Tabela Credenciados

Anexo 2 - Tabela de Procedimentos
ORIENTAÇÕES GERAIS
1) O plano de tratamento inclui as etapas de anamnese, exame clínico, exames complementares e análise da correta indicação dos procedimentos.
2) Se necessário a Rede Dental poderá solicitar documentação complementar para fins de esclarecimentos sobre o atendimento prestado ou de indicações técnicas para os procedimentos realizados em tratamentos
anteriores.
3) Informações da anamnese, fatos que alterem o plano de tratamento, intercorrências pré, trans ou pós operatórias devem ser informadas no campo Observações presente na guia.
4) Os prazos indicados na coluna Periodicidade são referências para monitoramento clínico de beneficiários e não devem ser motivo para a negativa do atendimento, assim como indicações de especialidades e idade.
Casos excepcionais, que requerem monitoramento em período inferior ao referencial, devem ser tecnicamente justificados e solicitados por meio de autorizações especiais (Autesp).
5) É de total responsabilidade do credenciado o preenchimento dos formulários, dos dados e das informações neles contidos, que deverão ser conferidos antes de serem enviados à Rede Dental. Guias com preenchimento
incompleto e/ou incorreto não poderão ser auditadas, ocasionando atrasos em seu pagamento.
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Código do Descrição
UO Condição para Pagamento
Procedimento
DIAGNÓSTICO
Repassada para especialistas (cirurgia e endodontia). Repassada para clínico geral e
00.001 27.47 Consulta coberto coberto coberto coberto coberto
odontopediatra apenas quando não realizado o tratamento
00.002 57.47 Falta não justificada Deve ser cobrada do paciente se não for desmarcada em tempo hábil. não coberto não coberto não coberto não coberto não coberto
EMERGÊNCIA
CRITÉRIOS TÉCNICOS GERAIS
1) O beneficiário não poderá estar em tratamento com o credenciado. Também não será aceita guia (GTO) com senha liberada antes da data do atendimento. Não poderá ser liberada senha para atendimento em urgência e tratamento clínico na mesma data.
2) Todos os procedimentos da Tabela de Emergência são cobertos pelos planos.
3) Crianças com idade de 0 a 6 anos e 11 meses, pacientes especiais e beneficiárias gestantes estão liberadas das radiografias para atendimento. No campo Observações deverá constar informação sobre a idade, particularidades e, tratando-se de gestante,
declaração assinada pela beneficiária informando seu estado. Não existe carência para Consultas de Urgência e não há necessidade de autorização prévia. A consulta de urgência inclui a realização de radiografia periapical e/ou bite wing inicial e final.
4) Nenhum outro procedimento clínico poderá ser lançado na GTO além dos relativos à Urgência. Preenchimento incompleto e/ou incorreto inviabilizam a análise e, consequentemente, geram transtornos para a remuneração do tratamento.
Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial e final - Descrever o tratamento executado no campo

01.004 87.47 Colagem de Fragmento 0 coberto coberto coberto coberto coberto
de observações
Curativo em caso de hemorragia Apresentar RX comprovando exodontia recente - Descrever o histórico e tratamento executado
01.005 87.47 0 coberto coberto coberto coberto coberto
bucal após extração no campo de observações. Não deve ser decorrente de exodontia realizada na própria clínica.
Curativo em caso de odontalgia Apresentar RX inicial e final - Descrever o diagnóstico e tratamento executado no campo de
aguda/pulpectomia/ necrose observações
25
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial e final - Descrever o diagnóstico e tratamento

executado no campo de observações. Informar a correta indicação para imobilização (trauma ou
01.007 87.47 Imobilização dental temporária 12 meses coberto coberto coberto coberto coberto
perda óssea). É necessária a fixação em pelo menos um dente, com suporte ósseo viável, de
cada lado da região tratada.
01.008 87.47 Recimentação de peça protética Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial e final 3 meses coberto coberto coberto coberto coberto
Apresentar RX diagnóstico comprovando exodontia recente. Não deve ser decorrente de
01.009 87.47 Tratamento de alveolite 0 coberto coberto coberto coberto coberto
exodontia realizada na própria clínica
Incisão e drenagem de abscesso Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial (diagnóstico) - Descrever o diagnóstico e tratamento
extra-oral executado no campo de observações.
Incisão e drenagem de abscesso Apresentar RX inicial e final - Descrever o diagnóstico e tratamento executado no campo de
intra-oral observações
01.012 87.47 Reimplante de dente avulsionado Apresentar RX inicial e final - Descrever o histórico e conduta clínica no campo de observações 0 coberto coberto coberto coberto coberto
Descrever o diagnóstico e tratamento executado no campo de observações. Utilizar este código

01.015 87.47 Emergência inespecífica quando não houver outro compatível na tabela de emergência. Em caso de traumatismo com 0 coberto coberto coberto coberto coberto
fratura em dentes anteriores será necessário o envio de RX inicial e final.
DENTÍSTICA
1) As faces das restaurações são consideradas por elemento (não por cavidade) e devem ser incluídas em um mesmo código.
2) Casos especiais solicitar AUTESP.
3) Quando houver necessidade de troca da restauração por motivos funcionais ou de cárie secundária e desde que haja indicação para utilização de resina, poderá ser realizada restauração com material estético. Não há cobertura para troca de restaurações por
motivos exclusivamente estéticos.
Imagem/Foto e/ou RX inicial e final compatível com restauração metálica.
Anatomia compatível com o dente restaurado (verificar excessos ou falta de material e pontos
Restauração em Amálgama de 1
03.001 60.27 de contato) 2 24 meses coberto coberto coberto coberto coberto
Face com Forramento.
Adaptação adequada do material ao dente, sem área radiolúcida sob restauração. Inclui
forramento - especificar material utilizando o campo Observações
26
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento

03.002 80.13 de contato) 24 meses coberto coberto coberto coberto coberto
Faces com Forramento.
Imagem e/ou Rx inicial e final compatível com restauração metálica.
Adaptação adequada do material ao dente, sem área radiolúcida sob restauração
Inclui forramento - especificar material utilizando o campo Observações
Imagem e/ou Rx inicial (diagnóstico)
Restauração Resina
Fotopolimerizável com
Forramento Dente Anterior 1
Face
Imagem e/ou Rx inicial e final.
Faces
Imagem/Foto e/ou RX inicial e final.
Faces.
27
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
Imagem/Foto e/ou RX inicial (diagnóstico)

Forramento Dente Posterior 1
Face.
Faces.
Faces.
03.020 108.40 Restauração à pin o de contato) 24 meses coberto coberto coberto coberto coberto
ODONTOPEDIATRIA
1) Para procedimentos endodonticos e protéticos é necessário o envio de RX, mesmo que a criança tenha idade inferior a 6 anos e 11 meses.
A terapia com selantes é indicada para dentes recém erupcionados na dentição permanente até
04.001 42.00 Aplicação de Selante por dente erupção dos segundos molares. Idade Máxima - 15 anos; casos excepcionais devem ser 12 meses coberto coberto coberto coberto coberto
solicitados por AUTESP.
A terapia com cariostático é indicada para crianças pequenas, na fase de reversão do risco (até 7
04.003 37.87 Aplicação de Cariostático 6 meses coberto coberto coberto coberto coberto
anos, máximo 3 sessões). Casos excepcionais devem ser solicitados por AUTESP.
04.004 27.47 Remineralização de esmalte Repassada em casos de Mancha Branca Ativa 6 meses coberto coberto coberto coberto coberto
28
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
Sessão de Condicionamento em
04.006 32.93 Procedimento Restrito a Especialistas. Idade Máxima 9 anos _ coberto coberto coberto coberto coberto
Odontopediatria
Idade máxima 12 anos (144 meses)
Face com Forramento
Adaptação adequada do material ao dente, sem área radio lúcida sob restauração. Inclui
forramento - Especificar material utilizando o campo Observações. Crianças menores de 6 anos e
11 meses são isentas de RX
Faces com Forramento
11 meses são isentas de RX
11 meses são isentas de RX.
29
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
Restauração Resina Apresentar Imagem/Foto e/ou RX Inicial (diagnóstico)

Fotopolimerizável com Idade máxima 12 anos (144 meses)
04.011 73.07 24 meses coberto coberto coberto coberto coberto
Forramento Dente Anterior 1 Inclui forramento - especificar material utilizando o campo observações. Crianças menores de 6
Face anos e 11 meses são isentas de RX.
Imagem/Foto e/ou RX inicial e final
Faces
Faces ou mais.
Restauração Resina Apresentar Imagem/Foto e/ou RX Inicial (diagnóstico)
Fotopolimerizável com Idade máxima 12 anos (144 meses)
Forramento Dente Posterior 1 Inclui forramento - especificar material utilizando o campo observações. Crianças menores de 6
Face. anos e 11 meses são isentas de RX.
Faces.
30
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento

Faces.
Apresentar Imagem/Foto e/ou RX Inicial (diagnóstico)
Restauração em Ionômero de
04.021 65.87 Idade máxima 12 anos (144 meses) 12 meses coberto coberto coberto coberto coberto
Vidro com Forramento de 1 Face.
Crianças menores de 6 anos e 11 meses são isentas de RX.
Vidro com Forramento de 2 Faces.
Crianças menores de 6 anos e 11 meses são isentas de RX
Vidro com Forramento de 3 Faces.
Crianças menores de 6 anos e 11 meses são isentas de RX
04.025 157.20 Coroa de Aço (Odontopediatria) Apresentar Imagem/Foto e/ou RX Inicial e Final 24 meses não coberto coberto coberto não coberto coberto
Apresentar RX Inicial e Final. Dentes decíduos e permanentes jovens com apicificação
04.026 87.47 Pulpotomia 6 meses coberto coberto coberto coberto coberto
incompleta.
Tratamento Endodôntico de
04.027 144.00 Apresentar RX Inicial e Final 36 meses coberto coberto coberto coberto coberto
Dente Decíduo
04.028 105.07 Ulotomia Apresentar Imagem/Foto e/ou RX diagnóstico 6 meses coberto coberto coberto coberto coberto
Exodontia Simples de Dentes Apresentar RX Inicial Evento
04.029 53.33 coberto coberto coberto coberto coberto
Decíduos. Crianças menores de 6 anos e 11 meses são isentas de RX único
31
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
RADIOLOGIA
1) Os exames radiográficos intra-bucais devem ser realizados no próprio consultório, ou seja, não devem ser solicitados em Clinicas de Radiologia.
2) É de fundamental importância a excelência do padrão técnico das radiografias para uma correta indicação e análise da qualidade dos procedimentos realizados. Por esta razão, sempre realize RX centralizado(s), com angulação, nitidez e revelação adequados. RX
repetidos por falhas na tomada radiográfica ou na revelação não serão remunerados.
3) Os procedimentos de radiologia deverão ser agrupados por código e incluída apenas a quantidade total necessária.
Radiografia Intra Oral Periapical
06.013 9.33 Apresentar RX _ coberto coberto coberto coberto coberto
(unidade)
Radiografia Intra Oral
06.014 9.33 Apresentar RX _ coberto coberto coberto coberto coberto
Interproximal (unidade)
Radiografia Intra Oral Oclusal
06.015 17.07 Apresentar RX _ coberto coberto coberto não coberto coberto
(unidade)
PREVENÇÃO
Intervalo mínimo de 6 meses.
Consulta inicial preventiva de Procedimentos inclusos:
07.201 85.47 exame/diagnóstico e plano de Anamnese, Exame clínico, Educação para saúde, orientação de higiene e dieta 6 meses coberto coberto coberto coberto coberto
tratamento Raspagem supragengival, polimento coronário e aplicação tópica de flúor
Preenchimento do CPOD. Repassada para clínicos gerais e odontopediatras.
Intervalo mínimo de 6 meses.
Procedimentos inclusos:
Consulta de manutenção
07.202 85.47 Anamnese, Exame clínico, Educação para saúde, orientação de higiene e dieta 6 meses coberto coberto coberto coberto coberto
preventiva
Raspagem supragengival, polimento coronário e aplicação tópica de flúor
Preenchimento do CPOD. Repassada para clínicos gerais e odontopediatras.
32
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
PERIODONTIA
1) Devido à maior incidência de doenças periodontais na fase adulta é necessário solicitar Autorização Especial (AUTESP) para a liberação de procedimentos restritos por idade quando necessários em crianças e adolescentes.
Somente para Especialista.
Consulta de periodontia para
08.001 27.47 Necessário o envio do índice de sangramento e de placa (Silness e Loe) e preenchimento de 3 meses coberto coberto coberto coberto coberto
especialistas
periograma. A Rede Dental disponibiliza um modelo para utilização no portal.
Raspagem Supra Gengival por Tratamento não cirurgico de periodontite leve - bolsas até 4mm. Inclui Profilaxia/Polimento.
08.003 90.93 Arcada (Manual e/ou Ultra-som) Não é pago com o evento 08.204 (curetagem). Idade mínima 15 anos. Casos excepcionais 6 meses coberto coberto coberto coberto coberto
com Profilaxia. devem ser solicitados por AUTESP
Apresentar RX Inicial (diagnóstico) onde se verifique a indicação para imobilização por perda
08.005 157.47 Imobilização Dentária - 3 dentes 12 meses coberto coberto coberto não coberto coberto
óssea ou trauma.
Cirurgia Periodontal a Retalh o,
Apresentar RX Inicial e Final. Necessário a realização prévia de procedimentos básicos de
08.009 280.00 com Osteotomia/Osteoplastia, 6 meses coberto coberto coberto coberto coberto
periodontia.
por Hemiarco
Enxerto Gengival (até 3 Imagem/Foto e/ou RX Inicial (diagnóstico)
08.010 240.27 6 meses não coberto coberto coberto não coberto coberto
elementos) Necessário a realização prévia de procedimentos básicos de periodontia
Restrito para Especialista em Periodontia
Esta consulta prevê:
Revisão da história médica e odontológica;
Exame Bucal;
Avaliação do controle de placa;
Manutenção de tratamento
08.012 103.20 Exame periodontal 6 meses coberto coberto coberto coberto coberto
periodontal
Avaliação radio gráfica, se necessário.
Raspagem supragengival e alisamento radicular;
Raspagem subgengival de alguns sítios específicos;
Polimento coronário;
Aplicação de flúor.
33
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
RX Inicial e Final. Idade mínima: 15 anos; casos especiais devem ser solicitados por AUTESP.
Aumento de Coroa Clín ica (por Consiste em expor a coroa dental sempre acompanhada de rebaixamento ósseo, que deve ser
elemento) visualizada no RX final. Em caso de excessão, torna-se necessário registrar no campo
Observações da Guia.
Imagem/Foto e/ou RX Inicial - Diagnóstico - Idade mínima: 15 anos; casos especiais devem ser
Gengivectomia - por Hemiarco (4 Procedimento cirúrgico / periodontal que consiste na redução da bolsa supra-óssea, após a
elementos ou mais) realização de procedimentos básicos. Indicada para bolsas acima de 3mm. Obrigatório o envio
do periograma com o registro da sondagem da região operada. Não é remunerado, se realizado
com a combinação dos procedimentos 08.010, 08.013 e/ou 08.015.
Imagem/Foto e/ou RX Inicial - Diagnóstico - Idade mínima: 15 anos; casos especiais devem ser
Gengivectomia / Gengivoplastia
08.015 53.60 solicitados por AUTESP. 6 meses coberto coberto coberto coberto coberto
(até 3 elementos)
Não é remunerado, se realizado com a combinação dos eventos 08.010, 08.013 e / ou 08.014.
08.016 110.27 Sepultamento Radicular RX Inicial e Final _ coberto coberto coberto coberto coberto
Tratamento não cirúrgico de periodontite avançado - bolsas acima de 4 mm. RX Inicial
Curetagem Sub-Gengival por
08.204 115.73 (diagnóstico). Comprovação de perda óssea vertical (perda óssea igual ou superior a 1/3 da 12 meses coberto coberto coberto coberto coberto
Hemi Arcada com Polimento
raiz). Inclui procedimento de raspagem (08.003).
CIRURGIA
1) As radiografias periapicais finais das exodontias devem ser centralizados, permitindo a correta e completa visualização do alvéolo.
2) Avaliar SEMPRE a possibilidade de preservação do elemento antes da realização das cirurgias.
3) Códigos de exodontia englobam todos os procedimentos necessários para a remoção do dente (incisões em tecidos moles, osteotomias, secções dos dentes, sutura, etc.). Para pagamento das cirurgias é obrigatório o envio de Raio X inicial e final.
09.001 105.07 Exodontia simples Rx inicial e final - coberto coberto coberto coberto coberto
Exodontia de Dente
09.004 288.80 Rx inicial e final - coberto coberto coberto coberto coberto
Incluso/Impactado
34
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
Exodontia com finalidade RX inicial e final. Paciente com aparelho ortodôntico fixo montado ou carta de encaminhamento
09.005 105.07 - coberto coberto coberto coberto coberto
ortodôntica do ortodontista
09.009 157.47 Exodontia a retalho RX inicial e final - coberto coberto coberto coberto coberto
Para pacientes portadores de próteses removíveis ou totais. Casos especiais devem ser
09.010 214.27 Remoção de Hiperplasias 6 meses não coberto coberto coberto não coberto coberto
09.011 238.00 Biopsia da Cavidade Oral Especialista em cirurgia ou semiologia _ coberto coberto coberto não coberto coberto
09.012 138.13 Frenectomia Labial/Lingual Deve especificar se Superior ou Inferior _ coberto coberto coberto coberto coberto
Cirurgia para Remoção de Torus Apresentar RX inicial e final em tomada oclusal
09.014 210.00 _ coberto coberto coberto não coberto coberto
Palatino - Especialista em Cirurgia
Cirurgia para Remoção de Torus Apresentar RX inicial e final em tomada oclusal
09.015 131.33 _ coberto coberto coberto não coberto coberto
Mandibular - Especialista em Cirurgia
Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial (diagnóstico).
09.016 105.07 Ulectomia _ coberto coberto coberto coberto coberto
Dentes em fase de erupção com hipertrofia muco-gengival.
Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial (diagnóstico). Presença do elemento, erupcionado ou
09.017 110.27 Cunha Distal _ coberto coberto coberto coberto coberto
semi - incluso
RX inicial e final.
09.018 183.73 Alveoloplastia / Osteoplastia Em casos de exodontias múltiplas, onde houver necessidade de regularização do rebordo após a _ coberto coberto coberto não coberto coberto
exodontia.
Cirurgia para Correção de Bridas
09.019 196.93 Planejamento e/ou instalação de PT ou PPR _ coberto coberto coberto não coberto coberto
Musculares
Apicectomia Unirradicular
09.020 275.60 RX inicial e final _ coberto coberto coberto não coberto coberto
sem/com Obturação Retrógada
Apicectomia Multirradicular
09.021 354.40 RX inicial e final _ coberto coberto coberto não coberto coberto
sem/com Obturações Retrogada
Amputação Radicular sem

09.022 224.53 RX inicial e final _ coberto coberto coberto coberto coberto
obturação retrógrada por raiz.
Amputação Radicular com
09.023 241.47 RX inicial e final _ coberto coberto coberto coberto coberto
obturação retrógrada por raiz.
35
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
09.026 210.00 Excisão de Mucocele Especialista em cirurgia ou semiologia _ coberto coberto coberto não coberto coberto
09.027 301.87 Excisão de Rânula Especialista em cirurgia ou semiologia _ coberto coberto coberto não coberto coberto
Cirurgia de Tumor Odontogênico
Misto Intra-ósseo (Odontoma e
09.028 302.80 RX inicial e final _ não coberto coberto coberto não coberto coberto
Osteoma) e Tecidos Moles da
Boca
Tratamento/Cirurgia de Cisto -
Marsupialização e Enucleação RX inicial e final
09.030 302.80 _ não coberto coberto coberto não coberto coberto
Final (incluso no valor o 2º ato - Especialista em cirurgia ou semiologia
cirurgico)
Remoção de Corpo Estranho no
09.031 354.27 RX inicial e final - especialista em cirurgia _ não coberto coberto coberto não coberto coberto
Seio Maxilar
09.033 224.53 Odonto-Secção (por elemento) RX Inicial e final. Permanência de uma das raízes com finalidade protética _ coberto coberto coberto coberto coberto
Cirurgia de Aprofundamento de
09.034 301.87 Planejamento e/ou instalação de PT ou PPR _ coberto coberto coberto não coberto coberto
Sulco
Tracionamento cirúrgico com
09.036 394.53 finalidade ortodôntica (inclui RX inicial e final _ não coberto não coberto não coberto não coberto não coberto
colagem do braquete).
09.042 105.07 Exodontia simples de 3º molar RX inicial e final _ coberto coberto coberto coberto coberto
ENDODONTIA
36
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
ENDODONTIA
1) Os RXs finais das endodontias deverão ser realizados após a condensação e conclusão da obturação endodôntica, sem o grampo de isolamento.
2) Em dentes multirradiculares, o RX final deverá apresentar os condutos dissociados.
3) É de fundamental importância a excelência do padrão técnico dos RXs para uma correta indicação e análise da qualidade dos procedimentos realizados. Por esta razão sempre realize RX centralizado(s), com angulação, nitidez e revelação adequados. RX repetidos
por falhas na tomada radiográfica ou na revelação não serão remunerados.
4) Os critérios técnicos utilizados para endodontia incluem a integridade das estruturas de suporte do dente, a utilização de isolamento absoluto, limite apical adequado, formato cônico do conduto pós-preparo, adequado preenchimento do conduto com correta
condensação. Para pagamento de tratamentos endodônticos, é obrigatório o envio de RX inicial e final.
Tratamento Endodôntico
Unirradicular.
Tratamento Endodôntico
Birradicular.
Tratamento Endodôntico com 3
ou mais canais.
Clareamento Dental (dente
10.005 61.33 Imagem/Foto e/ou RX inicial e final. Informar cor inic ial e final. 24 meses não coberto não coberto não coberto coberto não coberto
desvitalizado)
Tratamento de rizogênese
10.006 105.07 Apresentar RX Inicial e Final _ coberto coberto coberto coberto coberto
incompleta.
Preparo para Núcleo
Intrarradicular (por elemento)
Retratamento Endodôntico
Unirradicular (inclui a
desobturação, instrumentação e
obturação).
Retratamento Endodôntico
10.014 419.73 Birradicular (inclui desobturação, Apresentar RX Inicial e Final 36 meses coberto coberto coberto coberto coberto
instrumentação e obturação).
37
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
Retratamento Endodôntico com 3

ou mais canais (inclui
desobturação, instrumentação e
obturação),
Remoção de Núcleo
Intrarradicular
PRÓTESE
1) O tratamento protético necessita de um adequado preparo de boca prévio e deve estar em perfeita integração com o tratamento protético finalizado. Sua realização é de inteira responsabilidade do Cirurgião-Dentista.
2) A pré-aprovação verifica aspectos técnicos da indicação, oportunidade e viabilidade do planejamento protético. A remuneração do tratamento está condicionada a qualidade final, observados os parâmetros técnicos e científicos atuais.
3) Verifique, antes de enviar a ficha para pagamento, a correta indicação do procedimento, a qualidade do RX (se a imagem é compatível com o código utilizado), se a anatomia é compatível com o dente reabilitado, se há excessos ou falta de material, se os pontos
de contato e adaptação estão adequados, se há área radiolúcida sob a peça que inviabilize a sua análise.
4) O código 20.003 somente é liberado como base para restaurações indiretas.
Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial e final. Repassado mediante envio do RX final da
20.001 165.33 Coroa Provisória 6 meses não coberto não coberto coberto coberto coberto
prótese definitiva cimentada.
20.002 218.50 Núcleo Metálico Fundido Apresentar RX inicial e final (periapical). 60 meses não coberto não coberto coberto não coberto coberto
20.003 80.53 Núcleo de Preenchimento Reconstrução morfológica - Imagem/Foto e/ou RX Inicial e Final 60 meses coberto coberto coberto coberto coberto
20.004 416.30 Restauração Metálica Fundida Apresentar RX inicial e final (bite wing ). 60 meses não coberto não coberto coberto não coberto coberto
20.005 418.13 Coroa Total Metálica Apresentar RX inicial e final (bite wing ). 60 meses não coberto não coberto coberto não coberto coberto
20.009 306.67 Coroa de Jaqueta Acrílica Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial e final; 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto coberto
20.010 737.38 Coroa Veneer (faceta em resina) Apresentar RX inicial e final (bite wing ). 60 meses não coberto não coberto coberto não coberto coberto
Elemento de Prótese Fixa Metalo-
20.013 640.00 Apresentar RX inicial e final. 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto coberto
plástica
20.014 930.54 Coroa Oca de Porcelana Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial e final; 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto não coberto
20.016 885.74 Coroa Metalo-cerâmica Apresentar RX inicial e final. 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto não coberto
Elemento de Prótese Fixa Metalo-
20.017 1062.80 Apresentar RX inicial e final. 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto não coberto
cerâmica
38
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
Apresentar RX inicial e final.

20.018 898.80 Inlay / Onlay de Porcelana 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto não coberto
Não será aprovado sobre núcleo metálico fundido e dentes com destruição coronária extensa.
Apresentar RX inicial e final (bite wing) .

20.019 624,50 Inlay/Onlay em Resina 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto coberto
Não será aprovado sobre núcleo metálico fundido e dentes com destruição coronária extensa.
20.020 898.80 Laminado de Porcelana Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial e final; 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto não coberto
Prótese Adesiva de 3 Elementos,

20.022 1965.60 infra estrutura metálica e Apresentar RX inicial e final. 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto não coberto
recobrimento em cerâmica
Prótese Adesiva de 3 Elementos,

20.023 1500.00 infra estrutura metálica e Apresentar RX inicial e final. 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto coberto
recobrimento em resina.
Apresentar RX dos dentes pilares com e sem a prótese.

Prótese Parcial Removível Deve ser indicada em casos de exodontias múltiplas e/ou comprometimento estético,
20.027 600.00 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto coberto
Provisória previamente à confecção da PPR a grampo, quando houver necessidade de aguardar sua
confecção (40 - 90 dias).
Apresentar RX dos dentes pilares com e sem a prótese.
Prótese Parcial Removível a Condição periodontal adequada dos dentes suportes. Em PPR de extremidades livres, os apoios
Grampo devem estar posicionados nas faces mesiais dos dentes mais posteriores. Avaliar a indicação de
barras duplas palatina e lingual para reforço estrutural.
O repasse de Prótese Total será realizado com intervalo de 90 dias após a instalação da prótese
20.031 1080.00 Prótese Total Incolor 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto coberto
imediata.
Exodontias recentes, necessidade de prótese temporária para cicatrização e acomodação dos
20.032 833.33 Prótese Total Imediata tecidos. O repasse da prótese total, procedimento 20.031, será realizado com intervalo de 90 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto coberto
dias após a instalação da prótese imediata.
39
Periodicidade
Dental Super
Dental Mais
Referencial
Dental Star
Dental VM
UMD
IFES
Procedimento
20.034 221.33 Reembasamento Para prótese total e prótese parcial removível a grampo. 12 meses não coberto não coberto não coberto não coberto coberto
20.035 102.67 Consertos Simples Para PPR e Próteses totais 12 meses não coberto não coberto não coberto não coberto coberto
Placa de Mordida em Acrílico / Procedimento restrito a especialistas em prótese, periodontia ou cirurgia.
Silicone (Bruxismo ou Noturna) Definir tipo de placa, indicação, diagnóstico, tempo de utilização etc.
20.039 391.20 Coroa 4/5 Apresentar RX inicial e final (bite wing ); 60 meses não coberto não coberto coberto não coberto coberto
Pino de retenção intra radicular
Apresentar RX inicial e final (periapical).
20.041 244.27 rosqueável ou não (tipo flexi 60 meses não coberto não coberto não coberto não coberto coberto
Utilizado para pinos metálicos ou de fibra de vid ro ou carbono.
post).
40

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Anexo 2 - Tabela de Procedimentos

Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial e final - Descrever o tratamento executado no campo

Apresentar Imagem/Foto e/ou RX inicial e final - Descrever o diagnóstico e tratamento

Descrever o diagnóstico e tratamento executado no campo de observações. Utilizar este código

Imagem/Foto e/ou RX inicial e final compatível com restauração metálica.

Imagem/Foto e/ou RX inicial (diagnóstico)

Restauração Resina Apresentar Imagem/Foto e/ou RX Inicial (diagnóstico)

Imagem/Foto e/ou RX inicial e final

Amputação Radicular sem

Retratamento Endodôntico com 3

Apresentar RX inicial e final.

Apresentar RX inicial e final (bite wing) .

Prótese Adesiva de 3 Elementos,

Prótese Adesiva de 3 Elementos,

Apresentar RX dos dentes pilares com e sem a prótese.

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