Cartilla de Modelo de Historia Clínica Pediátrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

NOMBRE DEL ALUMNO(A):

Fecha: Hora: Número de HC:

I Anamnesis
Directa ____________
Indirecta ____________ Confiabilidad ___________

1. Filiación
 Nombre:
 Fecha de Nacimiento:
 Edad: Sexo Religión:
 Lugar de nacimiento:
 Lugar de procedencia:
 Nombre de la persona responsable:
 Dirección:
 Fecha de hospitalización:

2. Enfermedad actual

2.1Tiempo de enfermedad:
2.2 Síntomas principales:
2.3 Forma de inicio:
2.4 Curso de la enfermedad:
2.5 Relato de la enfermedad:

3. Funciones biológicas
Apetito: Sudor:
Sed: Peso:
Orina: Sueño:
Deposiciones: Ánimo:

4. Antecedentes
4.1 Personales:
 Perinatales y Natales

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Gestación:
Control Pre natal:
Enfermedades, complicaciones:
Antecedentes obstétricos G:

Parto:
Lugar:
Edad gestacional:
Tipo de parto:
Peso al nacer:
Talla al nacer:
Apgar 1 – 5 minutos:

Post parto:
Complicaciones, condición al alta

 Alimentación:

 Inmunizaciones:
 RN:
o BCG ( )
o HB1 ( )
 2 meses:
o Pentavalente I ( )
o Anti Polio inactivado inyectable ( )
o Rotavirus 1 ( )
o Anti Neumococo 1 ( )
 4 meses:
o Pentavalente II ( )
o Anti Polio inactivado inyectable ( )
o Rotavirus 2 ( )
o Anti Neumococo 2 ( )
 6 meses:
o Anti polio inactivado inyectable ( )
o Pentavalente III ( )
 7 y 8 meses:
o 1°Influenza estacional ( )
o 2°Influenza estacional ( )
 12 meses:
o Anti Neumococo 3 ( )
o Anti Sarampión 1 ( )
o Anti Rubeola 1 ( )
o Anti Paperas 1 ( )

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 Desarrollo Psicomotor

Patológicos

 Reacciones adversas a medicamentos y alergias:

 Enfermedades anteriores:
 Hospitalizaciones previas:
 Intervenciones quirúrgicas, diagnósticos, complicaciones:
 Eliminación de parásitos:
 Accidentes y secuelas:
 Transfusiones, sueros:
 Medicamentos que consume:

4.2 Familiares

- Madre,
- Padre,
- Hermano(a),

4.3 Generales
 Vivienda
 Índice de hacinamiento / dormitorio
 Mascotas:
 Contacto TBC:
 Hábitos y estilo de vida.

II EXAMEN CLINICO

1. Examen General

- Funciones Vitales: T= °C, , FR= , FC= , Peso= Kg, Talla= ,

IMC= ,PC(<2a)=
- Aspecto General:

- Piel:

- Sistema piloso:

- Tejido celular subcutáneo

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- Sistema osteomioarticular
- Huesos:
- Músculos:
- Articulaciones:
- Sistema linfático:

2. Examen Regional
Cabeza
Cráneo:
Ojos:
Párpados:
Esclerótica:
Conjuntiva:
Córnea:
Pupilas:
Fondo de ojo:
Nariz:
Oídos:
Boca:.
Dientes:.
Encías:
Mucosa oral:
Cuello:
Tórax y Pulmones

Inspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:

CARDIOVASCULAR

Región del cuello:

Región pre cordial:
Inspección:
Palpación:
Auscultación:

ABDOMEN:
Inspección:
Palpación superficial:
Palpación profunda:
Percusión:

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Auscultación:

GÉNITO URINARIO:

ANO Y RECTO:

EXTREMIDADES:

SISTEMA NERVIOSO

Aspecto Funcional:

Relación con el medio:

Pares Craneales:

I Apreciación de olores
II Agudiza visual. Distinción de colores, Fondo de ojo
III Posición y motilidad de párpados. Motilidad, ocular, reflejos pupilares a
la luz y acomodación
V Sensibilidad de la córnea
VII Músculos de la mímica facial
VIII Función coclear, audición, nistagmus
IX Posición de la úvula: movilidad del paladar blando
X Gusto 1/3 posterior de la lengua, deglución, fonación.
XI Fuerza muscular del EC Mastoideo
XII Movilidad y fuerza de la lengua, fasciculaciones .

Función Motora:
Función sensitiva:

III PRESUNCION DIAGNOSTICA