CAPITOLUL XXXVI OBEZITATEA Conf. dr. DAN CHETA Etiologie : 1339 Diagnostic as Patogenie EEE iM Evolutie si compiieatii 1343 1342 Tratament ae 1345 Morfopatologie .. Aspecte clinice 1342 Este o afectiune nutritional-metabolicd, cu larga raspandire in epoca ac- tual, caracterizaté printr-un exces ponderal, ce depaseste cu peste 20% greutatea ideala. Obezitatea este produs§ printr-un aport alimentar crescut, la subiectii cu ‘© anumita predispozitie genetic si genereazi numeroase complicatii cardio- vasculare, metabolice, locomotorii gi de alt natura; tratamentul ei de baza este dietetic. ETIOLOGIE Frecventa obezitatii este in crestere. Prevalenta se ridica odata cu varsta, fiind mai mare Ja sexul feminin. in tara noastri se aprecieazi cA prevalenta depaseste 25-30%. Prin complicatii pe care le produce, obczitatea scurteaz’ durata de viati cu cca 9-10 ani Factorii etiopatogenetici ai obezitatii sunt muitipli si interdependenti. Ei ar putea fi clasificati in dowd grupe: individuali si de mediu (tabelul 1) Factorii individuali. Factorii genetici. Realizarea in laboratoare a unor linii de soareci genetic obezi, fie prin mecanism unigenic (Ad, ob/ob, db/db, Zucker etc.), fie prin mecanism poligenic (NZO, KK, PBB etc.) a demonstrat posibilitatea existentei obezititii genetice la mamifere. Dar problema este mult mai complicata in obezitatea umani, datorita dificultitii de separare a factorilor genetici de cei cfstigati. Prezenta obezitatii in unele sindroame genetice (Prader-Willi, Alsirom, Lawrence-Moon-Biedl, Down, Morgagni—Morel, pseudohipoparatiroidism) reprezinta sub 1% din obezitati; coexistenta unor defecte specifice fac ca aceste forme de obezitate sa se diferentieze foarte clar de obezitatea comuna. Pe deasupra aspectelor contradictorii se poate totusi afirma ca factorul genetic este prezent in obezitate (cel putin in anumite tipuri) si ca este de natura poligenicaTABELUL 1 Factorii etiopatogenetici ai obezititii {Pumarino, 1986) Factori individuali 1. Genetie! ~ Tipul somatic ~ Conditionarea altor mecanisme (ingestia alimentarl, adipocitele ete.) 2 Reglarea ingestie’ alimentare ~ Factor nervosi ~ Medicarhente = Factori psihologici ctori metabolici ~ Absorbtia intestinalé (?) ~ Tesutul adipos + tesutul adipos alb + jesutul adipos bran iibral lipogeneza-lipoliza ‘Masa si activitatea muscular Factorii endocrini Transportul de energie si activitatea enzimaticd Fi Factori de mediu 1. Aportul si disponibilitatea de bran’ 2. Influente familiale, sociale si culturale Clinicienii pot Ia in considerare componenta genetica in situatii de genul urmator: ambii parinti obezi, de la varsta sub 30 ani; un parinte, doi bunici si cel putin un frate obez, de la varsta sub 30 ani; greutate la nastere peste 4000 g: mai ales cand mama nu este inalta si nici diabetica; obezitate din copilaric. initiat’ sub varsta de 2 ani si mentinutd cel putin 5 ani sau dupa pubertate; tip somatic endomorf; absenta ori influenta redusa a factorilor de mediu. Reglarea ingestiei alimentare se face printr-un sistem larg supus influentei factorilor psihologici, integrand elemente nervoase, digestive si metabolice. primind mimeroase semnale si raspunzand dupa alternativa ,.a manca‘ sau a nu manca‘, Disfunctionarea acestui sistem duce la clasica obezitate hipotala- mic, dar este posibil ca si fie implicata si in obezitatea comuna. S-au pus in evident’ anomalii EEG la subiectii cu bulimic. Unele medicamente psihotrope, mai ales antidepresivele gi neurolepticcie, stimuleaz4 apetitul. Emotiile si stre- sul pot modifica apetitul si senzatia de satictate. In cursul unor maladii psihia- trice, cum ar fi mania, exista o important crestere in greutate. Factorii metabolici sunt, de asemenca, importanti. Dintre acestia o contributie deteminanti apartine proprietitilor adipocitelor si tesutului adipos brun. Tesutul bran joac& un rol important in termogeneza gi in reglarea metabolismului energetic, ca rispuns la expunerea la frig si la ingestia de ali- mente. O explicatie endocrina a obezitatii este valabilé pentru hipotiroidie, ad- ministrarea de corticostcroizi, hiperinsulinism, insuficienta hormonului de crestere, castrate si — probabil - menopauza. Astfel de factori nu sunt totugi responsabih pentru obezitatea comuna, adeseori caracterizata drept o ,,falsa boalé endocrina*.Factorii de mediu. Aportul si disponibilitaiea de hrang. Nou-nascutii isi primese aportul alimentar in mod pasiv si acest aspect se prelungeste partial in cursul urmitoarelor perioade de viati. Astfel se formeazi anumite deprinderi, legate de tipul si cantitatea alimentelor, care pot avea o influenté pe termen lung. Mai tArziu, aportul si disponibilitatea de alimente dobandese noi dimen- siuni, ce pot si nu fic corelate cu nevoile nutritive. Disponibilitatea generous de alimente si stimularea constanta a consumului, in particular a alimentelor ci continut glucidic crescut, reprezint& caracteristici ale societatilor bogate. Accep- tarea acestor presiuni depinde nu numai de factorii biologici de reglare ai ingestici, ci $1 de variabilele psihologice si de deprinderile formate anterior Factorii familiali, sociali si culturali. Exist de obicei in familie anumite tipare“ alimentare, care pot actiona pe termen lung. La acestea se pot adauga influente sociale si culturale (centrate pe preferinte alimentare, modularea formei corpului s.a.). Astfel de factori sunt curent implicati in dezvoltarea si mentinerea obezitatii PATOGENIE Mecanismele de producere a obezitatii sunt multiple si adesea intricate L. Cresterea aportului alimentar se intaineste in majoritatea situatiilor Sistemul de control al ingestiei alimentare include un centru al satietatii, situat in hipotalasmusul centromedial si un centru al foamei, situat in hipotalamusul lateral. O excitare a centrului satietitii determina inhibitia centrului foamei $i intreruperea ingerarii de alimente, Excitarea centrului foamei induce crester aportului alimentar. Existi desigur o integrare superioara, corticala a activi- tatii centrilor respectivi. 2. Reducerea consumului energetic este realizaté prin sciderea cheltuie- lilor datorate efortului fizic si 0 scddere a energiei necesare procesului de termoreglare. 3, Perturbarea metabolismului adipocitar include: sporirea ipogenezei, reducerea lipolizei, sporirea continutului de colesterol. Celulele grase (adipocitele) constituie un rezervor de energie, care se ex- tinde sau se restrange in raport cu echilibrul energetic ai organismului. Ele se dezvolt din precursori (preadipocite), tocmai pentru a incorpora excesul de calorii nutritionale. Adipocitele isi sporesc dimensiunile gradual pana la 0 masa de cca 1 ug, dupa care mirirea nu mai este posibild. Daci aportul de enesgie continua, sé formeaza noi adipocite din precursori, astfel cf numarul acestoza sporeste treptat si intreaga masi a tesutului adipos poate atinge dimensiuni impresionante prin hiperplazic Odati celuiele grase formate, dediferentierea lor este dificila. Se vorbesie de ,efectul rotii cu clicheti*, pentru ca o astfel de roata se poate invarti intr-un singur sens. Chiar dac& exist o pierdere in groutate, numarul celulelor grase raméne fixat. Drept urmare, marimea adipocitelor revine spre normal sau chiar mai jos (dacd pierderea in greutate continua), Stimulul care duce la diferentierea adipocitelor din preadipocite nu esie cunoscut. Ar putea fi implicati {ipoproteinlipaza (LPL) tesutului adipos. Aceas- ta actioneaza asupra chilomicronilor $i lipoproteinelor cu densitate foarte joasa (VLDL) din circulatie, activand degradarea trigliceridelor in glicerofosiat $i 1341acizi grasi liberi (FFA). Acestia din urma pot intra in adipocite, se reesterifica in trigliceride si se depun. Activitatea LPL este crescutd in obezitate, fenomen despre care nu se stie ins& dac& este primar si cauzal sau secundar. MORFOPATOLOGIE Masa tesutului adipos depinde, in ultima instanti, de numarul si volumul adipocitelor. Se apreciazi ca, in mod normal, numarul acestora s-ar situa in jurul valorii de 3x10". La copii supraalimentati si cu predispozitie pentru obezitate existi o crestere a numarului de adipocite (hiperplazie). In obezitatile constituite la varsta adulté se poate intalni doar o crestere de volum a celulelor ad:poase (hiportrofie), fara modificari numerice. Cel mai frecvent pare si fie, de fapt, tipul mixt. ASPECTE CLINICE Tabloul clinic. La inceput este prezent doar excesul ponderal ca atare, evidentiat prin aspectul somatic, masurarea pliului cutanat si prin cAntarire. Trepiai, din cauza inedrcarii hemodinamice si respiratorii, apar palpitatii, dis- pnee de efort, edeme maleolare; de asemenca apar dureri articulare, in special in zonele suprasolicitate: glezne, genunchi, lombe. Ulterior trec pe primul plan simptomele legate de complicatii ‘Date paraclinice. Pentru evaluarea riguroast a masci fesutului adipos se pot folosi metode laborioase, cum ar fi dilutia izotopica. in practic sunt utilizate unele formule de calcul, ca de ex. formula Asigi rarilor Metropolitane din New York: GI= 50 +0,75 (1-150) + J". in care: Gl = greutatea ideal (in kg); 1 = indlfimea (in cm); V = varsta (in ani), Rezultatul obfinut este valabil pentre barbati. in cazul femeilor, acest rezultat trebuie inmultit cu 0,9. Obezitatea este definita prin depisirea greutitii ideale cu 20%. O alté formuld este accea a Indicelui de Masi Corporalé GA “2 in care IMC = indiccle de mas corporaias IMC = GA = greutatea actuala (in kg); I = indltimea (in m). Obezitatea incepe de la IMC > 23. Forme clinice. Obezitatea poate imbrica un aspect generalizat, sau un aspect segmentar: tipul android", in care tesutul adipos predomina la nivelul trunchiului si tipul ,,ginoid", cu o predominant a tesutului adipos in jumatatea inferior a corpului. Unele forme particulare de obezitate se intélnesc in cadrul sindroamelor geretice. De asemenea obezitatea existé ca 0 manifestare secundara in cadrul mai multor boli si sindroame endocrine (sindrom Cushing, mixedem etc.) 1342DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv. Este relativ simplu, dacd se iau in considerare as- pectul somatic, rezultatul cntaririi gi datele ce rezulta din aplicarea formule- lor. Diagnosticul formei clinice si cel al complicatiilor sunt de asemenca obligatorii. Diagnosticul diferential. Edemul de diverse cauze (cardiace, renale etc.) poate fi greu confundat cu obezitatea, dac’ se au in vedere variabilitatea aces- tuia si contextul clinico-biologic. Problema este mai dificila atunci cand exce- sul adipos si excesul lichidian sunt asociate (de pild’, la un obez cu insuficient& cardiaci). Unele leziuni si tulburari nervoase (cum ar fi o serie de tumori hipotala- mice, deregliri diencefalo-hipofizare, sechele dup traumatisme craniocere- brale si meningoencefalite etc.) se pot insoti de obezitate. In aceste situatii obezitatea reprezinté de obicei numai o manifestare secundara, tabloul clinic fiind dominat de alte aspecte. ce orienteazi diagnosticul. Obezititile endocrine propriu-zise trebuie de ascmenea difercntiate de obezitatea comuni. Hipotiroidismul se insoteste de cresterea greutitii corporale: aceasta re- zulti dintr-o infiltratie speciala, eventual asociati cu exces adipos. Elementele de diagnostic sunt furnizate de examenul general al bolnavului, aproape carac- teristic, si nu de excesul ponderal. Hiperinsulinismud (organic sau functional), ca sindrom separat, poate fi asociat cu surplus ponderal, dar prezinté pe prim plan hipoglicemiile caracte- ristice. . ‘Sindroamele hipersuprarenaliene se asociazi adeseori cu obezitate. in sin- dromul Cushing aceasta are dispozitie specifica, facio-tronculara si se insoteste de osteoporoza, hipertensiune arteriala, vergeturi cu aspect caracteristic, hiper- glicemie ete. Insuficienja gonadicé ~ produs& prin variate tulburari ovariene si testicu- lare — poate evolua cu obezitate, dar tabloul clinic este dominat de aspectele endocrinogenitale. EVOLUTIE $1 COMPLICATII in evolutia obezitatii existd mai intdi o fazé .dinamica", caracterizata prin hiperfagic si lipogenez’ accentuat. Urmeazd 0 fazi ,,statica, in care se reali- zeazi o stabilizare ponderala; de fapt, in aceasta fazi se instaleaz’ treptat numeroasele complicatii ale boli Complicatii cardiovasculare sunt frecvente si importante. Hipertensiunea arteriald insoteste aproape invariabil obezitatea.. Se apre- ciazi c& frecventa HTA in randul obezilor este de 50-90%. Prevalenta HTA este de aproximativ trei ori mai mare la supraponderali decat la normoponde- rali. Mecanismul prin care obezitatea contribu Ja ridicarea tensiunii arteriale mu este cu precizie cunoscut, dar un factor ar putea fi hiperinsulinismul, ce conduce la o reabsorbtie crescuta de sodiu. Indiferent de mecanism, reducerea greutatii la o persoana obeza conduce la scaderea valorilor tensionale, chiar far micsorarea aportului de sodiu. 1343Ateroscleroza, Obezitatea pare si favorizeze dezvoltarea atcroselerozei cu aproximativ 10 ani mai devreme, datorita unui cumul al factorilor de rise vascular (dislipidemia, reducerea efortului fizic, HTA etc.). Insuficienta cardiacd este favorizata de efortul suplimentar impus inimii, modificarile hemodinamice induse in circulatia pulmonara si in circulatia sistemicd, infiltrarea cu grésime a pericardului si miocardului ete, i Varicele membrelor inferioare sunt, de asemenea, frecvente Ja obezi; ele s complicd cu tromboflebite varicoase si cu tulburari trofice. Obezitatea repre- zinti, de asemenca, un factor de ris pentru trombozele venoase profunde (in asociatie si cu alti factori de risc) Complicatii metabolice. Diabet! zakarai de tip 2 (insulino-independent) apare adeseori pe fond de obezitate, intre cele dowd afectiuni fiind o strans& legatur’. Un rol major il au hiperinsulinismul si insulino-rezistenta Acestea rezulté mai degraba dintr-o modificare a eliborarii de insulina de catre celula beta decat prin alterarea pragului la stimmularea glucozicd. Celula grasi mirita este mai putin sensibila 1a actiunile antilipolitice si lipogenice ale insulinei. Un numar sc&zut de receptori insulinici contribuic la insulino-rezistenta, dar aceasta este de regulé mult mai importanta decét ar putea fi prezis& prin magnitudinea scdderii respective. Agadar, este de presupus existenta unui de- fect postreceptor“. Acest defect in utilizarea glucozei apare, de asemenea, in alte tesuturi insulino-sensibile, in particular muschiul. Ficatul raspunde si el mai putin Ja insuling. Pe masura ce insulino-rezistenta devine mai profunda, captarea glucozei de catre tesuturile periferice este alterata si eliberarea de ghucozi a ficatului creste. Hiperlipoproieinemiile si hiperuricemiile se asociaz’, de asemenea, cu obezitatea, si exist un mode] patologic al lipoproteinelor plasmatice la obezi, Acesta se manifesta in special printr-o concentratie joas’ a HDL colesterolului. dar cu LDL colesteroi crescut. Hipertrigliceridemia este freeventé, datorita faptului ci hiperinsulinemia si insulino-rezistenta duc la 0 productie hepatica crescutd {a trigliceride. Exist{ o puternicd Jegituri intre greutatea corporal si nivelul acidului uric. in obezitate, clearance-ul uratului este scdzut si productia de urat este crescuté. Deoarece HTA si DZ sunt de asemenea corelate cu valori crescute ale acidului uric, se poate spune c& existi o legaturé multifactoriala intre hiper- uricemic si obczitate. Informatii suplimentare asupra acestor aspecte pot fi g: indromul X metabolic’ Complicatii respiratorii. in obezitatiie importante se produce o disfunctic ventilatorie de tip mixt (predominent restrictiva). Cu timpul se dezvolté un tablou de insuficient& respiratorie si eventual hipertensiune pulmonaré. Un aspect particular este constituit de ..sindromul Pickwik*: obezitate, somnolenta, uneori convulsii, cianoza, policitemie secundaria, insuficienté ventriculara dreapti. Sindromul de apnee in somn este de asemenea comun la multi obezi. Apneea poate fi obstructiva sau central. Alte complicafii se realizeazi la nivelul aparatului osteo-articular, apara- tului digestiv, aparatului genital (la femei), sistemului neuropsibic. Asa, de pilda, pe mésur& ce severitatea obezitatii creste, modificarile degenerative os. site la capitolul 1344teo-articulare se accentueazi. Ele predomina la membrele inferioare si la coloana vertebrala. Litiaza biliard este si ca mai frecvent& la obezi decat la normopon- derali; calculi sunt predominent de colesterol. Anumite forme de cancer sunt mai des intalnite la obezi. De ex.: cancerul ieee sn si al veziculei biliare la femei; cancerul de colon, rect si prostata la barbati. . : Obezitatea se asociaza frecvent cu probleme psihologice complexe, unele dintre ele avand importante consecinte socio-familiale. Prognosticul depinde de gradul si vechimea obezititii, Ja inceput, atit prognosticul vital,cat si cel functional si al capacititii de munca pot fi relativ favorabile; cu timpul — pe masura aparitiei complicatiilor — prognosticul depin- de de severitatea acestora si mai putin de obezitate. Obezitatea se asociaz cu o mortalitate crescuta. Efectul obezitatii cardio- vasculare generale se realizeaza prin legatura cu alti factori de rise, cum ar fi HTA, diabetul si hiperlipoproteinemia. Totusi obezitatea are si o contribute independent la cresterea mortalitatii, demonstrat de numeroase studi epide- miologice. TRATAMENT Desi pare simplu la prima vedere, tratamentul eficient al obezitatii repro- zinta in practica un deziderat grou de obtinut. ‘Tratamentul dietetic are rolul de baz. In esenti, el const din negative- rea bilanjului energetic, prin administrarea unei ratii calorice reduse, dar care — pe cat posibil — si nu provoace un dezechilibru nutritiv. Regimul va fi deci hipocaloric, hipoglucidic, hipolipidic, normoproteic, hiposodat. In dita obezu- hui va creste considerabil proportia legumelor si fructelor (cu un continut glu- cidic mic); acestea realizeazi mai usor senzatia de satietate, sunt bogate in vitamine si minerale. Este obligatorie fractionarea meselor: 4—5 pe zi. Tabelele II si UI prezint’ exemple de regimuri hipocalorice. TABELUL Model de regim hipocaloric pentru 0 zi (cca 1.000 calorii, 75 g proteine, 100 g glucide, 35 g lipide) Dimineafa: 200 ml lapte rece sau cald Ora 10: © chifld (50 g) sau o felie de pine (50 g) cu brinz de vaci sau came fiarti slaba (50 2) Ora 1 © cafea neagra cu zaharind Pranz: + felul | — salate de cruditisi: din 200 g varz& alb& sau rosie sau ridichi, andive, salatd verde, castraveti, rosii, ardei grasi, praz cu o linguritd de ulei, Kimaie sau fet; sau tot felul 1 ~ 1-2 farfurii de supa sau ciorb’, preparate din aceleas legume si din aceleasi cantititi ca salatele (in loc de ridichi si andive se com- pleteazd cu lobod’, spanac, dovlecei, conopida) + felul 2 ~ 100 g carne slaba de vac, ménzat, pasire, friptl, tocati gi fiart& o°i ‘indbusith sau preparatd rasol; conserve din came slaba sau 150 g peste slab fiert, fript, 1a cuptor; conserve din peste slab rasol, sau 150 g branzi de vaci + felul 3 - 1 mar (100 g) 1345TABELUL Il (continuere) Cina: + felul | ~ 150 g cartofi fierti inabusiti sau 200 g soten de fasole verde sau 200 g doviecei cu 2 lingurife de iaurt + felul 2 ~ 100 g came slab& fripta sau 150 g peste slab (sortul care mu s-a consumat la prinz) fell 3 ~ 1 mir (100 g) Recomandari generale: ~ Nu trebuie consumate alimente intre mesele prescrise ~ Trebuie evitat abuzul de sare — in zilele in care carnea se inlocuieste cu So g parizer, suncd sau crenvursti, nu se adauga untdelemn peste salate,ci nici de parafind si limaie sau otet ~ Ciorbele, supele si soteurile au se prepara din morcov, felin8, sfecld, mazire verde ~ Supele nu se ingroage cu flinoase — Supele si ciorbele se asezoneazi cu verdeturi aromate de tip pétrunjel, mérar, leustean, tarhon ~ Scsurile se prepara din supa de came degresata gi se dreg cu o lingurd de iaurt, lamaie, verdenuri, cimbra saw dafin ~ Cami i se di gust cu cimbra si putin usturoi, iar salatelor cu iméie, ofet si chimen ~ Se pot consuma fichide in cantitatea dorité, excluzindu-se bauturile induleite 51 cele alcoolice = Se interzic: zabdrul, duiciurile concentrate, fiinoasele, fructele uscate, fructele oleagi- noase, strugurii, pruncle, perele .Bergamotte™ si celelalte fructe foarte dulct = Meniurile trebuie s8 fie cét mai variate, pentru cz regimul s& poati fi mentinut timp indelungat TABELUL II Model de regim hipocaloric siptimanal (cu un total de 4500~4 900 calorii; in medie cea 650-700 calorii pe zi) Joi | Vineri | Simbitd | Duminicé Luni | Marti | aMierun | 600 calorii | 1000 calorii | numai {1000 alr] pumai | 600 calorii | 1000 calorii legume | | legume | | sifructe | | sifructe | i I | L l Pentru zilele cu 1.000 calorii se tine seamé de indicatiile din tabelu! TT Pentru zilele cu 600 calorii se pot folosi: cca 1,5 1 lapte sau 2 pachete de brinzi de vaci slaba sau 2 bucdfi de came slab (150 g) sau combinasii in functie de regimul prescris, se poate calcula cu aproximatie riunul de slabire, insi nu intotdeauna acesta poate respecta graficele prestabilite. In caz de insuccese repetate, se poate recomanda spitalizarea bolnavilor, in scopul instituirii unui regim mai sever, sub supravegherc, Cura de slabire este con- traindicati in caz de tuberculozi pulmonara, insuficinti renala, psihoze acute depresive, varsta inaintata. 1346‘Tratamentul medicamentos are un rol ajutator. Se folosese mai multe tipuri de medicamente. Anorexigenele produc o scdere a aparatului. Unele actioneaz’ central, altele periferic. Anorexigenele centrale excita centrul satietitii pe cale catecolaminica, dopaminergica sau serotoninica. In prezent, cel mai apreciat medicament din acest subgrup pare si fie dexfenfluramina, comercializat& sub numele de Isome- ride si Isolipan (Servier). Se prezinti in cutii cu 60 capsule a 15 mg dexfen- fluramina (clorhidrat). Se administreaza cate 2 capsule pe zi, dimineata si seara, Se recomanda, in general, o curi de 3 luni. Alte medicamenie cu actiune centrala: dietilpropiona (Sihutin), clorfenter- mina (Desopimon), fenfluramina (Ponderal) etc Aceste medicamente au cfecte secundare si contraindicatii destul de nu- meroase. Anorexigenele periferice au la bazi mucilagii sau zaharuri, care se imbiba cu lichid si realizeaza un volum gastric crescut, determinand senzatia de satictate. Sunt inofensive, dar putin eficiente. Alte clase de medicamente. in obezitate se mai utilizeazi medicatie cata- bolizanta (preparate tiroidiene), diuretice, medicamente ce reduc absorbtia i in- testinal a glucidelor (Acarboza) sau a lipidelor (Colestiramina). Exercifiul fizic, fizioterapia, psihoterapia. Pot fi de ajutor important in terapeutica obezitatii, cu conditia s& fie folosite corect. Se stie ci efortul fizic reprezinta cel de al doilea consumator de energie al organismului, dupa metabolismul bazal. De aceea, cele mai eficiente metode de slibire sunt realizate prin combinatia dintre restrictia caloricé si cxercitiile fizice. Toti pacientii cu obezitate pot beneficia de pe urma misciirii, dac& aceas- ta este folositi pe baza unui program rational. fn practica medicala, procedurile kinetoterapice pentru obezi includ: mersul pe jos, cura de teren, alergarea, excursiile, jocurile sportive, gimmastica medicala. Indiferent de tipul activitatii fizice, aceasta trebuie efectuata ritmic gi cu o intensitate medie. Sunt contrain- dicate eforturile fizice mati, sporadice, bruste, care genereaza febra muscular’, astenie, sete si foame excesive. Tratamentul chirurgical poate include interventii cu rol estetic, dar si interventii de scurtcircuitare a unor segmente digestive. Tratamentul chirurgi- cal nu are un rol major in tratamentul obezitatii si este urmat adesea de pro- bleme complexe de patologie digestiva.