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Nombre: Sexo: F M
Fecha de nacimiento: Edad:
Escolaridad: Domicilio:
Parentesco:
Nombre:
Edad:
Conformación familiar:
3- motivo de consulta.
4- antecedentes prenatales.
Peso al nacer:
Enfermedad del recién nacido:
Talla:
6- antecedentes biomédicos.
Hospitalización: Si no
Patología: Si no Cual:
Cirugías: Si no
Uso de medicamentos: Si no
Vacunas: Si no
Inicio de la marcha:
Edad primeras palabras
(balbuceo):
Fijación ocular a la
persona que le habla
11-antecedentes escolares.
Edad de ingreso:
Rendimiento:
Clima escolar:
Lecto-escritura:
12- observaciones: