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FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA: ENFERMERÍA BÁSICA II-2014-I
GRADO DE INSTRUCCIÓN
Y NOMBRES DE DENCIA DE DE
CONDICIÓN DE LA
ESTADO CIVIL
PARENTESCO
OCUPACIÓN
MIEN CION RO
TO MÉDI
CO
UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA: ENFERMERÍA BÁSICA II-2014-I
¿Cómo es tu participación?
Especifique: ______________________________________________
Si □ No
Especifique: ________________________________________________
9. ¿Cómo se toman las decisiones en los casos más importantes que afectan a la
familia?
10. ¿En las discusiones de los padres, participan los hijos?
Siempre□ A veces Nunca □ ¿Por qué?
Autoridad
11. ¿Se ponen de acuerdo los padres para premiar a los hijos?
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ASIGNATURA: ENFERMERÍA BÁSICA II-2014-I
Siempre□ Casi siempre□ A veces Nunca□
¿En qué ocasiones?
12. ¿Se ponen de acuerdo los padres para castigar a los hijos?
Siempre□ Casi siempre□ A veces □ Nunca
¿En qué ocasiones? _______________________________________
13. ¿Quién toma las decisiones en casa?
Papá Mamá□ Hermano□ Otros□ Menciónelo: __________
14. ¿Cuándo los padres no están en casa quién toma las decisiones?
Hermano Mayor Hermana Mayor□ Otros□ Menciónelo: _________
15. ¿Qué es lo que sucede cuando algún miembro de la familia no cumple con
sus tareas?
Se le castiga verbalmente
Especifique: ____________________________________________
Valores trascendentales
Dinero:
Salud:
Educación:
Fidelidad:
Otros:
28. Cuándo hay un problema en tu comunidad ¿cómo colaboras?
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ASIGNATURA: ENFERMERÍA BÁSICA II-2014-I
Con dinero □ Apoyo Psicológico □ Con víveres □
Coordinas Acciones □ No colabora □ Otros( Especificar)
Tono afectivo
Padre
Madre
Hermanos
Los esposos:
Entre hermanos:
Padres e hijos:
Hijos y padres:
31. ¿Cree usted que es un ejemplo para los demás miembros de la familia?
Si No□
¿Por qué?
32. ¿Qué miembros de la familia considera que son los más importantes?
¿Por qué?
Criterios N CN AV CS S
Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando
algo me preocupa.
Estoy satisfecho con la forma en que mi familia trata los temas
habituales y comparte conmigo la resolución de problemas.
Encuentro que mi familia acepta mis deseos de emprender
nuevas actividades o de hacer cambios en mi estilo de vida.
Estoy satisfecho en la forma en que mi familia expresa su afecto
y responde a mis sentimientos como la ira, la pena y el amor.
Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo en que mi familia y
yo pasamos juntos.
VI.ENTORNO VITAL:
1. Tenencia de la vivienda:
2.2. Piso:
2.3. Techo:
7. Agua de Consumo
8. Desinfecta cisternas: Si □ No □
Tipo de desinfectante: _________________________________
9. Disposición de excretas:
Especifique: ______________
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ASIGNATURA: ENFERMERÍA BÁSICA II-2014-I
17.Ingresos Familiares:
Grado de satisfacción con
Familiar que
moneda
Tipo de
Cantidad Mensual el ingreso que ( alta, media
aporta
y baja)
Menos de 750 NS
De 751 a 1000 NS
De 1001 a 1400 NS
De 1401 a 1800 NS
De 1801 a más NS
Otra cantidad:
SI NO □ ¿Por qué?_______________________________________
Si No □ Especifique: _________________________
Si □ No ¿Cuáles?: _______________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________________________
Especifique: _______________________________________________________
Si No □ Especifique:_____________________________