DATOS GENERALES DEL HOSPITAL

DISA

HOSPITAL

CATEGORÍA DEL ESTABLECIMIENTO

FECHA

Datos del director

Nombre del Director
Teléfono
Correo electrónico

Datos del presidente del CIIH

Nombre
Teléfono
Correo electrónico

Datos del Hospital

Nº De camas
Nº Personal asistencial
Nº Personal administrativo
Nº Atenciones consulta externa 2004
Nº Egresos hospitalarios 2004
Nº Atenciones de emergencia 2004
Nº Atención de Partos
Nº De operaciones

componente
ESTRUCTURA
Gestión de Recursos Humanos
Existencia de plan de capacitación
Existencia de un plan de incentivos
Personal con función asistencial recibe capacitación
Personal con función de gestión con capacitación/evaluación
del desempeño
Valoración de la satisfacción de los usuarios internos
Gestión de Recursos Tecnológicos
Evaluación de recursos tecnológicos hospitalarios
Existencia de plan de mantenimiento preventivo de equipos
Porcentaje de operatividad de equipos
Grado de obsolescencia de equipos
Tecnología de la información y comunicación TIC
Gestión de Recursos Financieros
Presupuesto anual
Porcentaje de ejecución presupuestal
Actualización de tarifarlo
Porcentaje de subsidio presupuestal
EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA
Graduación del 0 al 2
código 0:ninguno 1: mínimo 2: aceptable PUNTAJE
1
plan de capacitación basado en dx de
no existe plan de capacitación basado en dx de necesidades
1.1 necesidades, aplicación en >60%
plan de incentivos basado en dx de necesidades,
no existe plan de incentivos basado en dx de necesidades
1.2 aplicación en >60%
<25% de personal asistencial de áreas críticas ha >25% de personal asistencial de áreas críticas ha
no existe o no está documentada
recibido capacitación en los últimos 3 años recibido capacitación en los últimos 3 años
1.3
<25% de personal de gestión ha recibido alguna >25% de personal de gestión ha recibido alguna
no existe o no está documentada
1.4 capacitación en los últimos 3 años capacitación en los últimos 3 años
se ha realizado están documentadas, pero son se ha realizado están documentadas, son
nunca se han realizado
eventuales periódicas, con un % de satisfacción de >50%
1.5
2
se realiza con equipo multidisciplinario y en base a
no se realiza se realiza con un equipo multidisciplinario identificación y priorización de la TS y
considerando costo-efectividad y seguridad
2.1
plan de mantenimiento basado en un inventario y
no existe plan de mantenimiento basado en un inventario en guías de operatividad técnica de equipos, con
un cumplimiento de >60%
2.2
2.3 no se mide o no se tienen fuentes % operatividad de equipos de < 60% % operatividad de equipos de >60%
2.4 no se mide o no se tienen fuentes % obsolescencia de equipos de >40% % obsolescencia de equipos de <40%
>10% de pc en el hospital con acceso a internet,
no se cuenta < 10% de pc en el hospital con acceso a internet
incluyendo pc para uso de personal asistencial
2.5
3
presupuesto basado en costos y en metas de
no existe cuenta con presupuesto anual
3.1 producción por servicios
3.2 no se mide o no se tienen fuentes % de ejecución presupuestal <80% % de ejecución presupuestal >80%
se ha realizado en los últimos 2 años y en base a
no se ha realizado en los últimos 10 años se ha realizado en los últimos 2 años
3.3 una política tarifaria del hospital
3.4 no se mide o no se tienen fuentes % de subsidio presupuestal de > 60% % de subsidio presupuestal <60%
 centros de costos establecidos y en
no existen esta en inicios su implementación
Existencia de centros de costos 3.5 funcionamiento
Gestión Logística 4
Existencia de cuadro de necesidades 2005 4.1 no existe existe, esta en base al consumo histórico existe, esta en base a la demanda
existe, pero no esta en concordancia con el cuadro existe y esta en concordancia con el cuadro de
no existe
Existencia de plan anual de adquisiciones 4.2 de necesidades necesidades
Porcentaje de pedidos atendidos 4.3 no se mide o no se tienen fuentes % de pedidos atendidos <60% % de pedidos atendidos >60%
Porcentaje de compras directas 4.4 no se mide o no se tienen fuentes % de compras directas >60% % de compras directas <60% `

no se mide o no se tienen fuentes stock de seguridad de < de 3 insumos más usados stock de seguridad de > de 3 insumos más usados
Stock de seguridad de 5 insumos mas usados 4.5
Gestión del Sistema de Información 5

Existencia de un sistema informático gerencial
Recolección y procesamiento
no existe ni se tiene proyectado esta en inicios o en proyecto su implementación esta implementado y operativo
5.1
existe mecanismos de control de calidad en los existe mecanismos de control de calidad en los
se realizada sin mecanismos de control de calidad puntos de captura y procesamiento de datos pero puntos de captura y procesamiento de datos y es
5.2 es eventual periódico

se analiza la información epidemiológica, de se analiza la información epidemiológica, de

no se realiza producción de servicios y financiera, pero producción de servicios y financiera en forma
Análisis de la información 5.3 esporádicamente periódica

se tiene por lo menos un medio de difusión y es se tiene por lo menos un medio de difusión y es
no se realiza
Difusión de la información 5.4 esporádica periódica

se analiza pero rara vez sirve para la toma de

no se realiza se analiza y sirve para la toma de decisiones
Utilización de la información 5.5 decisiones
PROCESOS
Plataforma estratégica 6
Existencia de ASIS 6.1 no cuenta cuenta pero no está actualizado cuenta y está actualizado
si cuenta, es conocido por >60% de los
si cuenta y es conocido por > 60% de los
no cuenta entrevistados y tuvo un adecuado proceso de
entrevistados
Existencia de plan estratégico 6.2 elaboración

si cuenta, se correlaciona con el plan estratégico y

no cuenta si cuenta y se correlaciona con el plan estratégico
tiene un porcentaje de cumplimiento de >60 %
Existencia del plan operativo 6.3

si cuentan, se correlacionan con el plan operativo,

no cuenta si cuentan, se correlacionan con el plan operativo. están incorporados al presupuesto y al programa
anual de inversiones.
Existencia de estudios de preinversión 6.4
si cuenta y esta basado en estudios de mercadeo
no cuenta si cuenta
Existencia de plan de marketing 6.5 social
Plataforma organizativa 7
 si cuenta, está aprobado por el MINSA, está
si cuenta, está aprobado por el MINSA, pero está
no cuenta actualizado y es conocido por el > 60% de los
desactualizado
Existencia de ROF 7.1 entrevistados

si cuentan y están aprobados en < 60% de los si cuentan y están aprobados en > 60% de los
no cuenta
Existencia de MOF por departamentos 7.2 departamentos departamentos

está constituido con Resolución Directoral y tienen

no cuenta está constituido con Resolución Directoral
Equipo de gestión 7.3 actas de reuniones

cuenta como mínimo con comités de IIH y auditoría

cuenta como mínimo con comités de IIH y auditoría
no cuenta constituidos con Resolución Directoral y tienen
constituidos con Resolución Directoral
Existencia de Comités hospitalarios 7.4 actas de reuniones

cuentan con una unidad de RCR operativa con

no cuenta cuentan con una unidad de RCR operativa
SRCR operativo 7.5 libro de RCR llenado adecuadamente
Normalización de Procesos 8

no cuenta están elaborados pero no aprobados por R.D. están elaborados y aprobados por R.D.
GPC de las de las 10 primeras causas morbilidad 8.1

no cuenta están elaborados pero no aprobados por R.D. están elaborados y aprobados por R.D.
10 Procedimientos médicos mas frecuentes normatizados 8.2

no cuenta están elaborados pero no aprobados por R.D. están elaborados y aprobados por R.D.
10 Procedimientos quirúrgicos mas frecuentes normatizados 8.3

no cuenta están elaborados pero no aprobados por R.D. están elaborados y aprobados por R.D.
10 Procediemntos administrativos más frecuentes normatizados 8.4

no cuenta están elaborados pero no aprobados por R.D. están elaborados y aprobados por R.D.
10 Procedimientos de enfermería mas frecuentes normatizados 8.5
Control de Procesos 9
cuentan con reportes mensuales de indicadores cuentan con un control de mando o tablero de
no cuenta
Indicadores hospitalarios-Control de mandos 9.1 hospitalarios mando para monitorizar los indicadores

existe, está documentada pero se realizan en existe, está documentada y se realizan en >20%
no existe
Existencia de supervisiones periódicas por UPS 9.2 <20% de UPS de UPS

existen, están documentadas y fueron base para

no existen existen, están documentadas
Existencia de evaluaciones de procesos 9.3 rediseño de procesos críticos

existen auditorías de historias clínicas existen auditorías de historias clínicas

no existen
Auditorias en salud implementadas 9.4 documentadas eventuales documentadas y son periódicas

Grado de cumplimiento de Acuerdos de Gestión 9.5 no cuenta se cumplen en <60% se cumplen en >60%
Prevención y Control de IIH 10
Vigilancia activa IIH 10.1 no se realiza se realiza en forma no continua se realiza en forma continua

se controla el cumplimiento de la norma técnica de

se controla el cumplimiento de la norma técnica de manejo de residuos sólidos hospitalarios y se
no se trabaja en el tema
manejo de residuos sólidos hospitalarios tienen cuantificado el grado de cumplimiento por
servicios
Manejo de residuos 10.2

no se trabaja en el tema
Desinfección y esterilización 10.3
no se trabaja en el tema
Uso racional de antimicrobianos 10.4
no cuenta
5 Procedimientos de control de IIH específicos normatizados 10.5
RESULTADOS
Satisfacción de Usuarios 11
nunca se han realizado
Valoración de la satisfacción de los usuarios externos 11.1
no se mide o no se tienen fuentes
Porcentaje de satisfacción de usuarios externos 11.2
no se trabaja en el tema
Información a los usuarios 11.3
no cuenta
Sistema de anfitrionas o voluntariado 11.4
no esta implementado
Mecanismo atención de quejas y sugerencias operativo 11.5
Mortalidad 12
Tasa bruta de mortalidad hospitalaria 12.1 no se mide o no se tienen fuentes
Tasa neta de mortalidad hospitalaria 12.2 no se mide o no se tienen fuentes
Tasa de mortalidad materna 12.3 no se mide o no se tienen fuentes
Tasa de mortalidad perinatal 12.4 no se mide o no se tienen fuentes
Tasa de mortalidad en centro quirúrgico 12.5 no se mide o no se tienen fuentes
Desempeño de la gestión clínica 13
Rendimiento hora médico 13.1 no se mide o no se tienen fuentes
Utilización de consultorios físicos 13.2 no se mide o no se tienen fuentes
Promedio de permanencia 13.3 no se mide o no se tienen fuentes
Intervalo de sustitución 13.4 no se mide o no se tienen fuentes
Porcentaje de ocupación 13.5 no se mide o no se tienen fuentes
Rendimiento cama 13.6 no se mide o no se tienen fuentes
Tasa de prevalencia puntual de IIH 13.7 no se mide o no se tienen fuentes
Porcentaje de operaciones suspendidas 13.8 no se mide o no se tienen fuentes
Porcentaje de pacientes complicados en SOP 13.9 no se mide o no se tienen fuentes
Tasa de reingresos a sala de observación < 24 horas 13.1o no se mide o no se tienen fuentes
Promedio tiempo espera en emergencia para ser atendido 13.11 no se mide o no se tienen fuentes
se controla el cumplimiento del manual de
se controla el cumplimiento del manual de
desinfección y esterilización y se tienen
desinfección y esterilización
cuantificado el grado de cumplimiento
existe un comité que lidera este proceso y cuenta
existe un comité que lidera este proceso
con un plan de trabajo documentado
están elaborados pero no aprobados por R.D. están elaborados y aprobados por R.D.
se ha realizado están documentadas, pero son se ha realizado están documentadas, son
eventuales periódicas
% de satisfacción de usuarios externos <80% % de satisfacción de usuarios externos >80%
usuarios perciben adecuada información por parte
se tienen módulos de información para información
del personal de salud que lo atendió en consulta
general a usuarios
externa
se contaba con anfitrionas o voluntarios se cuenta con anfitrionas o voluntarios
organizados, pero actualmente no existen organizados.
esta implementado y operativo. Además se tiene
esta implementado y operativo
un porcentaje de quejas resueltas de > 60%
> estándar (estándar= 4%) < o igual al estándar
> estándar (estándar= 3%) < o igual al estándar
> estándar (estándar= 40x100,000 nv) < o igual al estándar
> estándar (estándar= 11x1,000 nv) < o igual al estándar
> estándar (estándar= 1/5,000 pac.) < o igual al estándar
< estándar (est= 4.5: II nivel/ 4: III nivel) > o igual al estándar
< estándar (est= 2) > o igual al estándar
> estándar (est=6: II nivel/ 9: III nivel < o igual al estándar
< ó > estándar (est=1)l igual al estándar
< estándar (est=90%) > o igual al estándar
< estándar (est=4: II nivel/ 3: III nivel) > o igual al estándar
> estándar (est= 7%) < o igual al estándar
> estándar (est=5%) < o igual al estándar
> estándar (est=1%) < o igual al estándar
> estándar (est=2%) < o igual al estándar
> estándar (est=Prior II:10 min Prior III:20 min < o igual al estándar
Porcentaje de extensión de episiotomía :laceración de IV grado 13.12 no se mide o no se tienen fuentes > estándar (est=0%) igual al estándar
Porcentaje de recetas despachadas 13.13 no se mide o no se tienen fuentes < estándar (est=100%) igual al estándar
Porcentaje de análisis de laboratorio reprocesados 13.14 no se mide o no se tienen fuentes > estándar (est=0%) igual al estándar
Porcentaje de exámenes radiológicos reprocesados 13.15 no se mide o no se tienen fuentes > estándar (est=0%) igual al estándar
 INDICADORES DE mortalidad y de DESEMPEÑO DE LA GESTION CLINICA

INDICADOR FÓRMULA ESTÁNDAR VALOR

Tasa bruta de mortalidad hospitalaria Total de defunciones x100/Total de egresos 4%
Tasa neta de mortalidad hospitalaria Total de defunciones >= 48horasx100/Total de egresos - defunciones<48 horas 3%
Tasa de mortalidad materna Nº de defunciones maternasx100,000/Nº de nacidos vivos en el hospital 40x100,000 nv
Tasa de mortalidad perinatal Nº de defunciones perinatales de 1000 gr a más x1000/Nº de nacimientos de 1000gr a mas 11x 1,000 nv
Tasa de mortalidad en centro quirúrgico Nº de muertes en sala de operaciones y recuperación x5000/Nº de pacientes intervenidos 1/5,000 pac
Rendimiento hora médico Nº de atenciones/ttal de horas médico efectivas 4.5: II nivel/ 4: III nivel
Utilización de consultorios físicos Nº de consultorios médicos funcionales/Nº de consultorios médicos físicos 2
Promedio de permanenecia Total de días-estancias/Nº total de egresos 6: II nivel/ 9: III nivel
Intervalo de sustitución Días-cama disponibles - Pacientes-días/Nº total de egresos 1
Porcentaje de ocupación Total de pacientes-díasx100/Total de días camas disponibles 90%
Rendimiento cama Total de egresos/Nº camas reales (promedio) 4: II nivel/ 3: III nivel
Tasa de prevalencia puntual de IIH Nº de pacientes con IIHx100/Nº de pacientes encuestados 7%
Porcentaje de operaciones suspendidas Nº de intervenciones quirúrgicas suspendidasx100/Nº de intervenciones quirúrgicas programadas 5%
Porcentaje de pacientes complicados en SOP Nº de pacientes complicados en Sala de Operacionesx100/Nº de pacientes intervenidos 1%
Tasa de reingresos a sala de observación < 24 horas Nº de reingresos a sala de observación menores de 24 horasx100/Nºde egresos de sala de observación 2%
Prioridad II: 10 min
Promedio tiempo espera en emergencia para ser atendido Total tiempo en minutos de espera según prioridad/Total de pacientes atendidos encuestados según prioridad Prioridad III: 20 min
Porcentaje de extensión de episiotomia : laceración de IV grado Nº de laceraciones de IV grado en un periodox100/Nº episiotomías en el mismo periodo 0%
Porcentaje de recetas despachadas Nº de recetas despachadasx100/Nº de recetas prescritas 100%
Porcentaje de análisis de laboratorio reprocesados Nº de análisis clínicos reprocesadosx100/Total de análisis clínicos realizados 0%
Porcentaje de exámenes radiológicos reprocesados Nº de análisis radiológicos reprocesadosx100/Toatal de análisis radiológicos realizados 0%
 ESCALA FINAL DE DESARROLLO DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA

REQUIERE MAYOR
TRABAJO PUNTAJE
FINAL <75

REGULAR PUNTAJE FINAL

> 75 y <135

BUENO PUNTAJE FINAL >135