partici‑
pante debía identificar estímulos infrecuentes durante un pe‑
ríodo extendido de tiempo. Las puntuaciones obtenidas en es‑
tas pruebas no fueron diferentes entre los participantes normales
y aquellos que habían recibido un diagnóstico de DA leve. Sin
embargo, se observaron cambios significativos en las pruebas
de atención sostenida a medida que la DA progresaba en aque‑
llos participantes en etapas más avanzadas de la enfermedad
(puntuaciones en el MMSE < 23). Los autores concluyeron que
un aspecto de la atención, la atención sostenida, no manifiesta
deterioro en etapas tempranas de la DA, pero sí lo presenta en
etapas posteriores.
Fluidez verbal
Las tareas de fluidez verbal están entre las pruebas más utiliza‑
das para la evaluación de las habilidades cognitivas del pacien‑
te con DA. Estas pruebas son capaces de diferenciar el enveje‑
cimiento normal del patológico [61], distinguir entre grados
leves y moderados de la DA [105], y discriminar entre la DA y
otras demencias como la demencia vascular [106]. Estudios
longitudinales han demostrado bajas puntuaciones en estas
pruebas en etapas muy tempranas de la enfermedad, hasta
nueve años antes darse el diagnóstico de DA [107]. La figura 6
resume los hallazgos del desempeño en pruebas de fluidez ver‑
bal de seniles normales y pacientes con DCL y DA encontrados
por Clark et al [61].
En general, se ha demostrado que en pacientes con DA la
fluidez verbal semántica está deteriorada en un grado superior
a la fonológica. Es decir, la búsqueda de palabras dentro de una
17
categoría como animales es más vulnerable a la demencia que
la búsqueda de palabras que comienzan por una letra determi‑
nada. Un reciente metaanálisis que incluyó 153 estudios confir‑
mó que mientras los pacientes con DA producen un menor
número de palabras tanto en la prueba de fluidez fonológica
como en la de fluidez semántica, en comparación con un gru‑
po de adultos normales, las pruebas de fluidez por categorías
semánticas exhiben un desempeño muy inferior al de las prue‑
bas fonológica [108]. Mientras que las dos pruebas requieren
de procesos ejecutivos para el recobro estratégico de palabras,
concluyen los autores, las pruebas de fluidez verbal semántica
se ven afectadas de manera adicional en la DA por una degra‑
dación del almacén semántico. Estos resultados se han eviden‑
ciado también en pacientes bilingües, quienes demuestran un
desempeño relativamente mejor en las pruebas de fluidez fo‑
nológica, tanto en inglés como en español [109].
En tareas de fluidez semántica, la producción de un alto nú‑
mero de palabras se logra mediante la aplicación de estrategias
de formación de subcategorías semánticas (producción de pa‑
labras dentro de una subcategoría semántica; por ejemplo, ani‑
males del campo) y de cambio de subcategorías (cambiar a una
nueva subcategoría semántica; de animales del campo a ani‑
males del mar). Varios estudios han encontrado que el tamaño
de las subcategorías, así como el número de cambios, están
disminuidos en la DA [110,111]. En un reciente estudio longi‑
tudinal [112], una disminución en la alternancia de una subca‑
tegoría a otra fue evidente en aquellos individuos a los que se
les diagnosticó DA cinco años después. Por otro lado, no hubo
diferencias en el tamaño de las subcategorías. Mientras que la
fase de agrupamiento de palabras por subcategorías está aso‑
ciada a una activación de los almacenes semánticos, la fase de
cambio de una subcategoría a otra está controlada por proce‑
sos ejecutivos, los cuales exhiben un deterioro en la fase preclí‑
nica de la DA.
Flexibilidad cognitiva
Entre las pruebas más utilizadas para evaluar la flexibilidad cog‑
nitiva está el WCST. La ejecución de esta prueba (descrita arri‑
ba) en los pacientes con DA está caracterizada por un alto nú‑
mero de errores perseverativos junto con un bajo número de
categorías completadas [113]
Entre los primeros estudios que investigaron las funciones
ejecutivas en la DA está el estudio realizado por LaFleche y Al‑
bert [114]. Estos autores encontraron que este grupo, compa‑
rado con los controles normales, cometió un mayor número de
errores en el TMT B, junto con un incremento en el tiempo re‑
querido para ejecutar esta tarea. La figura 7 muestra las dife‑
M. Rosselli, ET AL
45
40
35
30
Número de palabras
25
* *
20
15
10
0
Letras (FAS)
Figura 6
Desempeño de controles normales (CN), pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer temprana (DA) en pruebas de fluidez verbal
fonológica (letras F, A y S) y semántica (animales y artículos que se pueden conseguir en un mercado). El asterisco indica diferencias significativas con el grupo control.
rencias en el tiempo de desempeño del TMT entre pacientes
con DA, DCL y sus controles normales [94]. Se observa que los
pacientes con DA presentan tiempos mayores que los otros dos
grupos en ambas pruebas, especialmente en el TMT B. Múlti‑
ples estudios han obtenido resultados similares [47,115] con‑
cluyendo que la habilidad para cambiar rápidamente el ‘set’
cognitivo se encuentra alterado en la DA en comparación con
el envejecimiento típico. Entre los errores comúnmente produ‑
cidos por los pacientes con DA están los errores perseverativos
definidos como un fallo en la secuenciación de números y letras
(por ejemplo, 1-A-2-B-3-4) [92]. Algunos autores explican este
tipo de error como producto de un fracaso en la inhibición de
secuencias altamente familiares como lo son las secuencias nu‑
méricas (1-2-3) y apuntan a una disfunción inhibitoria como la
base del deterioro cognitivo en esta enfermedad.
Brugger et al [116] comunicaron errores similares mediante
una tarea de generación aleatoria de números, donde 30 pa‑
cientes con DA tenían que generar secuencias con los números
1-6. Los pacientes con DA produjeron secuencias numéricas
con una menor variedad de números (más repeticiones del mis‑
CN
DCL
DA
*
*
*
Animales Mercado
mo número) y mostraron una tendencia a generar números en
secuencia ascendente (una tendencia a contar).
Demencia frontotemporal y funciones ejecutivas
La DFT se caracteriza por cambios de comportamiento progre‑
sivos y por dificultades de lenguaje y de las funciones ejecuti‑
vas. Se han identificado dos variantes principales.
La primera, la más común, es primordialmente comporta‑
mental y se caracteriza por alteraciones de la personalidad con
desinhibición, comportamiento social inadecuado, alteraciones
en la capacidad para razonar y sin introspección.
Las alteraciones cognitivas en el inicio de la DFT son míni‑
mas, exceptuando las dificultades evidentes para abstraer y
conceptualizar. La memoria se encuentra relativamente bien
conservada. A medida que avanza la enfermedad se observan
alteraciones en el lenguaje, con disminución en la iniciativa
verbal, reducción en la producción lexical y tendencia a la per‑
severación, estereotipias verbales y ecolalia. La incontinencia
18
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico
250
200
150
Segundos
100
50
0
CN
Figura 7
Desempeño de controles normales (CN), pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y con demencia de tipo Alzheimer (DA) en el Trail Making Test A y B. El asterisco
indica diferencias significativas con el grupo control.
urinaria parece ser más común en las etapas iniciales de la en‑
fermedad [3,117].
La segunda variante de la DFT se relaciona con una pérdida
progresiva de la memoria semántica con alteraciones del len‑
guaje (afasia progresiva). Se caracteriza por un cuadro afásico
inicial con anomia grave, parafasias semánticas y alteraciones
en la comprensión del lenguaje. Este cuadro afásico progresivo
se va combinando con alteraciones cognitivas más globales
[118]. En el primer caso se registra una amplia atrofia predomi‑
nantemente del lóbulo frontal, en especial de la corteza orbito‑
frontal y ventromedial y sus conexiones con el cíngulo anterior
y la ínsula, mientras que en el segundo tipo se observa además
una afectación del lóbulo temporal.
Como era de esperar, las alteraciones de las funciones ejecu‑
tivas son mucho más evidentes en el primer tipo de DFT. En
muchos casos, sin embargo, estas deficiencias son difíciles de
identificar en estadios tempranos de la enfermedad. Krueger et
al [119], por ejemplo, no encontraron puntuaciones bajas en
pruebas de fluidez verbal ni en paradigmas de inhibición del
test de Stroop, ni tampoco defectos en la flexibilidad cognitiva
en el TMT B en pacientes con DFT leve.
*
* Rastreo A
Rastreo B
*
DCL DA
No obstante, se han identificado en este tipo de pacientes
deficiencias en la capacidad para planear muy semejantes,
pero aún más graves que las de aquellos que presentan lesio‑
nes frontales focales. Carlin et al [120] observaron, por ejem‑
plo, que mientras que estos dos grupos de pacientes tardan
más tiempo que los controles normales en realizar la TOL DE-
SARROLLAR SIGLAS –y lo hacen además con un número
incrementado de movimientos– aquéllos con DFT violaban
con una frecuencia mayor las reglas que hay que seguir para
completar la prueba adecuadamente. Hallaron además que, a
pesar de que los pacientes con DFT eran capaces de recordar
las instrucciones, no podían ejecutar apropiadamente un plan
de acción y demostraban olvido para recordar en memoria
operativa la secuencia de los movimientos que acababan de
realizar. Aparentemente, los defectos en este tipo de memoria
pueden influir significativamente en el adecuado desempeño
en pruebas de planificación, incluyendo la violación de sus
reglas. Las puntuaciones en la TOL se correlacionaron además
con el cociente intelectual no verbal, lo que sugiere una clara
asociación entre la habilidad para planear y una afectación
cognitiva más global.
19
M. Rosselli, ET AL
Igualmente se ha observado que las dificultades del control
atencional y de flexibilidad cognitiva en estos pacientes pueden
pasar desapercibidas si se utilizan pruebas neuropsicológicas
tradicionales de función ejecutiva tales como el test de Stroop o
el TMT. Si se utilizan, sin embargo, paradigmas experimentales
tales como la tarea de ‘alineamiento’, se pueden encontrar difi‑
cultades en el control atencional [119]. En esta tarea el partici‑
pante tiene que decidir si la dirección de una flecha presentada
en el centro de una pantalla es la misma (condición congruente)
o diferente (condición incongruente) que la dirección de dos
flechas que aparecen a los lados. Comúnmente los participantes
exhiben tiempos de reacción más cortos y menos errores en la
condición congruente que en la incongruente. Los pacientes en
etapas iniciales de la DFT que se incluyeron en este estudio pre‑
sentaron tiempos significativamente mayores que los controles
normales en la condición de interferencia, de forma que demos‑
traron que tenían dificultades para inhibir respuestas preponde‑
rantes en tareas de monitorización conflictiva como ésta.
En conclusión, los pacientes con DFT del tipo comportamen‑
tal presentan alteraciones en la función ejecutiva evidentes con
una planificación pobre asociada a una deficiente en la memo‑
ria operativa. A pesar de que en etapas tempranas de la enfer‑
medad no hay dificultades aparentes en la función ejecutiva, el
uso de paradigmas experimentales permite apreciar deficien‑
cias en el control inhibitorio de la atención.
Enfermedad de Parkinson y funciones ejecutivas
La enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo ca‑
racterizado por problemas de tipo motor como temblor y rigi‑
dez. Los problemas motores se manifiestan en una dificultad
para iniciar los movimientos y una gran lentificación en la eje‑
cución de éstos. El control fino del movimiento está gravemen‑
te alterado con afectación de la coordinación y ausencia de
mímica. La carencia de expresión facial (hipomimia) y la bradi‑
cinesia y rigidez le dan apariencia de debilidad y letargia [3]. El
habla pierde su entonación y prosodia y aparece un lenguaje
disártrico. En etapas avanzadas de la enfermedad el paciente
puede desarrollar cambios neuropsiquiátricos que, sumados a
sus dificultades motoras, constituyen una demencia de tipo
subcortical con defectos leves de atención y en funciones eje‑
cutivas [121]. A pesar de que la mayoría de estos pacientes
presentan cuadros depresivos graves, no todos manifiestan un
deterioro cognitivo evidente. Se estima que entre el 19 y el
40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson desarro‑
llan demencia [122].
20
Dentro de las funciones ejecutivas que se han encontrado
alteradas en estos pacientes se incluyen las dificultades de pla‑
nificación [123], problemas de inhibición de respuesta, decre‑
mento en la flexibilidad conceptual y reducción en la iniciativa
verbal [124]. Recientemente se ha descrito además DCL en pa‑
cientes con enfermedad de Parkinson sin demencia. Al igual
que en la población en general, el más frecuente es el DCL
amnésico y el menos frecuente es el que presenta deficiencias
en el funcionamiento de las ¿FALTA TEXTO? atencional y eje‑
cutivo [125]. Petrova et al [126] investigaron a 25 pacientes con
EP que cumplían además con el diagnóstico de DCL y encontra‑
ron que, comparados con sus controles normales, éstos presen‑
taban puntuaciones significativamente más bajas en pruebas
tales como las de fluidez verbal, de interferencia del tipo Stro‑
op, de flexibilidad (como el TMT B y el WCST) y en la retención
de dígitos. Estos hallazgos, según los autores, confirman la dis‑
función del control atencional y ejecutivo en las etapas iniciales
de la enfermedad de Parkinson, que es compatible con la dis‑
función córtico-subcortical que sufren estos pacientes desde el
comienzo de la enfermedad.
El lóbulo frontal y su relación
con las funciones ejecutivas
Envejecimiento típico
El envejecimiento típico está asociado con cambios cerebrales,
especialmente pronunciados en la corteza frontal [127]. En
comparación con los lóbulos occipitales y temporales, el lóbulo
frontal es especialmente vulnerable a los efectos de la edad
avanzada, lo que ha llevado incluso a la propuesta de la teoría
del envejecimiento frontal [128]. Se ha estimado, por ejemplo,
que la reducción del volumen cerebral en las áreas frontales
está entre un 10 y un 17%, mientras que los lóbulos occipital,
parietal y temporal reducen su volumen solamente en un 1%
[129]. Entre los cambios frontales observados con la edad están
la atrofia cortical, la reducción de la actividad dopaminérgica
y la pérdida de la integridad de la sustancia blanca [130]. Estu‑
dios longitudinales han mostrado además una reducción del
grosor de la corteza cerebral, que es más marcada en el lóbulo
frontal y parietal que en el temporal y occipital [131].
Un rasgo característico del envejecimiento cerebral es la pre‑
sencia de lesiones de la sustancia blanca, con preferencia por
las áreas prefrontales y detectadas como hiperdensidades en
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico
las imágenes por RM [132]. Mediante la técnica de imágenes
por tensor de difusión se ha demostrado también un gradiente
anteroposterior en el deterioro de la sustancia blanca a lo largo
del envejecimiento; la transformación de los axones en su mi‑
croestructura trae como consecuencia la desconexión entre
áreas cerebrales y, por ende, el deterioro cognitivo [133].
Mediante otros estudios de neuroimagen se ha encontrado
igualmente que el incremento de los errores perseverativos en
el WCST se correlaciona con la reducción en el volumen de la
corteza prefrontal y con la presencia de lesiones de la sustancia
blanca [134]. De manera similar, se ha revelado una fuerte aso‑
ciación entre la pérdida de la integridad de la sustancia blanca
frontal y parietal y las puntuaciones bajas en pruebas ejecutivas
de planificación y atención dividida [135].
Publicaciones de neuroimagen funcional han demostrado
en los adultos mayores una reducción en la activación de áreas
frontales durante el desempeño de tareas ejecutivas. Así, por
ejemplo, en un estudio que utilizó el paradigma Stroop, se ob‑
tuvo en un grupo de adultos jóvenes activación de las áreas
dorsolaterales del lóbulo frontal durante los ensayos incon‑
gruentes, cuando se debe inhibir la reacción automática de lec‑
tura de números [25]. Los adultos mayores de este estudio de‑
mostraron una reducción en la activación de esta región
dorsolateral, que reflejaba un déficit en los procesos inhibito‑
rios. Este grupo de mayor edad exhibió, por otro lado, un incre‑
mento en la actividad ventral de la corteza prefrontal, que fue
interpretado por los investigadores como el resultado del acce‑
so en la memoria operativa de información irrelevante a la ta‑
rea, lo que reflejaría el fracaso de la inhibición.
Los efectos de la edad avanzada sobre el lóbulo frontal no son
homogéneos. Tanto los estudios de neuroimagen como de pa‑
tología cerebral han demostrado que éstos se observan de ma‑
nera más marcada en la región dorsolateral del lóbulo frontal;
en comparación con regiones ventromediales, las áreas dorso‑
laterales demuestran una reducción general en su volumen y
en el grosor de su corteza [136]. Estas modificaciones dispare‑
jas en la estructura del lóbulo frontal que ocurren con la edad
se correlacionan con los cambios cognitivos. Es así como un
estudio neuropsicológico comparó el desempeño de adultos
mayores en pruebas de función ejecutiva mediadas por el as‑
pecto dorsolateral del lóbulo frontal (tales como el WCST y la
tarea de respuesta demorada) con el desempeño en pruebas de
toma de decisiones y cognición social, asociadas a las regiones
ventromediales del lóbulo frontal [137]. Encontraron cambios
significativos asociados a la edad en las pruebas de función
ejecutiva, pero no en las de cognición social. Estos resultados
fueron interpretados por los autores como un deterioro selecti‑
21
vo, asociado a la edad, de las áreas prefrontales dorsolaterales.
Esta investigación no tuvo en cuenta, sin embargo, la lentifica‑
ción en la velocidad de procesamiento y su posible efecto selec‑
tivo en las funciones ejecutivas, no así en las tareas de cogni‑
ción social. Asimismo, es posible que las pruebas de función
ejecutiva más abstractas carezcan del contexto familiar que
proporcionan las pruebas de cognición social (por ejemplo, la
prueba de reconocimiento de errores sociales).
Deterioro cognitivo leve
Como se mencionó anteriormente, varios subtipos de DCL han
quedado identificados y sus correlatos cerebrales se han in‑
vestigado. En un estudio reciente de neuroimagen cerebral que
incluía dos grupos de pacientes con DCL del tipo amnésico, se
comparó un grupo con buen desempeño en pruebas de función
ejecutiva –clasificado como alto en función ejecutiva (AFE)–
con el otro grupo, de bajo desempeño en pruebas de función
ejecutiva (BFE) [138]. Mientras que los dos grupos de pacien‑
tes con DCL demostraron deterioro de los lóbulos frontales y
temporales en comparación con los sujetos normales, el grupo
AFE exhibió una atrofia mayor que el grupo BFE en la región
orbitofrontal izquierda, el polo frontal izquierdo y la región ros‑
tral medial derecha del lóbulo frontal, así como en la corteza
cingulada.
Winblad et al [139] compararon los patrones de atrofia ce‑
rebral entre un grupo de pacientes con DCL amnésico y otro
con DCL ejecutivo, y hallaron que el subtipo ejecutivo de DCL
presentaba una atrofia de la región dorsolateral del lóbulo
frontal con pérdida del volumen del núcleo caudado. Junto
con el incremento en la atrofia frontal, el grupo con DCL eje‑
cutivo presentó un alto número de síntomas disejecutivos
comportamentales en el Frontal Behavioral Inventory y el Dy-
sexecutive Questionnaire [140] a pesar de tener un desempe‑
ño en las pruebas de memoria similar al del grupo de adultos
normales.
Demencia de tipo Alzheimer
Mientras que está claro que la demencia en la EA está asociada
a una disfunción ejecutiva aun durante etapas tempranas de la
enfermedad, no existe un consenso con relación a la alteración
del lóbulo frontal en las etapas tempranas. Varios autores co‑
munican que, más allá de lo normalmente observado en adul‑
tos mayores, la DA no presenta cambios frontales significativos
durante sus estadios tempranos [141,142]. En una cohorte de
210 pacientes con DA, por ejemplo, Villareal et al [143] encon‑
traron que solamente nueve de estos pacientes presentaban
evidencia de patología frontal.
M. Rosselli, ET AL
Otros autores, no obstante, han registrado cambios signi‑
ficativos del lóbulo frontal, presentes aun años antes del
diagnóstico de demencia [144]. Entre estos cambios están el
depósito de placas amiloides, lesiones de la sustancia blanca,
el deterioro de células piramidales y la pérdida de sinapsis
[145]. Una reducción del metabolismo frontal también se ha
dado a conocer e incluso se ha asociado a los trastornos
comportamentales de la demencia [146]. Dada la heteroge‑
neidad de las características funcionales y anatómicas de los
lóbulos frontales, Salat et al [147] investigaron si la DA esta‑
ba asociada a una degeneración selectiva de la corteza pre‑
frontal. Este grupo de investigadores encontró una reducción
del volumen de la corteza prefrontal únicamente en su región
ventrolateral.
Para reconciliar estos resultados divergentes, Johnson et al
[148] investigaron la posibilidad de que existiera una variación
frontal de la DA. Este grupo de autores halló a un subgrupo de
pacientes con DA confirmada post mortem, los cuales exhibían
una alta concentración de placas neurofibrilares en el lóbulo
frontal, y compararon el desempeño en pruebas neuropsicológi‑
cas de estos pacientes con el de pacientes clasificados como con
DA típica. A pesar de que la carga de placas neurofibrilares en la
corteza entorrinal era similar en los dos grupos, se encontró que
el grupo de DA frontal tuvo un desempeño muy inferior al del
DA típica en las pruebas de función ejecutiva. No se demostra‑
ron diferencias entre los grupos en el resto de las pruebas neu‑
ropsicológicas que incluían tareas de lenguaje y de memoria.
Los autores concluyeron que existe un subtipo de DA frontal
con características clínicas y patológicas específicas. En la DA
típica, las placas neurofibrilares comienzan en las áreas límbicas
y temporoparietales, y avanzan a las zonas frontales y occipita‑
les a medida que progresa la enfermedad. En la DA frontal, pro‑
ponen los autores, es posible que las PNF DESARROLLAR SI-
GLAS se acumulen más rápidamente en el lóbulo frontal en
comparación con zonas más posteriores, o que éstas aparezcan
durante etapas más tempranas de la enfermedad.
La mayoría de los estudios de neuroimagen de la DA se ha
centrado en el análisis del lóbulo temporal y el hipocampo,
pero parece evidente que es necesaria más información con
respecto a los cambios del lóbulo frontal en este tipo de de‑
mencia. En especial, no está claro de qué manera puede existir
una disfunción ejecutiva prominente en la DA temprana sin un
deterioro frontal asociado. Una posibilidad es que, mientras
que el lóbulo frontal es esencial para el funcionamiento ejecu‑
tivo, éste depende de un circuito que incluye áreas frontales,
parietales y subcorticales [149]. Es posible que los déficits eje‑
cutivos de la DA sean producto de una conectividad deficiente
22
entre áreas cerebrales más que una disfunción de únicamente
el lóbulo frontal.
Demencia frontotemporal
Como se mencionó anteriormente, se ha identificado a un
subgrupo de pacientes con DFT que exhiben trastornos com‑
portamentales junto con déficits ejecutivos. Estudios de neuro‑
imagen revelan que, comparado con pacientes con DA, este
grupo de pacientes presentan atrofia e hipoperfusión de las
regiones orbitales y dorsolaterales del lóbulo frontal, así como
de las aéreas anteriores del lóbulo temporal [150]. Casselli y
Jack [151] dieron a conocer el caso de un paciente con marca‑
das dificultades en pruebas de función ejecutiva. Un análisis de
RM reveló una atrofia del lóbulo frontal más pronunciada en el
hemisferio derecho que en el izquierdo y un análisis de tomo‑
grafía computarizada por emisión de fotón único del mismo
paciente demostró hipoperfusión del lóbulo temporal derecho
y de los lóbulos frontales bilaterales.
La neuroimagen funcional ha revelado también diferen‑
cias importantes entre pacientes con DA y DFT durante el
desempeño de pruebas de memoria operativa. Rombouts et
al [152] demuestran en pacientes con DFT reducción en la
actividad de las áreas frontales, parietales y temporales, junto
con un incremento en la actividad del cerebelo, al comparar‑
los con pacientes con DA. Mientras que un incremento en el
volumen de la memoria operativa produjo en este estudio un
aumento en la activación frontal en los pacientes con DA, la
activación fue mucho menor en el grupo con DFT. Los auto‑
res concluyen que la DFT está asociada a una disminución en
la eficiencia de procesamiento de la información de la corte‑
za prefrontal, lo que produce actividad compensatoria del
cerebelo.
Se ha establecido una correlación directa entre la atrofia
frontal en la DFT y el funcionamiento ejecutivo en pruebas de
fluidez verbal [153]. La ejecución de estas pruebas, tanto fono‑
lógica como semántica, estuvo asociada al volumen del lóbulo
frontal inferior.
Enfermedad de Parkinson
La demencia asociada a la enfermedad de Parkinson se carac‑
teriza por una grave disfunción de las habilidades ejecutivas; el
desempeño en tareas de fluidez verbal se ve especialmente
afectado [154]. Además de a la degeneración de células dopa‑
minérgicas de la vía nigroestriada, la enfermedad de Parkinson
está asociada a cambios del lóbulo frontal que incluyen atrofia,
reducción del fluido sanguíneo y reducción del metabolismo de
la glucosa [155].
 Las funciones ejecutivas y el lóbulo frontal en el envejecimiento típico y atípico
Dadas las importantes conexiones entre los ganglios basales
y la corteza cerebral, en especial el lóbulo frontal, es de espe‑
rarse que los déficits ejecutivos sean especialmente marcados
en esta entidad. Las alteraciones del lóbulo frontal, así como los
cambios neuroquímicos asociados a la enfermedad, se correla‑
cionan directamente con el desempeño de pacientes con enfer‑
medad de Parkinson en pruebas de función ejecutiva. Así, por
ejemplo, anormalidades en el fluido sanguíneo de los ganglios
basales estuvieron asociadas, en un estudio reciente, a un défi‑
cit en la ejecución de la prueba de la torre de Londres [156].
La contribución de las funciones ejecutivas a las
actividades de la vida diaria
Las actividades de la vida diaria incluyen aquellas actividades
comunes que se realizan en la vida cotidiana, y que son nece‑
sarias para el desempeño normal e independiente del adulto en
su hogar y en la comunidad. Generalmente se las clasifica en
actividades básicas de la vida diaria –las cuales incluyen activi‑
dades relacionadas con el autocuidado personal, tales como
vestirse y alimentarse– y actividades instrumentales de la vida
diaria necesarias para el funcionamiento independiente –como
son, por ejemplo, el uso del teléfono y el manejo de las finan‑
zas personales y los medicamentos– [157,158]. La valoración
de estas actividades se realiza mediante escalas tales como la
escala de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton
[157] y el índice de Katz de independencia en las actividades de
la vida diaria [159]. Éstas se completan obteniendo información
tanto del individuo en cuestión como de sus familiares. De ma‑
nera alternativa, la valoración de estas destrezas se puede rea‑
lizar mediante pruebas objetivas observables donde se le pide
al sujeto que complete una serie de tareas que asemejan activi‑
dades de la vida cotidiana (como utilizar el teléfono y pagar las
cuentas). Algunas de estas pruebas basadas en el desempeño
incluyen la escala de evaluación directa de la capacidad funcio‑
nal [160] y las pruebas observacionales de la vida cotidiana
(Observed Tasks of Daily Living [161]. La pérdida de la capaci‑
dad para realizar estas actividades de manera independiente
está asociada a la institucionalización de los adultos mayores, el
deterioro de su calidad de vida y la mortalidad.
Por definición, la demencia involucra una pérdida de las fun‑
ciones independientes de la vida diaria, y estudios recientes
sugieren que, tanto en el caso de los procesos demenciales
como en el envejecimiento normal, las actividades de la vida
diaria están estrechamente relacionadas con las funciones eje‑
23
cutivas [162,163]. Bell-McGinty et al [162] comunicaron que
–entre una batería de pruebas de funciones ejecutivas– las
pruebas que mejor predijeron las actividades ¿BÁSICAS? de la
vida diaria fueron el WCST y el TMT B. Resultados similares
fueron obtenidos por Vaughan y Giovenello [163], quienes en‑
contraron que la variable ‘cambio en la tarea’ (task switching)
fue la variable que mejor predijo el desempeño en una evalua‑
ción directa de las actividades ¿BÁSICAS? de la vida diaria en
adultos mayores.
Cahn-Weiner et al [164] investigaron los correlatos neurop‑
sicológicos de las actividades de la vida diaria en un grupo de
adultos mayores normales, un grupo de adultos que cumplían
los criterios de DCL y un grupo con DA. Por medio de un análi‑
sis longitudinal estos autores demostraron que la presencia de
disfunción ejecutiva durante la línea de base estaba asociada a
un rápido deterioro de las actividades instrumentales de la vida
diaria. El nivel de funcionamiento ejecutivo tuvo mejor valor
predictivo sobre el funcionamiento diario que el desempeño en
pruebas de memoria. Otro grupo de autores también han seña‑
lado que las dificultades en las actividades instrumentales de la
vida diaria se correlacionaban significativamente con índices de
disfunción ejecutiva [165].
Conclusiones
Los estudios revisados en este capítulo sugieren que las funcio‑
nes ejecutivas se alteran tanto en el envejecimiento típico como
en el atípico (anormal); parecería, sin embargo, que los compo‑
nentes de las funciones ejecutivas, como son la inhibición, la
flexibilidad, el control atencional y la iniciativa verbal, se alteran
en el envejecimiento típico de manera disociada dependiendo
de la edad del individuo, mientras que en los cuadros demencia‑
les hay alteraciones más homogéneas en todos ellos. Las diver‑
sas alteraciones de la cognición y la conducta que por definición
están presentes en la demencia (como son lenguaje, memoria,
percepción, atención y conducta motora) incrementan la posibi‑
lidad de un trastorno global de la función ejecutiva.
Las funciones ejecutivas parecen además verse alteradas en
algunos casos de DCL, y, cuando así sucede, las puntuaciones
en las pruebas de función ejecutiva –particularmente las que
evalúan la fluidez verbal– tienen validez predictiva para el dete‑
rioro cognitivo ulterior de estos pacientes. Las técnicas de neu‑
roimagen y los estudios de patología han corroborado la aso‑
ciación entre el desempeño en pruebas neuropsicológicas de
función ejecutiva y su correspondiente disfunción frontal, par‑
M. Rosselli, ET AL
ticularmente de la corteza dorsolateral, tanto en el envejeci‑
miento típico como en la demencia. Por último, a pesar de que
las pruebas actuales que evalúan las funciones ejecutivas predi‑
cen parcialmente la capacidad del individuo para desempeñar
independientemente las actividades de la vida diaria, existe un
interés creciente por desarrollar pruebas con una validez ecoló‑
gica mayor.
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