HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Fechas de admisión: 18/07/18 Hora de admisión: 11:00 p.m. Informante:

Paciente

I. FILIACIÓN:
Nombres y apellidos: Edad: (en meses ya años) Sexo: (M) (F)
Domicilio: Distrito:

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: Forma de Inicio: Curso:

Funciones Biológicas:
Apetito: Alterado por enfermedad Si ( ) No ( ) Sed: A ( ) I ( ) P ( )
Orina: Vol. A ( ) D( ) No cambio ( ) Color:
Ultima micción: Hrs.
Deposiciones: Nº ultimas 24 hrs ( ) Consistencia ultimas 24 hrs L ( ) SL ( ) N ( )
C/M ( ) C/S ( )
Sueño: Alterado ( ) No ( )
 III. TRATAMIENTO PREVIO:
Líquidos: Cantidad: Tiempo:
Medicamentos: Dosis: Intervalo: Tiempo:
Otros:

ANAMNESIS PEDIÁTRICO
I. ANTECEDENTES:

Prenatales: Controlada: Si ( ) No ( ) Sangrado: Si ( ) No ( )

Infecciones: Si ( ) No ( ) Tratamiento:

Natales: Pare eutócico: Si ( ) No ( ) Peso RN:

Llanto inmediato: Si ( ) No ( ) Cianosis: Si ( ) No ( )
APGAR: 1 min ( ) 5 min ( )
Otros:

Post natales:

II. ALIMENTACIÓN:
Recibe o ha recibido lactancia materna: Si ( ) No ( )
LME los 6 primeros meses: Si ( ) No ( ) Tiempo de 1 ME:
Lact-mixta pref. Materna: Si ( ) No ( )
Lact. Artificial: Si ( ) No ( ) Leche: Preparación:
Inicio de la ablactancia: (meses).
Tipo de alimentos ofrecidos para ablactancia:

III. DIETA ACTUAL: Consistencia de las preparaciones.

Papilla ( ) Liquido ( ) Licuados ( ) Picados ( ) Solidos ( )
 Cantidad de preparaciones: Frecuencia:
Tipo de alimentos:
Cambios en la dieta por la enfermedad:

IV. VACUNAS: (registrar las fechas del carnet)

RN DPT APO AS OTRAS

BCG HVB 1 2 3 1 2 3

V. CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Desarrollo Psicomotor:
Motor Grueso: Sostiene cabeza ( ) Sienta ( ) Se pone de pie ( )
Motor Fino: Fija Mirada ( ) Coge Objetos ( ) Usa pinza ( )

Copia: ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Lenguaje: Agú ( ) Ma ( ) Mamá ( ) Dos palabras ( ) Oraciones ( )
Alteraciones:
Social: Sonrisa social ( ) Bebe en taza ( ) Cepilla dientes sin ayuda ( )
Se viste sin ayuda ( )
Escolaridad: Rendimiento: Problemas de aprendizaje:
Trastorno de conducta:
Menarquia: Régimen Catamenial: UPM:

VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

VII. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:

VIII. COMBE: ( + ) ( - )
 IX. ANTECEDENTES FAMILIARES:

MADRE PADRE HERMANOS OTROS

EDAD
INSTRUCCIÓN
OCUPACIÓN
ESTADO CIVIL
ESTADO
SALUD

X. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

VIVIENDA AGUA DESAGÜE ELIMINACIÓN NUMERO INGRESO

POTABLE (SI) (NO) DE BASURA DE FAMILIAR
(SI) (NO) PERSONAS MENSUAL
Propia Alquil. Otro Material Pozo Luz (Si)
( )

Camión cist. Elect. (No)

( )

En caso de IRA:

TIRAJE TIRAJE TIRAJE CIANOSIS FR

SUBCOSTAL INTERCOSTAL SUBCOSTAL

En caso de EDA:

Conciencia Ojos Lagrimas Mucosas Orales Sed

A I S L C N H MH P A H S MS A P I

Pliegue Pulso Tono Muscular Abdomen

A <2 >2 PLL F A N A D N D
PROBLEMAS DE SALUD ACTIVOS PROBLEMAS DE SALUD INACTIVO
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.

HIPÓTESIS DIAGNOSTICA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
Eutrófico ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( ) Grado ( )
Desnutrición Aguda: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Desnutrición Crónica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
Tipo Clínico: Marasmo ( ) Kwashiorkor ( ) Mixto ( )

PLAN DX:
P1.
P2.
P3.
P4.
P5.
P6.
PLAN TERAPÉUTICO:

SIGNOS VITALES:

F.R. F.C. Tº PA Peso Talla P/E P/T T/E P/C IMC SC Tanner
 EXAMEN FÍSICO
I. EXAMEN GENERAL:

1. Piel y Faneras:

2. Linfáticos:

3. TCSC:

II. EXAMEN REGIONAL:

1. CABEZA.

A) Cráneo:
Fontanela:
Cuero Cabelludo:

B) Cara:
Ojos: (Cejas, pestañas, parpados, conjuntiva, esclerótica, cornea, pupila, iris)
Nariz:
Oídos:
Boca y orofaringe:
2. CUELLO
Simetría:
Tamaño:
Movilidad:
Tiroides:
Esternocleidomastoideo:
Soplos:
Adenopatías:

3. TÓRAX
Simetría:
Forma:
Retracciones:
Clavícula:
Glándulas Mamarias:
Articulaciones Condroesternales:
Tumoraciones:

4. PULMONES

Inspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:
5. CORAZÓN

Inspección:

Palpación:

Auscultación:

Pulsos Periféricos:

Soplos: Intensidad, Localización, Irradiación.

6. ABDOMEN

Inspección:

Palpación:

Auscultación:

Percusión:

Hígado:

Riñones

Bazo:

7. GENITOURINARIO

Masculino / Femenino:

PPL:

Ano: (Permeabilidad, Fisura)

Prolapso (mucosa rectal):

Irritaciones:

Tanner: (> 8 años) GRADO: I ( ) II ( ) III ( ) IV ( )

8. LOCOMOTOR:

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:

Simetría:

Movilidad:

Tonicidad:

Sensibilidad:

Curvaturas:

Articulación:

Movimientos articulares: crepitación (descarte displasia de cadera)

Pies. Arco plantar (descartar pies planos)

COLUMNA VERTEBRAL:

Posición:

Movilidad:

Sensibilidad:

Curvaturas:

Articulaciones Costovertebrales:

Espina bífida:

9. NEUROLÓGICO:

Despierto ( ) Somnolencia ( ) Sopor ( ) Coma ( )

Fontanela Anterior:

Función Motora:

Función Sensitiva:
Coordinación:

Pares craneales:

Funciones Nerviosas Superiores:

Lenguaje:

Reflejos normales y patológicos:

Tono y Trofismo:

Signos meníngeos: