Batasan Karakteristik Masalah Keperawatan

· Dispneu, Penurunan suara nafas· Orthopneu· Cyanosis

· Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Ketidakefektfan bersihan jalan napas
· Kesulitan berbicara (00031)Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran
· Batuk, tidak efekotif atau tidak ada pernafasan untuk mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
· Mata melebar

· Produksi sputum

· Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

 Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

 Penurunan pertukaran udara per menit
 Menggunakan otot pernafasan tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Orthopnea
 Perubahan penyimpangan dada
 Nafas pendek
 Assumption of 3-point position
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Ketidakefektifan Pola Napas (00032)Definisi :
 Peningkatan diameter anterior-posterior Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat.
 Pernafasan rata-rata/minimal
o Bayi : < 25 atau > 60
o Usia 1-4 : < 20 atau > 30
o Usia 5-14 : < 14 atau > 25
o Usia > 14 : < 11 atau > 24
 Kedalaman pernafasan
o Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
o Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
 Timing rasio
 Penurunan kapasitas vital

· kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal· serangan atau konvulsi

(kejang)· kulit kemerahan
Hipertermia (00007)Definisi : suhu tubuh naik
· pertambahan RR diatas rentang normal

· takikardi

· saat disentuh tangan terasa hangat

· Gangguan penglihatan· Penurunan CO2· Takikardi
Gangguan Pertukaran Gas (00030)Definisi :
· Hiperkapnia Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan
atau pengeluaran karbondioksida di dalam
· Keletihan membran kapiler alveoli

· somnolen
· Iritabilitas

· Hypoxia

· kebingungan

· Dyspnoe

· nasal faring

· AGD Normal

· sianosis

· warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

· Hipoksemia

· hiperkarbia

· sakit kepala ketika bangun

· frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

 Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
 Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
 Membran mukosa dan konjungtiva pucat
 Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga mulut
 Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
 Miskonsepsi Tubuh (00002)Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
 Kehilangan BB dengan makanan cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
 Kurang berminat terhadap makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi, misinformasi

 Kelemahan
 Haus
 Penurunan turgor kulit/lidah Kekurangan Volume Cairan (00027)Definisi :
 Membran mukosa/kulit kering Penurunan cairan intravaskuler, interstisial,
 Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi,
volume/tekanan nadi kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
 Pengisian vena menurun
 Perubahan status mental
 Konsentrasi urine meningkat
 Temperatur tubuh meningkat
  Hematokrit meninggi
 Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

 Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

 Asupan berlebihan dibanding output
 Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah,
peningkatan CVP
 Distensi vena jugularis
 Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
Kelebihan Volume Cairan (00026)Definisi : Retensi
nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural
cairan isotomik meningkat
effusion
 Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
 Suara jantung SIII
 Reflek hepatojugular positif
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

· Laporan secara verbal atau non verbal· Fakta dari observasi·

Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

· Gerakan melindungi

· Tingkah laku berhati-hati

· Muka topeng

· Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
· Terfokus pada diri sendiri
· Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
· Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Nyeri (00132)Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara aktual
atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional): serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

· Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,

perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

· Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari

lemah ke kaku)

· Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada,

iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

· Perubahan dalam nafsu makan dan minum

· Prosedur Infasif· Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen· Trauma

· Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Resiko Infeksi (0004)Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen

· Ruptur membran amnion

· Agen farmasi (imunosupresan)

· Malnutrisi

· Peningkatan paparan lingkungan patogen

· Imonusupresi

· Ketidakadekuatan imum buatan

· Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,

penekanan respon inflamasi)

· Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik)

 Penyakit kronik

 Gangguan pada bagian tubuh Kerusakan Integritas Kulit (00046)Definisi :

 Kerusakan lapisa kulit (dermis) Perubahan pada epidermis dan dermis
 Gangguan permukaan kulit (epidermis)

 Tidak ada nadi

 Perubahan fungsi motorik
 Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, kuku, sensasi, suhu)
 Waktu pengisian kapiler >3 detik
 Warna tidak kembali saat tungkai diturunkan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
 Kelambaan penyembuhan luka (00204)Definisi: penurunan sirkulasi dara ke perifer
 Penurunan nadi yang dapat menggangu kesehatan
 Edema
 Nyeri ekstremitas
 Warna kulit pucat saat elevasi

 Spasme arteri koronaria

 Kurang pengetahuan tetnatng faktor risiko yang dapat diubah (mis,
merekok, gaya hidup monoton, obesitas)
 Diabetes melitus Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung
 Riwayat penyakit arteri koroner pada keluarga (00200)Definisi: risiko penurunan sirkulasi jantung
 Hipertensi (coroner)
 Hipovolemia
 Hipoksia

 Masa tromboplastikn parsial

 Aterosklerosis aorik
 Fibrilasi atrium
 Tumor otak Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
 Stenosis karotid (00201)Definisi: beresiko mengalami penurunan
 Trauma kepala sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu
 Hiperkolesterolemia kesehatan
 Hipertensi
 Terapi trombolitik

 Aritmia Penurunan jurah jantung (00029)Definisi:

 Bradikardi ketidakadekuatan dara yang dipompa oleh
 Perubahan EKG jantung untuk memenuhi kebuthan metabolic
 Palpitasi tubuh
  Takikardi
 Penurunan CVP
 Edema
 Keletihan
 Kulit lembab
 Dispnea
 Pengisian kapiler memanjang
 Ortopnea
 Ansietas
 Gelisah

· melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.·

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas·
Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
· Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Intoleran Aktivitas (00092)Definisi :
Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan
aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

 Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin

harian
 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik
kasar
 Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik
halus
 Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak
 Keterbatasan ROM Hambatan Mobilitas Fisik (00085)Definisi :
 Kesulitan berbalik (belok) Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan
 Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau
kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang lebih ekstremitas
berlebihan pada posisi lateral)
 Penurunan waktu reaksi
 Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
 Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
 Pergerakan yang lambat
 Bergerak menyebabkan tremor

Eksternal

 Mode transpor atau cara perpindahan

 Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen
nosokomial)
 Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
 Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan
dan atau perlengkapan)
 Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
Resiko Jatuh (00155)Definsi : Dalam risiko cedera
 Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat,
sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan
mikroorganisme)
dengan respon adaptif indifidu dan sumber
 Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin,
pertahanan
bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))

Internal

 Psikolgik (orientasi afektif)

 Mal nutrisi
 Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan
faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia,
penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
  Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
 Disfugsi gabungan
 Disfungsi efektor
 Hipoksia jaringan
 Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
 Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan
mobilitas)

· Hipotensi· Hipovolemia· Hipoksia

· Infeksi Resiko Syok (00205)Defisini: beresiko terhadap

ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh,
yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang
· Sepsis mengancam jiwa

· Sindrom respon inflamasi sistemik

· Gangguan gastroentestinal (ulkus lambung, polip, varises)·
Gangguan fungsi hati (sirosis, hepatis)· Koagulopati inheren (mis.
Trombositopenia/gangguan pembekuan darah) Resiko Perdarahan (00206)Definisi: beresiko
mengalami penurunan volume darah yang dapat
· Trauma mengganggu kesehatan

· Efek samping terapi (mis., pembedahan, pemberian obat, kemoterapi)

· Fluktuasi kognisi· Fluktuasi tingkat kesadaran· Fluktuasi aktivitas
psikomotor

· Halusinasi Konfusi Akut (00128)Definisi: awitan mendadak

gangguguan kesadaran, perhatian, kognisi, dan
· Peningkatakn agitasi presepsi yang reversible dan terjadi dalam periode
waktu singkat
· Peningkatan kegelisaan

· Salah presepsi
· Keenggangan terhadap makanan· Sensasi muntah· Peningkatan
salivasi
Mual (00134)Definisi: sensasi seperti gelombang di
· Peningkatan menelan belakang tenggorok, epigastrium, atau abdomen
yang bersifat subjektif dan tidak menyenagkan
yang dapat menyebabkan doronngan atau
· Melaporkan mual keinginan untuk muntah

· Rasa asam didalam mulut

· Tidak ada haluaran urin· Distensi kandung kemih· Menetes

· Disuria

Retensi Urine (00023)Defisini: pengosongan

· Berkemih sedikit
kandung kemih tidak komplet

· Residu rine

· Sering berkemih
· Nyeri abdomen·
· Darah merah pada feses
· Penurunan volume feses
Anoreksi· Nyeri tekan abdomen
Konstipasi (00011)Definisi: penuruna pada
frekuensi normal defekasi yang diserai oleh
kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap feses
dan pengeluaran feses yang keras, kering
· Distensi abdomen

· Rasa rektal penuh

· Feses keras dan berbentuk

· Bising usus hiperaktif/hipoaktif

· Mual

· Muntah
· Disuria (sakit saa BAK)· Sering berkemih· Inkoninensia (tidak
mampu menahan BAK)
Gangguan eliminasi urin (00016)Definsi; disfungsi
· Nokturia (sering BAK pada malam hari) pada eliminasi urine

· Retensi
· Nyeri abdomen· Sedikitnya tiga kali defekasi per hari· Bising Diare (00013)Definisi: pasase feses yang lunak dan
usus hiperaktif tidak berbentuk
· Distensi volume cairan\· Diare· Disfungsi endokrin

· Gangguan mekanisme regulasi (mis., diabetes) Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit

(00195)Definisi: beresiko mengalami perubahan
kadar elektrolit serum yang dapat menggangu
· Muntah kesehatan

· Disfunsi ginjal