Professional Documents
Culture Documents
I. Pengkajian
1. Data Biografi
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA (tamat)
Pekerjaan : Tidak bekerja (Ibu Rumah tangga)
Alamat : Jl. Banyu urip I / 24 A Mataram
b. Identitaas Penanggung Jawab
Nama : Tn. As
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMU ( tamat )
Pekerjaan : Kuli Batu
Alamat : Jl. Banyu urip I / 24 A Mataram
2. Riwayat penyakit
a. Keluhan utama : Mual Muntah
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit pada perut yang kembung.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dirasakan
sekarang.
d. Riwayat penyakiit keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit
tersebut, hanya pasien sendiri yang mamiliki penyakit tersebut.
g. Komunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya berkomunikasi dengan
keluarga dan tetangga disekitar rumahnya.
Saat sakit : Klien mengatakan hanya berkomunikasi dengan keluarga
yang datang menjenguk dan perawat di ruangan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Vital Sign : TD = 100/70 mmHg
N = 76x/menit
S = 37,8o C
RR = 20x/menit
5. Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi : Rambut agak kasar dan rontok.
b. Mata
Inspeksi : Penglihatan normal dan konjungtiva pucat.
c. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, pendengaran normal.
d. Mulut
Inspeksi : Bibir terlihat kering dan pecah-pecah.
e. Abdomen
Inspeksi : Kembung
Palpasi : Nyeri dan kram pada perut
Auskultasi : Bising usus hiperaktif
6. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan
Glukosa 225 mg % < 160
Kreatinin 1,9 mg % 0,5 – 1,10
Urea 102 mg % 10 – 50
SGOT / AST 84 u/L < 37
SGPT / ACT 94 u/L < 40
7. Pengelompokan Data
a. Data Subjektif
- Klien mengatakan selalu mual dan muntah saat makan.
- Klien mengatakan kurang nafsu makan.
- Klien mengatakan adanya perbedaan rasa saat masuknya makanan.
b. Data Objektif
- Klien tampak mual dan muntah
- Klien tampak pucat
- Terpasang infus 20 tetes/menit
- Tanda-tanda Vital
TD = 100/70 mmHg S = 37,8o C
N = 76 kali/menit RR = 20 kali/menit
II. Diagnosa Keperawatan
a. Analisa Data
Symptom Etiologi Problem
DS : - Klien mengatakan Kurang informasi Ketidakseimbangan
selalu mual dan terhadap makanan nutrisi yang kurang dari
muntah saat kebutuhan.
makan. |
- Klien mengatakan |
kurang nafsu makan.
- Klien mengatakan
adanya perbedaan rasa
Intake Asupan
saat masuknya
Makanan Kurang
makanan.
DO : - Klien tampak
|
mual
|
dan muntah
- Klien tampak pucat
- Terpasang infus 20
Kurangnya Nutrisi
tetes/menit
- Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
S : 37,8o C
N : 76 kali/menit
RR : 20 kali/menit
b. Rumusan Diagnosa
Ketidakseimbangan nutrisi yang kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang makanan dan intake / asupan makanan yang kurang
di tandai dengan klien mengatakan selalu mual dan muntah saat makan, klien
mengatakan kurang nafsu makan, klien mengatakan adanya perbedaan rasa saat
masuknya makanan, Klien tampak mual dan muntah, tampak pucat, terpasang
infus 20 tetes/menit.
Untuk memberikan
5. Kolaborasi terapi (penyembuhan).
dalam pemberian
obat oral. Untuk mengetahui
tingkat perkembangan.
6. Pantau intake
dan output.
V. Evaluasi
Tanggal No. Catatan Perkembangan
/ Jam Dx
I S : Klien mengatakan nafsu makan meningkat
P : Intervensi dilanjutkan
1. Ajarkan klien merencanakan makanan
2. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
\