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Anamnesis fonoaudiológica

1- datos de identificación. Fecha:

Nombre: Sexo: F M
Fecha de nacimiento: Edad:
Escolaridad: Domicilio:

2- datos de identificación familiar.

Parentesco:
Nombre:
Edad:
Conformación familiar:

3- motivo de consulta.

4- antecedentes prenatales.

Edad durante la gestación: Duración del embarazo:


Tipo de parto: Natural: Cesaría:
Complicaciones durante el parto:

Consumo de: Alcohol Drogas Cigarrillos


Durante el embarazo
Tóxicos Medicamentos Otros
5- antecedentes postnatales.

Peso al nacer:
Enfermedad del recién nacido:
Talla:

6- antecedentes biomédicos.

Hospitalización: Si no
Patología: Si no Cual:
Cirugías: Si no
Uso de medicamentos: Si no
Vacunas: Si no

7- antecedentes del desarrollo psicomotor.

Inicio de la marcha:
Edad primeras palabras
(balbuceo):
Fijación ocular a la
persona que le habla

8- antecedentes del desarrollo comunicativo.

Edad de las primeras


palabras:
Formulación de frases: Si: No: Magnitud:
Comunicación actual: Oral: gestual: Mixto: otra forma:
Formula palabras Si: No:
Producción de palabras claras Si: No:
Relato de experiencias Si: No:
9- antecedentes sociales.

Respeta normas sociales Si: No:


Se relaciona con sus pares: Si: No:
Se adapta a situaciones nuevas: Si: No:
Muestra sentido del humor: Si: No:

10-antecedentes mórbidos familiares.

Dificultad para el desarrollo del lenguaje:


Dificultad para hablar:
Dificultad para comunicarse:

11-antecedentes escolares.
Edad de ingreso:
Rendimiento:
Clima escolar:
Lecto-escritura:

12- observaciones:

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