BAB I

PENDAHULUAN

Sesak memiliki banyak penyebab, beberapa di antaranya tidak didominasi oleh patologi
paru-paru. Kata-kata yang digunakan pasien untuk menggambarkan sesak napas dapat
menggambarkan etiologi tertentu untuk dyspnea. Pasien dengan penyakit paru obstruktif sering
mengeluhkan "sesak dada" atau "ketidakmampuan untuk menarik napas dalam-dalam,"
sedangkan pasien dengan gagal jantung kongestif lebih sering melaporkan "kelaparan udara"
atau rasa mati lemas.1

Dyspnea merupakan gejala yang sering dan berbahaya yang mempengaruhi lebih dari
50% pasien pergi ke rumah sakit dan seperempatnya meminta pertolongan ambulans. Adanya
gejala dyspnea merupakan prediktor potensial dari kematian, yang lebih efektif daripada
pemeriksaan fisiologis yang biasa digunakan dalam menilai keadaan klinis pasien.Dyspnea dapat
bermanifestasi dari kondisi-kondisi klinis yang bermacam-macam.Diagnosis dan treatment dari
penyebab dyspnea merupakan jalan yang paling baik dalam mengeliminasi dyspnea tetapi
banyak pasien tidak ditemukan penyebab yang jelas dan atau dyspnea yang masih ada walaupun
sudah diberi pengobatan yang optimal 2.

Tujuan dari pembuatan referat ini yaitu untuk:

1. Mengetahui mekanisme dari dispnea

2. Mengetahui penyebab dispnea
3. Mengetahui pendekatan pendekatan klinis untuk mengetahui penyebab dispnea.

1
 BAB II

TINJAUAN PUSAKA

1. Definisi

Dyspnea merupakan pengalaman subjektif ketidaknyamanan bernafas yang terdiri dari

sensasi yang secara kualitatif berbeda-beda dan berbeda intensitasnya 2.

kata dyspnea sering digunakan jika ditemukan tanda-tanda fisik dari gangguan pernafasan yaitu3:

 Peningkatan respiratory rate (Tachypneu)

 Retraksi dada
 Pernafasan cuping hidung
 Tracheal tug
 Penggunaan otot bantu nafas
 Grunting
2. Differential Diagnosis 2

Gambar 1. Diferensial diagnosis sesak

2
3. Patofisiologi
Terjadinya dispnea berasal dari beberapa mekanisme patofisiologis yang berbeda.
Dispnea sering dihubungkan dengan kondisi dimana pusat pernafasan meningkat atau adanya
beban mekanis pada system respiratori. Kondisi-kondisi ini dikarakteristikan dengan sensasi
air hunger atau peningkatan usaha untuk bernafas. Beberapa gangguan yang berhubungan
dengan stimulasi receptor irritant di paru dikarakteristikan dengan pasien mengeluh susah
bernafas, sesak, konstriksi. Selain dari faktor kualitatif tersebut, intensitas dari dyspnea juga
dipengaruhi oleh respiratory motor command atau signal yang berasal dari sentral nervous
sistem dan feedback afferent yang berasal dari berbagai macam reseptor di sistem respiratori4

3
 4. Manajemen Sesak5

DYSPNEA GRADING SCALE

Adapted NCI CTCAE (Version 3.0)
GRADE 0 GRADE 1 GRADE 2 GRADE 3 GRADE 4
(Normal) (Mild) (Moderate) (Severe) (Life - threatening)

asimptomatik Sesak saat Sesak saat Sesak saat Sesak saat istirahat
beraktivitas namun beraktivitas, namun melakukan kegiatan
masih dapat tidak mampu lagi minimal sehari –
menaiki tangga berjalan 100m tanpa hari
tanpa berhenti istirahat

GRADE 1 - GRADE 2
NON – URGENT:
Support, teaching & follow-up care as required
Pharmacologic
al Obat-obatan yang dapat memperbaiki fungsi otot pernapasan (misalnya teofilin,
Management aminofilin, kafein) Bronchodilators Kortikosteroid untuk kemoterapi atau dyspnea
akibat radiasi, Opioid COPD (misalnya morfin, kodein, fentanil)

GRADE 3 OR previous dyspnea increasing over past few days

URGENT:
Requires medical attention within 24 hours
Patient Assessment
and Care Dispnea adalah pengalaman subjektif yang mungkin tidak selalu berkorelasi dengan hasil
laboratorium status pernafasan. Pengujian yang mungkin ditunjukkan meliputi:
 Periksa darah lengkap - menilai anemia, neutropenia, infeksi Serum elektrolit -
menilai adanya ketidakseimbangan
 Gas darah arterial - menilai kadar oksigen dan karbon dioksida dalam darah
 Foto thorax - menilai keterlibatan tumor, pneumonia, efusi pleura atau lainnya.
 Jika di atas tidak memadai, evaluasi lebih lanjut mungkin diperlukan
 Tes fungsi paru, CT scan, pemindaian ventilasi – perfusi
Terapi oksigen efektif untuk pasien hipoksia.
 Stimulasi saraf trigeminal melalui aliran udara ambien (misalnya kipas angin,
jendela terbuka, kain dingin di wajah) sangat membantu pasien hipoksia dan
nonhypoxic. Strategi pengelolaan - konservasi energi, penentuan posisi, teknik

4
 pernapasan
 Berikan dukungan psikososial dan emosional yang berkelanjutan kepada pasien /
keluarga, dorong anggota keluarga untuk melakukannya

Pharmacological
Management Opioid (misalnya morfin, kodein, fentanil)

Obat lain yang mungkin diresepkan:

Anxiolytics / sedatives (misalnya lorazepam)
Bronkodilator
Diuretik (misalnya furosemid)
Kortikosteroid (misalnya deksametason, prednison)

Patient Education
and Follow-Up  Berikan edukasi berkelanjutan kepada pasien / keluarga
 Penggunaan obat-obatan yang diresepkan dengan efektif - peran obat-obatan, pemberian
obat-obatan (mis., Bagaimana menggunakan inhaler dengan benar), pentingnya dosis
teratur dan menerobos pengobatan
 beritahu pasien kapan harus segera melakukan perawatan medis:
o T ≥ 38 ° C
o Onset akut distres pernapasan (dyspnea berat, tidak dapat diobati)
o Onset akut nyeri dada
 Jika pernapasan tidak membaik atau mulai memburuk:
o Anjurkan pasien / keluarga untuk menelepon balik
o Aturlah tindak lanjut tindak lanjut dari perawat
 Tindak lanjut dokter di tempat perawatan rawat jalan dapat ditunjukkan

Possible Referrals
terapis pernapasan
Ahli fisioterapi
Program oksigen rumah
Ahli fisioterapi
Perawatan kesehatan rumah (perawatan di rumah)
Manajemen Rasa Sakit dan Gejala / Perawatan Paliatif (PSMPC)

5
 GRADE 4
Atau adanya hal berikut: T ≥ 38 ° C, gangguan pernapasan akut (onset dispnea tiba-tiba,
tidak dapat berbicara, terbengkalai, kelaparan udara), onset akut nyeri dada yang baru

EMERGENT:
Memerlukan penanganan SEGERA
Patient
Assessment and Dispnea adalah pengalaman subjektif yang mungkin tidak selalu berkorelasi dengan hasil
Care laboratorium status pernafasan. Pengujian yang mungkin ditunjukkan meliputi:
 Periksa darah lengkap - menilai anemia, neutropenia, infeksi Serum elektrolit -
menilai adanya ketidakseimbangan
 Gas darah arterial - menilai kadar oksigen dan karbon dioksida dalam darah
 Foto thorax - menilai keterlibatan tumor, pneumonia, efusi pleura atau lainnya.
 Jika di atas tidak memadai, evaluasi lebih lanjut mungkin diperlukan
 Tes fungsi paru, CT scan, pemindaian ventilasi – perfusi
Terapi oksigen efektif untuk pasien hipoksia.
 Stimulasi saraf trigeminal melalui aliran udara ambien (misalnya kipas angin, jendela
terbuka, kain dingin di wajah) sangat membantu pasien hipoksia dan nonhypoxic.
Strategi pengelolaan - konservasi energi, penentuan posisi, teknik pernapasan
Berikan dukungan psikososial dan emosional yang berkelanjutan kepada pasien / keluarga,
dorong anggota keluarga untuk melakukannya
Pharmacological
Management Opioids (e.g. morphine, codeine, fentanyl) – as severity of dyspnea increases, consider higher
doses of opioids or shifted to another route (e.g. oral to sublingual, rectal, or Transdermal)

Other medications that may be prescribed:

Anxiolytics/sedatives (e.g. lorazepam)
Diuretics (e.g. furosemide)
Corticosteroids (e.g. dexamethasone, prednisone)
Anticholinergics (e.g. scopolamine, atropine) to help manage secretions

Manajemen Farmakologis yang paling umum dari dispnea adalah:

1. Opioid sistemik (morfin). Mereka mengurangi permintaan ventilasi dengan cara
menurunkan penggerak pernafasan bagian tengah
2. Rute oral atau parenteral direkomendasikan
3. Nebulized morfin tidak dianjurkan untuk penanganan dyspnea
Rekomendasi Pengobatan Lainnya untuk Penyebab Dyspnea
Penyebab Dispnea Pengobatan Pilihan

Obstruksi jalan napas Obstruksi jalan napas Terapi radiasi, stent, atau kortikosteroid dapat ditunjukkan

Anemia (berat ) Anemia (berat) Transfusi darah dapat diindikasikan untuk Hb ≤8 mg / dl dan dengan gejala

6
Anxiety Anxiety Intervensi non-farmakologis

+/- obat penenang / anxiolitik

Asma, penyakit paru Bronkodilator untuk membantu membuka saluran udara terbatas (misalnya inhaler dosis meteran,
obstruktif kronik (PPOK) nebulizers, steroid, antikolinergik)

Jantung - gagal jantung Obat jantung konvensional (misalnya beta- blocker, penghambat saluran kalsium, diuretik) seperti
kongestif (CHF), penyakit
arteri koroner (CAD), yang ditentukan
aritmia

Efusi - perikardial, pleural Drainase mungkin diperlukan jika akumulasi cairan signifikan
peritoneal, pleural

Kelelahan / Deconditioning Kelemahan Aktivitas untuk toleransi, latihan rehabilitasi paru mungkin bermanfaat Pertimbangkan
/ Kelemahan rujukan ke fisioterapis.

Infeksi - radang paru-paru, Antibiotik, antijamur, antiviral sebagaimana diresepkan untuk mengobati infeksi yang dapat
bronkitis, perikarditis menyebabkan dyspnea.

Karsinomatosis limfasikitis Steroid, diuretik seperti yang ditentukan

Kerusakan paru-paru akibat Radiasi atau kemoterapi pneumonitis, fibrosis paru Kortikosteroid (misalnya glukokortikoid) dapat
pengobatan kanker: bermanfaat.

Emboli Paru Antikoagulan (misalnya heparin, natrium warafin)

Sindroma Vena Cava Radioterapi, steroid, glukokortikoid SVCS dapat dianggap sebagai darurat onkologis - jika tanda dan
Superior (SVCS) gejala segera berkonsultasi dengan ahli onkologi.

Farmakoterapi6

1. Opioid

Opioid adalah kelas agen farmakologis yang paling banyak dipelajari dan digunakan
untuk menghilangkan dispnea. Efek dari opioid gunakan karena dampak sekundernya terhadap
respons ventilasi, karbon dioksida, hipoksia, beban resistif, dan penurunan konsumsi oksigen
dengan olahraga dan pada istirahat pada individu sehat. Selain itu, efek vasodilatasi pada tekanan
vaskular paru pada hewan telah ditunjukkan.

Keamanan opioid

7
 Hambatan penggunaan opioid sebagai pengobatan farmakologis lini pertama untuk
dispnea adalah ketakutan akan depresi pernapasan dan kematian yang dipercepat. Secara historis,
opioid digunakan untuk meringankan dyspnea dari akhir abad kesembilan belas sampai tahun
1950an ketika literatur menyoroti kekhawatiran tentang efek opioid pada depresi pernapasan dan
retensi CO2 ketakutan ini terbukti tidak berdasar. Memeriksa perubahan parameter pernafasan
(saturasi oksigen arteri perifer [SaO2], tekanan arteri transkutaneous dari karbon dioksida
[tcPaCO2], laju pernafasan, dan denyut nadi) pada pasien perawatan paliatif dyspneic, Clemens
dkk. menunjukkan penurunan yang signifikan dalam laju pernafasan dan peningkatan dyspnea
dengan titrasi dengan morfin atau hidromorphone namun tidak ada perubahan signifikan pada
pernafasan lainnya.

Dengan titrasi yang tepat, opioid dapat digunakan untuk meredakan dyspnea dengan
menurunkan laju pernafasan sambil menghindari hiperflaria iatrogenik atau hipoksia.

2. Anxiolytics

Penggunaan benzodiazepin dan inhibitor reuptake serotonin selektif (SSRI) bergantung

pada alasan bahwa: pasien dengan gangguan kecemasan lebih sering melaporkan dyspnea,
laporan pasien dyspnea biasanya terjadi bersamaan dengan adanya kecemasan atau depresi, dan
mengobati kecemasan / depresi dapat membantu memperbaiki dyspnea dengan SSRI, mungkin
juga ada efek langsung pada pusat yang mengendalikan persepsi sesak napas. Benzodiazepin
telah dipelajari baik sebagai agen tunggal dan dipasangkan dengan opioid. Uji klinis klorazepate,
alprazolam, dan diazepam sebelumnya gagal menunjukkan manfaat bila dibandingkan dengan
plasebo. Satu percobaan membandingkan: morfin saja, midazolam saja, dan morfin plus
midazolam; penelitian tersebut menunjukkan manfaat sederhana dengan penambahan
benzodiazepin pada morfin yang menyebabkan berkurangnya intensitas dyspnea.

3. Furosemid

Furosemide telah digunakan untuk mengurangi dyspnea karena efek menghambat refleks
batuk, efek pencegahan pada bronkokonstriksi pada asma, dan efek tidak langsung pada ujung
saraf sensorik di epitel saluran napas.

4. Steroid

Secara teori, penggunaan steroid akan meredakan dyspnea dengan cara menurunkan
inflamasi jalan nafas dan edema. Bronchodilator dapat mengurangi beban resistif pada asma atau
pada pasien COPD yang memiliki bronkokonstriksi reversibel. Perbaikan pada dyspnea berikut
terapi bronkodilator berkorelasi lemah dengan peningkatan indeks spirometrik. Dengan
demikian, hubungan antara perubahan pada penilaian dyspnea akut dan perubahan FEV1 tidak
linier, dengan beberapa pasien memiliki kelainan dyspnea yang signifikan dengan hanya
perbaikan sepele pada tingkat aliran ekspirasi (126, 195-198). Oleh karena itu, perubahan

8
spirometrik akut setelah bronkodilator inhalasi di laboratorium fungsi paru mungkin tidak secara
akurat memprediksi efek klinis obat jangka panjang.

5. Agonis inhalasi b2-adrenergik

antikolinergik inhalasi, dan teofilin teoplasma yang bertahan semuanya telah ditunjukkan
dalam uji coba terkontrol secara acak untuk memperbaiki dispnea pada pasien dengan COPD
yang stabil. Misalnya, terapi teofilin memiliki hubungan dosis-respon dengan toleransi latihan
yang lebih baik (yang diukur dengan jarak berjalan 6 menit) dan pengurangan volume gas toraks
(199). Demikian pula, kelainan dispnea berikut terapi b2-agonis (albuterol) berkorelasi dengan
penurunan volume paru-paru operasional dan peningkatan kopling neuromekanik (72). Gejala
pernafasan yang meningkat, setelah b-agonis yang meningkatkan FEV1, kira-kira 300 ml, dapat
dimediasi terutama oleh penurunan volume paru yang terkait.

6. Oksigen

Pemberian oksigen itu sendiri masih menjadi dilema. Idealnya, laju alir harus disesuaikan
untuk memperbaiki hipoksemia berat setiap saat dan untuk mengurangi dyspnea secara maksimal
dengan aktivitas. Sementara laju alir tinggi (misalnya, 4-6 L / menit) mungkin optimal untuk
koreksi hipoksemia dan kelegaan dyspnea dengan aktivitas, ini mungkin tidak praktis untuk
digunakan di luar rumah. Oksigen yang diberikan oleh rute transtracheal dapat memberikan
kelegaan dispnea yang lebih besar daripada bila koreksi hipoksemia serupa dicapai dengan
oksigen hidung. Dalam kasus ini, kelegaan dispnea yang lebih besar mungkin terkait dengan
manipulasi mekanisme tambahan, termasuk pengurangan VE (147), penurunan kerja pernapasan,
dan kemungkinan stimulasi reseptor aliran di saluran udara besar.

9
 BAB III

KESIMPULAN

Sesak adalah gejala yang signifikan yang dialami banyak orang. Pekerja medis harus
terbiasa dalam melakukan pengobatan yang sistematis yang bertujuan memperbaiki penyebab
anatomis dan fisiologis yang mendasari sesak. Opioid oral atau parenteral tetap merupakan
standar terapi awal, sedangkan anxiolytics atau furosemide merupakan tambahan penting untuk
dipertimbangkan karena semakin banyak data yang tersedia. Walaupun oksigen sering disebut
dapat meringankan dyspnea, penggunaannya tidak boleh dianggap otomatis dan tentunya tidak
boleh dilanjutkan jika pasien tidak mengalami kelegaan yang secara klinis relevan dalam jangka
waktu singkat dengan penggunaannya. Beberapa pilihan nonfarmakologis juga harus
dipertimbangkan. Studi lebih lanjut, terutama menyelidiki intervensi untuk komponen
psikososial, spiritual, dan eksistensial yang berkontribusi terhadap sesak agar dapat mencegah
perburukan dari sesak yang tidak diinginkan.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Patricia A. et al. disorders of the respiratory system. Harrison's: Principles of Internal.

Medicine. 19th Edition
2. Parshall, M.B, et all.An official American Thoracic Society Statement: Update on the
mechanism, Assesment, and Management of Dyspnea.2011.pp: 432-452
3. Schweitzer, C;Marchal F.Dyspnoea in children.Does development alter the perception of
breathlessness?.2009.pp:144-153
4. Manning L.H et all.Mechanism of disease pathophysiology of dyspnea.The New England
Journal.2001
5. Buduhan V. Symptom Management Guidelines: DYSPNEA. BC Cancer Agency
November, 2010
6. Kamal,A. et al. Dyspnea Review for the Palliative Care Professional: Treatment Goals
and Therapeutic Options. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE Volume 15,
Number 1, 2012
7. Meek, P. et al. Dyspnea Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus
Statement, American Thoracic Society.1999

11