MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : APOTIK

Kemud
Kemungkin Tingkat ahan
Risk Indikator Untuk
an Keparaha Didetek
Modus Kegagalan Penyebab Priority
No Akibatnya Terjadinya n si
Number Solusi Mengukur
atau Kesalahan Terjadinya (O=Occura (S=Saverit (D=Det
(RPN) Keberhasilan Solusi
nce y ectabilit
y)
1 Kesalahan dalam Tulisan dokter Pasien 2 6 2 24 Panulisan resep dari dokter Ketepatan
membaca resep yang tidak jelas, mendapatkan yang lebih jelas, proses pemberian obat
petugas yang obat yang tidak crosscheck (verifikasi) kepada pasien
tidak teliti sesuai
(keselahan obat)

2 Kesalahan identifikasi Waktu petugas Pasien 3 8 5 120 Tersedia brosur pemakaian Sasaran mutu
pemberian obat dan kurang dalam mandapatkan obat Ketepatan
informasi nya kepada penyampaian informasi identifikasi pasien
pasien informasi karena penggunaan setiap bulannya
pasien yang obat yang tidak
banyak sesuai

3 bila ketersediaan Pelayanan 6 5 2 60 Tersedia alat komunikasi Sasaran mutu

Konfirmasi resep obat obat yang apotek menjadi intercom atau penambahan kepuasan pelanggan
ke dokter sulit dimintaa habis lambat SDM
petugas tidak bisa
segera ke unit
tersebut untuk
konfirmasi
4 Banyaknya Obat Penempatan obat Kesalahan 3 8 5 120 Penempatan obat LASA yang Sasaran mutu
LASA (look a like- LASA yang pemberian obat berjauhan dan diberikan kesalahan
sound a like) berdekatan, dan kepada pasien penandaan pemberian obat
pelabelan belum setiap bulan
maksimal
sehingga petugas
tidak teliti
Nilai Kumulatif
(Cut Off Point)
4 Banyaknya Obat LASA (look a like-sound a like) 120 120 35%
2 Kesalahan identifikasi pemberian obat dan informasi nya 120 240 71 % Cut
kepada pasien off
point
3 Konfirmasi resep obat ke dokter sulit 60 300 89%
1 Kesalahan dalam membaca resep 24 324 96%

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA: APOTIK

NO MASALAH KEGIATAN TUJUAN METODE INDIKATOR KEBERHASILAN

1 Banyaknya Obat Penandaan obat LASA (look a Menghindari kejadian Pelabelan dan Kejadian kesalahan pemberian
LASA (look a like- like-sound a like) salah pemberian obat penempatan obat obat LASA 0%
sound a like) LASA LASA, monitoring
2 Kesalahan identifikasi Pembuatan SOP identifikasi Menghindari salah Sosialisasi, Ketepatan identifikasi
pemberian obat dan pasien, dan membuat tanda identifikasi dan monitoring dan pemberian obat dan informasi
informasi nya kepada tangan pasien dan no.telpon pemberian obat evaluasi obat kepada pasien tiap
pasien pasien di belakang resep bulannya 100%
 MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : TB PARU

Kemun Tingk
gkinan at Kemudaha Risk
Modus Kegagalan Penyebab Terjadin Kepar n Dideteksi Priority Indikator Untuk Mengukur
No Akibatnya ya ahan (D=Detect Number Solusi
atau Kesalahan Terjadinya Keberhasilan Solusi
(O=Occ (S=Sa ability) (RPN)
urance verity

1 Petugas terpapar Kepatuhan Risiko infeksi 4 6 2 48 Sosialisasi PPI, K3 dan patient safety Kepatuhan petugas
droplet pasien TB petugas nosokomial menggunakan APD
menggunakan
APD masih kurang
2 Penularan TB antara Kepatuhan Risiko infeksi 4 6 3 72 - Penyediaan masker gratis di poli-poli untuk Keselamatan pasien
pengunjung/pasien pengunjung untuk nosokomial pasien tersangka/suspek TB.
dengan poli MTBS mamakai masker - memperbanyak sirkulasi udara di ruang poli
masih kurang, TB dan membuat blower untuk menyedot
dekatnya area keluar udara yang didalam poli
bermain anak anak - memindahkan ruang Poli TB ke lantai 1 jauh
dengan ruang dari poli lain terutama poli MTBS
MTBS
3
Pasien tidak teratur Pasien tidak dating Pasien tidak 3 5 4 60 Edukasi dan Penyuluhan kepada pasien Sasaran mutu ketepatan
dalam pengambilan lagi untuk kontrol sembuh dan pasien dalam pengambilan
obat rutin pengobatan obat rutin tiap bulannya
berulang
Nilai Kumulatif
(Cut Off Point) Total :
2 Penularan TB antara pengunjung/pasien dengan 72 40 %
poli MTBS 72
3 Cut off point
Pasien tidak teratur dalam pengambilan obat
rutin 60 73 %
132
1 Petugas terpapar droplet pasien TB 48 180 100%

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA: TB PARU

NO MASALAH KEGIATAN TUJUAN METODE INDIKATOR

KEBERHASILAN
1 Penularan TB -Penyediaan masker gratis Mencegah penularan Penyediaan, -Penggunaan masker oleh
antara di polo-poli untuk pasien infeksi nosocomial monitoring, pasien-pasien positif /suspek
pengunjung/pasien tersangka/suspek TB evaluasi TB
poli dengan poli - pengajuan pembelian - telah dipasangnya blower di
MTBS blower untuk di ruangan TB ruang TB
- membuat usulan untuk - menunggu follow up dari
memindahkan ruang TB ke kepala puskesmas dalam
lantai bawah pengusulan untuk pindah
ruangan
2 Pasien tidak Pembentukan kelas TB Memberikan privasi Penyediaan, Ketepatan pasien TB dslsm
teratur dalam dan kenyamanan bagi monitoring, pengambilan obat rutin
pengambilan obat pasien untuk konseling evaluasi
 MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : BPU

Kemung Tingka
kinan t Kemudaha Risk Indikator Untuk
N Modus Kegagalan atau Penyebab Terjadin Kepar n Dideteksi Priority
Akibatnya ya ahan (D=Detecta Number Solusi Mengukur
o Kesalahan Terjadinya
(O=Occ (S=Sa bility) (RPN) Keberhasilan Solusi
urance verity
1 Petugas tidak menulis Jumalah pasien Kesalahan 4 8 3 96 Petugas saling Sasaran mutu
lengkap status pasien yang banyak pemberian obat mengingatkan untuk kelengkapan status
sehingga dokter mengisi kelengkapan setiap bulannya
terburu buru status pasien
mengisi status
pasien

2 Pasien alergi obat Kurang nya Ruam atau 2 8 3 48 Lebih teliti dalam Harus ada catatan
anamnesa dari bengkak, gatal menggali riwayat jumlah kesalahan
petugas kepada dan syok obat-obatan kepada yang terjadi
pasien, atau pasien anafilatik pasien
tidak mengetahui terhadap pasien
riwayat alergi
tubuhnya sendiri
3 Pasien jatuh kebelakang Ketidakseimbangan Cedera pada 4 5 3 60 Mengingatkan pasien Pelaporan kepada
saat ditimbang pasien pasien untuk hati-hati saat tim manajemen risiko
menimbang berat
badan
Nilai Kumulatif
(Cut Off Point) Total :
1 Petugas tidak menulis legkap status 96
pasien 96 47%
3 Pasien jatuh kebelakang saat ditimbang 60 156 76%
2 Pasien alergi obat 48 204 100%

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA: BPU

NO MASALAH KEGIATAN TUJUAN METODE INDIKATOR

KEBERHASILAN
1 Petugas tidak Meminimalisir kejadian Pemeriksaan ulang pada Sasaran mutu Kelengkapan
menulis lengkap Selalu konfirmasi ulang asuhan salah identifikasi pasien saat pencatatan di buku status pasien 100 % setiap
status pasien keperawatan dan anamnesa pasien register bulannya

2 Pasien jatuh Mengingatkan pasien untuk berhati-hati Mencegah pasien jatuh Monitoring dan evaluasi Tidak ada kejadian pasien
kebelakang saat dan memperhatikan langkah saat naik jatuh
ditimbang ke timbangan

3 Pasien alergi obat Konfirmasi dengan menanyakan Mengurangi risiko alergi Anamnesa dan mendekatan Tidak ada kejadian
kepada pasien apakah ada alergi obat, pemberian obat
mengingatkan kepada pasien untuk
mencatat obat yang menimbulkan
alergi
 MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA : MTBS

Kemungki Tingkat
Kemudahan Risk
nan Keparah
Modus Kegagalan atau Dideteksi Priority Indikator Untuk Mengukur
No Penyebab Terjadinya Akibatnya Terjadinya an
(D=Detectabilit Number Solusi
Kesalahan (O=Occur (S=Save Keberhasilan Solusi
y) (RPN)
ance rity
1 Pengisian status pasien Petugas tidak teliti, Kemungkinan salah 4 7 3 84 Petugas selalu mengecek Sasaran mutu MTBS
MTBS tidak lengkap kurangnya SDM untuk diagnosa ulang setiap akan mengisi setiap bulannya
membantu di klinik status. Akan mengajukan
MTBS penambahan SDM
2 Pasien alergi obat Kurang nya anamnesa Terjadinya syok 2 6 5 60 Lebih teliti dalam Harus ada catatan jumlah
dari petugas kepada anafilatik atau menggali riwayat obat- kesalahan yang terjadi
pasien, atau pasien kematian terhadap obatan kepada pasien
tidak mengetahui pasien
riwayat alergi tubuhnya
sendiri
3 Anak / bayi terjatuh saat Timbangan terlalu tinggi, Anak kecil tersebut 1 6 2 12 Alat timbangan diletakkan Keluhan pasien
ditimbang anak tidak bisa bisa terluka ditempat yang lebih
diam/anak menangis rendah
saat ditimbang

Nilai Kumulatif
(Cut Off Point)
1 Pengisian status pasien MTBS tidak lengkap. 84 .84 53%
2 Pasien alergi obat 60 92%.
144
3 Anak / bayi terjatuh saat ditimbang 12 100%.
156
 MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
UNIT KERJA : LOKET

Kemu
Tingka
Kemungki dahan
t Risk
nan Didete
N Modus Kegagalan atau Penyebab Kepar Priority Indikator Untuk Mengukur
Akibatnya Terjadinya
ahan
ksi
Number Solusi
o Kesalahan Terjadinya (O=Occur (D=De Keberhasilan Solusi
(S=Sa (RPN)
ance tectabi
verity
lity)

1 Kartu status pasien hilang/ -Petugas kurang Pelayanan loket jadi Sosialisasi kepada Kesalahan kartu status 0
tidak di temukan teliti mengembalikan terganggu, pasien jadi petugas agar lebih teliti %
status ke tempatnya. menunggu lama untuk dalam mengindentifikasi
-status masih daftar berobat. pasien
5 3 2 30
tertinggal di ruang
poli setelah hari
berikutnya.

2 Adanya data pasien yang Hilangnya nomor Data rekam medis Dibuatkan sistem Data rekam medis satu
sama dengan nomor rekam kartu berobat oleh menumpuk karena informasi agar data nomor untuk satu pasien
medis lebih dari satu pasien satu pasien pasien dapat di lacak
mempunyai lebih dari 7 2 2 28 secara komputerisasi
satu nomor (SIKDA )

Nilai Kumulatif
(Cut Off Point) Total :
Kartu status pasien hilang/ tidak di temukan
1 30 30 50%
Adanya data pasien yang sama dengan nomor rekam medis
2 lebih dari satu 28 58 100%
 RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

UNIT KERJA: LOKET

NO MASALAH KEGIATAN TUJUAN METODE INDIKATOR

KEBERHASILAN
1 Penyimpanan kartu Melancarkan pelayanan dan Penyediaan, Sasaran mutu kartu
status selalu di cek kenyamanan pasien terjaga Monitoring dan status pasien ditemukan/
setiap selesai Evaluasi tidak hilang 100%
Kartu status pasien pelayanan
hilang/ tidak di -petugas loket
temukan keliling ruang poli
untuk me ngecek
apakah masih ada
kartu status
tertinggal
2 Adanya data pasien
Sosialisasi kepada Mengurangi kesalahan Sosialisasi, Pelaporan kepada tim
yang sama dengan pasien agar pemberian nomor rekam diskusi, manajemen mutu
nomor rekam medis membawa kartu medis monitoring,
lebih dari satu berobat setiap ingin evaluasi
berobat