Professional Documents
Culture Documents
ENDOCARDITA INFECTIOASĂ
,
17
Definiţie ............................................................................................. .497 Ecocardiografia ............................................................................. 503
Epidemiologie .......................................................................................... .497 Diagnostic ............................................................................................. 504
Fiziopatologie ............................................................................................. 497 Tratament. ................................................................................................. 504
Etiologie .................................................................................................... .498 Tratamentul farmacologic ....................................................................... 505
Tablou clinic ................................................................................................ 501 Tratamentul chirurgical. ..........................................................................507
Explorări paraclinice ................................................................................. 503 Complicaţii şi prognostic ............................................................................ 508
Testele de laborator.................................................................................. 503 Profilaxie ...................................................................................................... 508
Electrocardiograma ....................................................................... 503 Bibliografie ...................................................................................... 51 O
497
Cupimlill 1 {i;ndocarditu infectioasa
=================================~---B;,aderi~n~ n~~a~ oolo~z~li
vegetaţiilor poate fi spontană sau asociată
diferitelor proceduri medicale. Ea poate
fi determinată de infecţii extracardiace
(de exemplu: pneumonie. pielonefrită),
dar cel mai frecvent are origine denta-
răigingivală. fiind produsă fie de ex-
tracţii dentare, fie de alte manevre ce
presupun microleziuni gingivale sau
activităţi uzuale precum periajul sau
masticaţia, i\1anevrele invaziv c, de la
bronhoscopie cu tub rigid, colonoscopie,
Figura 1. Endocardită infecţioasă la o pacientă cu
intervenţii în sfera gastroenterologică
stenoză subaOltică congenitală prin diairagm. a)
Ecocardiografie transesofăgiană: diafragm subaortic (dilatare esofagiană sau scleroterapie,
situat la 2-3 mm sub inelul aortic; b} Ecocardiografie instrumentări la nivelul tractului biliar),
transesofagiană: vegetaţii la nivelul dialillgmului şi gineeologică sau urologică (biopsii de
a cuspelor aortice; c) imagine inlraoperatorie: valvă tract urinar/prostată, rezecţie prostatică
aortică cu inel hipopiazic şi vegetaţii pe toate cele 3
transuretrală), mai ales În prezenţa
infecliilor locale, au potenţiale diferite
de inducere a bacteriemiei, în general
cazurilor, bacteriile sunt indepartate de diferite sisteme de mai reduse decât extracţiile dentare l .
imunitate înainte de a adera de nidusul endocardic. Odată În funcţie de afectarea preexistentă a valvei, viruJenţa
aderate la suprafaţa vegetaţiei, microorganismele declanşează microorganismului implicat şi factori dependenl.i de răspunsul
în continuare aderare şi activare monocitară, producere locală imun al gazdei, manifestarile clinice sunt foarte diferite, de la
de citokine, atragere în continuare de trombocite, depozitare simptome minime până la insuficienţă cardiacă fulminantă.
accelerată de iibrină ~i creştere progresivă a vegetaţiei. Odată Clasic, EI era c1asificată in acută -- în general pe valve
cu multiplicarea bacteriană, microorganismele sunt progresiv indemne, produsă de germeni Cil virulenţă mare, de exemplu
acoperite de straturi succesive de plachete şi fibrină, fiind stafilococ auriu, cu evoluţii; clinică rapidă în zile-săptămâni
astfel greu accesibile atacului neutrofilic. Peste 90% din spre distrucţie valvlllară, infecţii metastatice, deces -' şi
microorgansimele de la nivelul vegetaţiilor sunt metabolic subacută - cu evoluţie lentă de săptămâni-luni, În general
inactive datorită concentraţiei locale mici de substanţe nutritive produsă de specii de streptococ 2 ; datorită corelaţiei slabe Intre
şi sunt mai puţin susceptibile la antibioticele ce interferează cu manifestările clinice şi tipul germenului implicat, s-a renunţat la
sinteza peretelui bacterian. această clasificare. Terminologia actuală se adresează statusului
Injuria endo1elială poate apărea la nivelul zonelor de impact valvular în momentul EI (val ve nativc, proteze valvulare -- cu
ale j eturi lor sangvine cu velocitate crescută. Conform efectului două subcategorii: El precoce şi tardivă), localizării infecţiei (El
Venturi, în cazul unui lichid necompresibil care curge printr·, pe cordul stâng, EI pe cordul drept şi EI asociată cu dispozitive
un tub, trecerea printr-o zonă mai îngustă a tubului determină intracardiace), modului de contaminare, microorganism ului
creşterea velocităţii jetului în paralel cu scăderea presiunii. implicat, activităţii bolii (EI activă sau vindecată) şi recurenţei
Astfel, bacterii le şi trombusul format din fibrină şi plachete apar (recădere sau reinfecţie )1.
pc versaniul cu presiune joasă. În regurgitările atrioventriculare,
vegetaţiile apar pe versantul atrial, iar în regurgitările villvelor
semilunare pe versantul ventricular. În cazul defectelor septale ETIOLOGIE
ventriculare, vegetaţiile apar în zona de presiune joasă- în
general reprezentată de ventriculul drept. Endocardita infe(~ţjoasă pe valve native. Aproximativ
Patogeneza în cazul dispozitivelor intracardiace este trei sferturi din endocarditele pc valve native apar pe o
similară; iniţial acestea nu sunt endotelizate şi reprezintă locul leziune preexistentă. Cea mai frecventa leziune asociată cu
de formare a trombilor cu fibrină şi plachete, EI este prolapsul de valvâ mi/rală cu regurgitare mitrală,
Vegetaţiile interferă cu funcţia normală a valvelor cardiace
reprezentând aproximativ 30% din EI pe valve native
prin împiedicarea coaptării, perforaţii valvulare sau ruptură (reflectând mai degrabă proporţia mare a acestei valvulopatii
de cordaje, conducând la agravarea defectelor cardiace şi în populaţie, leziunea în sine fiind asociată cu risc mic-
insuficienţa cardiacă. lnfecţia se poate extinde către structurile moderat de EI), urmată de boala (!ortidi degenerativă la
de vecinăta1e, cuprinzând inelul valvular, miocardul adiacent, vârstnici. Leziunile reumatismole reprezintă mai puţin de
sistemul de conducere" producând abcese, fistule, tulburări de 20% din leziuni, in timp ce cardiopatiile congenitale (fig. 1)
conducere. Invazia ţesutului paravalvular este mai frecventă în sunt responsabile de 10-20% din cazurL Dintre acestea din
cazul endocarditelor pe proteze valvulare, ducând la formare urmă, bicuspidia aortică este cea mai frecventă leziune,
de abcese ~i dehiscenţă a urmata de persistenţa de cana l arierial. defectul
498
Mic tratat de CARDIOLOGIE
499
Capitolul j EndoCflrdilo in[ecrioa\'ii
în cazul cnlerococilor un model de aCţiune antibiotică atipici sau intracelu/ari: spirochete, ricketsii (Coxiella burnetii
sinergică. ~-lactaminele augmentand concentraţia celulară de - agentul etiologie al febrei Q), chlamidii (Chlamidia psittaci,
aminogiicozide prin creşterea permeabilitătii peretelui celular. pneumoniae). Tropheryma whipplei (agentul etiologie al bolii
Cinci-zece procente din cazurile de EI pe vah'e native Whipple). fungi (Candida, Aspergillus), germeni anaerobi
sunt produse de bacil! Gram negativi cu creştere lentă sau Cii creştere lentâ sau de endocardita abacterial1â (Libman-
apaJ1inand grupului HACEK (HaclI1ophillls, Actinobacil1l1s, Saeks, marantica). În unele situaţii, tipul microorganismului
Can/iohoelerium, Eikenella şi Kingclla). Aceste bacterii aparţin poate fi detelminat prin teste serologice (titruri specifice de
florei normale a orofaringelui, cresc leut pe mediile uzuale de anticorpi anti-Legiol1cl/a, Coxiella, Bartonella, etc,), culturi
cultură (frecvent pozitivare doar a unor hemoculturi) şi sunt celulare sau tehnici de amplificare genică (tabelul 1).
sensibile la cefalosporinele de generaţia a In-a sau a lV-a (de
ceftriaxona). Endocardita infecţioasă pe proteze" alvulare. ElIa pacienţii
Bacilii Gram negativi non-HACEK sunt implicaţi in prolezaţi valvular reprezintă Între 7 şi 25% din cazurile de EI şi
aproximath 2% din El pe valve native, evoluând Însă frecvent afectează în mod egal valvele mecanice şi pe cele biologice,
spn: cardiacă cu mortalitate crescută, de În cadrul EI pe proteze se disting două entităţi cu prognostic şi
60-80%. Endocarditelc cu Enterobacteriacee (Salmonella, E. mecanism diferit- El precoce şi El tardivă. Limita temporală
Sera/tia marcescens, Ci1robacter, arbitrară Între cele două forme este de 1 an postoperator l .
interesează în general cordul stâng, mai frecvent Endocardita precoce, cu debut în primul an, este frecvent
apărând pe valve normale, fonnând vegetaţii de mari dimensiuni detel111Înată fie de contaminare intraoperatorie, fie de infecţii
cu potenţial emboJigen crescut şi perforalii valvulareo nosocomiale şi are drept etiologie principală injecţia cu
cu de Pseudmnonas apare mai des la utilizatorii stali/ococi coagufazo-negativi (30% din cazuri) sau Stafilococ
de droguri intra"cnoase şi este asociată cu prognostic in faust, auriu (20%), la care se adaugăfimgii şi haei/ii Gram-negativi.
de fenomene embolice majore, complicaţii neurologice, Microbiologia EI cu debut tardiv este similară cu cea a
distrucţii abcese metasîatice şi răspuns scăzut la terapia EI comunitare, fiind reprezentată de streptococi (streptococi
antimicrobiană; din aceasta se recomandă frecvent orali, streptococi de gmp O), enterococi, stafilococ auriu, cu o
intervenţie precoce. incidenţă mai scazută a stafilococilor coagulazo--negativi.
în apariţia EI sunt specii
etc .. în total fiind Endocardita infecţioasă la nivelul pacemaker-elor
şi cardiode6brilatoarelor implantabile (ICD). Are o
incidenţă în ascensiune datorită creşterii numărului pacienţilor
Un aparte este reprezentat de endocal'dita p1ll1ători de dispozitive intracardiaee. În această situaţie, este
infecţioasă cu hemoculturl negative; datele din diferite surse necesară distincţia Între infecţia limitată la nivelul buzunaruJui
menlionează o a acestei siluaţii Între 2,5 şi 31 %4. generatorului, care este însoţită de modificări inflamatorii
Principala cauză este reprezentată de tratamentul antibiotic locale, şi EI asociată cu dispozitivul intracardiac (fig. 2), care
antt'riordiagnosticului; alte cauze sunt reprezentate degermenii afecta electrodul, foiţele valvulare sau endocardul muraL
Tabelul L Microorganismc implicate În apariţia cndocarditclor cu hemoculturi nc~gative - metode suplimentare de diagnostic (modilicat după [4·])
500
Jlic Ira/al de C4RD10LOCIL
stabilirea diagnosticului de El presupune un grad mare de cazurile de El, ducând la ischemie sau formare de abcGsc. Locul
suspiciune clinică, cu integrarea simptomatologiei cu factorii şi predilect de embolizare este sistemul nervos central, Hrrnal de
leziunile predispozante şi cu probele microbiologice. splină, rinichi, ficat, arterale iliace, mezenterice sau coronare.
Elementele cheie ale diagnosticului sunt febra şi Emboliile splenice determină apariţia infarctelor sau abceselor
cardiac nou apărut. splenice, ultimele manifestându-se prin febră per~istcntă, semne'
Febra este cel mai frecvent simptom, ea putând Însă lipsi de iritaţie diafragmatică (durere cu caracter pleuretic, durere la
la pacienti vârstnici, imunodeprimaţi, în cazul antibioterapiei nivelul umărului stâng etc.), Evenimentele emboliee pot fi total
premergatoare diagnosticului, bolii renale cronice sau silenţioase în aproximativ 20% din cazuri, motiv pentru care
În cazul infecţiei cu microorganisme atipice sau mai puţin evaluarea sistematică prin tomografie computcrizatu cerchraiii
virulente. în general febra dispare după 2-3 zile de tratament şi abdominală poate fi utilă 1 •
antibiotic, la sfârşitul celei de a 2-a săptămâni de tratament 90% Microemboliile septice la nivelul vas a vasorum din
din pacienţi fiind afebrili. arterial antrenează formarea anevrismelor mico1icc, ancvrisme
Suflul cardiac nou apărut sau cu caracter modificat septice de mici dimensiuni, localizate mai tj'ecvcnt în zonele
poate lipsi în cazul endocarditelor bacteriene pe cord drept, de bifurcaţie. Anevrisrnele micotice de la nivel c"rebrill ClU
endocarditelor cu evoluţie acută. Suflul poate avea şi caracter potenţial de ruptură, cu declanşarea unei hemoragii
funcţional la un pacient febril, cu anemie, fără să echivaleze sau de fisurare, cu semne de iritaţie cerehrală sau eelalce, De
neapărat cu afectare valvulară organică. Sunt frecvent prezente aceea, semnele sau simptomGle neurologicc la un cu EI
semne de insuficienţă cardiacă stângă/dreaptă sau globală, cu trebuie minuţios investigate, ele putând fi expresia unor afec!ări
evoluţie lentă sau acută în funcţie de rapiditatea procesului de grave, cu potenţial fatal.
distrucţie valvulară.
Tratamentul anticoagulant nu scade incidenţa emboliilor
O serie de semne clasice periferice apare în cazul El cu din vegetaţii, el fiind de altfel asociat cu o incidenţă mai mare
evoluţie Îndelungată, având ca substrat fie un mecanism
a hemoragiilor cerebrale. Astfel, În endocardita infecţioasă,
imunologic, prin fon11area de complexe imune circuJante, fie tratamentul anticoagulant se administrează doar dacă există alte
indicaţii (de exemplu, prezenţa unei proteze valvu Iare mecanice,
un mecanism embolic. Acestea sunt reprezentate de:
-hemoragii în aşchie - leziuni lineare roşietice la nivelul coagulare intravasculară diseminată, repaus prelungit). In
patului unghial, cazul pacienţilor ce tratarnent anti coagu lant oral,
-noduli Osler - noduli subcutanaţi dureroşi, fermi la nivelul se recomandă intreruperea acestuia şi înlocuire cu heparină
pulpei degetelor, eminenţei tenare sau hipotenare, imediat după diagnosticarea EI, datorită riscului mai mare de
-leziuni Janeway - macule eritematoase sau hemoragice hemoragie. în special cerebrală, în un11a emboliilor, asociat
localizate la nivel palmar sau plantar, anticoagulantelor orale i (Cazul clinic 24).
-pete RotI! - hemoragii retiniene cu centru pal.
SOI
Capitolul 17. Endocardita infecţioasă
CAZ CLINIC 24
M.I., 58 ani, F
Diagnostic: Endocardită infectioasă cu stafilococ auriu. Proteză metalică Edwards~Mira 29 În poziţie mitrală(20OS). Accident vasc~ar ~reb.ral,.
Hemoragie subarahnoidiană frontoparietală bilaterală. Fibrilaţie atrială. Cardiostimulare permanentă tip VVI pentru bloc atrioventrleu13r ..grad
III tranzitoriu. Episoade repetate de endocardită infecţioasă în antecedente. .
APP: boală mitrală reumatismală, pentru care a fost protezată iniţial cu proteză biologică Pop de Popa, episoade de EI pe substrat diferit şi cu arelaşi'agei1t .
etiologie - Streptococcus viridans (1985 - EI pe valva mitrală nativă, 1996 - EI pe proteză biologică, 2005 - El pe proteză metalică Sorin Bicarbon), proteză
metalică Edwards-Mira 29 în poziţie mitrală (2005) fibrilaţie atrială permanentă, eardiostimulare permanentă tip VVI (2000) pentru bloc atrioventricular grad
III tranzitoriu, diabet zaharat tip 2 controlat prin dietă. . ,."
Istoricul prezentării actuale: Internare pentru sindrom febril- până la 39,5"C, greaţă şi scaune diareice, simptomatologie instalată cu aproximatiV 48 de ore
anterior prezentării. La aproximativ 12 ore de la internare, fără elemente prodromale, pacienta li dezvoltat deficit motor drept, predominantc1'Uîa1.
Date de laborator: Sindrom inf!amator biologic (hiperfibrinogenemie, leucocitoză cu neutrofilie, proteina C reactivă crescută;proeaicilbJ,iină pozitiVă),
tromboeitopenie uşoară (98 000/mm3) agravată în evoluţie (35 000/mm3 ) şi INR la prezentare 5.01, hemoculturi pozitive cu sfuflcococ auriu~~,
Examen computettl:lmograf·
(CI) cerebral nativ: hematotn
hltraparenchîrjll:ltQs la Jiî:vel
front~p.~ietal ~~g d~.1,5/~,6,
cm, Cu ll10de~at edcfil perileZioîlal
şi sunrziUtti hemonigicc
subatâlfuoidienţ"'fi'ontale
bilateral.
502
Mic tratat de CARDIOLOGIE
EXPLORĂRI PARACLINICE
TESTELE DE LABORATOR
503
Capitolul 17. Endocardita infecţioasă
DIAGNOSTIC
504
Mic tratal de CARDIOLOGIE
Tratamentul corect necesită identi- Tabelul 3. Tratamentul anibiotic al EI produse de strepococi orali şi streptococi de grup D (modificat după
ficarea germen ului, a regimului bac-
tericid optim, intervenţie chirurgicală
precoce în cazuri selecţionate, mI-
mmlzarea efectelor adverse aso-
ciate tratamentului antibiotic pre-
lungit şi tratamentul complicaţii lor Penicilină G sau 12-18 milioane Uizi i.v. în 6 doze 4 I-B
extracardiace. Amoxicilină sau 100-200 mglkgclzi i.v. în 4-6 doze 4 ,I~B
Ceftriaxonă 2 glzi i.v. sau i.m. doză Ullică 4 .. I-I'J.
Tratament de 2 săptămâni
TRATAMENTUL Penicilină G sau 12-18 milioane Uizi i.v. în 6 doze 2 l-B
FARMACOLOGIC Amoxicilină sau 100-200 mg/kgclzi i.v. în 4-6 doze 2 l-B
Ceftriaxonă 2 g/zi i.v. sau i.m. doză unică 2 l-B
plus
Regimurile antibiotice alese trebuie Gentamicină sau 3 mg/kgclzi i. v.sau i.m. doză unică 2 l-B
să fie bactericide pe microorganismele Netilmicină 4-5 mg/kgc/zi i.v. doză unică 2 l-B
implicate; deşi nu sunt determinate
de rutină, regimurile antibiotice reco-
mandate de ghidurile în vigoare au la
bază determinarea concentraţiei minime
inhibitorii (CMI) şi minime bactericide Tratament standard
Penicilină G sau 24 milioane Uizi i.v. în 6 doze 4 l-B
(CMB). Amoxicilină 200 mg/kgc/zi i.v. în 4-6 doze 4 l-B
Tratamentul este diferit în cazul plus
EI pe proteze valvulare versus valve Gentamicină 3 mg/kgc/zi i.v.sau i.m. doză unică 2
native. Functia renală trebuie atent
monitorizată, mai ales în cazul utilizarii
aminoglicozidelor şi a vancomicinei,
cu ajustarea terapiei în funcţie de
clearance-ul creatiniei, dozele standard
din ghiduri fiind calculate pentru o riscului apariţiei efectelor adverse!. Administrarea continuă a
funcţie renală normală. penicilinei este rezervată cazurilor speciale.
În situaţia evoluţiei prelungite a endocarditei, fără im- Ceftriaxona, o cefalosporină de generaţia a treia, este eficace
pact hemodinamic major imediat, se preferă în general în tratamentul El produse de streptococi; se administrează o dată
iniţierea tratamentului antibiotic conform antibiogramei, pe zi, 2 g intravenos. Vancomicina este o alternativă la pacienţii
după identificarea germenului responsabil. Altfel, după cu alergie la peniciline sau cefalosporine, în administrare
recoltarea hemoculturilor se iniţiază un tratament antibiotic intravenoasă 15 mg/kg la 12 ore, maxim 2g/zi. Necesită
empiric, diferenţiat în funcţie de prezenţa sau nu a protezelor administrare în perfuzie lentă (30-45 min) şi monitorizare a
valvulare. nivelului plasmatic, optim 10-15 mg/l. Teicoplanina, adminis-
În cazul EI produse de streptococi (tabelul 3), se utilizează în trată injectabil în doza de încărcare de 6 mg/kg i.v. de 2 ori pe
general penicilină G, ceftriaxonă, vancomicină sau teicoplanină. zi timp de 3 zile, apoi 6-10 mg/kglzi, reprezintă o altă soluţie
Doza zilnică de penicilină G, în general 12-20 milioane U, se de tratament a EI streptococice.
administrează în 4-6 prize datorită timpului de injumătăţire redus Schemele de tratament pentru tratamentul EI produse de
al penicilinei, de aproximativ 20-30 min. Nu este încurajată streptococi sau enterococi (tabelul 4) asociază frecvent un
administrarea a mai mult de 5 milioane U odată datorită creşterii antibiotic fi-Iactamic cu un aminoglicozid, datorită efectului
sinergic bactericid, permiţând astfel
Tabelul 4. Tratamentul antibiotic al EI produse de Enterococcus spp. (tulpini cu sensibilitate la
B-lactamine reducerea duratei tratamentului.
Sensibilitatea stafilococilor (aurii
sau coagulazo-negativi) la penicilinele
I-B rezistente la penicilinază joacă un rol
3 mglkge/zi i.v.sau i.m.în 2-3 doze 4-6 important în alegerea terapiei. În timp
SAU ce germenii comunitari sunt în general
Ampicilină 200 mglkgcfzi i.v. Îil4-{) doze 4-6 meticilino-sensibili, cei responsabili de
plus I-B
endocarditele nosocomiale sunt cel mai
Gentamicînă 3 mg/kgclzi i.v.sau t.m. în 2-'-3'doze 4-6
frecvent rezistenţi la această clasă de
SAU
Vancomicină 30 mg/kgc/zi i. v. în 2 doze 6 antibiotice, cu posibilităţi terapeutice
plus I-C reduse. În condiţiile alergiei la penicilină
Gentamicină 3 mg/kgc/zi i.v.sau i.m. în 2-3 doze 6 sau ale tulpinilor meticilino-rezistente
505
Capi/olul j Endocardita ;n(eq;oasă
Stafiiocud metidlino··rczistcnti sau pacienţi alergici la pelliciiil11Î înaintea rezultatelor antibiogramei. Acest tratament
Vancomicină 30mg:!kgc/zi i.v. în 2 doze
empiric (tabelul 6) trebuie să ţină cont de apariţia
plus endocarditei pe valve native sau protetice, de
Ri tilmpicinil 120() mg/;.j Li. sau oral în doze l-B posibilul tratament antibiotic anterior al pacientului
Şl de condiţiile epidemiologice locale
3mg/kgc/zi i.v.sau i.m. în 2-3 doze 2
(cunoaşterea rezistenţei medicamentoase a
germenilor).
se administrează vancomicinâ deşi
Monitorizarea tratamentului endocarditei presupune evaluare
activitatea anti-stafilococ auriu a vancomicinei este mal
clinică, a testelor de laborator şi ecocardiografică. Una dintre
redusă decât cea a inelor penicilinazo-rezistente. Din
manifestările clinice cel mai uşor de urmărit este febra, ce
acest se schemei de
în mod normal după 5-10 zile de tratament antibiotic
tratament al EI. cu stafi lococi pe proteze
eficace. Persistenţa sau recurenţa febrei atrage aten-ţia asupra
valvulare sau pe valve native în cazurile complicate.
apariţiei complicaţiilor de tip abces intra· sau extracardiac,
Endocardite!e cu din t~lI11ilia Entembacteriaceelor
embolie septică sau alte infecţii nosocomiale. Antibioterapia
506
ivfic trafiii d~ CARDIOLOGIE
prelungită, in special cu p-lactamine, poate determina febră. de inten cnţic chirurgicală in en"IOC,lrdlte pe
ce apare în general în a treia-a patra săptămâna de tratament, \alv" nali\e (conform [111
la pacienţi altfel clinic stabili, cu evoluţie aparent favorabilă a
bolii şi se însoţeşte uneori de rash cutanat.
Dintre testele de laborator. proteine! C reactivă este cel mai
bun marker al evolutiei sub tratament: in general valorile ei scad
Ef aonidVn1itraia cu r~gurgitarc. acută
după 1-2 săptămâni de tratament, menlinându-se la valori uşor seve.riVobstrucţie ya\vularii şi EPA urgenfă B
crescute 4--6 săptămâni: unor valori mult crescute refi'Jctar"şoc cardiogen
este un marker al persistenţei infec[iei sau a apariţiei altor El <-l0l1iea i ruitraJă cu regurgitare acută
complic8ţii septice. Spre deosebire de proteina C reactivă. VSH se\ era:ob,trucţic \ ah ularil şi IC
priorilară FI
nu poate fi utilizat în evoluţie, valorile menţinându-se crescute perslstcnUL"scmnc cco~ardîograflcc de
to1c:ranţ[l hcmodinamică alterată
îndelungat În pofida unui tratament antibiotic adecvat.
EI nonică'mitl'aiă cu fistulă
Leucocitoza se remite şi ea după 1--2 săptămâni de tr8tament;
intracardiacă!pcricardică şi EPA urgentă B
hemograma trebuie monitorizată în antibioticele de tip refi'actar/şoc cal'diogcn
penicilină putând determina granulocitopenie. Funcţia renală
EI aortică!mitralii elI rcgurgilare
eJectivă JIa B
trebuie evaluată în mod repetat datorită potenţialului nefl'otoxic severă,jâra le
al unor clase de antibiotice (aminoglicozide, glicopeptide),
împreună cu determinarea concentraţiilor scrice ale acestora
Febra persistentă şi hemoculiuri
atunci când este posibil. prioritară H
pozitive >7-10 zile
Infectie locala necontrolata (vegetatii
În cresierl" abcese, P""Ud03I1evrisl11e, prioritară B
TRATAMENTUL CHiRURGICA L fLIU le)
Infectie cu fungi sau microorganisme prioritară!
B
multirezistentc electivă
Este indicat în 25-30% din cazurile de El în faza acută a
infecţiei şi în aproximativ 20-40% în etapele următoare l3
Principalele indicaţii sunt reprezentate de insuficienta cardiacă El aorticăfmilrală cu vegelaţii
mari (>jO mm) după 1 sau mai
infectia necontrolată şi evenimentelor prioritară B
multe episoade embolicc i'n pofida
el71bolicc (tabelul Intervenţia chirurgicală un11ăreşte tratamentului antibiotic adecvat
debridarea ţesutului infectat, Îndepărtarea ţesuturilor neviabile, EI aortică/nlitrală cu vegrta1jj nlari
reconstrucţie şi restabilirea competenţei valvei. (> I O mm) şi alţi indicatori de evoluţie
priorilară
În cazul prezenţei cardiace clasa III sau IV complicată (IC, infc'C\ie p"rsislentă,
abces)
mOlialitatea sub tratament medical este de 55-1\5%
şi de 10 35% în cazul intervenţiilor chirurgicale. Prezenţa
Vegetaţii foarte mari (> 15 mm) izolate priorilară ltb c
Nivelurile de prioritate: urgentă (în primele 14 Il). prioritară (în dHc,\;;-1 zile), elf"ctivă
insuficienţei cardiace influenţează şi mortalitatea perioperatorie,
(dup{\ 1-2 săptăm{lni de tratament anljbiolic)
mai mare la aceşti pacienţi. $
Febra şi bactericrnia persistente după 7-10 zile de este, de asemenea, indicatii t Tra-
tratament antibiotic reprezintă o indicaţie de intervenţie tamentul optim al mari, clar izolate .
chirurgicală, după excluderea atentă a altor posibile es!t mai puţin operalorie relativă.
focare. In cazul end<H"a.ditclor pe proteze valvlllar"
implicarca structurilor - abcese, fistule şi Capitolul 18) abordarea terapeutică presupune fn:cveni
intracardiace, pseudoanevrisme, tulburări de conducere -- reinterventie chirurgicaIă!4J'. El precoce sunt în de
denotă lipsa controlului local al infecţiei, recomandându-se stafilococică, cu leziuni severe --- de pro-
intervenţie chirurgicală. Obstrucţia va/l'ulară prin vegetaţie teză, abcese - şi mortalitate mare în absenţa reintervenţiei. În
este rară, fiind însă indicaţie de operaţie de urgenţă. cazul endocarditelortardive, disfunqia semnificativă a protezei
Intervenţia chirurgicală este aproape Întotdeauna nece- (dehiscenţă sau culiurile persistent pozitive,
sară în cazul endocarditei fungice, cu vegetaţii mari, risc ile mari reprezin12 indicatii operatorii.
emboligen mare şi penetrare redusă a antimicoticelor la Tratarnentul ant1biotic este a fi continuat pos-
nivelul vegetaţiei şi a endocarditeior cu germeni ce răspund toperatoL Dacă În i1rmn analizei microbiologice a ţesutului
greu la tratament antibiotic, de exemplu Coxiella hurnetii, rezecat în timpul culturile sunt pozitive,
Brucella spp sau cu potenţial mare de distrugere a valvelor tratamentul ]1ostoperator are o durată indiferent de
durata tratamentului preopenllor. În cazul culturilor negative,
În situaţiile În care s-a produs un eveniment embolie şi e"te continuată pilJ1ă la finalizarea curei iniţiate
sunt prezente vegetaţii mari (> 1() mm), mobile în pofida preoperatoL dar nu mai de 7--15 zile postoperator.
tratamentului antibiotic adecvat sau când vegetaţiile mari O situalie particulară este legată de EI la nivelul
se Însotesc de predictori cardiostimlllatoarelor sau defibrilatoarelor
Tratamentul este în general în
----~.
5U7
Capitolul 17. Endocardi/a inlecţioosă
funcţie de rezultatul hemoculturilor şi are o durată de 4-6 cardiacă, infecţie necontrolată, abces intracardiac sau risc embolie
săptămâni. Controversa este legată de necesitatea sau nu de crescut). După un accident vascular cerebral (AVC), intervenţia
a dispoziti\ului, neexistând în acest sens studii chirurgicală nu trebuie amânată daca s-a exclus hemoragia
Înlăturarea dispozitivului este recomandată cerebrală prin CI craniană, iar coma este absentă. jn schimb,
în toate cazurile dovedite de El asociată dispozitivelor după o hemoragie intracerebrală., chirurgi a trebuie amânată cel
intracardiace şi ar trebui considerată In cazurile suspectate puţin o lună datorită prognosticului neurologic nefavorabiJl.
(infecţie ocultă fără o altă sursă aparentă) şi în EI pe Alte complicaţii extracardiace frecvente sunt anevrismele
valva nativă!protetică la pacienţi purtători de pacemaker micotice, abcesele, il1suficiel1fa renală. Disfuncţia renală în
permanent aparent neinfectat 1. cadrul Ei este un parametru asociat cu prognostic rezervat,
mai ales în cazul El nonstafilococice şi a protezelor valvulare.
Etiologia afectării renale poate fi diversă, de la glomerulonefrita
Pl~OGNOSTlC prin complexe imune circulante, cu proteinurie şi hematurie,
la infarct renal, toxicitate a antibioticelor sau substanţelor de
Complicaţiile endocarditei infecţioase pot fi clasificate 'in contrast iodate sau în cadrul disfuncţiei multiple de organ.
cardiace şi extracardiace. Prognosticul EI depinde de virulenţa microorganismului
Complicaţiile canliaee. cardiacă implicat, statusul biologic al pacientului, durata infecţiei
n'rWP'7mt~ cea mai fl'ecventă complicaţie a El, fiind şi principala şi prezenţa sau absenţa insuficienţei cardiace. Mortalitatea
cauză de deces şi cea mai frecventă indicaţie de tratament generală î'n El este de aproximativ 20%. Factori de prognostic
mai ales în cazul proteze lor valvulare mecanice sau biologice, - închiderea prematură a val vei mitrale sau alte semne de
dar şi în cazul valvelor native. lnfecţia la nivelul locului de presiune diastolică crescută
sutură a inelului protezei de ţesutul perianular poate determina - hipertensiune pulmonară
dehiscenţa rm,t"w'1 complicaţii/oI' El:
508
Mic tratat de CARDIOLOGIE
Tabelul 8. Indicaţiile de profilaxie antibiotică în EI (modificat după [1]) Tabelul 9. Procedurile cu risc pentru care se recomandă efectuarea profilaxia
EI (modificat după [1])
Recomandarea ~Ia:~a ~e Nh.elul de
mdlcaţle C\ Identă R d Clasa de Nh elul de
ecoman area indicaţie c\ idenţă
Profilaxia antibiotică trebuie considerată
numai la pacienţii cu risc Înalt de EI A. Proceduri dentare:
1. Pacienţi cu valve protetice sau material • Profilaxia antibiotica trebuie avută în vedere
prostetic folosit pentru valvuloplastie numai pentru procedurile dentare care necesită
2. Pacienţi cu EI în antecedente manipularea gingivală sau a regiunii periapicale
3. Pacienţi cu BCC: a dinţilor sau perforarea mucoasei orale. Ha
a. BCC cianogene fără corecţie chirurgicală • Profilaxia antibiotică NU este recomandată C
sau cu defecte reziduale, şunturi paleative pentru injectarea de anestezic local în ţesut
sau conducte Ha C neinfectat, îndepartarea suturilor, radiografii 1lI
b. BCC cu corecţie totală cu material prostetic dentare, plasarea şi ajustarea dispozitivelor C
inserat chirurgical sau percutan, în primele prostodontice/ortodontice.
6 luni după procedură • Profilaxia NU este recomandată pentru şlefuirea
c. Defectrezidual persistent la locul implantării dinţilor, traume ale buzelor sau mucoasei
unui material prostetic sau dispozitiv prin orale.
tehnici percutane sau chirurgicale B. Pr6ceduri la nivelul tractului respirator*:
Profilaxia antibiotică NU se· recomandă in • Profilaxia antibiotică NU este· recomandată
alte forme de boală cardiaci'i valvulară sau III c pentru proceduri respiratorii, inclusiv bronho- III C
congenitali'i scopie, laringoscopie, intubare transnazaIă·.şau
endotraheală
mai este recomandată, cu menţiunea absenţei infecţiei locale. C. Proceduri gastro-intestinale şi genito-urinare*:
Profilaxia antibiotică NU este recomandată
La aceste categorii de pacienţi, ghidul ACCIAHA adaugă III C
pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie,
pacienti transplantaţi cardiac cu regurgitări valvulare datorită ecocardiografie transesofagiană
unei anomalii structurale l9 . D. Piele şi tesuturi m6i*:
Pacientii cu risc înalt de EI care sunt supuşi unor proceduri • Profilaxia antibiotică NU este recomandată III c
invazive la nivelul tractului respirator pentru tratarea unei pentru nicio procedură
infecţii locale (de exemplu, drenajul unui abces), trebuie să * în absenţa infecţiei locale
primeasca un regim antibiotic care să conţină o penicilină cu risc de bacteriemie la pacienţii purtători ai unor astfel de
antistafilococică sau o cefalosporină (vancomicina este
dispozitive.
alternativa recomandată pentru pacientii alergici la p-Iactamine Deşi EI asociată cu procedurile de asistenţă medicală are o
sau daca se suspectează o infecţie cu stafilococ auriu rezistent incidenţă în creştere, profilaxia antibiotică de rutină nu este
la meticilină). Pentru manevrele gastro-intestinale şi genito- recomandată, în schimb respectarea măsurilor de asepsie în
urinare în condiţii locale septice, tratamentul antibiotic trebuie timpul inserarii şi manipulării cateterelor venoase sau a altor
să includă un agent activ împotriva enterococilor (ampicilină,
proceduri invazive este mandatorie.
amoxicilină, vancomicină). Pentru procedurile de la nivelul
Regimul antibiotic profilactic este mult simplificat în prezent,
pielii infectate, regimul terapeutic trebuie să vizeze stafilococii rezumându-se la o p-Iactamină (sau clindamicină la pacienţii
şi streptococii p-hemolitici (penicilină antistafilococică sau
alergici la peniciline), în priză unică la 30--60 min înainte de
cefalosporină)I.
procedură (tabelul 10).
Profilaxia antibiotică peri operatorie trebuie considerată în
cazul intervenţiilor chirurgicale cu implantare de valve protetice Tabelul 10. Regimul antibiotic recomandat pentru profilaxia EI (modificat
după [1])
sau proteze intravasculare sau alte materiale non-self datorită
Doză unică cu 30-60 min
prognosticului nefavorabil al unei eventuale infecţii. Profilaxia Îllainte de procedură
trebuie începută imediat înainte de procedură, repetată dacă f! ' ! l!
~ ''1
'" ~~ ;
~
~i !{ !
""
509