Professional Documents
Culture Documents
BOALA CORONARIANĂ
239
Ccpitolul j 3. Boala coronariună
240
Definiţie ..... .. .. ,,241 Investigaţii de a doua treaptă" ... ., ... ".244
Epidemiologie ...... . , .... 241 Alte investigaţii." .,., .. " .. ,247
Etiologie,., .. , ...... " . """,241 Stratifical'ea riscului... .. , .... "" .. , .... 247
Allatomopatologie şi fiziopatologie" ' .... "" ...... " """ .. ", .. 241 Tratament..",,,,,,, ".,250
Tablou clinic. "."" .. "" .. """" "" .. "" .. " .. ,, ........ " .... 242 Tratament nefarmacoJogic" "'" .. ",.""." .. 250
Diagnostic., .. ,.. " .. ",242 Tratament farmaco1ogic."." ",250
InYestigaţii"". " .. ", ...... " ... , ", ... 242 Revascularizarca miocardica .< • • • • • • • .,252
Investigaţii de primă treaptă". ........ 243 Bibliografie" ...... , .. , ." .. " .... , .. .. 253
241
Capitolul f 3. i. Angino peeloralâ slabilă
având ca substrat, cel mai fî-ecvent, ateroscleroza coronariana. âortică valvulară, cardiomiopatia hipertrofică, prolapsul de
Alte cauze mai puţin frecvente care pot conduce la ischemie valvă mitrală şi afecţiuni extracardiace (ce pot coexista cu
miocardică prin afectarea circulaţiei coronariene sunt: spasmul angina: durerea pleurală, spasmul esofagian, refluxul gastro-
coronarian, embolia, fibroza, disecţia sau arterita. Stimularea esofagiall, durerea musculo-scheletică şi durerea din afecţiuni
acidă a esofagului poate determina vasoconstricţie prin psihomatice).3.5.8
reflexul cardioesofagian, producând vasospasm coronarian. Examenul fizic nu relevă semne specifice pentru angina
Ingestia de alimente poate declanşa, prin activare simpatică, pectorală stabilă dar este important pentru evidenţierea
vasosconstricţie norepinefrin-indusă în vasele afectate de semnelor asociate cu un risc crescut de prezenţă a bolii
ateroscleroză ducând astfel la apariţia postprandială a anginei coronariene ischemice: HTA, alte localizări aterosclerotice
ca rezultat al redistribuţiei sângelui. (periferice, carotidiene), xantelasme, arc cornee an, precum
Factorii care influenţeaza necesarul de oxigen la nivel şi pentru evaluarea prezenţei altor c0l110rbidităţi: valvulopatii
miocardic sunt: frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială sistolică (aortice, mitrale), cardiomiopatie hipertrofică, anemie,
(indicatorul postsarcinii), stresul parietal şi masa miocardului. hipertiroidie etc. 3
Efortul fizic sau stresul emoţional pot detemina tahicardie sau În timpul sau după episodul anginos, pacientul poate
creşterea tensiunii arteriale prin creşterea tonusului simpatic, prezenta tahicardie, creşterea sau scăderea TA, galop
cu creşterea consecutiva a necesarului de oxigen. O creştere protodiastolic, insuficienţă mitraJă, semne care se atenuează
a necesaruJui de oxigen apare şi în hipertensiunea arteriaJă, sau dispar după încetarea durerii.
hipelirofia ventriculară stângă, tulburarile de ritm cu frecvenţă
rapidă, afecţiunile Însoţite de febră.
242
iche fruial de C,11W10l Oe,I!'
INVESTIGAŢII DE
243
CapiiOlu! J3.1. Al1girw pee/orală stahila
Figura 3. a) ECe de repaus: ritm s111usal, ax QRS la -25 de grade, unda R cu progresie lentă V 1 - V4, rară modificări ale fazei de repolarizare; b) ECG post-efort
In perioada de recuperare: subdcnivelare de segment sr în nIl, DlIl, a VF, V3- V6, supradenivelare de ST în a VR (din colecţia <IL Daniel Gherasim).
repaus în identificarea ischemiei induse la pacienţii cu ST în primele 3 minute după întreruperea testului de efort,
mal sensibil şi la Testul aparitia ischemiei la o frecvenţă venriculară sub 120/min,
ECG de efort nu are valo,lfe în prezenja BRS, a raspunsul anormal al TA, aritmie ventricuJară la o hecvenţă
sindromului de a ritmului ventricular în </= 120/minut şi un scor Duke :::: -Il. J
aCl:s1.e recomandându-se alte teste de evaluare Testul ECG de efort pozitiv poate confirma boala cardiacă
a i"ch,cmiei miocardice 3 ,9 Se va efectua după evaluarea clinică ischemică dar un test ECG de efort normal nu exclude prezenţa
şi a ECG-ului de repaus. Se realizează prin monitorizarea acesteia.
ECO mersului pe bicicletă sau covor rulant, toracică la pacienţii cu angină pectorală
bela-blocante cu J2 ore Înaintea testului. stabilă nu oferă informaţii specifice pentru stratificarea
un el riscului sau prognostic. Se indică la pacienţii cu insuficienţ.ă
sau cardiacă, valvuJopatii sau afecţiuni pulmonare asociate pentru
cardiacă. maximală). a evidenţia cardiomegalia, staza pulmonară, calcificările
se va monitoriza în timpul şi după cardiace şi sindroamele pulmonare ce pot mima sau agrava
încetarea ef()rtului. (perioada de recuperare de 6 minute)(fig. manifestările anginei.
dispnee, transtoracică (ETT) de repaus (2D,
modificările permite evaluarea structurii şi a funcţiei cardiace
pentru la pacienţii cu angină pectorală stabilă, estimarea funCj.iei
sau aritmii. cardiace avi4nd relevanţă in stratificarea riscului. Fracţia
eval uarea iniţială, de ejecţie a ventricul ului stâng (FE) este cel mai important
modifîcărisemnificative pe ECG-ul de al supravieţuirii pe termen lung, o fE<35% fiind
cu boală coronariană stabilă care acuză asociata cu o m0l1.aJitate anuala >3%.3.4·10
de efort sau de a simptomelor. 1 Ecocardiografia poate evalua semnificaţia fenomenelor
testului ECG de efort se face când apare durere clinice care însoţesc angina (sufiuri, gaJop)(fig. 4), existenţa
intermitentă bolilor asociate.
a membrelor inferioare sau modificări ischemice
ST Testul poate fi oprit şi din motive de
atunci când apar: sllbdenivelare de segment ST lNVESTlGAŢH DE A DOUA TREAPTĂ
>2 mm 4 mm
SI' peste mm, arhmii Tehnici non-invazive. În cazul pacienţilor cu bloc major de
ventricuJare clasa Lown !li, tahicardie ramură stângă, preexcitaţie sau stimulator cardiac, la cei care
ventriculară, fibrilaţie ventriculară), scăderea susţinută a nu pot efectua testul ECG de efort; la pacienţ.ii cu angioplastie
TA peste 10 mmHg, crestere a TA peste 250/115 mmHg sau coronariană sau by-pass aortocoronarian în antecedente, se pot
atingerea frecvenţei cardiace maxime. Elementele asociate folosi teste imagistice de stres (ecocardiografia, scintigrama
cu un risc crescut sunt: inabilitatea de a susţine protocolul de perfuzie, rezonanţa magnetică nucleară).1.8.10 Aceste teste
Bruce timp de 6 minute, rezultatul pozitiv precoce 3 au superioritate diagnostică pentru detecţia bolii coronarienc
subdenivelarea de segment ST 2: 2mm, subdenivelare ischemice în aceste condiţii, precum şi valoare predictivă
descendentă de sepnent recuperarea lentă a subdenivelării negativă. mare.
244
,\fie mllal de CARDiOLOGIe
245
Capitolul j 3,1, Angino pectorală sto/Jilâ
CM, 37 ani, F
Diagnostic: Anginii pectorală de efort clasa Il CCS, Origine anormală a arterei eoronare stângidin artera pulmonal"ă-ligaturată (198i), l3y-pass aorto-eoronarian
el! arieră mamară internă pe artera elescendentă anterioară ln segmentul fI (pentru stenoză de 60% şi punte musculară la acest nivel)-permeabiL Hy-pass aorto-
eoronari311 cu venă safenă inlemă pe artera marginală l-permeabil. Regurgirare mltfală uşoară,
htol'i.c: Pacienta este iniţial diagnosticată cu anomalie ele origine a arterei coronare stîngi din altera pulmonară la vârsta de 15 ani, CÎnd se prezintă la medic
pCHlm crize anginoase, La acel moment se practică ligatura arterci coronare stângi, La zece ani de la prima intervenţie chirurgicală reapare angina şi se
decelează o punte musculară la nivelul arterei descendente anterioare segmentul II şi stenoze de 60% la nivelul segmentelor n şi TU ale dcscendentei anterioare.
Se practică dublu by-pass aorto-coronarian cu arteră mamară internă pe artera descendentă anterioară segmentul Il şi cu venă safenă internă pe artem marginală
segmentul L
Prezentarea actuală: La zece ani de la a doua intervenţie chirurgicală pacienta revine acuzând elureri anginoase. Evaluarea (ECG. ecocardiografie,
coronarografic) nu decelează modificări suplimentare faţă de examinarea antelioara.
ECG: ritm sinusal, 60 bpm, ax QRS: -10 grd" unda q In aVL, subdenivelare de
segment ST de cca I mm cu undă T negativă în DI, aVL şi subdenivelare ele 0,5
nl1TI în Corooarografie, Incidenţă OAD cu evidenţierea by-pass-ulni
cu arteră mamară interna pe· arlera descel1dentă anterioară
segment II (Bp AMI),. Se viznalizează puntea musculară
Ia nivelul segmentului n (PM), By-pass-ul este permeabil,
încarcă anterograd segmentele II si III ale arterei descendente
anterioare.
246
Mic tralai de CARDIOLOGIE
evidenţierea modificărilor ECG în cursul activităţii zilnice, Prognosticul pacienţilor cu angină pectorală stabilă este
depistarea aritmiilor cardiace sau în cazul in care este suspectată variabil în funcţie de grupa de risc în care se încadrează. Exista
angina Prinzmetal. 3 3 grupe de risc pentru mOlialitatea cardiovascuJară a pacienţilor
Tehnici neinvazive pentru evaluarea caldficărilor cu angină pectorală stabilă: risc scazut «1%), risc intermediar
şi anatomiei coronaricne. Tomografia computerizată (1 şi risc crescut (>2%). ]
"multislice" este o metodă validată pentru şi Stratificarea riscului se face în funcţie de elemente clinice,
cuantificarea calcificărilor coronariene. Scorul Agatston este o el ectrocard i ografi ce şi teste de laborator, de rezultatul testelor de
metodă pseudocantitativă de depistare şi evaluare a extensiei stres pentru evaluarea ischemiei, de evaluarea ecocardiografică
calcificărilor coronariene şi se corelează cu Încărcătura a funcţiei ventriculului stâng şi de rezultatul coronarografiei. J
atersclerotică. Evaluarea calcificărilor coronariene nu este Evaluarea pacientului încă de la internare, prin anamneză
recomandată de rutină la pacienţii cu angină pectorală stabilă. şi examen fizic oferă informaţii prognostice foarte importante.
Coronarografia utilizând CT multislice (64 detector scaning) Astfel, prezenţa diabetului zaharat, a hipertensiunii
reprezinta o metodă cu o valoare predictivă bună alieriale, dislipidemiei, sindromului metabolic, a fumatului
şi o sensibilitate şi specificitate bune in detecţia leziunilor prezice o evoluţie nefavorabilă, cu apariţia de evenimente
coronariene (90-94% şi respectiv 95~97%). cardiovasculare.
Ecocardiografia Doppler la nivelul unor ale V ârsta înaintată, infarctul miocardic în antecedente,
aretereJor coronare accesibile acestei explorări (porţiunea dis- simptomele şi semnele de insuficienţă cardiacă se asociază cu
tală a arterei descendente anterioare, artera interventriculară forme severe de boală coronariană şi cu evoluţie mai severă,
posterioară, porţiunea distală a arterei circumflexe sau a ca şi prezenţa detennÎnărilor vasculare periferice (ale arterelor
ramurilor marginale) măsoară rezerva de flux coronarian carotide sau ale membrelor inferioare). Prezenţa disfuncţiei de
utilizând vasodilatatoare de tipul adenozinei şi a dipiridamolului ventricul stâng presupune un prognostic nefavorabil. Prezenţa
prin realizarea unui raport Între fluxul coronarian in momentul anginei pectorale tipice este un factor de prognostic impOliant
hiperemiei maxime şi cel baza!. Această. metodă este utilă la pacienţii care efectuează coronarografia, deoarece există
pentm evaluarea semnificaţiei stenozelor coronariene, a celor o relaţie lineară intre extensia bolii coronariene şi apariţia
descrise ca intermediare la angiografie, pentru urmărirea simptomelor.
post angioplastie şi post by-pass aorto-coronarian şi pentru La rândul său, ECG de la internare, şi apoi traseele seriate
evaluarea microcirculaţiei, având implicaţii diagnostice şi sunt necesare în evaluarea completă a prognosticului. Pacienţii
prognostice. Trebuie menţionat că metoda oferă. o evaluare de cu subdenivelare de segment ST au un risc mai mare de
ordin funcţional, nepretinzând că poate înlocui investigaţiile evenimente cardiace ulterioare comparativ cu cei care prezintă
care oferă informaţii anatomice (coronarografia, tomo grafia inversarea undei T, care la rândul lor au un risc mai mare decât
computerizată multislice ).19 cei cu ECG normal la intemare. Pacienţii cu angină pectorală
stabilă şi modificări ECG de repaus, cum ar fi: sechela de
247
Cupitolul f 3. J. Angina pec{orafii s'tahilă
~~~~~~_.;;"';;:~~-~._----~----~---~
IRI necroza. BRS. HVS, hemibloc anterior
stang, bloc atrio-ventricular de gradul
fI sau III, fibrilaţie atrială au un risc
crescut de evenimente cardiovasculare
comparativ cu pacienţii cu angma
pectorală stabilă şi ECG normaL
Tipul anginel, frecvenţa crizelor
angmoase ŞI modiikările ECG de
repaus sunt predictori independenţi
de În absenta in/arctufui
miocardic şi aceste elemente fac parte
dintr-un scor progl1ostic pentrul angina
pectorală stabilă, care este predictiv
pentru evoluţia acestor pacienţi în
primul an de la evaluare Un alt factor
important care grevează riscul ulterior
al pacientului cu angină pectorală stabilă
este reprezentat chiar de lui
clinică. Astfel, repetarea manifestărilor
ischemice, prezenţa anginei de repaus sau
durata crescută a episoadelor anginoase,
prezenţa fenomenelor de insuficienţă
ventriculară stângă sunt toate elemente
de prognostic nefavorabil.
Ecocardiografia oferă informaţii
privind anatomia şi funcţia cardiacă
şi aduce date prognostice importante,
ţinând cont că funcţ.ia ventricul ului stâng
(VS) este cel mai important predictor
pentru supravieţuirea pe termen lung
la pacienţii cu angină pectorală stabilă.
Studiile clinice au arătat că fracţia de
ejectie (FE) < 35% este asociată cu
o mortalitate anuală > 3%. Functia
VS oferă informaţii adiţionale asupra
circulaţiei coronanene (tulburări de
cinetică segmentară) iar la pacienţii cu
insuficienţă cardică, cu infarct miocardic
Figura 5. Scintigramă miocardică de perfuzie cu stres prin efort fizic utilizând ca radiotrasor Techneţiu în antecedente, HVS, pacienţii diabetici
tetraformin 99 ll1etastabil ce permite evaluarea combinată a perfuziei ll1iocardice şi funcţiei ventricul are
şi hipertensivi ajută la încadrarea într..
stângi în acelaşi studiu. a) secţiuni tOll1ograficc: primele 4 rânduri ~ secţiuni din axul scurt (SAX) de
la apcx către bază, primele două în timpul slresului, următoarele în repaus; rândurile 5 şi 6 ~ ax lung o anumită clasă de orientând
vertical (VLA) de la septul intcrventricular către peretele lateral, rândul 5 în timpul stresuluî, rândul 6 atitudinea terapeutica ulterioară. 3 • 11
în repaus; rândurile 7 şi 8 ~ ax lung orizontal (HLA) de la peretele inferior la cel anterior, riindul 7 în Ecocardiografia de repaus este
timpul stresului, rândul 8 În repaus; imaginile din timpul stresului arată anomalii de perfuzie exprimate recomandată la pacientii cu infarct
prin zone discrete de hipocaptare pe peretele anterior, reversibile la repaus, cuantificabile pe harta
miocardic în antecedente, simptome
polară cu un scor de stres de 8 (valoare nonnală O), În rest captare omogenă la nivel l1liocardic.b)
Cuantificare tomografică sincronizală ECG la 30 minute după stres prin efort fizic: primele 2 coloane sau semne de insuficienţă cardiacă.
(stânga) .- secţiuni tomogralice paramediane din VS suprinse în telediastolă, respectiv telesistolă (ED, modificări ECG de repaus, HTA (1 B),
ES); primele 3 rânduri reprezintă axul seurt (SAX, de la apex la bază), următorul rând axul lung orizontal diabet zaharat (lC); la pacienţii cu ECG
(HLA, de la peretele inferior către cel anterior iar ul111ătorul rând axul lung vertical (VLA, de la sept de repaus normal fără infarct miocardic
către peretele lateral). Coloanele 3 şi 4 reprezintă: primul rând ~ aspectul bidimensional al perfuziei la
in antecedente, care nu au indicaţie de
momentul ED, respectiv ES; al doi lea rând ~ reprezentare a hărţii polare pentru motilitate (mm), respectiv
Îngroşare sistolică (%) corespunzătoare cuantificării scorului de motilitate (SMS) şi de Îngroşare (STS)
coronarografie (!laC).
prezentate În dreapta jos, în limite normale la acest pacient (egale cu O); al treile rând schiţează epicardul Testele de stres pentru evaluarea
şi endocardul VS tridimensional, la momente diferite (ED, respectiv ES). Parametrii funcţionali sunt ischemiei aduc informaţii suplimentare in
reprezentaţi de volumele ED şi ES, fracţia de ejecţie (75% la acest pacient), aria şi extensia anomaliilor
ceea ce priveşte evaluarea prognosticului
de motilitate şi îngroşare (%, em 2 ) a VS.
pe termen mediu şi lung. Testul de efort
are în principal o valoare predictivă
248
Figura 7. Algoritm pentru evaluarea pacienţilor elI probabilitate pre-test intermediară pentru boala coronariană ischemică (adaptat după [17]).
mare.'QU Testele de stres utilizate (de efort sau în repaus şi numărul segmentelor vizibile ecocardiografk cu
oferă inf(1n113ţii rnodificări i schemice la testul de strcs, identificând pacientii cu
risc crcscuf.
cu angmă de per(uzie cu stres indică un prognostic
şi
trebuie dacăeste cu o rată anuală a evenimentelor
contextul clinic pcntru riscului cardiovascular cardiovasculare <1 % (fig. 6). indica/ori de prognusfic ne·
Testul ECG de a fost validat ca tin instrument sunt: defectele de perfuzie mari, det(~cte de perfuzie
stratificarea riscului la cu boală coronariană în teritorii multiple, dilatalie de VS tranzitorie post-s1res,
cunoscută sau Elementele de de taliu 201 la nivel pulmonar.
sunt: subdenivclarea de segment ST ~ 1 rnm în stadiu 1 Pentru diagnosticul bolii coronariene la pacientii cu risc
recuperarea lentă a subdenivelăni ST în primele 5 minute intermediar asocierea dintre tomografia multi slice (64 şi
testul de realizarea a mai de 4 scintigrama miocardică de perfuzie cu stres prin efort fizic, fără
anormal al TA Şi un scor Duke S .- 11 3 etapa de repaus, pare a fi o eficienta pentru reducerea
Acesta este cel mai folosit şi validat scor de ŞI numărului de angiografice inutile, scazând astfel şi
el combină suhdenlvelarea de iradierea
Testele de stres de efort oferă informaţii
249
CopUnlll! j 3.1. AnginG pt:c!orală stabila
pectorală stabilă care \"or unl1a intervenţii chirurgicale majore individuale. Se impune corectarea anemiei şi a hipertiroidiei,
non-cardiace, în special vasculare (de exemplu, intervenţii precum şi tratarea bolilor concomitente: diabet zaharat (DZ)
pentru anevrism aortic, by-pass aorto-femuraL endarterectomie şi hipertensiunea arterială (HTA). La pacienţii cu DZ sau
cu risc moderat sau crescut la testele neinvazive; afecţiuni renale valoarea ţintă a tensiunii arteriale sistemice
pacienţii cu diagnostic neconcludent la testele neinvazive sau va fi <130/80 mmHg.
cu rezultate diferite la diferite tesle: pacienţii cu risc crescut de
re stenoză dupa angioplastie coronariană, dacă a fost efectuată
pe o leziune coronariană cu importantă prognostică 3 TRATAMENTUL FA.RMACOLOGIC
terapeutice recomandate. Este necesară instruirea asupra antecedente sau insuficienţă cardiacă (IA).
atitudinii în cazul aparitiei crizei anginoase (întremperea Dintre medicamentele anliagregante, aspirina exercită
activită.ţii care a produs angina, utilizarea nitraţilor efectul antiplachetar prin inhibarea cicJooxigenazei şi sintezei
sublingual). Pacientul trebuie să cunoască efectele secundare tromboxanului A2. Se administrează în doze de 75-150 mg,
ale nitraţilor şi să solicite asistenţă medicală dacă simptomele cele mai mici eficiente, riscul de hemoragie gastro-intestinală
anginoase persistă mai mult de 10-20 de minute în repaus fiind aproape dublu la o doză. de 162,5 mg/zi vs placebo
dacă nu sunt ameliorate de administrarea sublinguală Pentru prevcnţia recurenţei sângerărilor gastro-intestinale
de nitraţi. Trebuie subliniată importanţa opririi fumatului, la pacienţii cu această patologie se pot asocia inhibitori de
adoptării unei diete sărace în grasimi saturate, hipocalorice pompă de protoni. Riscul relativ de hemoragii intracraniene la
sau hipoglucidice (în cazul coexistenţei dislipidemiei, aspirină rămâne crescut (aproximativ 30%). Aspirina trebuie
obezităţii, diabetului zaharat), consumului moderat de administrată de rutină tuturor pacienţilor cu angină stabilă, cu
alcool şi a efectuării de activitate fizică zilnic, în limitele sau fără simptome, în absenţa contraindicaţiilor. 3
Clopidogrelul este un derivat de tienopiridină care se
administrează în doză de 75 mg/zi (după Încărcare cu 300
mg) în caz de alergie la aspirină sau în asociere cu aceasta
in caz de implantare de dispozitive intravasculare de tipul
stenturilor sau în sindroameJe coronariene acute. Riscul de
hemoragie gastro-intestinala este mai scazut la c1opidogrel
faţă de apirină (1,99 % vs 2,66%, după 1,9 ani de tratament,
studiul CAPRIE: ClopidogreJ versus Asprin in Patients at Risk
lECA la toţi pacienţii cu angină (B) oflschaemic Events). Variabilitatea raspunsului plachetelor
Clasa Ha
- Clopidogrel în caz intoleranţă la aspil'ină (B)
la clopidogrel se datoreşte interacţiunilor medicamentoase de
- Doze mari de slatină la pacienţii cu risc crescut (B)
la nivelul citocromului CYP3A4. Reprezentanţii mai noi ai
clasei de tienopiridine - prasugreJ, ticagrelor au dovezi din
studii care arată o inhibiţie mai puternică şi mai rapidă a
plachetare şi o rată mai scăzută a non-responderilor
lFCA- inhibilOrii enzimei de cOI",ersie: HTA- hipertensiune arlerială: Ice insuficientă decâ.t în cazul clopidogrel ul ui alături de un efect mai susţinut
~C:~lrl~ji~aC~ă~C(~)l1~?e~'~ti\~'ă~;1~1\~1-:,::I~'n:,::ia:,::rc~ll:,::l1~iO~ca:,::rl~lic~':~D~Z~-~tl~ia~hc~"I:,::Z:~jh~ar~at~:~r(j~~~-~lr~jg::=lic::='e~ri~de:,::,~~_î..:.n~=:::::~:..:fa::.:.zei de menţinere şi o scădere mai rapidă a
250
Mic tralal dr: CAfWlOLOGJE
~once~iej plasmatice~~rupcr~a medjca~;;T.3~~·--şi inh~~~;să~---~--~~·~--~"--'-~---"-'~
Inhibitori de enzima de conversie ai angiotensinei (lECA) 0,5 mg sau puf) sau spray
sunt utilizaţi la pacienţii cu angină stabilă care asociază HTA, durerii cu interval de 5~10
DZ, insuficienţă cardiacă, infarct miocardic sau disfuncţie administrări, având ca efect ameliorarea
asimptomatică de ventricul stâng. Există dovezi în ceea ce (TE). Datorită venodilataţiei, se poate instala
priveşte reducerea morbidităţii şi mortalităţii la pacienţjj şi chiar de aceea nitroglicerina
cu angină pectorală stabilă pentru ramipriJ şi perindopril. pacientului in decubit dorsaL 'TG
În angina pectorală stabilă fără indicaţie fermă pentru IEC transdermică cu eliberare timp de î:: on:
administrarea va fi ghidată de raporatuJ risc/beneficiu şi se realizează concentratii serice relativ constantt'" cu
vor alege acei reprezentanţi ce şi·au dovedit eficacitatea în acţiune prelungită (retard), ca isosorbit 5-mono şi dinilraL
trialurilc clinice randomizate. administrează pe cale orală, in doze de 40- J 20 " N itraţii
Tratamentul hipofipemial1t este ghidat de riscul cu acţiune prelungită constituie a doua linie de Iratament
cardiovascular şi de nivelul de LDL colesterol. Se pot dupâ beta~blucol1tc în tratamentul pectorale de efon
administra statine - simvastatină 40 mg/zi, pravastatină 40 (Ie). Efectele secundare administrării de sunt ccEtlrea
mg/zi, rosuvastatină 10 mg/zi şi atorvastatină RO mg/zi - la (prin vasodilatatia arterelor cerebrale), hipotensiunea arterialil
pacienţii cu risc cardio-vascularcrescut, iar doza va fi crescută (ortostatică) şi la nitraţi (prin tahifilaxie), care poate
până la atingerea valorii (colesterol total <175 mg% şi fi evitată administrarea la intervale
LDLc <96 mg%) cu condiţia tolerabilităţii. Se vor evalua Una din prize se poate (ldministra seara . acţiunea lor în
periodic enzimele de citoliză hepatică şi musculară pentru a nopţii fiind favorabilă şi prin reducerea
controla eventualele efecte secundare prin reducerea dozei scăderii pnn
şi ulterior reevaluare. La pacienţii diabetici fără manifestări Bloeantele canole/or de calciu sunt vasodilatatoare
vasculare simvastatin 40mg/zi sau atorvastatin 10 mg/zi cu mecanisme diferite de acţ.iunc. Dihidropiridinele
oferă protecţie similară pentru evenimentele cardiovasculare. (nifedipina, felodipina, amlodipina, nicardipina) au acţiune
Nu exista studii cu hipolipemiantâ la de coronarodilataţie pe vasele nifedipina cu durată
pacienţicu anginâ pectorală dar loturi de pacienti scurtă de une poate agrava ischemia prin fenomenul de
cu angină pectorală stabilă fac parte din diverse studii care au ,Jurt" coronarial1. şi diltiazelTlul scad Tl'p·I'V,(~nT
dovedit eficienţa statinelor la pacienţii cu această. patologie" cardiacă şi inotropismul şi reduc astfel consumul miocardic de
Alte medicamente hipolipemiante ce pot fi utilizate în ameliorează spasl11ul fiind
angină pectorală stabilă sunt: ezetimib, care reduce absorbţia in Prinzmetor în angina
intestinală a colesterolului şi se administrează în asociere cu şi nifedipina esie contraÎndicată deoarece determină
statine (în caz de apariţie efectelor secundare, se va reduce amplificarea ischemiei prin tahicardia refkxă pe care o
doza de statină); fi braţi - (fenofi brat 160 mg, eficienţă dovedită induce. Reprezentanţii acestei clase folosiţi in tratamentul.
la pacientii diabetici cu hipertrigliceridemie), gemfibrozil anginei stabile sunt diltiazem
ce a dovedit beneficii la pacienţii cu insulinorezistenţă) şi (80-480 mg şi amlodipina
torcetrapid valorile HDL coJesterolului)" nitrati în de repaus.. Prinzmetal, dar şi în angina
Se recomanda asocieri de hipolipemiante la pacienţii cu de efort la cei cu pentru beta-blocante
dislipidemie severă şi la cei cu risc crescut de mortalitate Numeroase studii au dovedit beneficiul utilizării blocantelor
cardiovasculară ( >2%). de calciu în reducerea Şi
Astfel, Societatea Europeană de Cardiologie recomandă reflectate în scăderea consumului de
administrarea în cazul tuturor pacienţilor cu angină stabilă şi reducerea spitalizărilor. 15
a următoarelor preparate: aspirină 75 mg/zi, statină, lECA Activatorii de canale de reprezentaţi de nicorandil
(la cei cu HTA, post IM, DZ, disfuncţie sistolici:! de VS) au ca mecanism de acţiune vasodilataţie nitrat-like, având
şi betablocante (recomandare de clasă 1, nivel de evidenţă dovezi privind reducerea deceseJor, IMA şi
A). Administrarea de lECA la toţi pacienţii cu angină, de pentru angina pectorală stabilă în asociere cu alte medicamente
clopidogrel la cei cu intoleranţă la aspirină şi de doze mari (indicaţie de clasă le).
de statină la cei cu risc cardiovascular crescut reprezintă Inhibitor!i! nodului sinusa! reprezintă o alternativă la
recomandări de clasa lIa, nivel de evidenţă B 3 pacienţii intoleranţi la betablocante, reduciînd
Medicamentele utilizate pentru ameliorarea simptoma~ eardiacă prin inhibiţia directă a canalelor lfla nivelul nodului
tologiei pacienţilor cu angină pectorală stabilă (minimalizarea sinusal. Reprezentantul este ivabradina care s-a dovedit la fel
sau abolirea simptomatologiei anginoase )3"26 se împart în 7 de eficientă ca şi betablocantele în reducerea simptomelor
subgrupe: nitraţi, beta~bloeante, blocante de calciu, activatori anginoase (studiul BEAUTIFUL: Morbidity~Mortalitl.·
de canale de potasiu, inhibitori ai nodului sinusal: ivabradina, Evaluation of the If inhibitor ivabradine in ;vith
agenţi metabolici (trimetazidina, ranolizina), molsidomina. coronary disease and lefi ventricular dysfimction) (UaB)Y
Nitraţii sunt o clasă de medicamente antiischemice, ce metabolici precum trimetazidina şi ranolizina
acţionează prin ameliorarea simptomatologiei şi se utilizează se utilizează ca terapie de rezervă în angina pectora\[t
ca preparate cu administrare sublinguală, orală, transdermică stabilă refractară la celelalte clase terapeutice; nu au efecte
251
Capi/ollil 13, J. Angina pecroro!ă stabilă
hemodinamice, dar ameliorează metabolismul celular la urma revascularizării spre deosebire de un pacient pau ci- sau
nivel miocardic şi pot avea efect adi tiv în asociere cu beta- asimptomatic (ischemie silenţioasă) care prezintă o regiune
blocante le (indicaţie de clasă lJbB). Întinsă ischemică.
Afolsidomina este venodilatator, având ca mecanism de Date recente din literatură sugerează că revascularizarea
actiune eliberarea de oxid nitric. Dozele zilnice sunt de 2-8 miocardică (intervenţională sau chirurgicală) exercită efecte
mg/zi în 2-4 prize. Nu detemină toleranţă, dar poate apărea favorabile asupra simptomelor, calităţii vieţii, capacităţii de
hipotensiune arterială mai importantă decât il1 cazul nitraţilor. efort şi supravieţuirii la pacienţii cu angină stabilă. în special
Recomandările Societăţii Europene de Cardiologie pentru la cei cu afectare coronariană extensÎvă şi ischemie moderată şi
tratamentul anginei stabile sunt ca tratamentul medicamentos severă documentată. Ea trebuie considerată o terapie mai curând
să fie indicat şi monitorizat individual: nitroglicerina sublingual adjuvantă decât alternativă la terapia medicală. Este de menţionat
se va adminstra tuturor pacienţilor în criză anginoasă în funcţie faptul că beneficiile revasculariză.rii la aceşti pacienţi sunt
de toleranţă; doza unui medicament va fi optimizata, înainte de asociate cu un risc periprocedural scăzut, justificand utilizarea
adăugarea altui medicament; se va utiliza o combinaţie de două sa din motive simptomatice dar şi prognostice. c
droguri înainte de adăugarea celui de-al treilea; se va indica Conform ultimului ghid de revascularizare miocardică al
revascularizarea miocardică la pacienţii simptomatici care nu Societăţii Europene de Cardiologie 29 , în cazul pacienţilor cu
pot fi controlaţi cu două medicamente. 3 angină pectorală stabilă, revascularizarea (tabelul 3) este de
luat în calcul în două situaţii:
--imposibilitatea controlului simptomatologiei anginoase cu
REVASCULARIZAREA MIOCARDICĂ tratament medical maximal,
-leziuni coronariene care implică un grad crescut de
Dacă în cazul sindroamele coronariene acute rolul risc In cazul unui eveniment acut aterotrombotic: stenoză
revascularizării miocardice în reducerea mortalităţii este cert semnificativă de trunchi comun sau de arteră descendentă
demonstrat, problema revascularizării pacienţilor cu angină anterioară proximal, boală bi- sau tricoronariană cu afectarea
pectorală stabilă constituie încă un subiect de dezbatere. funcţiei 5i5tol ice globale a VS, ischemie demonstrabilă ce
Majoritatea meta-analizelor nu au arătat un benefiu pe interesează mai mult de 10% din masa VS 29 •
mortalitate al revascularizării în angina pectoral stabilă. Studiul Modalitatea de revascularizare (interventională sau
COURAGE (Clinica! Outcomes Utilizing Revascularization chirurgicală) este aleasă în funcţie de riscul periproceduraJ,
and Guideline-Driven DrugEvaluation) a de probabilitatea de succes a procedurii (care depinde de
demonstrat astfel că alegerea de primă intenţie a strategiei factorii tehnici şi de posibilitatea abordării leziunilor prin
medicale maximale În locul angioplastiei nu expune pacienţii angioplastie percutană sau by-pass aorto-coronarian), de riscul
cu angină stabilă unui risc suplimentar de infarct sau deces, restenozei sau a ocluziei de graft, de posibilitatea de a efectua
singurul beneficiu al revascularizării fiind cel simptomatic, cu o rcvascularizare completă, de prezenţa diabetului şi, nu în
ameliorarea anginei. J,2~ Semnificaţia acestor date pentru practica ultimul rând, de experienţa locală privind fiecare dintre aceste
curentă trebuie interpretată însă ţinând cont de particularităţile proceduri, precum şi de preferinţa pacienţilor.
fiecărui pacient în parte. În ghidul de angină stabilă al Societăţii Europene de
Nu atât simptomatologia clinică trebuie să dicteze indicaţia Cardiologie, la pacienţii cu angină stabilă simptomatici în ciuda
de revascularizare la pacienlii cu angină stabilă, cât mai ales tratamentului medical (indiferent de clasa canadiană, de tipul
prezenţa unui zone Întinse de miocard la risc demonstrabilă leziunilor uni/multicoronariene), angioplastia coronariană
prin mijloace obiective, Astfel, un pacient simptomatic, are indicaţie de clasă IA în ceea ce priveşte reducerea
dar cu semne minime sau absente de suferinţă ischemică simptomatologiei şi I1bC în ceea ce priveşte ameliorarea
la testele de provocare, va avea un beneficiu minim de pe prognosticului, în special în caz de ischemie întinsă dovedită.
252
Mic Imlal de CARDiOLOGIE
Terapia medicamentoasă va fi recomandată iniţial tuturor trunchi comun al arterei ccronare ',ie"oze proximale
pacienţiilor pentru controlul simptomelor; revascularizarea semnificative ale celor trei artere semnificativă
miocardică intervenţională este recomandată celor care rămân a două artere (incluzând stenoza semnificativă
simptomatici în ciuda tratamentului medical şi prezintă anatomie a ADA) şi la pacienţii cu boală [ricoronilriml{;
coronariană corespunzătoare, Terapia medicamentoasă de disfuncţie ventricul ară stîngă.
prevenţie secundară (antiagregante, stati ne, ± beta-blocante, ::r: interne pentru graftul de pe A DA
TEC) va fi continuată dupa revascularizare, şi reduce incidenţa IMA tardiv, recurenta Şl
Revascularizarea miocardică în angll1a reintcrvenţie, Studiile şi experienţa clinic;l au arătat de
pectorală stabilă are atât beneficiu simptomatic, cât şi prognostic ocluzie trombotică il grafturilor arteriale este de 10%, în :5
la cu risc moderat şi crescut de deces de cauză iar rata patenţei grafturilor venoase este de 50-60';'-;, la 10 ani,
cardiovasculară. Cel mai mare impact asupra prognosticului Rezultate bune s-au obţinut şi cu artera cu o rat;, de
este observat la pacienţii cu stenoză semnificativă de patenla >90% la 3 ani. Mortalitatea operatorie este de 1-4'%. j
1, Diamond GA. A clinically relevant classificatiol1 of ciJest discomforL J Am 16, Rocehi G. l'allani F, Bracchetti G, el (II. Non-invasive detection oCcoronary
Coli Cardiol 1983; 1:574-575. artery stenosis: a comparison among power-Doppler contrast echo, 99Tc-
2. Simoons M,L., Windecker S. Chronic stable coronary artery discase: drugs Scstamibi SPECT and echo wallmotion analysis. Coronary ArtcIY Disease
vs, revaseuJarizmion, European Heart Journal201O, 31: 530-541. 2003; 14:230-245.
3. fox K, Alonso Garcia MA, Ardisino D" el al. Thc Task Force on thc 17, Rugina M., Bcngus M., Beladan c.. l'oslu )\1" and Apelrei [, Angina
Management of Stable Angina Pectoris of the Eltropcan Sociely of stabila de eJ()r! cu evolutie paJ1iculara. Revisla Romana de Cardiologie
CardioJogy. Guidelines on thc management oi' stable angina pecloris. FuI! voI.XX1(2), 2006, 133-135,
text, European Hcarl Journa12006, I g, Negoi R., Beladan c., Deleanu D., Ghiorghiu L, lliescu V, Ginghină c.,
4. Fraker TD., Fihn S,1)" Chronie Angina Foetlsed Update ofthc ACC/AHA Cauze multiple de ischemie miocardicii la o pacientii de 37 de ani - anomalie
2002 Guide1ines for the Management of' Paticnts With Chronic Stable coronariană, punte musculară, ddcrminiiri aterosclcrotiee în Gillgllină c.,
Angina, CirculatioJ1 2007; 116: 2762-2772 (sub redacţia) Imagistica la bolnavi cardiaci, 2010, sub tipar.
5. Morrow c.P" Gersch B.J., Braunwald E. Chronie Coronary artelY Disease; 19. Maret E, Engvall ,l, Nylander Ohlsso!1 J Feasibility and diagnostic
Othcr Manifestatiol1s of Coronary Artery Disease. Braunwald' Heart power of transthoracic coronary Doppler f()J' coronary f'low vc!ocity
Diseasc A Textbook of Cardiovascular Mcdicine, Ediţia a-8-a, 2008, Ed. rescrvc in patients rcfelTed for myocardial pcrfusion imaging. Cardiovase
Elsevicr: 1353-1400, Ultrasound, 2008 Mar 29;6: 12.
6. Carp C. şi colab" Boala arterelor coronarc. Cardiologia II. Ed, Mcdicalii 20. lVJoirS, MarwickTH. Combination ofcontrastwilh stress cchoeardiograpby:
Naţională 2003: 17-496, a practical guide to mClhods 3nd interpretat ion, Cardiovascular Ultrasound
7, Filippo Crea" Paolo G.Camiei, Raifaele De Catcrina el al. Chronic 2()04 ;2: 15.
[schaemic Heart Disease. The ESC Texthook of CardlOvascular Medieine 21. Steinbach M" Didon-Poncelet A., Hansscn M, Jilterel d'une strategic
cdited by AJ.Camm, 2006: 391-424. combinanl le scanncJ' eoronaire cI la scinligrapl1ic myocarehquc de
8. Ghcrasim L. şi colab. Angina peetoralâ, Bolile cardiovascularc si pcrfusiol1 dans la diagnostic non invasif de la maladie coronaire. Bulletin
metabolice, Medicină Internă.Editia a-2-a revizuită, Ed. Medicală, 2004, Cardiologie Hospital General 2009; 8:9-1J,
pal1ca 1: 767-Sn, 22. Dai)' CA, Clemells F, Sendon iL and el al, Thc initial management of
9, Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise testing in clinical medieine. stable angina in Europe, from the Euro Heart Survcy: a deseriptiol1 of
Lancet 2000: 356: J 592-1597, pharmacological managememt and revascuJarizalion strategies initiated
10, Gibbons RJ, BaladyGJ, Brieker JT, el al. ACT/AHA 2002 guideline within the firs! month of prescntation lo a cardiologist in the Euro !leart
update for exercisc testing: summary article, A report 01' thc Amcrican Survey of Slable Angina, European Bearl Joumal 2005, 26: 1011-1022.
Collcge ofCardiology/Ameriean HeartAssociation Task Force 011 Practice 23. Cryer B, Reducing the risks of gastrointestinal blccding with antiplalelel
Guidclincs (Committee to Update thc 1997 Exercisc Testing Guidelines) J lherapies, New England JoumaJ of 1\l1edicine 2(J()5; 352:287-289.
Am Col! Cardio[ 2002: 40: 1531-1540. 24, Lim MJ, Spenecr FA and Gare JM, Impact of combined pharmacologic
11, Ginghina c., Popescu B.A., Jureut R, Esenţialul În ecocardiografie, Ed, irealmcnl with clopidogrel and a statin nil olltcomcs of pallents wilh nOI1-
Medicală Antaeus 2005: 5-59, ST-segment cJevation acute coronary syndromcs: perspectives ti'om a
12. Ciaroni S, Bloch A, Hofhl1ann JL, <,1 al. Prognostic vallle of dobutaminc large multinaliollal registry, European Hearl JoumaJ 2005;26: 1063-1069.
echocardiography in patienls with inlcrmediatc coronarylesions al 25, Bcckman .TA ami Coscntil1o F. Oiabetes ilnd vasclliar diseasc:
angiography. Echocardiography 2002, 19:549-553, pathophysiology, c1inical consequences, and medical therapy: Pali II.
13. Schinkel Al", Bax JJ, Gdeijnse ML, el al Noninvasive evaluation Cireulalion :>'003: I 08: 1655-1661,2003.
of isehaemic henrt disease: myocardial pcrfusion imaging or strcss 26, Simool1s M,L.., Windcckcr S. Chronic slable coronary ariery diseasc: drugs
eehocardiography Europcan Heart .loumal, 2003: 24:789-800. vs, revascularizalion, European Heart Joumal 2010,31: 530-541.
14. Voigt .TU, Exner B and Schmiedchausen K. Strain-rate imaging during 27, Horer J.S., Fox K" Jaillo11 P. Amianginal and anliischcmic eHeei,; of
dobutamine strcss cchocardiography provides objcctivc cvidcnce of Ivabradinc, an It' inhibitor, in stabJe angina. Circulatioll ,2()()3:107:iSO'J,
induciblc ischemia, Circulation 2003: 107:2120-2127. 823.
15, Yip G, Khandheria B, Bclohlavek M, el al Strain eehocardiography 28, Boden W,t:., O Rourke R.!-\." Teo K.K, Optimal Therapy "ilh Of withoUl
traeks dobutamine-induced dccrcase in rcgionalmyoeardial perfhsion per for Stable Coronary Diseasc. New England Journal of Mcdlcinc 2.007:
in nonocclusive caronary stenosis. Joumal of American Col!ege of 356: 1503-1516.
Cardiology 2004; 44:1664-1671. 29. Wijns W. Kolh p" Danchin N. p[ al. Cor The Task Forcc nn \lyocan!ial
Revascularization of lile Eurupeun Socicly of Cardiolog) (ESe) ami 1118
253
Capilolul 13. j pecto/'uli1 sfabilâ
European Association i()r Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Guidelincs on 30. Bouchart F. Tabley A. Litzlcr PY. el al. Myocardial revascularization in
myocardial fnascularization, European Heart Journal 2010 doi: !O. J 093 paticnts witb severe iscbacmic ldt wntricular dysfunction. Long ierm
ellrheani,chq277 follow-up in 141 patients. European Journal of Cardiothoracic Surgery
2001 ;20: 1157-1162.
254
Angina micro"asculară ........ .. ........... 255 Prezentare clinică
Definiţie ............................. . ... ,... 255 Diagnostic .. ... ,259
Anatomie şi
fiziopatologie. . ........... .255 Tratament .,,259
Patogeneză ................... .. ........... 255 Prognostic ................ .. , ............. , ........... 260
Prezentare clinică ............................................... 256 Angina variantă Prinzmetal (vasospastică) ....... .. ........................ 260
Diagnostic ........... 256 Definiţie.... . ................ .. .. ... 260
Tratament ..................... .. ........... 256 Mecanism .. ...................... 260
Prognostic ...... .............. 257 Tratament.. .. ................... 262
lschcmia silcnţioasă ...................... . ............. 257 Prognostic .. .262
DcJiniţie .................................. .. ............. 257 Bihliografie .. ................. 262
Patogeneză ........................ .. .......... 259
de pacienţi reprezintă Între 10 şi 20% dintre cei care primesc endotelială, iscbemia microvasculară şi percepţia anormală
indicaţie de coronarografie datorită suspiciunii clinice de a durerii. endote!iulâ demonstrată prin prezenţa
angină, sindromul X fiind, astfel, un diagnostic de excludere. 2 unei rezerve coronariene reduse este explicată prin afectarea
Rezultatele ultrasonografiei intravasculare la aceşti pacienţ.i şi independentă de endoteliu (fig, 1),
variază Într-un spectru care cuprinde de la aspect normal, dar şi prin cre~terea activităţii mecanismele
îngroşare intimală până la plăci aterosclerotice non-obstructive. implicate fiind deocamdată incomplet elucidate (activitate
Sindromul X apare preponderent la femei, cu un raport femei: adrenergicil anormală, la inflamaţie
bărbaţi de 3: 1. 4 la femei, deficitul de estrogcn). La aproximativ 40% dintre
pacienţii cu sindrom X coronarian s-a descris o scădere (1
capacităţ.ij de a creşte fluxul coronarian ca răspuns la
ANATOMiE ŞI FIZIOLOGIE stimulare atriaIrt şi farmacologică A în continuare,
s-a Încercat demonstrarea ischemiei la pacienţi
Patul microvascular este format din compartimentul determinarea producţiei miocardice de lactat, apariţia de
proximal (prearteriole interpuse Între arterele mari) şi cel distal modificări sau scintigrafice la e1'Oli, a
(atieriole şi capilare). Funcţ.ia prearteriolelor este de a anomaliilor de contractilitatc regională la ecocardiografia de
presiunea de perfuzie optimă la originea arteriolelor prin stres cu dobutamină şi a anomaliilor de perfuzie subendocardică
constricţie atunci când presiunea aortică creşte şi relaxare când magnetică), dovezile existând doar pentru o parte
presiunea aortică scade. Funcţia patului distal este de a a acestei populaţii. Lipsa unor dovezi celie legate de prezenţa
fluxul la nivel capilal' şi de a asigura echilibrul optim ischemiei a ridicat anormale a a cărei
Între accesul nutrienţilor şi îndepatiarea produşi lor reziduali cauză rămâne totuşi controversată, fiind incriminati, pe de o
de metabolism. În absenţa stenozelor coronariene, contribuţia pane. un defect la nivel cortical pe de altă
255
Capitolul 13.2. Altejarme clinice ale bolii coronariene ischemice
DIAGNOSTIC
256
.\lic mila! de CARDIOLOGiE
de vi~ă ~ ~rnp~ hlp~~~-m-i-a~~~~~~~~~~~~~~=~··~-~-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~;
257
Capitollii Altefc;rme clinice uie bolii coronoFiene j:'Jchemice
F,42ani
Diagnostic: Sindrom de ischemie coronariană si!.enţioasă tipul ni cu modificări evolutive de fază terminată. Leziune IInicol'Onariană: stenoză 90%
LAD segment f şi U. Angioplastie cu stent activ farmacologic LAD segment 1 şi TI. Dislipidemie cu hipercolesterolemie controlată terapeutic.
Pacientă de 42 ani, având ca unic factor de risc cardiovascular identificabil dislipidemia, se prezintă la 3 săptămâni după depistarea pe electrocardiogramă a
unor modificări evolutive şi tranzitorii ale undei T, în absenţa oricărei simptomatologii sugestive pentru o afecţiune cardiacă. Examenul obiectiv general şi
cardiovascular nu a arătat modificări notabile, markeri de injurie miocardică au fost negativi, iar probele de trombofilie şi homocisteinemie au fost in limite
normale. Ecocardiografic S-ll evidenţiat cord de dimensiuni şi luncţie sistolică!diastolică normală, fără tulbmări de cinetică, tară colecţie pericardică,
S-a practicat angioplastie coronariană percutană cu 2 stenturi active (Endeavour 2,5/30mm şi 3 ,0/18mm - substanţă activă Zowrolim) cu rezultat final bun.
Testul de efort: efort la covor, protocol Bruce, la efort creşterea amplitudinii undelor T în
258
Jfie lralal de CARDIOLOGiE
Această fonnă de ischemie este frecvent subdiagnosticată, vedere că această populaţie are un risc crescut de morbiditate
apărând la aproximativ 20-40% dintre cei cu sindroame şi mortalitate cardiovasculară 2
coronariene stabile sau instabile 2 Dintre metodele de diagnostic, cele mai utilizate sunt
tesul Eca de efort şi monitorizarea ECG ambuiatorie. cu
evidenţierea subdenivelării descendente de segment s'r de cel
PATOGENEZĂ puţin 1 mm.
Deoarece testul ECa de efort are o rată inaceptabil de mare
Deşi nu a fost stabilit mecanismul responsabil pentru de rezultate fals pozitive (10-35%), acestea trebuie confirmate
absenţa anginei în cursul episoadelor de ischemie silenţioasă, prin alte metode (scintigrafia de perfuzie, ecocardiogralîa de
s-au propus câteva ipoteze. Date derivate din studii pe stres) înainte de stabilirea diagnosticului.
pacienţi la care s-a practicat angioplastie cu balon şi ocluzie În ceea ce priveşte modificările ischemice care apar la
experimentală a unei artere coronare sugerează ca angina monitorizarea Eca de 24 de ore, s-a demonstrat o corelaţie
este ultima modificare care apare în secvenţa evenimentelor excelentă Între apariţia acestor modificări şi obiectivarea
ischemice, fiind precedată de afectarea funcţiei ventricul are ischemiei prin alte metode imagistice (scintigrafia de
stângi şi modificări electrocardiografice, ultimele două fiind perfuzie, ventriculografia cu radionuclizj şi monitorizarea
etape parcurse şi în cazul pacienţilor cu episoade ischemice hemodinamică invazivă)."
asimptomatice. Astfel, se poate afim1a că în cazul acestor
pacienţi stimulul ischemie este mai puţin intens decât in cazul
pacienţilor simptomatici. Alte date sugerează că aceşti pacienţi TRATAJ\1ENT
ar putea avea un prag crescut de apariţie a durerii, datorat
factori unor modificări ale producţiei şi eliberării de endorfine Deşi cele mai multe dintre medicamentele antianginoase sunt
sau unor factori psihosociali. 6 eficiente pentru reducerea fj'ecvenţei şi severitălii episoadelor
O alternativă. patogenică pentru acest tip de ischemie anginoase, eficacitatea lor în tratamentul ischemici
este reprezentată de afeciarea neurologică ce are ca expresie este variabilă. Date din studii sugerează că ischcmia reziduală
neuropatia cu Cl/ectarea căilor aferente senzoriale, care apare şi nu simptomele asociate este cea care dictează evoluţia şi
la anumite categorii de pacienţi, exemplul redutabil fiind prognosticul. 6
diabeticii. 7 Analiza datelor din literatură cu privire la eficienţa nitraţilor
în reducerea frecvenţei şi duratei episodelor ischemice arată că
aceştia suprimă ischemia la aproximativ 35% dintre pacienţi
PREZENTARE CLINICĂ cu condiţia să fie administraţi corect pentru a preveni instalarea
toleranţei. În ceea ce priveşte beta-blocantele, rezultatele
Aceşti pacienţi pot fi împărţiţi în trei categorii care diverselor studii arată că par a fi mai eficienţi decât alţi agenţi
reprezintă elementele unui continuum: antianginoşi - scăderea cu 59% a frecvenţei episodelor de
În tipul 1 se Încadrează pacienţii fără istoric de boală ischemie silenţioasă şi cu 69% a duratei acestora, contribuind
coronariană ischemÎcă dar cu elemente de infarct miocardic la reducerea riscului de infarct miocardic şi moarte subită prin
asimptomatic (ECa de repaus sau teste de stres). Un sub grup atenuarea efectului circadian (responsabil pentru episoade
al acestui tip include pacienţii făra infarct miocardic la care de ischemie mai frecvente şi mai severe În primele ore ale
ischemia este evidenţiată în urma testelor de stres la pacienţii dimineţii).
diabetici, cu istoric familial semnificativ sau factori de risc Blocantele canalelor de calciu par a fi cel mai puţin eficiente
cardiovascuJar multipli. În supresia ischemiei, redu când frecvenţa şi durata episodelor
Tipul II include pacÎenţi cu infarct miocardic simptomatic de ischemie cu 46 respectiv 36%.
dar ischemie silenţioasă postinfarct, obiectivată în unna unui În plus, se sugerează că dihidropiridinele pot declanşa
test de stres sau a monitorizării ECa ambulatorii; aceşti pacienţi tahicardie reflexă şi o creştere a catecolaminelor secundară
sunt consideraţi a avea o percepţie anom1ală a durerii. vasodilataţiei periferice importante, având efecte proische-
Tipul II! reprezintă cea mai vastă categorie şi cuprinde mice. 6.7
pacienţi fără infarct miocardic, cu ischemie simptomatică şi Datele din diferite studii au arătat scăderea frecvenţei şi
asimptomatică. 2 severităţii episoadelor anginoase până la dispariţia acestora
la 70-80% dintre pacienţii după by-pass aortocoronarian
(urmărire precoce, la 1-3 luni şi tardivă, la 12 luni) şi la 60-
Cea mai mare parte a acestor pacienţi fie sunt identificaţi efecte superioare celei intervenţionale în supresia ischemiei,
retrospectiv, fie nu sunt identificaţi niciodată, ceea ce impune o maniera de distribuţie a pacienţilor către una dintre proceduri
stratificare riguroasă a riscului şi investigarea agresivă pentru nu.a fost întâmplătoare, ci decisă de diverşii investigatori din
obiectivarea şi, în continuare tratarea ischemiei, având în cadrul studiului. 7
259
Capitolul j 3.]. Alreforme clinice ale bolii coroilurÎcne Îschenzice
-----------------------
serotonina, endotelina, vasopresina) şi o deficienţă în sinteza
PROG~OSTIC
oxidului nitric.
Deşi în majoritatea cazurilor locul în care se produce
lschemia miocardică, simptomatică sau asimptomatică,
are un prognostic cu atât mai infaust cu cât pacienţii prezintă spasmul corespunde unei stenoze coronariene fixe, o proporţie
semnificativă de pacienţi prezinta vase epicardice aparent
episoade mai frecvente şi mai severe de subdenivelare de
segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, astfel de n0l111ale angiografic.
pacienţi având risc crescut de a prezenta infarct miocardic
Angina Prinzmetal apare la pacienţi mai tineri, cu mai puţini
acut sau deces_ În ceea ce priveşte ritmul circadian de factori de risc (foarte rar la diabetici), dar este puternic asociată
apariţie a subdenivelării asimptomatice de segment ST la
cu fumatul (fumatul afectează vasodiJataţ.ia coronariană mediată
monitorizarea ECG ambulatorie, s-a remarcat că aceasta este de oxidul nitric)_ Durerile anginoase sunt de repaus, cu durată
mai frecventă în primele ore ale dimineţii; pe de altă parte, la de până la 30 minute, răspund prompt la nitroglicerină şi pot fi
însoţite de sincope, produse prin aritmii ventriculare maligne,
acei pacienţi la care modificările apar preponderent nocturn,
s-a observat o incidenlă mai mare a Jeziunilor de trunchi bloc atrioventricular sau asistolă. O parte din pacienţi asociază
comun sau implicarea multicoronariană. Totuşi, până în acest fenomene vasospastice generalizate: sindrom Raynaud,
migrenă. 14 ,15,16
moment nu s-a demonstrat dacă ischemia silenţioasă este un
factor independent de predicţie pentru evenimente cardiace Examenul fizic în afara durerii este normal. Caracteristiccle
ulterioare 2 clinice nu diferenţiază cu exactitate pacienţii cu coronare
normale de cei care au leziuni coronariene semnificative. Totusi
cei din ultima categorie pot avea o com binaţie de angină de efort
ANGINA VARIANTA PRINZMETAL
DEFINITIE
MECANISM
260
-----========================
IIDlar de Cc!RDJOUJGiLo
261
Capitolul 13] Alte/imn" clinice ale bolii coronariene ischemice
BIBLIOGRAFIE
1, Ca111m Al. Luscher TF, Serruys PW. The ESC Textbook of Cardivascular 4. Kamdar AR, Williams T, Pel111 MS. Topol's Manual of Cardiovascular
Mcdicine, Othcr c1inical manifestations of cbronic ischaemic beart disease, Medieine. Stable Angina and other ischemie syndromcs: silenl ischemia
Ed. Oxford University Press, 2009,ediţia a doua: 655-663, and syindrome X. Ed, Lippincott Williams and Wilkins ediţia a treia, 2009:
2. Miller D, Watcrs DD, Warnica W, Szlachcie .1, Kreefl J, Theronx P. 1s variant 77-103.
angina thc coronary manifcstation of a generalized, vasospastic disorder? N 5. Meimoun p, Le mesure non invasif du flnx et de la reserve eoronaire:
Engl J lvled 19R 1;302 :763-6. technigue et applications pratiqucs. Cardiologie Hospital General ilO. 9:
3 Jernberg T, Pezne CD" Winter K.J. Prasugrel achieves grealer inhibition 17-20.
ofplateJet aggregation and a lower rate ofnon-responders compared with 6. Botkcr HE. Microvaseular angina pectoris ami cardiac syndrome X.
clopidogrel in aspirin-treated patienls with sta bIe corollary arlcry disease, Crawf()J'd MH, Cardiology, cd. Eisevier, ediţia a treia, 2010: 311-317,
Ellropean HearlJournaL 2006; 27: 1166-1173 7, Toplak H., Bahadori 8., Waseher T.e. Clopidogrel versus aspirin in palienls
atrisk ofisehaemic e\ents The Lancet 1997::149: 354-356,
262
Iratal de C4RDiOLOGJE
8< Deedwania PC Asymptomatic myocardial ischemia< Cra\vford MH 16<Yoo S-Y, Kim .I-'li Recent insights inio th~ mcchanisms of \Bsospastic
Cardiolog:, ediţia a treia. 2010< cd< Elsevier:319-331 < angina. Korean Circ J 2009:J9:S05- Îl <
9< Amzulescu \1.. JurCU!. R« Gherasim D .. Ginghină C Ultima zi de ischemie 17.Cheng TO, Bashour T. KclsICr G/\< ',),'eiss L. Bact" l Vari:mt angina of
siJenţioasă, prima zi de ischemie manifestă. Imagistică la bolnavii cardiaci PrinznîtlaJ with 11on11a1 coronan,' m1erioQrams: a varianl ,)f the \'ariJl11.
- din pagina cărţii la ecranul computerului. \'ol.lV 2010. Ed. \!edicală. Sub Circulation 19 7 3:,47:476-85' c
tipar 18<filippo Crea, Paolo G.Camici, RaJ1~1ele De Caterina. ilnd liaetano A Lan/a<
10<MacAlpin Rn Cardiac arrest and sudden uncxpected death in varianl Cllronic lschaemic Heart Disease. Thc [Se Tcxtbook uf CarJi"v;hcll13r
angina: Complications of coronary spasm ihat occur in the absence of Medicine editcd by AJ.Camm, 391-424. 2006.
sc\ere organic coronar) stenosis. Am Heart ] 1993: 125: 1011-7. 19.fvlereuţă A, Apetrei E, Rugină l\L Anghciache l', Ginuhin[, C. <"I118]l\a
Il <Mereuţă A. Angina v3sospaslică< Teste de prm ocare a spasmului coronarian. Prinzmctal: o nouă perspeeti\ă aasupra unei boli clasice.~R(;'\'istil Ron~ană
Rnista medico-chirurgicală 2006; 11 Oi 4 ):791-96. de Cârdio1ogie 2006;21(3):211-17.
12.Ncgoi R« Bcladan (<< Deleanu D., Ghiorghiu 1., Ilicscu V,Ginghină C. b 20<Fnster \1, O'Rourke RA. Walsh Ri\., Poole-Wilson P< Dia?llO:,is ami
Cauze multiple de ischemie miocardică la o pacientii în vârstă de 37 de management of" palients wilh chronic ischemie heart discase< Hurs!" Thc
ani anomalie de origine a arlcrci coronare stângi din arkra pulmonară,
«
HeHrl. Mc Graw HiJl Medical, ed. a-12-a, 2008: 14S3«1496.
punle musculară, detenninări aterosclerolice Imagistică la bolnavii cardiaei 21 The Task Fo]'ce on tlle Management of Stable AnginH Pccloris of tbe
. din pagina cărtii la ecranul compulerului. VoL!v, 2010, Ed. Medicală< Sub European Society of Cardiology< Guidelines O!î the management oe sUlble
tipar angina pectoris. Fulllcxt European Hcart Joumal 2006.
13.Gurbel VA., Blidcn K.P<, ButJcr K, Rcsponse to Tieagrclor in Clopidogrel 22<"v1âsumoto A, Mohri M, Shimokawa H, el a. SupressioJl of eoronary arter)'
Nonresponders and Respondcrs and EITect of Switching Therapies, spasm by thr rho-kinase inhibitor fasudil in patients with vHsospastic
Circulalion2010; 121.1IR8-1199. 3ngimL Circulatioll 2()()2:.1 05: 1545-47.
14.Maseri A, Severi S, De Nes M, el al. "Variant" angina: One aspect of a 23.Yasue H., Takinwa A, Nagao M, el al. Long-tcrm prognosis for patients
continous spcctrum of vasospastic myocardial ischcmia< Am .1 Cardiol with variant angina and influential factors. Circulation 1988;7X: 1-9.
1978:,42:1019<35< 24.Rovai D, Bianchi M<. Baratto M el al Organic coronary stenosis in
1S<Prinzmetal M, KCl1namer R, Mcrliss R, Wada T, Bor N< Angina pectoris. Prinzmclal's varian! angiJn J Cardiol 1997;30(6):299-305<
L A varianl 1'01"111 of an"ina pectoris: Preliminary report. Am ] Med
1959;27:375-88.
263
Capi/oilii 13<2< Aile!ÎJrmc clil1ice ale bolii curonariene ischemice
264
CAPiTOLUL
Angina instabilă (AI) şi infarctul miocardic fără supradenj .. În comparaţie cu STEMI, pacienţii cuAJINSTEMI sunt mai
velare de segment ST (non ST elevation myocardia/ vârstnici, au o prevalenţă mai mare a factorilor de risc cardio ..
- NSTEMI), fac parte din continuul11ul sindroamelor coro- vascular şi a comorbidităţi lor (de exemplu, diabet zaharat,
nariene acute (SCA) care variază de la angină progresivă de hipertensiune, hipercolesterolemie) şi au o probabilitate
efort la angină postinfarct. Prezentarea clinică a sindroameJor mai mare de a avea î'n antecedente IM sau proceduri de
coronariene acute fără supradenivelare de segment ST (non revascularizare exemplu, intervenţii coronariene percutane
.'iT elevation acute coronary sYl1dromes - NSTE-ACS) poate (PCI) sau chirurgie de aorto-coronarian) 1. Varsta
fi insidioasă, NSTEMI fiind diferenţiat de AI prin prezenţa şi prezenţa comorbidităţilor multiple reprezintă
nivelurilor serice crescute ale biomarkerilor cardiaci. pentru care pacienţii cu AIINSTEMI au fiecvent o afectare
coronariană mai difuză, cu leziuni multiple, adesea cu caracter
instabil, motiv pentru care de altfel prognosticulla distanţă este
EPIDEJVlIOLOGIE rezervat.
265
Capitolul 13.3. Angina pectorală instabilă şi infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST
Placa de aterom poate fi destabilizată de activarea limfocitelor, pacienţii prezentându-se cu durere epigastrică, indigestie cu debut
a macrofagelor şi de prezenţa inflamaţiei şi a infecţiei. recent, durere toracică cu caracter de junghi, durere toracică cu
Cu toate măsurile medicale de stabilizare a plăcilor de aterom, caracter pleuritic, dispnee progresivă. Prezentările atipice apar de
plăcile rupte sau stenozele responsabile de simptomatologia regulă la pacienţii tineri (25-40 ani) şi vârstnici (>75 ani), la femei,
pacienţilor, tind să progreseze faţă de leziunile stabile, chiar şi diabetici, sau bolnavi cu insuficienţă renală cronică sau demenţă.I
când sunt clinic aparent stabilizate. AI şi NSTEMI nu pot fi diferenţiate numai pe baza
Mecanismul de producere a trombului este amorsat de activa- caracteristicilor durerii toracice sau a modificărilor ECG. Singura
rea plachetară prin intermediul glicoproteinei (GP) IIb/IIIa de metodă de diferenţiere este evidenţierea necrozei miocardice prin
266
maai de CARDiOLOGIE
--accentuarea simptomelor iscllemice în ultimele 48 Il ~IM în antecedente, boală arterială periterică sau
~angină de repaus (> 20 minute), cerebrovasculară
~insuficienţă cardiacă congcstivă (galop S3, edem --durere toracică prelungită
(>20 min) care cedează
pulmonar, ralmi), ~angină
de repaus (>20 min sau cedează la repaus sau la
--funcţie redusă a ventriculului stâng (VS) cunoscută, NTG sublingual)
-hipotensiune, ~angină noctumă
--suflu de regurgitare mitrală nou sau mai accentuat, ~angină sewră, cu debut recent, În ultimile 2 săptămâni cu
probabilitate moderată.sau mare de BAC
~vârsta > 75 de ani,
~probabilita(e moderată sau Înaltă de BAC ~vârstă > 70 de an i
~modificări difuze de segment ST pe ECG ( ::C0,5-1 ~modificări ale undei T
~ ECG n0n11al sau nemodificat
mm} ~unde Q patologice sau subdenivelare ST «ltmll) în mai
~bloc de ramură, nou sau presupus a fi nou multe derivaţii
--tahicardie ventricul ară susţinută
~biomarkeri cardiaci pozitivi (în mod tipic CK-MB, ~creştere uşoară a nivelului CK-MB, troponinci T.. troponinei ~biomarkeri cardiaci normali
troponina T, sau troponin3 1) 1 (de exemplu, I'n'! 0,01 dar <O,lng/ml)
BC--BoaUi coronariană; ECCi-Electrocardlognlmă; RT\1-Rcgurgitare mi/raIă; NTG--Nitroglicerină.
derivaţiile cu unde R predominante, care la rândul 11.11' sunt Diferenţele existente Între diversele laboratoare ŞI
la risc mai mare în comparaţie cu cei cu electrocardiograma teste de detenninare a troponinelor curdiace fac dificilă i'n
normală la internare, practică recomandarea unor valori prag vala bile
În cele mai multe electrocardiograma standard în 12 care să departajezc angina instabilă cu risc înalt de infarctul
derivaţii poate preciza teritoriu! miocardic afectat, dar ischemia miocardic.
i'n teritoriul arterei circumflexe în mod particular, poate Nivelurile serice ale troponinelor I şi T cresc tipic În 3-12 h
fiind necesară înregistrarea extremelor drepte - derivaţiile V 4R după necroza miocardică, rămân crescute un timp mai îndelungat
şi V3R, ca şi a derivaţiilor V7 -V9, decât CK (10-14 şi nu se corelează bine cu extinderea
Blocurile de ramură tranzitorii apar ocazional în timpul leziunii miGcardice.
atacurilor ischemice. În cazul NSTE-ACS, troponinele au o semnificape
Este utilă monitorizarea continuă ECG cu 12 derivaţii a prognostică importantă (asociază o probabilitate mai mare
segmentului ST având în vedere că 15-30% din pacienţii cu de boală multivasculară, cu leziuni coronariene cu risc înalt
NSTE-ACS prezintă episoade tranzitorii de modificare a
segmentului ST, predominant subdenivelări, cu un risc crescut
de a dezvolta evenimente cardiace ulterioare. Monitorizarea
segmentului ST aduce informaţii prognostice independent de
~ Cu debut recent, severă sau cu evoluţie rapidă
ECG de repaus, troponine şi alţi parametri clinici. 6-8
~ Angină cu durată < 2 luni
~ Angină mai Ji-ecvenlă
Enzimele cardiace ~ Angină la efort mai mic deeât anterior
Troponinele. Troponinele au sensibilitate şi specificititate --- Fără angină de repaus în ultimele 2 luni
crescute fiind biomarkerii cardiaci preferaţi pentru
II Angiilă de l<epaus, subacută
şi ar trebui recoltate la toţi pacienţii care se prezintă cu sindrom
~ Angină de repaus în ultimele 2 IMi dar nu în ultimi le 48 ele
coronarian acut. Sensibilitatea şi specificitatea troponinelor
ore
cardiace se datorează faptului că sunt proteine contractile
care se găsesc numai la nivelul miocitelor cardiace, dar valori III AngÎnă de repaus, acută
crescute pot să apară şi în alte boli cardiace non-ischemice (de - Angină de repaus În ultimele 48 de ore
exemplu, insuficienţă cardiacă severă, pericardită ŞI 1n
prezenţa insuficienţei renale.
O valoare crescută a troponinei cardiace este definită ca
depăşind a 99-a percentilă a populaţiei normale de referinţă. 9
Detectarea creşterii şi/sau scăderii acestor valori este esenţială
pentru diagnosticul necrozei miocardice din NSTEMl.
Percentiladiscriminatorie mai sus menţionată este desemnată
ca nivel de decizie pentru diagnosticul de IMA şi trebuie să fie
determinată pentru fiecare probă specifică cu control calitativ
267
Capitolul 13.3. Anginu pectorală in.y!ohilâ şi it~fârcfUl miocardicf/irâ slIjJl'adei1ivelare de segment ST
======;;;==========;;'-:;-:;-:;-:;-:;-:;-:;-=-=-=-=-':;;===a:---;c:u-::nivel crescut al PCR şi troponină T pozitivă au avut cele
mai mari rate de mortalitate. Pacienţii care au prezentat fie
niveluri crescute ale PCR fie troponină T pozitivă, au avut rate
intermediare ale mortalităţii iar pacienţii care nu au prezentat
nici niveluri crescute ale PCR nici troponină T pozitivă. au
- hs-PCR. mielopero'iidaza. proteina
avut cele mai mici rate de mortalitate (9,10'% vs. 4,65% VS.
Inflamaţie A plasmatidi asociată sarcinii. ligandul
solubil CD-4u, interleuki110 6
0,36%, respecti\', p=0,0003 ).12
Jv1ulţi dintre aceşti biomarkeri s-au dovedit factori
independenţi de risc în NSTE-ACS. Pe măsură ce numărul
biomarkerilor disponibili continuă să crească, din ce în ce mai
multe studii sunt efectuate pentru a evalua utilitatea abordării
~~NT-proBNP clearence-ul ereatil1inei,
Afectare renală
eystatill C, NGAL
de tip multimarker (combinaţii ale markerilor individuali,
eventual din clase diferite).
268
'v[i, iratat de CARDIOLOGIE
fiR 7u-B9
STRATIFICAREA RISCULUI CLINIC
269
Capitolul 13.3. Angina pectorală instabi/ă şi in/aretul miocardic foră supradenivelare de segment ST
Tabelul 5. Mortalitatea intraspitalicească şi la 6 luni în categoriile de risc acut rezultat al bolii coronariene obstructive. Este esenţială
scăzut, intermediar şi înalt, conform scorului de risc GRACE IS excluderea altor diagnostice (tabelul 6) ale unor afecţiuni
CategOllc de rISC SCOl D.:c.:~c mtl aspltdllc':Sll (0 ()) care se prezintă cu durere toracică, şi care reprezintă urgenţe
ameninţătoare de viaţă (precum disecţia de aortă, pneumotoraxul
Risc scăzut :::;108
109-140
sau embolia pulmonară) sau afecţiuni care pot mima durerea
anginoasă cum sunt costocondrita, pneumonia, pericardita,
afecţiuni ale stomacului şi esofagului, dureri musculare sau
de perete toracic, spondiloza cervicală, anxietatea, urgenţele
hipertensive, tireotoxicoza, infecţiile sistemice precum şi alte
Risc intermediar cauze de ischemie miocardică şi angină instabilă secundară.
Risc înalt
Tabelul 6. Condiţii cardiace şi non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (conform [22])
Cardiace Pulmonare Hematologiee \ asculari.' Gastroilltestillalc Ortopedice
270
;'vfic Iratul de CARO/OLOGii:
3. Terapie antianginoasă cu nitraţi şi beta-blocante, poate da neutropenie la 1··5% din pacienţi şi este asociată rar
4. Inhibitori de glicoproteină Ub/HIa la pacienţii cu nsc cu purpura trombotică. trombocitopenică - PTT, care poate să
crescut sau care sunt supuşi PCI precoce. apară şi la terapia cu c1opidogrel).
Doza de Încărcare convenţjonală cu clopidogrel este de 300
Agenţi antiplachefari mg, totuşi, există dovezi care demonstrează un debut mai rapid
Aspirina. Aspirina are un efect semnificativ pe mortalitatea al acţiunii şi o activitate antiplachetară mai crescută., cu scăderea
în AI, fapt demonstrat în câteva mari trialuri clinice în care evenimentelor ischemice după angioplastie coronariană atunci
au fost utilizate doze variind Între 75 şi 325 mg/zi. 17 _18 Într- când se foloseşte doza de încărcare de 600 mg clopidogrelYl
o metaanaliză publicată În 2002 s-a arătat că administrarea Doza de 600 mg este recomandată 1'n prezent ca doză de
de aspirină reduce cu 46% rata de evenimente vasculare. 19 încărcare în ghidul european de revascularizare miocardică?'
Activarea plachetară se realizează pe mai multe căi, aspirina Doza de menţinere pentru c1opidogrel este de 75 mg.
blocâ.nd calea ciclooxigenazei producătoare de tromboxan Date recente din studiul CURRENT~OASTS7 care evaluează
A2. Debutul efectului antiplachetar este destul de rapid, cu diverse strategii de adminstrare a terapiei antiagregante la
inhibiţie importantă a producţiei de tromboxan A2 care Începe pacienţii cu SCA, sugerează faptul că o doză mai mare de
În 15 minute şi este evidenţiabilă în 60 de minute. Efectul menţinere (150 mg clopidogrel) pentru 1-2 săptămâni după
antiagregant este de lungă durată, Între 7 şi 10 zile (durata medie implantarea de stent are beneficii pe termen lung pentru
de viaţă a trombocitelor). Aspirina trebuie administrată imediat reducerea ratei de evenimente majore cardiovasculare, fără un
ce pacientul se prezintă cu ACS, dacă nu este contraindicată (de risc crescut de 2(,
exemplu, sângerare activă, hipersensibilitate documentată la Tratamentul cu clopidogrel (doză de încărcare plus terapie
aspirină). Doza iniţială, dovedită în triaJ urile clinice trebuie să de întreţinere) este recomandat tuturor pacienţilor cu NSTE-
fie de 160-325 mg de aspirină fără acoperire enterică (mestecată ACS. Beneficiul tratamentului va trebui pus în balantă. cu riscul
sau înghiţită) (indicaţie de clasa IA)2. Pacienţilor cu alergie sau semnificativ de sângera re la puţinii pacienţi care vor fi supuşi
intoleranţă la aspirină li se va administra clopidogrel. Ulterior, by-pass-ului aor1ocoronarÎan. Pentru pacienţii care probahil
doza zilnică preferată pentru prevenţie secundară este de 75- nu vor necesita 30liocoronarian, clopidogrelul trebuie
100 mg. 2 iniţiat odată cu aspirina. Dacă pacienţii vor fi supuşi II1J··llfJ'n'-
Desi este cunoscut efectul aspirinei de prevenţie a bolilor ului aOliocoronarian, este necesar un interval de cel puţin 5 zile
vasculare, aceasta nu previne toate evenimentele recurente fără c1opidogrel pentru a scădea riscurile perioperatorii,inclusiv
trombotice, Mai mult, s-a observat ca evenimentele trombotice re-intervenţia pentru sângerare. În unele centre, la pacienţii la
acute pot surveni şi la pacienţi aflaţi deja pe terapie cu aspirină. care se preferă o terapie invazivă precoce, se temporizează
Una dintre explicaţiile acestui fenomen este constituită de administrarea de clopidogrel până când este definită anatomia
rezistenţa la aspirină 20 ,21 obiectivată prin incapacitatea acesteia coronariană la angiografia diagnostică şi este decisă metoda
de a a alungi timpul de sângerare şi de a reduce producţia de de revascularizare (intervenţională versus chimrgicală) o
tromboxan A2 21 . Cauzele potenţiale de rezistenţă la aspirină eventuală încărcare prealabilă crescând mult riscul de sângerare
sunt doza neadecvată, interacţiunile medicamentoase, în cazul în care este necesară efectuarea de urgenţă a by-pass-
polimomsmul genetic al COX-l sau altor gene implicate în ului aorto-coronarian.
producerea TXA2, şi creşterea producţiei nonplachetare de Ideală este administrarea timp de 1 an la pacienţii trataţi
TXA2. 22 Administrarea concomitentă de antiinflamatoare neste- medical sau cu PCI cu stent obişnuit (bare Având în
271
CopilO!U! 13.3. AngiJlo peuoral/J fnsfahi!j şi injarr;lul miocordic/ârâ ,,>'uprddeniyelarc de segment ST
:'-:~::::-:::::::~~=:-"::::::==-:::::::;===::::::::='==::::::;:::-molecuJe de fi brinog~~1l-p~el~1-11-'ţa-'n-d----in-c-ru-c-iş-a-tă-~
Tabelul 7. Rl'comandări de lratamc;nl ailliagregant la - ~
supradenivelare de STE (conform [25]) acestora, realizând astfel formarea trombusului, Blocarea
receptori lor GP llb/Ula inhibă agregarea plachetară şi
fonnarea trombu5ului,
Aspirină c Beneficiul inhibirorilor de GP llb/lTla a fost
Clopidogrel demonstrat la pacienţii supuşi PCL
(doză de încărcare de 600 mg cirl maJ precoce)
c Abciximab1l1, frilgmentul fab al unui anticorp
Clopidogrel monoclonal murin îndreptat impotriva receptomlui
B
(9-12 hmi după POl uman GP IIb/Hla. leagă strâns acest receptor şi inhibă
Prasugrd Ha B agregarea plachetară pentru mai multe zile după
intreruperea perfuziei, In plus, faţă de aflnitalea sa
Ticagrelor B
pentru GP llb/llla, abciximabul inhibă şi alţi receptori,
lnhibitori de GP lIb-lJ!.a la pacienţii Cl,! dovad1\ de [romb masiv intracOfonllrian incluzând receptorul vitronectinei de pe celulele
!\hciximab B endoteliale şi leucocitar MAC-j , Eprijibatida
Epiillbatidă 11a B este un inhibitor de peptide ciclice, derivat din venin de
şarpe, cu debut rapid al acţiunii şi timp de înjumătăţire
Tiroiiban !la B
foarte scurt. Din cauza timpului de Injumătăţire foarte
Inhibitor! de GP llb-lIla Înainte de PC! B
scurt, este necesară administrarea în perfuzie continuă
pentru a menţine o inhihiţie a agregării plachetare
vedere riscul mai mare al trombozei intrastent la pacienţii care maximală. Tirofibanul şi antagonişti nOI1-
au fost supuşi angioplastiei cu sten! administrarea de peptidici ai receptori lor GP Hb/llla, au timpi de înjumătăţire
ar trebui menţinută pentru cel puţin un a11 şi chiar Între 4 şi 6 ore,
mai mult, dacă nu există contraindicaţii. Utilizarea abciximabului şi eptifibatidei a fost aprobată de
Ghidul european recomandă tratament cu clopidogrel cel către FDA ca terapie adjuvantă in timpul PCL Tirofibanul a
puţin 12 luni tuturor pacienţilor în afara celor cu risc mare de fost aprobat ca tratament pentru cu continuarea utilizării in
sângerare. 1 laboratorul de cateteriSITL
Rezistenja la se constată la 4-30% din pacienţi. l7 Abciximabul a fost studiat la pacienţii cu AI care au fost
Mecanismul rezistenţei la clopidogrel 11U este î'ncă pe deplin supuşi coronariene percutanc transJ uminale cu
elucidat risc crescut şi s-a observat o scădere a evenimentelor ischemice
O altă tienopiridină cu administrare orală, prasugre!ul, majore (12,8% pentru placebo ven'us 4,8% pentru abciximab,
a dovedit o acţiune antiplachetară mai puternică decât p=O,012) la 30 de zile, în primul rând prin săderea ratei de
clopidogrelul în trialul TRlTON-TlMI 38 care a evaluat mortalitate sau 1M YJ
dicacitatea prasugrelului versus la pacienţii cu SCA Tirofibanul, Administrarea de tirofiban a dus la scăderea
şi PCI planificată, Comparaţia prasugrclului cu clopidogreJul a pe termen scurt a ratei de mortalitate, lM sau revascularizare
arătat o scădere semmficativă în endpoint-ul primar reprezentat pentru PTCA nereuşit sau ischemie recurentă, fără o creştere a
de mortalitatea de cauză cardiovasculară, lM n011""1'atal sau sângerărilor majorc,31
accidenrul vasclliar cerebral nefatal (9,9% versus %, ~ptifihatida a fost evaluată în triaJul PURSUn 32 (Platelet
1), Totuşi, efectele benefice de reducere a evenimentelor Glvcoprotein !IbllJ/a in Uns table Angina: Receptor Suppresion
ischemice cu prasugrel s-au realizat cu costul unei creşteri ale Using Integrilin în care la pacienţii cu Al/NSTEMI
mai ales la pacienţii viîrstnici şi la cei cu a asociat scăderea ratelor de IM ne1'atal sau deces la 30 de zile,
deşi cu o rată mai crescută de sângerare,
un blocant al receptorului ADP non- Ghidul ACC/AHA (American College of Cardiologyl
tienopiridinic a fost şi el comparat cu clopidogrelul (studiul American Heart A,\sociation) subliniază că la pacienţii cu AII
PLATO) şi s"a arătat o îmbunătăţire semnificativă a endpoint- NSTEMI care sunt abordaţi invaziv precoce, se pot administra
uri 1o!" propuse, inclusiv mortalitatea, i'n favoarea ticagrelorului. fie inhibitori de GP IIb/IIla fie clopidogrel la pacienţii cu risc
Rata sângerărilor nelegate de by-pass-ul aortocoronarian a scăzut, pc când terapia combinată este indicată la pacienţii cu
fost similară între cele două preparate, ClI o rată mai crescută risc crescut, anginărecurentă precoce sau Întârziere în efectuarea
de sângerare legată de by-pas.I'-ul aortocoronarian pentru angiografiei 33 Dacă se va face PCI şi se presupune că nu vor
ticagreloL 29 exista Întârzieri în efectuarea angiograf1ei, atunci abciximabul
Atât prasugrelul cât şi ticagrelorul sunt menţionate acum poate fi folosit pentru inhibiţia GP IIb/lIIa. Altfel, eptiiî.batida
în cadrul recomandărilor de terapie antiagregantă în ghidul şi tirofibanul sunt inhibitorij GP lIb/ma de preferatI
european de revascularizare miocardică (tabelul 7), Într-o meta-analiză a 6 trialuri care au inclus 31,402 pacienţi
cu SCA, tratamentul cu inhibitori de GP lIb/lIIa a fost asociat
Antagoniştii de gHcoproteină Hb/IHa plachetară cu o reducere de 9% a ratelor de mortalitate şi TM la 30 de zile.
plachetară necesit.ă activarea receptori lor Benef1iile terapiei au fost observate în principal la pacienţii
llb/1l b de pe plachetelor, cart' care au fost PCI S,lU C/\BG in următoarele 30 de zile
272
Mic traial CA RDIOLOGJE
Antkoaguiantele
Există un număr mare de terapii
anticoagulante disponibile pentu utilizarea
în NSTE-ACS, incluzând heparina
nefracţionată, HGGM, inibitori direcţi
ai trombinei şi
inibitori de factor Xa.
pacienţii cu AI/NSTEMI ar trebui
să primească o fonnă de anticoagulant
asociat terapiei antiplachetare. Alegerea
Anticoagulare pânitJaPCl cu t(mdaparinux 2,5 mg, s.c. zilnic sau enoxaparÎnă 1 mg/kg s.c. de două
anticoagulantului va depinde în final de
ori/zi (0,75 mg pacienţii peste 75 ani) sau hcparină neiractionaţă 60 IU/kg i.v. bolus, apoi PEV până la
riscul pacientului şi strategia iniţială de PC1, cu control APTT
tratament
273
Capitolul 13.3. Angina pectorală instabilă şi infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST
Tabelul 9. Utilizarea clinică a tratamentului antitrombotic (conform [1]) doză cu un timp de înjumătăţire mai lung. Aceste proprietăţi
1 ratamentul antiplach('far OI'al duc la o anticoagulare mai previzibilă şi mai susţinută, care
- Aspirina în doza iniţială de 160-325 mg non-enterică:, unnată de 15·HJO permite administrarea fondaparinux-ului în doză fixă, o dată
mg o dată pe zi pe zi. Fondaparinuxul poate fi folosit ca terapie anticoagulantă
- Clopidogrel 75 mg pe zi, după o doză de încărcare de 300 rug (600 .rug la pacienţii selectaţi pentru o abordare conservativă. Este
când se doreşte instalarea rapidă a efectului)(doza de mentinere mai mare anticoagulantul de ales la pacienţii cu risc crescut de sângerare
dupa implantarea stentului 1 • 2 SaptaiUani .:..- posibil beneficiu)
care sunt trataţi conservativ. La pacienţii care sunt supuşi
- Prasugrel60 mg doza de încărcare apoi 10 mglzi
- Ticagrelor 180 mg doza de încărcare apoi9\) mg x 2/zi angiografiei şi PCI, este recomandată HNF ca tratament
\nticoagulante adjuvant, având în vedere ratele crescute de tromboză asociată
cateterului la cei care au primit fondaparinux în trialul
- Fondaparinux 2,5 mg pe zi OASIS-5. 39 Acest studiu a evaluat eficacitatea fondaparinux-
- Enoxaparina 1 mglkg s.c. la 12 ore
- Dalteparina 120 U1Ikg la ·12 ore
ului comparativ cu enoxaparina la pacienţii cu AI/NSTEMI.
- Nadroparina 86 UIlkg la 12 ore Pacienţii care au primit fondaparinux (2,5 mg s.c. o dată pe zi)
- Heparina nefracţionată bolus i.v. 60·70 Ulkg (maxim 5000Ul), urmată de au avut rate similare în endpoint-ul compozit de mortalitate, IM,
perfuzie 12-15 UIIkg(maxim 1000UIIh) ajustatăpentruaPTT de 1,5-2,5 sau ischemie refractară la 9 zile cu cei care au fost randomizaţi
ori mai mare decât controlul .
să primească enoxaparină (1,0 mglkg, s.c., de două ori pe zi).
- Bivalirudina bolus Lv. de O,lmglkg, apoi perfuzie de O,25mglkglli.
Suplimentar, bolus Lv. O,5mg/kg şi creşterea debitului perfuziei la
Folosirea fondaparinuxului a fost asociat cu rate mai mici de
1,75mglkglli inainte de PCI sângerare majoră la 9 zile în comparaţie cu enoxaparina (2,2%
versus 4,1%, p<O,OO 1?9,40, dar a fost observată o incidenţă
Inhihiwri GP IIb llIa
crescută a trombozei de cateter,
- Abcîximab bolus iv 0,25mg/kg, urmat de piv 0,125j.lg/kgltnin (maxim Doza de fondaparinux recomandată pacienţilor cu AII
lOj.lglmin) pentru 12-24 ore NSTEMI este de 2,5 mg subcutanat, o dată pe zi. Fondaparinux-
- Eptifibatida 180j.lglkg bolus i. v. (al21ea bolus dupa 10 min în cazde PCI),
ul este eliminat renal şi folosirea lui este contraindicată la
urmat de perfuzie 2j.lg/kg/min pentru 72.96 ore
pacienţii cu un clearence al creatininei < 30 mL/min.
- Tirofiban O,4j.lg/kglmin i.v. în 30 min, urmat de perfuzie O,lOj.lg/kglmin
pentru 48-96 ore; Un regim cu doze superioare (25jlglkg bol118, apoi
perfuzie cu 0,15 j.lglkgfmin pentru ·18 ore) este testat mstudiHe clinice. Inhibitorii direcţi ai trombinei inhibă mai eficient
decât HNF trombina legată de tromb şi nu sunt inactivaţi de
la 12 ore. Nu trebuie monitorizat nici un parametru de laborator. proteinele plasmatice sau de factorul plachetar 4. Hirudina este
Totuşi, în anumite situaţii (de exemplu, insuficienţă renală, un inhibitor direct de trombină de generaţie mai veche, care
obezitate severă) poate fi măsurat nivelul anti-factor Xa. 4 nu mai este utilizat, fiind în prezent înlocuit de bivalirudină,
Nivelul terapeutic anti-factor Xa nu a fost încă stabilit pentru derivatul său sintetic.
pacienţii cu AIINSTEMI sau care urmează să fie supuşi PCI, Bivalirudina este un derivat sintetic de hirudină, cu un timp
dar, în mod curent, intervalul terapeutic acceptat este între 0,5 de înjumătăţire mai scurt, care inhibă reversibil trombina.
şi 1 U anti-Xa/ mL. Enoxaparina poate fi administrată atât la Ghidurile actuale recomandă bivalirudina ca o alegere posibilă
pacienţii care sunt supuşi terapiei invazive precoce, cât şi la cei de anticoagulant în asociere cu un inhibitor de GPIIb/IlIa sau o
trataţi conservator. La pacienţii cu risc scăzut selectaţi pentru tienopiridină înainte de angiografie la pacienţii cu NSTE-ACS
terapie conservativă, enoxaparina poate fi preferată heparinei la care se plănuieşte o terapie invazivă precoce.! Bivalirudina
nefracţionate. În studiul TIMI Il b, pacienţii cu AI/NSTEMI nu este recomandată la acei pacienţi care vor urma o terapie
trataţi cu enoxaparină, au avut rate mai mici de mortalitate, IM conservativă.
sau revascularizare de urgenţă la 43 de zile în comparaţie cu În trialul ACUITY, realizat la pacienţi cu AI/NSTEMI,
HNF (17,3% versus 19,7%, p=0,048).36 Există însă şi date care eficacitatea clinică a bivalirudinei asociată inhibitorilor de
nu susţin superioritatea enoxaparinei faţă de HNF. 37 GPIIb/IlIa nu a fost inferioară asocierii heparină-inhibitori de
O metaanaliză a 12 trialurP8 incluzând 17157 pacienţi cu GP IIb/IlIa, cu rate de ischemie la 30 de zile de 7,7% versus
AI/NSTEMI, care a comparat utilizarea a diferite heparine cu 7,3%. La acei pacienţi care au primit o tienopiridină înainte de
greutate moleculară mică cu HNF, nu a găsit nici un beneficiu PCI, bivalirudina singură a avut o eficienţă similară dar cu rate
semnificativ în utilizarea HGGM faţă de HNF (odds ratio lOR] mai mici de sângerare faţă de asocierea heparină cu inhibitor
= 0,88, interval de încredere [CI] 95% 0,69-1,12, p=0,34). de GPIIb/lIIa. Totuşi, bivalirudina singură a fost inferioară
Enoxaparina ar trebuie evitată dacă pacientul va fi supus ca eficienţă asocierii heparină cu inhibitor de GPIIb/IIIa, la
intervenţiei de by-pass aortocoronarian în următoarele 24 de pacienţii care nu au primit o tienopiridină înainte de PCI 4 !.
ore.
proteinele plasmatice şi are un clearence independent de non-ischemice ale NSTE-ACS. Sângerarea este clasificată
274
Wc ImlCll de CARDIOLOCirE
ca fiind severă, cu risc vital. majoră sau minoră. Frecventa antiplachetare persistă îneă 5-] O zile de la intreruperea
sângerărilor majore variază de la 2 la 8 % în cadrul spectrului tratamentului. Nu s-a descoperit nici un compus care să se
NSTE-ACS şi depinde semnificativ de tipul de tratament opună semnificativ activităţii farmacologice a clopidogrelului,
aplicat, în mod particular de tipul şi doza antitromboticului şi Dacă este necesară corecţi a promptă a timpului de sângerare,
a antiagregantuJui plachetar, de procedura invazivă şi de alţi singura posibilitate de a se opune efectelor
factori care ţin de pacient.! aspirinei este transfuzia plachetară. Doza minim recomandată
Factorii de risc pentru sângerare sunt: vârsta înaintată, sexul la adulţi este de 0,5-0,7 x lOII plaeheten de greutate
feminin, istoricul de sângerare, istoricul de insuficienţă renală corporală. Aceasta nu se bazează pe dovezi ferme ci pe
şi utilizarea inhibitorilor GPllb/lIIa. Disfuncţia renală joacă un consensul experţilor. 1
rol toarte important, riscul de sângerare crescand exponenţial Tnhibitorii GP Ilb/IIIa au proprietăţi farmacologic(; dl1e-
cu scăderea clearance-ului Cl' < 60 mLimin. Este necesară rite, aspect important de luat în considerare În evaluarea
o mai bună definire a dozelor adecvate de agenţi antitrombo- modalităţi lor de contracarare, Deoarece în plasmă circulil
tici care să fie administrate concordant cu nivelul disfuncţiei abciximab liber, perfuzia trombocitară completează numărul
renale. de receptori GP Ilb/lIla viabili, penniţând astfel Întoarcerea la
Sângerarea are un impact important asupra prognosticului. o hemostază normală, Suplimentarea cu plasma cu jibrinogcn
lnsuficienţa renală, consecinţele hemodinamice ale sângerării poate ajuta la refacerea agregării plachetare.
precum şi efectele nefavorabile ale transfuziilor, pot contribui Agenţii antitrombotici antiplachetari nu pot fi
la riscul crescuL În plus, sângerarea constituie un pro- reintroduşi decât dupa. ce s-a obţinut controlul strict al
trombotic şi pro-inflamator, Componenta principală a riscului bemoragiei pentru cel puţin 24 de ore. În cazul ulcerului peptic,
este, probabil, necesitatea Întreruperii terapiei antiplachetare şi reintroducerea terapiai antiplachetare oricare ar fi
antitrombotice, care poate duce la un rise crescut de evenimente de medicamente utilizată, trebuie asociată inhibitorilor
fenomenul de rebound. de protoni.
Transfuzi a de poate fl necesară pentru a conrro la anemia
Tratamentul complicaţiilor hemoragice şi compromiterea hemodinamică. Totuşi, există În continuare
Prevenţia sângerării a devenit un obiectiv la fel de important o controversă privind eficacitatea reală. şi siguranţa in NS'ff:>
ca şi prevenţia evenimentelor ischemice. Prevenirea sângerării ACS. Transfuzia de a dovedit a îmbunătăţi prognostieHI
cuprinde: la pacienţii vârstnici cu IM acut cu nivel al hematocritului <
- alegerea medicamentului mai sigur, 30% şi poate fi utilă pentru un hematocrit cuprins între 30 şi
- doza adecvată (ţinând cont de vârstă, sex şi clearance-ul 33%.1 Pentru valori mai mari ale hematocritului serie utilitatea
la creatinină), transfuziei nu a fost dovedită, Mai mult, date din unele studiI
-- reducerea duratei de tratament antitrombotic, sugerează potenţiale riscuri asociate transfuziei dc iii
- utilizarea unei combinaţii de antitrombotic şi antiplachetar aeest context clinic, incomplet elucidate din punct de vedere
confo1111 cu indicaţiile dovedite, al etiologiei. 1 O metaanaliză recentă. il raportat o creştere cu
-- abordarea radială de preferat celei femurale, dacă angio- 20% a mortaJităţii la cu SCA care primesc transfi17ie
grafia şi PCI sunt prevăzute, de sânge. 42
- dacă este planificată o procedură invazivă, sunt de evitat În anemia uşoara spre moderată (hematocrit>25';{, sau
Întârzierile inutile, deoarece acestea prelungesc perioada de hemoglobină transfuzia de sânge poate fi asociali) cu
risc de sângerare. lin risc crescut de deces la 30 de zile şi trebuie evitata daca
Sâ.ngerările minore, dacă nu sunt persistente, nu impun anem ia este bine tolerată hemodinamic 1
întreruperea tratamentului activ. Sângerările majore, cum Trombocitopenia indusa de heparina (TIH) se
ar fi cele gastro-intestinale, retroperitoneale, hemoragie în timpul tratamentului cu HNF şi mai rar cu HGlVIlvL. dar are
intracraniană, sau pierdere majoră de sînge, impun semnificaţie şi prognostic diferit în funcţie de mecanismul
întreruperea şi neutralizarea atât a terapiei antiplachetare cât implicat. Declinul uşor şi tranzitoriu în numărul trombocite-
şi antitrombotice, dacă sângerarea nu poate fi controlată de lor ce apare la IA zile de la terapiei este obişnuit şi
intervenţii adecvate, Este posibil ca întreruperea tratamentului apare la 15% din pacienţii tJata~j cu HNF. Se rezolvă spontan,
8ntitrombotic/ antiplachetar să nu fie necesară, dacă controlul în ciuda continuării terapiei cu HNF.
hemoragiei poate fi obţinut prin tratament local. Riscul TIH prin mecanism imun trebuie suspicionată când există o
evenimentelor acute trombotice după întreruperea tratamentului scădere a numărului de plachek cu 50% a plachetelor
antitrombotic/antiplachetar este maxim la 4-5 zile, dar persistă sau o scădere a numarului lor sub 100000flg/dL
până la 30 de zile. în caz de trombocitopenie semnificativa «100000 ~IL-l
HNF poate fi inhibată de o concentralie echimolară de sau scăderea cu >50'10 a numărului de ce are loc în
sulfat de protamină, care neutralizează activitatea factorului H timpul tratamentului cu inhibitorii GP nb/Illa şi /sau heparină
activat (HNF sau HGMM) necesită întreruperea imediată a acestor
Activitatea antiplachetară este dificil de anihilat. Acţiune medicaţii. Dacă există sângerare, în caz de trombocitopenia
medicamentelor este lent reversibilă prin continuă generare severă «lOOOO)lg/dL) indusă de inhibitorii GP Ilb/lIla este
de 1101 10-20 % pe astfel încât efectele necesară transfuzie plachetară cu sau fără suplimentare cu
275
Capitolul 13.3. Angina pectorală instabilă şi infarctul miocardic foră supradenivelare de segment ST
fibrinogen prin plasmă proaspătă sau crioprecipitat. schimbarea administrării intravenoase cu forme orale sau
Întreruperea heparinei (HNF sau RGMM) este obligatorie topice, care permit intervale nitrat-liber, pot limita fenomenul
în cazul TIR suspectat sau documentat. În cazul complicaţiilor de toleranţă. Contraindicaţiile nitratilor sunt hipersensibilitatea
trombotice, anticoagularea poate fi realizată prin inhibitori cunoscută la nitraţi, hipotensiunea. Asocierea sildenafilului în
direcţi ai trombinei (I-CV ultimile 24 de ore a fost asociată cu hipotensiune, IM şi deces.
Prevenţia TIR poate fi realizată prin utilizarea
anticoagulantelor fără risc de TIR, cum ar fi fondaparinux sau Blocantele canalelor de calciu. Blocantele canalelor de
bivalirudina, sau prin prescrierea de scurtă durată a heparinelor calciu au mai multe mecanisme de acţiune: vasodilataţie,
(RNF sau RGMM) în cazul în care acestea sunt alese ca scăderea conducerii atrio-ventriculare şi efect cronotrop şi
anticoagulant (I-B). J inotrop negativ. O meta-analiză a trialurilor cu blocante de
canale de calciu la pacienţii cu AI nu a arătat nici un efect
Beta-blocantele. Beta-blocantele pot ameliora ischemia asupra mortalităţii sau IM non-fatal, deşi nifedipina cu durată
miocardică prin scăderea necesarului de oxigen miocardic prin scurtă de acţiune, a crescut riscul de IM sau angină recurentă
intermediul efectelor lor asupra tensiunii arteriale, frecvenţei şi în comparaţie cu metoprololul44 • Diltiazemul poate reduce
contractilităţii cardiace. Tratamentul cu beta-blocante trebuie incidenţa evenimentelor nefaste la pacienţii cu AI, cu excepţia
iniţiat tuturor pacienţilor în absenţa contraindicaţiilor. Datele pacienţilor cu dis funcţie de VS sau semne de congestie
din metaanalize şi registre au arătat că beta-blocantele pe termen pulmonară la examenul clinic, la care efectul inotrop negativ
lung la pacienţii care au suferit un SCA conduc la o reducere poate fi deletoriu.
semnificativă a mortalităţii. 43 Datele din studiile prospective Blocantele canalelor de calciu sunt indicate la pacienţii
susţin folosirea lor în special la pacienţii cu disfuncţie cu Al, numai dacă există contraindicaţii la administrarea de
sistolică de ventricul stâng, la restul pacienţilor beneficiul pe beta-blocante sau când beta-blocantele şi nitraţii nu reuşesc
prognosticul pe termen lung nefiind clar demonstrat. J Ţintele să amendeze simptomele ischemice. Blocantele de canale de
terapeutice sunt frecvenţa cardiacă de repaus între 50-60 bătăi/ calciu sunt preferate la pacienţii cu angină Prinzmetal sau cu
minut şi cuparea durerii anginoase. Sunt folosite de regulă beta- vasospasm indus de cocaină, şi sunt contraindicate la pacientii
blocante cardioselective (de exemplu, metoprolol, atenolol, cu disfuncţie de VS sau semne şi simptome de insuficienţă
bisoprolol, betaxolol) pentru a minimiza efectele adverse. cardiacă congestivă, hipotensiune sau anomalii de conducere
Pacienţii în criză de durere anginoasă sau cu hipertensiune atrio-ventriculară.
persistentă, pot fi iniţial trataţi cu beta-blocante intravenos.
Metoprololul poate fi administrat intravenos crescând doza Agenţi antiaritmici. Prezenţa aritmiilor ventriculare semni-
cu câte 5 mg la fiecare 5-10 minute până se obţine alura ficative hemodinamic ar trebui tratată cu amiodaronă sau
ventriculară şi tensiunea arterială dorită. Terapia orală cu lidocaină. Într-o analiză a 26,416 de pacienţi cu AI/NSTEMI,
metoprolol poate fi începută cu 25-50 mg la fiecare 6-12 ore şi incidenţa fibrilaţiei sau tahicardiei ventriculare a fost de 2,1%.
poate fi modificată ulterior în funcţie de ţinta terapeutică. Pacienţii cu aritmii ventriculare au avut o rată mai crescută
Contraindicaţiile terapiei beta-blocante sunt reprezentate de mortalitate la 30 de zile şi la 6 luni 4s • Totuşi, utilizarea
de blocul atrio-ventricular avansat, bronhospasm activ, şocul profilactică a medicaţiei antiaritmice (de exemplu, flecainidă şi
cardiogen, hipotensiune, bradicardia de fond şi insuficienţa encainidă) pentru ectopie ventricul ară crescută a fost asociată
cardiacă congestivă. cu creşterea mortalităţii. 4
Nitraţii. Deşi nu există suficiente trialuri clinice rando- Agenţi fibrinolitici. Deşi terapia fibrinolitică a scăzut
mizate, nitraţii rămâno componentă importantă în tratamentul mortalitatea şi a îmbunătăţit funcţia VS la pacienţii cu STEMI,
pa-cienţilor cu dureri toracice şi AI. Nitroglicerina sublingual folosirea acestei terapii la pacienţii cu AI sau NSTEMI este
tablete sau spray (0,4 mg), ar trebui administrată imediat şi în asociată cu un prognostic mai prost. Lipsa eficacităţii agenţilor
mod repetat la fiecare 5 minute (de trei ori) pentru ameliorarea fibrinolitici la aceşti pacienţi poate rezulta din crearea unui
durerii anginoase. Dacă angina persistă, poate fi iniţiată mediu protrombotic, prin expunerea trombinei legate de
nitroglicerina intravenos (1O-20llg/min), care poate fi uşor tromb după clivarea fibrinei. Determină creşterea generarii de
titrată (creşterea cu 5-10 Ilg/min la fiecare 5-10 minute) pentru plasmină şi stimulează activarea plachetară, perpetuând statusul
a cupa durerea anginoasă. Trebuie să se ţină cont de faptul protrombotic. Nu este de aşteptat ca agenţii fibrinolitici să
că poate provoca hipotensiune accentuată. Se pot folosi, de crească dramatic fluxul sangvin coronar în AI având în vedere
asemenea, nitraţii cu administrare topi că (nitroglicerină patch natura non-ocluzivă a trombului la aceşti pacienţi.
transdermic, 0,2-0,6 mg/oră, nitroglicerină cremă, cu aplicare
la 6 ore) sau orală (isosorbid dinitrat, 10-40 mg oral, de trei ori
pe zi, sau isosorbid mononitrat, 30-120 mg oral pe zi) pentru TRATAMENTUL INTERVENŢIONAL ŞI
a preveni simptomele anginoase recurente. Toleranţa la nitraţi CHIRURGICAL
este dependentă de doză şi intervalul de administrare şi poate
apare în 24 de ore de la iniţierea tratamentului, necesitând Strategia invazivă precoce versus strategia conservativă.
doze mai mari de nitraţi. După ce simptomele sunt controlate, S-au dezvoltat două strategii pentru managementul pacienţilor
276
Jtic imlal de CARDIOLOGiE
ruNSTS~S.B~~~wm~ă~l~·~~~~~~~~~~~~~~==~=================
de factori, inclusiv o evaluare a
riscului pacientului, decizia de
a opta pentru o terapie invazivă Instabilitate aritmică
precoce sau o terapie conservativă Scor de risc înalt (de ex" TIML GRi\CE, PUR SUIT}
trebuie luată devreme in abordarea Niveluri crescute ale lroponinei T sau I
Angină refractară in ciuda tratamentului medical agresiy
pacientului cu NSTE-ACS (tabelul
Antecedente de PCI în ultimile 6 luni sau al1leeede;te de by-pass
j 1). Per total, pacienţii care sunt aortocoronarian
selectaţi pentru terapie invazivă Semne sau simptome de insuficienţă cardiacă congcsti\'ă
precoce, vor fi supuşi coronarografiei Regurgitare mitrală nouă sau agravată
Funcţia ventriculului stung < 40%1
în 24 de ore de la intemare. sau
mai devreme, în funcţie de situaţia
clinică. Pacienţii selectaţi pentru rea mortalităţii, IlVl şi ischemiei recurente). Câ.nd se decide
terapie conservativă primesc tratament medicamentos optimizat strategia terapeutică trebuie aVlltă în vedere in plus ameliorarea
şi sunt supuşi coronarografiei numai în anumite situatii calităţii vieţii, durata de spitalizare şi riscurile asociate
analiză globală a 8375 de pacienţi, s-a observat o reducere cu tromboză. coronariană tardivă ..
25% a mortalităţii de toate cauzele la 2 ani când a fost folosită În mai multe analize retrospective a pacienţilor cu angină
terapia invazivă precoce comparativ cu terapia conservativă stabilă şi AI trataţi cu stenturi intracoronare, nu s-au observat
(4,9% vs.6,5%, p = 0,001). Terapia invazivă precoce a redus diferenţe semnificative în ratele de complicaţii desi există şi
de asemenea incidenţa IM non-fatal şi a re-internării pentru excepţii (Cazul clinic 10) sau ratele de re stenoză la pacienţii cu
angină instabilă cu 17%, respectiv 31 %. simptome stabile în comparaţie cu cei cu simptome instabile.
Ghidurile ACC/AliA actuale recomandă strategia invazivă Agenţii farmacologic adjuvanţi (de exemplu, inhibitorii
precoce la pacienţii cu angină refractară în ciuda terapiei receptori lor GP !lb/llIa) reduc complicaţiile periprocedurale şi
medicale, cu instabilitate hemodinamică sau electrică sau îmbunătă.ţesc prognosticul pe termen lung după revasculariza-
la pacienţii cu risc crescut de evenimente adverse. Totuşi, o rea percutană,
strategie iniţial conservativă cu terapie invazivă. electivă, poate O metaanaliză recentă a confirmat ca angioplastia precoce la
fi, de asemenea luată în considerare la pacienţii stabilizati, cu un pacienţii cu AIiNSTEMI el redus riscul de deces cardiovascular
risc crescut de evenimente clinice, inclusiv la cei cu troponină şi IM pana la 5 ani de urmărire.
pozitivă 25 . De subliniat că strategia preferată la femeile cu S-a observat un beneficiu substanţial al revascularizării
risc scăzut este cea conservativă, însă, cele cu risc crescut au precoce la pacienţii Cli risc crescut În mai multe trialuri clinice
FRISC 11, fCTUS, şi RlTA 1ll).25 Nivelul crescut al troponinci
recomandări similare celor pentru bărbaţi.
Angiografia coronariană trebuie planificată cât mai repede
posibil (strategia invazÎvă de urgenţă) la pacienţii cu angină
severă în evoluţie, modifică.ri ECG severe sau în dinamică,
arit-mii majore, sau instabilitate hemodinamică la internare sau
ulterior (2-15% din pacienţii internaţi cu AiiNSTEMl).
La pacienţii cu elemente de risc intermediar spre risc
inalt, dar fără semnele de risc vital menţionate mai sus,
angiografia coronariană precoce (în interval de 72 de ore)
Strategia invazivă precoce «24 ore) este indicată la
urmată de revascularizaţie atunci când este posibilă şi indicată,
- pacienţii cu scor GRACE <140 sau
sau stabilizare iniţială medicală şi efectuarea selectivă a ~ absenta altor criteria de risc, dar cu TA
coronarografiei, bazată pe evoluţia clinică au fost testate ca - simptome recurente sau
strategii alternative.! - ischemie indusă la testul dc efort
La pacienţii cu risc scăzut, evaluarea non invazivă a
ischemiei provocabile trebuie efectuată Înainte de externare.
Dacă aceasta este pozitivă, trebuie efectuată angiografia
coronariană.! Strategia invazivă nu este indicată la
Scopurile PCI la pacienţii cu AIINSTEMI sunt reprezentate - pacienţii risc scăzut
In
în principal de ameliorarea simptomelor (angina) şi de - când prezintă un risc crescut pentru mancvre invazive de
diagnostic sau tratament
îmbunătăţirea prognosticului pe tennen scurt şi lung (preveni-
.~~-=====================
277
Capitolul 13.3. Angina pectorală instabilă şi infarctul miocardic foră supradenivelare de segment ST
CAZ CLINIC 10
TF,74ani,F
Diagnostic: Sindorm coronarian acut rară supradenivelare de segment ST. Leziuni bicoronariene (ocluzieADA, stenoză 80-90"AlCX 1). Angioplastiecu ştent
pe CX I. IM periprocedural prin tromboză acută intrastent. Insuficienţă mitrală ischemică severă. Hipertensiune puhnonară secundară. ICC claSă IV NYHA.
Hipertensiune arterială esenţială. Dislipidemie. Obezitate.
Istoric: Pacientă În vârstă de 74 de ani, cu dureri anginoase de efort mediu debutate cu aproximativ două luni anterior prezentării actuale, se intemează ia spitalul
teritorial cu tablou clinic de edem pulmonar acut apărut În contextul unei dureri anginoase severe, prelungite, însoţită de modificări electrocardiogra:fice.
1. Electrocardiogr~; ritnl
AV 60/min, ax QRS -150"
T negative, mici în nI, llVL
unde T simetrice, adânci în VI-
aspect accentuat în durere;
278
Mu' ira/O! de C4RDJOLOGll:
279
Capitolul 1 ~l3. Angino pt'ctoralâ insÎahjfă şi ir:fârctul miocardicfărâ sl1pradf:!1ivelare de ._';egment ST
280
Imla! de CARDI0LOG1E
l'erapia bcta-blocantă.
Meta-analizc ~i date din
Tratamentul diabetului zaharat. La pacÎenţii cu diabet
au arătat că tratamentul pe termen lung cu bela-blocante la
zaharatcunoscut, ţinta este obţinerea unei HbA le ::;6,5%, Consu 1-
pacienţii cu NSTE-ACS conduce la o reducere scmniflcativă a
tul specialistului diabetolog este recomandabiL Interventiile
mortalităţii, ghidul european de AI/NSTEMI indicand folosirea
asupra stilului de viaţă, adăugate reducerii greutăţii la paci~nţij
beta-blocantele la toţi pacienţii cu disfuncţie având în
obezi şi farmacoterapia adaptată sunt extrem de importante, La
vedere efectul lor demonstrat asupra prognosticului (clasa I-
pacienţii cu glicemia bazală nemodificată şi toleranţa alterată
A)],
la glucoză, sunt recomandate doar măsurile privind schimbarea
stilului de viaţă, deoarece deocamdată nu există un tratament
Inhibitori ai enzimei de conversie fi al1giotensinei
specific
(lECA). La pacienţii cu STEMI sau disfuncţie de VS, lECA
îmbunătăţesc Supravieţuirea şi remodelarea ventriculară,
281
Copiia/ll/ A Jlgino pecforalâ inslabi/ii i/?forctul mi(jcurdicfi'lrâ supradenivelare de segment S-Ţ
~~--------~~--~.~~ ..
cu AI sau NSTEMI sunt mai pUţin neinvaziv dacă efortul nu poate fi efectuat sau dacă ECG
bine definiteo asociază disfuncţie de este dificil de interpretat) în termen de 4-7 săptămâni de la
lECA ar trebui la tratament. Totodată, pe termen extemareo
lung, lECA ar trebui luate în considerare la toţi pacienţii cu Activitatea fizică (timpul activitate profesională şi
Al/NSTEMI datorită datelor favorabile pentru utilizarea activitate sexuală) trebuie redusă la 50% din capacitatea de
lor la pacienţii cu boală coronarianao efort maxim. in l\i1ETS Şl crescută progresiv în
in concluzie, lECA sunt indicari pe termen lung la timp,
cu FEVS:::: 40~'C, şi la cu diabet, hipertensiune
sau boală renală cronică dacă nu sunt contraindicaţi 1)1.
pentru e\enÎmentelor ischemice,
BlllUOGRAFlE
10 Uassand .II', Hal11m CW, Ardissino D, The Task Forcc for (he Diagnosis 20() l ;3R: 134Ro·13540
aml Treatmcn[ ofNon-ST- Segment Elcvatiou Acute Coronary Syndromcs 6, Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lindcboom W, Umans VA, Meij S, Kinl
o1"ll1c European Society ofCardio]ogy, European Beart Journal (2007) 2g, PP,Simoons ML Recurrcnt ischacmia during contiullouS multilt:ad ST-
]5<)~-1660, doi: 100 I 093/ eurhem1j/chml61 o segment l11onitoring identilies patients with acute coronary syn-dromes al
20 Savonitto S, ArdissillO D, Granger CB, Morando Ci, Prando MD, MatHci high risk of adverse cardiac events; mela-analysis ofthree sludics involving
l\,Cayallini C o Mclandri G, ThornpsolJ I'D, Vahanian i\, Ohm3n EM,Califf 995 paticnts, Eur Hcarf. J 2001 ;22: 1997-2006.
RM, Van de \Vcrf F., Topo] LI. Prognostic value of the admission Jcmbcrg T, LinelalJI B.. Wallentin L The combination of a c0111inuous 12-
electrocardiogram in acute coronary syndromeso .lAMA J 999:.281 :0/07 .. lead ECG and troponin T; a yalnablc 1001 for risk stratifJcatioll during thc
713. fîrst 6 h in paticnts \\'ith chesi pain and a non-diagnostic ECG. EUl" Hearl J
), Voll11ink .lA, Newton JN . Hicks NI{, Skight P, Fowler GII. NC!I 11A, 2000:21 :1464-1472,
Corll1r-'ary evcn( and case j~l(ality rates in an English population: results of ~, Palel DJ, Holdright DR, Knight CI, Mulcahy D, ThakJ:ar B, Wright
tbe Oxford myocardiaJ [I11'3rctiol1 incidcllce study, Tbc O:;Jixd \1yocardial C:oSparrow J, Wicks M, Hubbard W, Thomas R, Su1ton Ge, Hendry
lntCllujOt1 11lCldcnce Study Groupo Hear! 199X;ilO:40-44. C;,Purcell Il, Fox J(, Early continuous ST segment monitoring in nnstable
4, Eric Of Topoi. Hilan P Gri111n, Ll1stablc Angina and Non-ST Segment angina: prognnstic valne additional 10 tlle clinical characteristics and the
EJevation ~lyocardial Inlilrctiono In Topol El Manual of Cardiovasclliar admission ectrocardiogramo TIearl 1996: 75:222-228,
Mcdiclne 3rd, Lippincott Williams & \Vilkins, 200'J; 211-47, 90 Thygesen Ţ(, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA!WHF Task
), Yamaji H,lwa';aki K,Kusachi So Prediction of acule lelt main coronary Porce for thc Redefll1itioll of Myocardial lnfaretiol1o Universal ddinition
artcry obslnlctiun by 12-lead electrocardiograpb)'. ST segment devation in ofmyocardiaJ infarction, Circulation, 2()()7 Nov 27:.116(22):2634-530
lead aVR \,itil less ST segment elevation in lead Vii)o J Am Coli Careliol 100 Hochman JSo rami, .lE, Tho!l1pSOll TDo el aL Sex, clinical presentatiol1,
282
Mic iralal de CARDIOLOGIE
and outCOIl1C in paticnts \\ith acule coronary syndrol11es. Global LJse In\ estigators.Prasugre1 \';~~k)pidogre! in
of Strategies to Open Occluded Coronary Arterie, in Acute Coronar> syndromes. l\EJ\'] 2007;357:2nO 1·2U]).
SYlldromes Ilb lnvestigators. ~. Fngl J ;,v1ed 1999;341 :22623:2. 29. Cannoi] CI". flarringlOl1 RiI, hmes S, ,\rd",in;, 1), B,c;ckcr Re. el al.
II.Christopher P. Cannon Braunwald E. LJnstable Angina anel "on·ST PLATe1cl inbibition and paii ..;.ni Outcomes In\-'~"~ti!.:::ators. ()f
EJevation MYDcardial lnfarctiol1. In Braunwald's Beart Diseas(': A ricagrelor with dopidogrcl in pati~nts \\-ith a pL..mlh;d iilvasi\-'.; lor
Textbook of Cardiovascular Medicinc, 8th ed. :2007; 1:; 19-1340. acute coronary s}indr0111es tPLATO): rilndf)jBi:.;~d duu!.)le-bli;·id ~nld?)',
12. MOfl"O\\ DA. Ri1[ji l\, Antl11an EVI. Weincr DL. el al. C-reacti\e protein Lancet. 2010 J3n 23:375(9711):283-93. Epuh 2011i Jan 1.1.
is a poten! predictor of mortali!v independently of and in Cl1l11bination 30. Eîke!boom J\V, Anand SS. ],dalrnbl~rg K., el al: Lnl1"uctlonakd hcn~1rîn ;md
\\'ith tropollin Ţ in acute coronary :;yndromes: a Tl1\fI IIA substudy. lo\v-lnokcular-vvcight heparin in acute coronary ~-yndromc \\.ithoUl
Throl11bolysis in iVlyocardial Jnfarcrioll. J Am Coll Cardiol. 1998 clevation: A mela-analysis. Lallcd 2000; 355: 1936·1942
JUl1;31 (7): 1460-5. 31.Antrnal1 E\1. !\lcCabc CIt Gurflnkel EP, el al. Enoxapario pre\em, dealh
13. Antman EM, Cohen \;1, Bernink PJ, iv1cCabe CH, Horacek Ţ, Papuchis G, and cardiac ischemie e\'cnls in unstable ang-ina/non-Q-waVe m:'o~ardial
Mantnc!" B, Corbalan R, Radley D, Braunwald E. The TIM] risk score for infarction. Results of the tliromholysis in myocardial in1;1[Clion (TlMI)
ullstable angina!non-ST elevation MI: a method for prognostieation ano Il B tria l. Circulation j 999: lOG: 15'13-1601.
therapeulic decision making. lAMA 2000:284:83S-842. 32. Cohcn M, Demers C Gurflnkcl EP. el al. A comparison 01" IO\\-JTJGlecuiar·,
14.Boersma E, Picper KS, SteyerhtTg E\V, el al. Predictors of outcomc in weight heparin Wilh unfi'adionated hcparin for lHlstabJc coronary arkr,
paticnts with acute curonary syndromes without persistent ST-segment disease. Eflkaey and Satety of Subcutancous Eno\aparin in Non-Q- Wa\~
elcvalion. Rcsulls from an international triaj of 94(,1 patients. Thc Coronary Events Study Gmup. N Engl J M.co 1997:337: 447-452.
PURSLJIT lnvestipators. CircuJatiol1 20()0; 10 1:2557·2567. 33. Eikclboom .lW. Anand SS, Malmberg K, \Vcitz JI, Ginsberg .IS, Yusuf
15. Fox KA, Dabbllus OH, Goldbcrg RJ, el al. Prediclion of risk of dealh S. Unlillctionatco bcparin am! low-l11oleeular-wcight hcparin in acute
and myocardial infarction in tlle six months afler prcscntation with coronar)' syndrol11e w ithoul ST elevation: a meta-analysis. Lance). 2000
acute coronary syndromc: prospective multinationfll observational study Jun 3;355(9219): I 936-42,
((iRACE). BJ'vU 2()06:.333: 109 L 34. Mehta SR, Granger C13, Eikelboom JW, el al. Emeaey ami safer)' of
16. Lindahl B, Diderholm E, Lagcrqvist B, Vcngc P, Wallcntin L. Mechanisms fondaparinux versus enoxaparin in patients witl! acule coronary syndromes
hehind the prognostic value of troponin T in unslable coronary arlery undergoing perculaneous coronary intervention: result, rrom thc OASIS··5
disease: a fRISC il subsludy. J Am Coli Cardiol 20() I ;38:979-986. trial. J Am Coli Cardiol. 20()7 Oel 30;SO( 18): 174251. Epub 200'1 Oet 15.
35. YusufS, Mehta SR, Chrolavicius S, el al: COl11parisol1 uffondaparinux aud
17. Thcroux P, \Valers D, Qiu S, McCans .1, de Guise P, Juneau M. Aspirin cnoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Mcd 2006; 354: 1464-
versus hcparin to prevenI myocardial inCarction during the acute phase of 1476.
unstable angina. Circulalio!1 1993;88:2045-2048. 36. Stone GW, McLaurin BT., Cox DA, el al: Bivalirudin lor paticllls witil
18. Cairns .lA, Singer .1, Gent M, Holder DA, Rogers D. Sackett DL, Scaley acute coronary syndromes, N Engl J MecI 2006; 155:2201-2216.
13, Tanser P, VandervoOli M. One year mortality OUlcomes of al! coronary 37. Lincotf AM, CalifT RM, Anderson KM, et al, Evidence I"or prcvcntion
and intensive care unit paticnts with acute myocardial inJarction, unstable of deatb and rnyocardial infaretiol1 with pJatelct membrane glycoprotein
angina or olhcr chest pain in Hamilton, Onta1'io, a city of375,OOO people. llb/!lla receptor blockade by abcixirnab (c"lE3 Fab) amoug paticnls \Virh
Can J Cardiol 1989;5:239-246. ullstabJe angin3 undcrgoing percutaneous coronary rcvascularizatiol1. EPIC
19. Antithrombotic Trialists Collaboratiol1. Collaborative meta-analysis of Investigators. Evaluation of 7E3 in Prcvcnting Ischemie Complications. J
randomised trials ofantiplatelet therapy Ji.xprevention ofdeath, myocardial Am Coll Cardiol 1997;30: 149-156.
infarction, and stroke in high risk patients, BMJ 2002;324:71-86. 38. RESTORE Investigators. Efkcb ofplatelet glycoprotcin llb!]]la bloekadc
20" Bhatt DL, Topol El Scientific and thcrapeutic advanccs in antiplatclet witb tiroflban on adverse cardiac l:vcnts in palicJlls with unstable angina
thcrapy. Nal Rev Orug Discov 2003:2( 1):15-28. or acut",: myocardial inr~lrctîon ulldergoing coronatj' angiorlast~r Tlle
21 Patrono c:. Aspirill rcsistance: dcllnition, mechanis111s and clinical rcad- RESTOR.E lnvcstigators. Randolllized Eflicacy ~;tlldy of Timliban Jt)r
ouls . .1 Thromb Haemost 2003;1 (il): 171 ()-3. OutCOl1lCS and REstcnosis. Circulntiol1 1997;96: 1445 -1453.
l-lankey GJ, EikclboomJw'Asplrin rcsistancc. Lancet:2006; 367(951 0):606· 39, PURSUn ill\cstigators. Inhibition of' plmc1cl glycoprotcin Ilh/1I1a witil
17. cptiiibatiJc in paticnts witl! acule comnary syndromcs. Thc PURSUlf Trial
23.Halsano F, Rizzon P, Violi F, Scrutil1lo D, Cimminiello C, Aguglia F, lnvcstigalors. Pbtdct Glycoprotein Ilb/llla in Unslable Angina: Receplor
Pasotti C. Rudelli G. Antiplatelet treatment with ticlopidinc in unslabk Slrpprcssion Using Jntcgrilin Therapy. N Engl J Med 1999; 339:436-443.
angina, A controlled l11ulticenter clinical trial. The Studio deHa Ticlopidina 40. ACC/AHA 2007 Guidclincs te,r thc Management of Paticuls With
ncll' Angina Inslabile Group. Circulation 1990;R2: 17-26. UnstabJe Angina/NonS1:·ElevfJtiol1 1vlyocardial lnlarclioll: A Report of
24.Hochholzer W, Trcnk D, Bcstchorn Hp, Fischer B, Valina CM, Ferenc M, the American Collcge oI' Cardiology/ American Beart Associatiol1 Ta,;k
Gick M, Capulo A, Bullner H), Neumann El. Impact ofthe dcgree of peri- Force on Practice Guidelincs, Ctrculation 2007;116;cI48-e304; originally
intcrventional platelet inhibition afler loading with clopidogrcl on carly published onlinc Aug 6, 2007; e230-c23I
ci inical outcome of elective corollary stcnt placement. .J Am Coll Cardiol 41. Boersma E, Harringtol1 RA, Molit"rno DJ, et al. Plalelct glycopmtein Jlb/
2006;48: 1742·1750. TI1a inhibitors in acute eoronary syndromes: a mcta-analysis of aII major
25. The Task Foree on Myocardial Revascularinlion oftile European Society randomiscd clinical trials. Lancel. 2()()2;359: 189-198.
of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic 42. HiJl SR, Carlcss PA, Henry DA, el al. ŢransliJsion thresholds and othcr
Surgery (EACTS), European Hcart Journal, doi: 1D.I 093/eurhearţj/ehq277, siralcgies for guidillg allogeneic red blood ccll transfllsion. Cocbrane
14,2010 Database Syst Rc\2002;CD()()2042.
26, Mehta SR, Bassand .II', Chrolayicius S, Dia? R, et al. Design and ratjonalc 43. Lopez-Scndoll J, Swcdberg K, McMulTay .1, el al. Expert consensus
of CURRENT·OASrS7: a randomiLed, :2 x :2 faclorial trial evaluating document Oll bcta-adrencrgie receptor blockcrs. Eur Hean J 2004;25: 1341-
optimal dosing stratcgies for clopidogrel and aspirin in patients with ST 1362.
and l1on-ST-e1evation acute coronary syndromes managed witll an early 44. Hcld FH, Yusuf S. Furberg CD. Ca!cium channcl blockers in acute
imasi\c strategy. Am Heart J 2008;l56: 1080··lO88. myocardial iniarction and ullstable angina: an o\"cniew. GMJ 19S9;299:
27. Nguyen TA, Diodati JG. Pharand C. Rcsistallce 10 elopidogrel: a review of 11871192.
thc evidence. J Am Coli Cardiol 2005;45: 1157-1164. 4S.AI-Khalib SM, Granger CB, Huang Y Lee KL, CalitT R\'L Simoons ML,
28.Wiviott SD, Braunwald E. McCabe CH. Montalescot G, Ruzyllo W, Armsirong PW, Van de \VcrfF. Whitc HD, Simes RJ, Moliterno DJ. Topnl
Go[tlieb S, Ncumann FJ, Ardissino D, De Scn i S, Murphy SA . Rlesmeyer EJ, HarringtonRA. Sustained yentricular arrh)1hmias among paticnts
.1, Wecraldwdy G, GibsOll CM, Animan EM, t('r the TRlTON-Ţ[Ml 38 with acute coronary syndr0111eS with no ST-scgn1ent ckvaliGn: incidencc,
283
CapitoÎu! Angina {,c:c/(Jl'olâ in.'!hJhiiâ şi irdal'ctzrl1niocardicfărâ ,yupnufenin::lare dr? .segment SI'
predictors. and oulcomcs. Circulatiol1. 2002 .lui 16; 10613 ):309-12. 50. Rusali A., Serban M .. 13ucsa A .. d aL 3.2.1 In Ginghin3 c.. (sub redactia)
46. Anthon)' A. Bany. Dharum J. Kumbbani. Andrcw N. Rassi. et al. Bencfît Imagistica la bolnavi cardiac, \01. I\'. 20JO, Ed. \ledicala - sub tipar
of Earl)' ln,"asi\"e Thcrapy in Acute Coronary Syndromc!s: A 'VIcla- 5 i. Tonino PA. de Bruyne R Pijis "i11 . Siebert U, lkcno F, Vecr M, Klauss
".nalysis ofContemporary Randomi7cd Clinical Triais Am. ColI. Cardiol. v. Malloharan G, Engstrom T, Oldroyd KG. Ver Lee PN. 1I1w.:Carthy
2U06;48: J 319- i 325: originally published online Sep ·11.2006; doi: 10.1 016, PA. Fearon WI'". Fractional ilow reserve verSllS angiography for guiding
j.jacc.2006.06.0S0 percutaneolls coronarv intervention. Engl J :\kd 2009;360:113-224.
47. \1chta SR, Grangcr CB, Boden WE. et al. Early versus delayed im·asive 52. Serrnys P\\", et al. Percutaneous coronary jnten'entÎon versus coronary-
intervcntion in acute coronary syndromes. :-; Engl .J \·!ed 2009:360:2165- artery hypass grafting for severe coronary ariery diseasc. Engl J Med
2175. 2009;360:961-72
4g. Naik H, \Vhite AJ. Chakra\ arl\" T, FOt"rester J, Fontana G. Kar S, Shah 53. Sch\\arrz GG. Olsson AG. Ezekowill MD, Gan/ P. Olj\"cr l'vlF. \Vaters
PK . \Vciss RE. Makkar R. A meta-analysis of 3,773 patienls trcated with D, Zeiher A. Chaitman BR, Leslie S. Stern T Effects of morvastatin on
perculaneous coronary intcfYCntion or surgelY for unprolected Iert main carIy recurrcnl ischemie evenlS in aculec coronarO' svndromes: thc MIRACL
eomnary arlery stenosis. JACe Cardio\asc Inlcr\ 2()()9:2:739-747. study: a randomizeu controlled tria!. .1 A l'vl A 2001;285: 1711-1718.
49. Mehta SR, Cannon CP, lux KA, WalIentin L, Bodcn WE, Spacek R. 54. Ridker 1':\1, CanJ10n CI', Morrnw D, Rii'ai N, Rose LM, \1cCabc Cli,
Viidimsky P McCullough ['A, HunI D, Braun\\ald r, Yusul· S. Routinc vs Pfetfcr MA, Braunwuld E. C-reactive protein Ievcls and oulcnmes after
selective invasi\c stratcgies in patients "ith acute coronary syndrol11cs: Ci statin [hem])y. N Engl J Mcd 2005;352:2()-28.
co!laborative meta-analysis of randomizcd trials. JA]',,!A 2()()5:.293:2908-
2917.
284
CAPITOLUL
Infarctul miocardic
cea de-a 99" pcrcentilă a limitei superioare de relenfl~~.(L;~I<:j
necroza unor cardiomiocite datorată unei cu dovada miocardice cu cel puţin unul dimre unnătourelc:
ischemii miocardice acuteprel ungite,apărută Sn'l1ptollle de ischemie miocardică,
în contextul unui dezechilibru între LeG sugestive pentru ischemie nouă (modificări Doi de segment SI'
şi consumul miocardic de oxigen. lnfarctul
pe LeG,
miocardic poate fi definit din
diferite, raportat la caracteristicile clinice,
285
Capitolul 13A" In/urc/ul l11ilicardic cu supradeniFeiare de segmei1l ST
=========================-~d:e;'te:r:;:n;::1;;il:;-:1â:nde]iberarea în unor substanţe care iniţiază
Tabelul 2. Clasif1carea clinică a diCeritelor forme de infarct miocardic (conform
[11 ) activarea şi agregarea plachetară. eliberarea de trombină şi
amorsarea întregii cascade a coagulării. Trombusul astfel format
întrerupe fluxul sanguin normal conducând la un dezechilibru
Între oferta şi cererea de oxigen la nivelul miocardului afectat,
Infarct miocardic secundar ischemie;" fie datOlită unui necesar un dezechilibru sever şi prelungit conducând în cele din urmă
Tipul 2 de crescut, fie apOIiului inadecvat, cum ar fi spasmul
la apariţia necrozei miocardice în teritoriul dependent de vasul
embolie coronariană." anemie, aritmii, hip\!f sau
hipotensiune ocluzionat. 3
Există diferenţe în ceea ce complexitatea plăcilor de
aterom responsabile de infarct miocardie faţă de cele Întâlnite
la nivelul altor vase afectate de procesul de ateroscleroză.
La cu ]lI,,1A studiile anatomopatoJogiee au arătat că
placa de aterom este compusă în principal din ţesut fibros
cu densitate şi cel ularitate variabile şi tromb supraadăugat
Tipu! 4a In farclulmiocardic asociat angioplastiei cOfOnariene
(vezi şi Capitolul 1 5-10 % din restul compoziţiei fiind
reprezentate de calciu, celule lipidice spumoase şi depozite
Iipidice extracelulare 3 Plăcile de aterom asociate cu tromboză
şi oc:luzie, localizate In artere le implicate în producerea
Tipn! 5 In!arcluJ miocardic asocial hy-pass-ului aortocwonarian
infarctului sunt în general mai complexe şi neregulate
comparativ cu cele din arterele neimplicate în infarct. Analiza
de ST (ST elevation infi:trction
histologică a acestora de cele mai multe ori rupturi
persistentă de segment
- NSTEMI). sau eroziuni superficiale, la nivelul acestor leziuni existând
numeroase macrofage activate şi mastocite care eliberează
Electrocardiograma în 12 derivaţii reprezintă investigaţia
metaloproteinaze (colagenaze, gelatinaze şi stromelizină),
cheie pentru Împărţirea pacienţilor cu lMA în cele două. tipuri
enzime care degradează componentele matricei extracelulare.
şi element extrem de important
lnflamaţia 1111 rol important în instabilitatea plăcii
pentru stabilirea terapiei ulterioare.
şi în patogeneza sindroamelor coronarÎene acute. Proteina C
Din punct de vedere al de apariţie, IMA se
reactivă şi interleukina-6 sunt crescute la pacienţii cu angină
clasifică în mai multe tipuri clasificarea fiind detaliată
instabilă şi infarct miocardic acut refleetând infl.amaţia activă
în tabelul 2. Tipul 1 de lMA are ca eveniment primar, iniţiator,
prezentă la nivelul arterei coronare implicate 6 Există o
afectarea în placa de aterom instabilă.
IMA de tip 2 sunt secundare dezechilibrului dintre cererea şi corelaţie directă Între nivelul seric crescut al acestor markeri
ai infl.amaţiei şi prognosticul nefavorabil pe termen ]ung. 7,R
de la nivel iar tipul 3 include moartea
Studiile clinice au demonstrat de asemenea că la pacienţii cu
subită cardiacă la care există elemente sugestive de leziune-
sindroame coronariene acute există un nivel crescut al celulelor
necroză. miocardică ŞI sau există dovada tromhozei
T activate. 6
coronariene recente . Tipurile 4a şi 4b sunt legate de procedurile
de coronariană iar tipul de intervenţia de În afara acestor aspecte structurale ale plă.cilor de aterom,
există şi alte condiţii locale care conduc la creşterea riscului de
aortocoronarian, cu precizarea că nu este inclusă în această
ultimă necroza miocardică produsă mecanic (de ruptură şi tromboză, eare ţin de stresul parietal indus de presiunea
il1traluminal~ crescută şi de tOllusul vasomotor. 3 Un
ca urmare a manipulării cord ului intraoperator)l.
număr important de variabile fiziologice (tensiunea arterială
sistolică, frecvenţa cardiaeă, vâscozitatea sanguină, activitatea
activatorului tisular al plasminogenului (t-PA) şi a inhibitorului
activatorului plasminogenului (PAI-l), nivelul plasmatic de
cortizol şi adrenalină) contribuie la creşterea riscului de ruptură
ETIOLOGIA şi tromboză a plăcii de aterom şi au o variaţie circadiană care
explică în parte apariţia preferenţială a STEMI în primele ore
In cazurilor de IMA necroza miocardică este ale dimineţii, mai ales iml1a." La această variaţie circadiană
rezultatul ocluziei unei artere coronare ca urmare a a apariţiei STEMI contribuie combinaţia dintre stimularea
care complică evoluţia unei leziuni beta-adrenergieă crescută (creşte tonusul vascular şi presiunea
, Există Însă şi situaţii particulare sangvină), hipercoagulabilitate şi hiperreactivitate trombocitară
În care infurctul miocardic se produce în lipsa aterosclerozei 1)2.~ Activităţile care se asociază cu creşterea stimulării
coronariene 10% din cazurile de lMA) (tabelul 3). simpatice şi vasoconstricţie (stresul fizic şi emotional), pot
Placa de aterom complicată este considerată în prezent constitui de asemenea triggeri ai rupturii plăcii de aterom şi ai
substratul al majorităţi i sindroamelor coronariene trombozei coronariene. i în procesul patogenic pot fi implicate
acute. In cursul unei plăci de aterom "vulnerabile", Într-o anumită măsură ŞI coronariană şi
este un stimul al rnicroembolizarea 2 . Mai un tromb se poate forma
286
la nivelul unei eroziuni superficiale a endoteliale. Tabelul:>. n\..lnatero:--c!erotice d~ inLtf.c'Î DllOC{irdi( acut
O mare parte dintre infarctele cu tromboză coronariană [3])
(pănă la 7 se produc la nivelul de aterom ce Boli ale arterelm-
realizează stenoze largi-moderate.' Potenţiale plăci de COfOlI are(altele decât
aterosderoza)
aterom cu risc de tromboză pot exista chiar şi la nivelul unor
segmente ale arborelui coronarian aparent normale după Lucticii
Boala Takayasu
criterii angiografice. subliniind rolul pe care l-ar putea juca
PoJiarteritia nodoas[t
ecografia intravasculară în analiza morfologie] peretelui .Iute-rite
Boala Kawasaki
arterelor coronare. Stenozele coronariene severe sunt şi LUj}us eritemalos sitcmw
Spolldilita ankilopoetică
ele evenimentelor coronariene acute, o stenoză
Traumatismele Dilacerarea, tromboza
coronariană strânsă preexistentă infarctului miocardic fiind
arterdor coron<.1re Traumatisn1C iatrogene
insă de regulă asociată cu existenţa unei circulaţii colaterale
Mucopolizallaridoze
care poate împotriva extensiei transmurale a necrozei Homocistinmia
Boli care evoluează cu
miocardicc. îngroşarea peretelui
Boala Fabry
În necroza miocardică prin obstrucţia coronarian sau
Amiloidoza
Scleroza
completă a lumenului unei artere coronare să apară proliferare inlimală
după aproximativ 15-30 de minute de ischemie severă (în lipsa Fibm/a eoronarianii datorată radioterapie;
fluxului şi a şi progresează
lumenului
zona suhendocardică cea mai vulnerabilă la ischemie coronarian de alte
spre zona subepicardică. Fereastra de se extinde în Disecţie de aortă, de artere coronare
cazul persistentei unui flux şi al recrutării de
vase colaterale. După ruptura plăcii de aterom răspunsul
este ullul cu tromboză şi liză a adesea
cu vasospasm asociat, cu intermitentă a fluxului
şi embolizare distală.!O Într-un studiu publicat in
2006, la 25-30% dintre cu STEMI la
care s-a efectuat angiografie pentrn efectuarea angioplastiei
primare s-a constatat patenţa arterei de infarct!!,
pledând pentru existenţa unor mecanisme de liz;] spontană a
trombului. Anomalii ale originii arterei (;oronare stângi:
origine din artera origine a arterei
Anomalii <'ongenitllie descendente din sinusul Vals alva
ale arterelo;' <:orOllllrc anterior
MORFOPATOLOGIA Fislule arteriovcl1oase şi artcriocamerale
Anevrism de arteră coronară
287
Capitolul 13.4. In/arctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
Figura 1. Examen de
microscopie electronică:
a} Agregate plachetare de
mari dimensiuni în ~gele
periferic al pacienţilor cu
infarct miocardic acut.
b) Agregate macrofage-
plachete cu comunicare
directă între acestea.
Necroza cu benzi de contracţie apare ca rezultat al ischemiei MODIFICĂRILE LA NIVELUL VENTRICUL ULUI
severe urmate de restabilirea fluxului şi se caracterizează prin STÂNG
existenţa miofibrilelor hipercontractate ca urmare a pătrunderii
masive a calciului în celulele în suferinţă ischemică. Astfel de Efectele hipoxiei tisulare asupra funcţiei contractile a
zone există la periferia infarctului, mai mult în infarctele non- miocardului sunt reprezentate în principal de scăderea ratei
transmurale, sau în infarctele reperfuzate. Necroza de coagulare de dezvoltare a forţei de contracţie (dp/dt), scăderea duratei
rezultă ca urmare a ischemiei persistente şi este prezentă de contracţiei şi a amplitudinii contracţiei maxime. 13 Experimental
obicei în centrul ariei de miocard infarctat unde miofibrilele, s-a demonstrat că prin inducerea unei ischemii miocardice
oprite în faza de relaxare sunt trase pasiv de ţesutul contractil severe există o succesiune de anomalii de cinetică pari etală
din jur. la nivelul segmentelor miocardice ischemiate: dissincronism
Examenul anatomopatologic la nivelul arterei coronare de contracţie, hipokinezie, akinezie, diskinezie, în raport cu
implicate în producerea STEMI, arată în majoritatea cazurilor magnitudinea ischemiei induse. Iniţial, în zonele neinfarctate
ocluzia totală trombotică a arterei, însă există un număr poate să apară hiperkinezie compensatorie ca rezultat al
mic de pacienţi cu STEMI (până la 5% în studii necroptice stimulării sistemului nervos simpatic şi mecanismului Frank
şi arteriografice) cu coronare normale. 3 La aceşti pacienţi Starling, ulterior, în aproximativ 2 săptămâni aceste modificări
mecanismele potenţial implicate ar putea fi liza spontană a unui dispar treptat. De multe ori însă există reducerea funcţiei
embol intracoronarian, un agregat plachetar ocluziv tranzitoriu contractile şi în segmentele neinfarctate, posibil ca urmare
sau un episod prelungit de spasm coronarian sever. Trombii a ischemiei la distanţă, în condiţiile în care există leziuni la
responsabili de STEMI sunt de obicei mari (1 cm), aderenţi nivelul arterelor coronare care irigă zonele neinfarctate şi
de endoteliu, conţin plachete, fibrină, eritrocite şi leucocite. circulatie colaterală din artera ocluzionată în cursullMA.3
Trombii recenţi sunt mici şi neocluzivi, fiind alcătuiţi în special În c~nditiile în care o cantitate mare de miocard (în general
din trombocite. 3 peste 15% dintre segmentele VS) este supusă injuriei ischemice,
funcţia sistolică globală a ventriculului stâng scade, scad
debitul cardiac şi volumul bătaie şi creşte volumul telesistolic,
în unele studii clinice gradul de creştere a volumului telesistolic
fiind cel mai important predictor hemodinamic al mortalităţii
pe termen lung post STEMI. 14
În primele ore-zile de la debutul STEMI are loc un proces
de remodelare ventriculară stângă, care include modificări
de morfologie şi geometrie ventriculară ce implică atât
zona miocardului infarctat cât şi segmentele adiacente dar
şi pe cele aflate la distanţă. Procesul de remodelare depinde
de mărimea şi localizarea infarctului, de patenţa arterei
responsabile de infarct şi de activarea sistemului renină
angiotensină-aldosteron. Presiunea intraventriculară crescută
contribuie la creşterea stresului parietal şi la creşterea riscului
de expansiune a infarctului iar patenţa arterei responsabile
de infarct accelerează formarea cicatricei miocardice şi
creşte rezistenţa zonei infarctate. Expansiunea infarctului
Figura 2. Examen anatomopatologic: aspect macroscopic de infarct
se defineşte ca dilatare· acută şi subţierea disproporţionată a
miocardic recent (din colecţia dr V. RerIea).
ariei infarctate, neexplicată prin producerea unei necroze
288
j;iic lralat de C4RDJOLOWE
miocardice adiţionale,
care se asociază cu creşterea mortalităţii boală cardiacă ischemică şi disfuncţie ventricul ară stângă.
şi complicaţii mecanice. Este demonstrat faptul că infarctele Intervalul de timp scurs de la momentul revascularizării
miocardice cu localizare anteroapicală au un impact negativ miocardice până la recuperarea funcţională este extrem de
mai mare asupra funcţiei ventriculare stângi comparativ variabilă (zile, luni), fiind cu atât mai lung cu cât durata
cu Înfarctele de aceleaşi dimensiuni cu localizare în alte hibemării a fost mai lungă. Identificarea miocardului
teritorii. l ' Studii clinice folosind rezonanţa magnetică au hibernant, în clinică, cu ajutorul metodelor neinvazi"e
demonstrat că alterarea funcţiei globale a ventriculului stâng (ecocardiografie de stres, scintigrama miocardică de perfuzie,
după un STEMI cu localizare anterioară este determinată nu tomografia cu emisie de pozitroni) este extrem de importantă
numai de necroza miocardică în teritoriul infarctat ci şi de pentru decizia de revascularizare miocardică.'
disfuncţia miocardică la distanţă, care ar putea fi indusă de La pacienţii cu STEMI funcţia diastolică a veniriculului
modificările de geometrie a zonei infarctate (de exemplu, stâng este şi ea afectată, cu reducerea ratei de scădere a
sfericitatea crescută la nivel apical).16 presiunii intraventriculare (~dp/dt) şi creşterca iniţială
Recuperarea funcţiei sistolice ventriculare stângi a presiunii telediastolice intraventriculare, toate aceste
post infarct porneşte de la premiza că în general recuperarea modificări fiind corelate cu dimensiunea infarctului. '
funcţiei miocardice după un episod ischemic depinde de
durata acestuia iar în zona dependentă de artera ocluzionată DIAGNOSTIC
există atât arii de miocard necrozat, cât şi zone de ischemie
potenţial reversibilă. Astfel, o ischemie de până la 5 minute
TABLOUL CLINIC
este urmată de revenirea promptă şi completă a contractilităţii
în timp ce o ischemie de peste o oră produce de regulă
necroză miocardică şi absenţa recuperării funcţiei contractile. În ciuda dezvoltării tehnicilor noi de detecţie a necrozci
MÎocardul reperfuzat după o perioadă ischemică de 15-30 miocardice, anamneza şi examenul clinic rămân elemente
de minute manifestă o disfuncţie postischemică reversibilă foarte importante1:n stabilirea diagnosticului de STEMI şi pot
spontan Într-un interva 1de zile sau săptămâni, condiţie numită aduce informaţii suplimentare necesare stratificării riscului.
siderare miocardică. Miocardul siderat se caracterizează prin Din anamneză, elementele care orientează diagnosticul
persistenţa disfuncţiei regionale ventriculare după dispariţia sunt:
durerii, a supradenivelării de segment ST, în condiţiile ~ prezenţa anginei: durere toracică anterioară cu caracter
unei perfuzii regionale normale. Principalele mecanisme c011strictiv, de apăsare sau opresiune toracică, frecvent de
incriminate în patogeneza siderării miocardice sunt: generarea intensitate mare, localizare retrostemală, cu iradiere precordiaJă
radicalilor liberi de oxigen, excesul de calciu şi scăderea şi uneori şi la nivelul hemitoracelui drept anterior, spre regiunea
sensibilităţii miofi lamentelor la calciu respectiv pierderea de cervicală, mandibulă cu durata peste 30 de minute, fără răspuns
miofilamente. Miocardul siderat apare postinfarct miocardic complet la nitroglicerină. De multe ori durerea iradiază în
acut la pacienţii trataţi cu metode de reperfuzie şi cu mare braţul stâng pe marginea ulnară a antebraţului cu parestezii la
probabilitate poate fi întâlnit la periferia tuturor necrozelor nivelul mâinii şi degetelor sau la nivelul încheieturii pumnului.
miocardice. 3 Rar, durerea toracică anterioară. poate avea caractere atipice:
Disful1cţia miocardică datorată unei reduceri cronice a localizare în epigastru, caracter de înţepătură sau junghi
fluxului coronarian, reversibilă prin revascularizare este precordial, senzaţie de disconfort toracic.
cunoscută sub numele de hibernare miocardică. Fenomenul ~ simptome asociate: semne ale activării sistemului nervos
de hibernare miocardică a fost explicat prin coordonarea la un autonom (paloare, diaforeză), palpitaţii, confuzie, greaţă.,
nivel mai jos a funcţiei contractile corespunzător unui debit vărsături (simptomele gastrointestinale se asociază mai frecvent
~---~==================================
289
COpilO!ul ji?!fJ(crul mio( ardir cu 'Juprudenh'elare de segmenf
290
IIYllal de CARDJOLOGIJ:-
drepte (V 1, este un semn relativ sc:nsibil şi specific În funcţie de localizarea modifică.rilor ECG, modificări
de 1M de ventricul drept.' Ocazional supradenivelarea de ST care se corelează cu leziunea coronariană subiacentă, există
poate fi prezentă şi în V2 şi Însă de obicei leziunea o clasificare larg folosită care împarte pacienţii cu STEMI
la nivelul peretelui inferior, afectat concomitent, anulează in 5 categorii, utile in stabilirea prognosticului 25 (tabelul 5).
supradenivelarea din aceste derivajii. Prezenţa undei Q în V3R Informaţiile privind mortalitatea la 30 de zile şi la 1 an, în
şi V 4R este necroză de ventricular fiecare dintre aceste categorii sunt bazate pe analiza datelor
drept, Însă a acestor modificări este mai obţinute de la pacienţii din studiul GUSTO·I, toţi aceşti pacienţi
nr"'U"ni!>, supradenivelării de ST în primind terapie fibrinolitică. 20
derivaţii. 1 În prezenţa blocului de ramură stângă preexistent
292
Mic IraliiT de CARDIOLOGiE
(însă de ohicei aceasta are caracter difuz şi se însoţeşte de 1n cazul pacienţilor la care se aplică o terapie de reperfuzie
subdenivelare de segment PR), şi în special când este vorba despre fibrinoliză, ECG oferă
~ 1M vechi cu unde Q şi supradenivelare persistentă de ST, inj~ml1aţij utile pentru stabilirea eficienţei terapiei.
ritmurile tahicardice şi prezenţa ritmului de cardiostimulare sau
a blocului de ramură stângă pot conduce la subdiagnosticarea
STEMI (diagnostic fals negativ) EVALUAREA mOMARKERILOR SERICl
~ o unda Q <0,03 s şi <1/4 din amplitudinea undei R în deri-
vaţia Dm este nomlală dacă axa QRS 111 plan frontal este Între 30 Compromiterea integrităţii membranelor celulare în
°
şi grade. Unda Q poate fi de asemenea n01111a1ă În derivaţia aVL
dacă axa QRS în plan frontal este Între 60 şi 90 grade,
cursul necrozei miocardice conduce la deversarea în spaţiul
interstiţial, şi ulterior în microcirculaţia din zona afectată de
~ undele Q septale < 0,03 s şi < 1/4 din amplitudinea undei R infarct, a unor maeromolecule intracelulare (markeri seri ci)
în derivaţiile Dl, aVL, aVF şi V4-V6 sunt unde nepatologice, care pot fî detectate în silnge la un anumit interval de timp de
~ un complex QS în derivaţia V I este normaL la debutul necrozei. Rata de apariţie în circulaţia periferică
În afara informaţiilor diagnostice, ECG oferă inj(mnaţii a acestor markeri seriei variază 'in funcţie de localizarea lor
prognostice, atât localizarea modificărilor ECG cât ~i gradul intracelulară, de greutatea moleculară, de fluxul sanguin şi
deviaţiei segmentului ST şi durata QRS corelându-se cu limfiitic local.' Există de asemenea biomarkeri subtili care
riscul de evenimente adverse."" Un studiu recent publicat27 indică evoluţia plăcii de aterom de la stabilă la instabilă şi
atrage atenţia asupra rolului prognostic al supradenivelării de complicată (vezi Capitolele 5.1 şil O).
segment ST în derivaţia a VR la pacienţii cu STEMI. Această Troponinele cardiace T şi I şi izoenzima MB a crealin-
derivaţie standard nu face parte din niciun grup de derivaţii kinazei (CK-MB) sunt în prezent cei mai utilizaţi markeri
concordante, informaţiile derivate Glili
293
Capitolul 13.4. h(larctui miocardic cu supradel1ivelare de segment ST
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;::;;;;;;;;;;=::;;;::;;;::;;;;;;;;::;;;::;;;::;======::;;;===::;;;;;;;;;;::;;;::;;;::;;;::;;;:;;;;-:o:::r:e-d;;-u:p:ă' debutu I simptomelor) şi la 6-9 ore mai
târziu. Pot fi necesare şi probe adiţionale între a
12-a şi a 24-a oră dacă valorile iniţiale nu au fost
crescute şi suspiciunea clinică de lMA este înaltă.
O valoare crescută a troponinei cardiace în
absenja semnelor clinice de ischemie trebuie
Troponine cardiace - fără reperfuzie să conducă la căutarea altor cauze de creştere
294
:Hic lra/m de C'ARD!OU)(jIE
-~._------~------~,-~~--~_.,~--_._-------~~.,,---_.~._--_. ---
specifice. evaluarea pierdut din imp0l1anţa practică.' creştere persistentă pot fi observate în cazul pacienţilor la
Comparând eficacitatea celor două metode larg folosite pen-· care IMA demască un diabet zaharat latent. Este importantă
tru detecţia necrozei miocardice (troponinele cardiace versus determinarea seriată a glicemiei serice pentru stabilirea unui
CK-MB) trebuie subliniat faptul că tolosirea troponinelor diagnostic ce11. 31
cardiace poate detecta prezenţa unei necroze miocardice Determinarea lipidelor serice poate releva rezultate eronate
sub limita de detecţie a CK-MB. De asemenea valoarea din cauza a numeroşi factori care pot influenţa valoarea lor in
prognostică a cerşterii troponinelor cardiace este independentă momentul spitalizării pentru STEML Trigliceridele serice cresc
de a altor variabile clinice. ECG şi de \aloarea CK-MB. Faptul în contextul administrării intravenoase de glucoză. a decubitului
că troponinele cardiace rămân crescute în serul pacienţilor prelungit, valorile colesterol ului total şi HDL colesterolului
cu STEMl pentru o lungă perioadă de timp are avantajul scad mult după primele 24-48 de ore de spitalizare, deci
posihilităţii de diagnostic tardiv al IMA. Această creştere valorile lor trebuie măsurate cât mai devreme în cursul STEM!
persistentă ar putea fi privită ca dezavantaj În condiţiile în sau apreciate ca valoare reală mai târziu în cursul evoluţiei_
care se ridică suspiciunea unei reinfarctizări, context în care o Leucocitoza apare de obicei in primele 2 ore de la debutul
nouă creştere a CK-MB era clasic considerată mai utilă pentru durerii şi atinge o valoare maximă la 2 - 4 zile de la momentul
orientarea diagnosticului. Date recente sugerează însă faptul producerii STEMI (ajungând la valori de 12000-1S000/mmc
că troponinele cardiace determinate seriat oferă informaţii sau mai rar chiar până la 20000 /mmc), cu revenirea la valori
similare. La pacienţii cu suspiciune de reinfarctizare după normale în prima săptămână 3 Se datorează atât reacţiei
STEMI iniţial ghidurile recomandă determinarea imediată a inflamatorii care însoteşte STEMI cât şi hipercatecolaminemiei,
biomarkerului cardiac (care poate fi lroponina seri că sau CK- iar unele studii epidemiologice au arătat o asociere a creşterii
M8) urmată de o a doua determinare a aceluiaşi biomarker la leucocitelor la prezentare cu un risc crescut de efecte adverse
3 - 6 ore mai târziu. Diagnosticul de IM recurent se stabileşte Ia pacienţii cu sindroame coronariene acute. 3 Viteza de
dacă există o creştere cu peste 20% a celei de-a doua valori sedimentare a hematiilor (VSH) este de obicei n0n11a1ă la
obţinute. I prezentare dar creşte în primele 24-48 de ore şi atinge valoarea
Deşi creşterea nivelului serie de CK este un marker sensibil maximă în zilele 4 - 5 de la debui. VSH poate rămâne crescută
de necroză miocardică, larg disponibil în majoritatea spitalelor, câteva săptămâni după debutul STEMI. Creşterea VSH nu se
măsurarea CK totale nu se recomandă. pentru diagnosticul de corelează cu dimensiunea infarctului sau cu prognosticu1. 3
infarct miocardic din cauza lipsei de specificitate a acesteia în Se mai pot înregistra În primele zile de la producerea
condiţiile distribuţiei întinse a musculaturii scheletice. Există STEMI creşteri ale hematocritului, fibrinogenului (care
un număr mare de diagnostice fals pozitive în cazul prezenţei poate scădea însă foarte mult în caz de fibrinoliză). creşterea
unei boli musculare., traumatisme care implică rnusculatura proteinei C reactive (ale cărei valori serice se corelează cu
efort intoxicaţie cu convulsii, injecţii aspectul angiografîc al leziunii coronariene şi cu riscul de
intramusculare, sindrom de apertură toracică, tromboembolism producere a insuficienţei cardiace post-intarct12 ). Studii recente
pulmonar. 3 au demonstrat valoarea prognostică a hemoglobinei serice (Hb)
De asemenea în prezent nu se mai folosesc pentru dianosticul la pacienţii cu STEML n Există o relaţie Între valorile I-Ib la
necrozei rniocardice enzimele de citoliză hepatică: AST. ALT prezentare şi riscul de evenimente clinice majore pe parcursul
sau LDI-l. internării, cu o cre~(ere progresivej a mortalităţii cardiovasculare
la pacienţii cuHb la prezentare sub 14-15 g/dl, legal probabil
Mioglobina. Această proteină este eliberată rapid în sânge
de capacitatea redusă de transport a oxigenului la nivel tisular.
de la nivelul celu Ielor rniocardice afectate şi poate fi detectată în
S-a observat de asemenea o creştere a m0l1alităţii şi la nivele
ser in câteva ore de la debutul IMA. Nivelul maxim în ser este
ale Hb peste 17 g/dl, posibil corelat cu creşterea vâscozită.ţii
atins mai rapid decât în cazul celorlalţi biomarkeri, revenind la
sangume.
valori normale în primele 24 de ore. Lipsa ei de specificitate şi
durata scurtă a creşterii sale fac ca valoarea pentru diagnosticul
lMA să. fie limitată.'
INVESTIGATII IMAGISTICE
295
CapilOlul 13.4_ 111ji;II-ciUl m;ocardic CII supradenil·c/are de segment ST
Între momentul diagnostic şi momentul postterapeutic. După grafiei este însă mai re-dusă decât
tratamentul congestiei pulmonare sunt necesare aproximativ cea a tomografiei computerizate cu contrast pentru diagnosticul
48 de ore ca semnele radiologice de congestie pulmonară să disecţiei de aortă.
dispară după ce presiunile din ventriculul stâng au revenit la Ecocardiografia şi înregistrările ECG care cuprind şi
valori normale. Totuşi, gradul de congestie venoasă pulmonară derivaţiile drepte şi/sau posterioare ajută la clarificarea localizării
şi dimensiunea cardului stâng sunt semne radiologice utile şi extinderii infarctului şi pot anticipa riscul de a dezvolta
pentru identificarea pacienţilor cu STEMI cu risc crescut de complicaţ.ii. Este impOltant ca achiziţia lor să nu Întârzie Însă
deces post-infarct. 31 strategia de reperfuzie la pacienţii cu STEMI.
Ec.ocardiografia. La pacienţii cu STEMI înfază acută oferă Funcţ.ia sistolică a ventriculului stâng evaluată ecocardiografic
informaţii valoroase prÎn identificarea localizării şi extinderii se corelează bine cu cea evaluată angiografie şi are rol în stabilirea
tulburărilor de cinetică la nivelul pereţilor ventriculului stâng prognosticuJui pe termen lung la pacienţii cu STEMP'
şi drept, suslinând diagnosticul de ischemie miocardică şi În urmărirea pacienţilor cu STEMI, ecocardiografia este
ajutând la evaluarea prognosticului. Deşi beneficiază de utilă pentru depistarea complicaţiiloril1farctului miocardic acut:
avantajul de a permite vizualizarea îngroşilrii miocardului şi ruptura de perete liber ventricular, ruptura de sept vcntricular şi
evaluarea anomaliilor de cinetică segmentară subtile (folosind regurgitarea mitrală datorată rupturii unui muşchi papilar sau
atât estimarea vizuală cât şi tehnicile noi bazate pe Doppler ischemiei.
tisular şi mai recent pe ecocardiografie speckle tracking), Efectuarea ecocardiografiei la pacienţii cu IM dincolo de
ecocardiografia nu poate diferenţia anomaliile regionale faza acută (fig. 8) este utilă pentru aprecierea remodelă.rii şi a
de cinetică datorate ischemiei miocardice de cele care apar funcţiei sistolice VS, iar ecocardiografia de stres poate ajuta
precoce in illfarctul miocardic acut. Prezenţa unei tulburări de la evaluarea cantităţii de miocard potenţial viabil (siderat,
cinetică parietală regională sau o pierdere a îngroşării normale hibernant), a rezervei contractile şi a ischemiei reziduale.
a unor segmente de la nivelul VS poate să apară atât in cazul Ecocardiografia cu contrast intracavitar îmbunătăţeşte vizua-
unui IMA dar şi în cazul altor condiţii ischemice: IM vechi, lizarea endocardului iar ecocardiografia cu contrast miocardic
ischemie acută în afara unui STEML miocard siderat sau pot oferi informaţii funcţionale utile, Însă aceste tehnici nu au
h i bernan t. I fost suficient validate pentru detectarea necrozei miocardice şi
Ecocardiografia permite Însă excluderea ischemiei mio- nu există recomandări ferme pentru folosirea lor în practica
cardice majore sau a altar cauze de durere/disconfort toracic clinică.
şi face parte din protocolul iniţial de diagnostic în urgenţă Imagistica nucleară. Tehnicile cu radionuclizi (vezi şi
recomandat de ghiduri 2 Este utilă mai ales la pacienţii cu Capitolul 5.5) sunt capabile să ofere informaţii despre perfuzia
296
Mic tratat de CARDlOLOCU:
istoric de infarct miocardic. 3s antero-Iateral apical. mai accentuată la stres. Fracţia de cjccţie a ventriculului stâng estimată 35% la strcs şi
41 % in repaus (imagini din arhiva Laboratorului de Medicină Nucleară Institutul Clinic Fundeni).
Tomografia computerizată.
Are un rol important nu atât
pentru stabilirea diagnosticului de TllATAMENTUL FAZA PRE-SPlTAL
STEMI cât mai ales pentru excluderea 'in cazuri selecţionate a
unor patologii cu tablou clinic asemănător: disecţia de aortă. pacienţilor cu STEMI în faza pre-spital este
tromboembolismul pulmonar. un element important pentru prognostic, în contextul în care, pe
de o majoritatea deceselor prin STEMI survin în primele
297
Capitolul ]3,4, lnfarcilii miocardic' CII slIpmdcni\'elare de segmenl ST
ore de la debutul simptomatologiei şi, pe de altă parte, terapia este necesară de multe ori efectuarea de ECG în dinamică,
de reperfuzie este cu atât mai eficientă cu cât este aplicată mai ~biomarkeri de necroză miocardică (CK-MB, troponine)
precoce. Se fac efOlturi pentru a scmia cât mai mult intervalul crescuţi (în context clinic şi ECG sugestiv pentru STEMI
de timp de la apariţia simptomelor la aplicarea unui tratament nu se aşteaptă rezultatul acestora pentru initierea terapiei de
eficient şi aceste eforturi includ nu numai educaţia populaţiei repcrfuzie dar pot fi utili de exemplu pentru decizia de a efectua
pentru simptomelor de STEMI cât mai ales coronarografie la pacienţii cu BRS de vârstă incertă),
organizarea unui sistem eficient de preluare şi îndrumare rapidă ~ecocardîografia 2D pentru aprecierea extinderii ischemiei
a pacienţilor către cu posibilitate de efectuare a terapiei miocardice şi excluderea altor cauze de durere toracică.
de reperfuzie, preferabil prin angioplastie cu stent,' Efectuarea ecocardiografiei nu trebuie să Întârzie iniţierea
Trebuie subliniat de asemenea rolul aplicării corecte şi tratamentului de reperfuzie.
rapide a protocoalelor de resuo,cilare la pacienţii cu STEMf care Monitorizarea ECG continuă la pacienţii cu STEMI trebuie
prezintă fibrilaţie ventriculară la debut şi acest lucru a condus la iniţiată cât mai devreme pentru a detecta prezenţa unor aritmii
montarea în anumite locuri a defibrilatoarelor externe maligne. La toţi pacienlij este necesară obţinerea cât mai
automate care pot fi utilizate uşor de populaţia fără pregătire precoce a unei căi de acces venos.
medicală. Există de asemenea în unele ţări echipamente de Din datele de anamneză, examen clinic şi ECG c1inicianul
radiotelemetrie care permit transmiterea traseelor ECG pentru poate evalua rapid riscul, cunoscut fiind faptul că vârsta
intel1Jretare rapidă în scopul stabilirii unui diagnostic cât mai înaintată, clasa Killip, tahicardia, hipotensiunea ~i localizarea
precoce pentru iniţierea tratamentului adecvat. în funcţie de anterioară a IMA sunt cei mai putem ici predictori independenţi
variabile clinice uşor de evaluat: frecvenţă cardiacă, ai mortalităţii precoce în trialurile clinice şi
tensiune arterială, încă din faza pre-spital a STEMI pacienţii
pot fi încadraţi în subgrupuri cu risc crescut sau scăzut.
în afara aplicării prompte a defibrilării la pacienţii cu TRATAMENTUL l\'lEDICAL IMEDIAT,
fibrilaţie ventriculară la alte măsuri care pot fi luate SllITAL
În faza pre-spitaJ includ: măsurile de ameliorare a durerii, de
reducere a activării excesive a sistemului nervos autonom şi
CONTROLUL DURERII, OXJGENOTERAPIA
abolirea aritmiilor maligne J Se poate institui oxigenoterapie
pe mască sau canule nazC1!e la pacienţii cu dispnee, cu
Odată stabilit diagnosticul de STEMI, tratamentul de re-
semne de insuficienţă ventriculară stângă sau soc cardiogen,
Nitroglicerina nu trebuie administrată de rutină şi trebuie perfuziI'" coronariană trebuie iniţiat cât mai precoce, asociat
evitată la pacienţii cu hipotensiune arterială. Aspirina 150-325
cu stabilizarea pacientului şi controlul durerii, respiraţiei şi
anxietăţii.
mg m3sticabiJă chiar clopidogrelul) se pot administra încă
Ameliorarea durerii. Este importantă, deoarece durerea se
din faza prespital pacienţilor la care nu există contraindicaţii 36
asociază cu activarea simpatică care determină vasoconstricţie
Aceste măsuri nu trebuie Însă să j'ntârzie transportul rapid la
şi creşterea lucrului mecanic cardiac, Cele mai folosite medi-
spital.
Deşi exista dovezi care atestă beneficiul fibrinolizei pre-
camente analgetice sunt opioizii Lv, (4-8 mg momnă cu doze
spital vor fi comentate ulterior), înainte de aplicarea suplimentare de 2 mg la 5-15 minute). Trebuie administrate sub
acesteia trebuie luate în considerare câteva aspecte care ţin atât supraveghere strictă având în vedere efectele secundare care pot
să apară: greaţă şi vărsături ~ pot fi combatute prin administrarea
de calificarea personalului medical al serviciilor de asistenţă
medicală de urgenţă trebuie instruit şi atestat în mod de metoclopramid Lv., hipotensiune, bradicardie ~ se pot trata
corespunzător în vederea abordării eficiente a STEMI pre-
cu atropină 0,5-1 mg i.v., până la o doză totală de 2 mg, depresie
cât şi de instituirea unor protocoale clare de aplicare. respiratorie care poate necesita SUPOli ventilator sau tratament cu
naloxonă, în doze de 0,1--0,2 mg 1. v. iniţial, repetate la 15 minute
dacă este necesar. La pacienţii foarte anxioşi sc pot administra
tranchilizante.
DIAGNOSTICUL EVALUAREA
Oxigenoterapia. Este necesară suplimentarea de oxigen prin
PREZENTARE
administrare de oxigen (2-4L1min) pe mască facială sau nm-ine
tuturor pacienţilor cu dispnee sau alte semne de insuficienţă
Prima etapă în pacienţilor care se prezintă la
cardiacă şi pacienţilor cu şoc cardiogen (clasă de indicaţie Ief
camera de gardă cu angină pectorală pentru un IMA Monitorizarea neinvazivă a saturaţiei în oxigen este utilă pentm
este stabilirea rapidă a unui stabilirea indicaţiei de suport ventilator la pacienţii care prezintă
pentru a putea identifica acei la care o intervenţie edem pulmonar acut sever sau şoc cardiogen. Creşterea fracţiei
poate îmbunătăţi semni ficativ prognosticuL de în aerul inspirat nu creşte semnificativ eliberarea de
iniţial de STEMFse bazează pe:
oxigen la nivel tisular la pacienţii care nu prezintă hipoxemie
la prezentare şi poate avea dezavantajul creşterii rezistenţei sistemice şi a
peste 10-20 de minute . fără răspuns la tensiunii arteriale,3 Astfel, dacă saturaţia în oxigen detenninată
~ECG cât mai care arată supradeni\'elare de prin pulsoximetrie este normală oxigenoterapia nu este indicată.
SI sau BRS nou nou apărut, CLI că
298
lfic {raiul de C4RDJOLOGIE
Unii autori recomandă administrarea de oxigen la saturaţie sub clasă de recomandare le. La ce vor primi fibrinoliză,
90 %3, acest lucl1l nefiind însă precizat în ghidurile în vigoare. doza de clopidogrel este de 300 mg de incarcare) dacă
l\ itroglicerina. Având în vedere capacitatea lorvasodilatatoare vârsta <2:75 ani (clasă lB) şi de 75 mg la >75 ani (clasă
la nivel coronarian şi scăderea presarcinii ventricuJului stâng lIa B) ull11ată de o doză zilnică de 75 mg.= La
prin venodilataţie, nitraţii sunt utili la pacienţii cu insuficienţă primesc terapie de reperfuzie doza de
cardiacă, hipeliensiune arterială sau persistenţa simptomelor, este de 75 mg/zi, tară. doză de încărcare (clasă de recomandare
Administrarea nitroglicerinei pacienţilor cu clasă Killip II şi lB),
1lI este clasă de recomandare 1 nivel de evidentă C in absenţa PrasugreluL un nou antiagregant din clasă cu
hipotensiunii 2 Doza este de 10-20 flg/min cu posibilitatea creş·· clopidogrelul, a fost studiat comparativ cu c1opidogrelui
terii cu 5-10 micrograme/min la fiecare 5-10 minute în funcţie de doză de încărcare 300 mg cu doză de menţinere de 7
tensiunea arterială şi se poate continua 24-48 ore. Nitroglicerina zi) la pacienţii cu STEMI supuşi intervenţiei de angioplaslie
trebuie evitată la pacienţii cu STEM 1 cu localizare inferioară sau coronariană, în trialul TRITON-TIMI 38. 42 S~a arătat o
cu suspiciune de IM de ventricul drept şi este eontraindieată. la reducere a ratei de evenimente ischemice inclusiv tromboză
pacienţii cu hipotensiLme marcată « 90 I11m Hg). intrastent în grupul tratat cu prasugrel, fără o creştere a
Administrarea sublinguală poate fi utilizată pentm a pune riscului hemoragie, Ticagrelol'lll un alt inhibitor mai potent
în evidenţă un eventual spasm coronarian la pacienţii cu al P2Y 12 din aceeaşi clasă a tienopiridinelor, a fost studiat în
supradenivelare de ST Trebuie efectuată o anamneză atentă trialul PLATO, recent publicat"3, în care s-a dovedit superior
privind folosirea în ultimele 24 de ore a sildenafilului, asocierea c1opidogrelului in ceea ce priveşte reducerea mortalităţii
cu nitroglicerina putând provoca hipotensiune severă. Preparatele cardiovasculare, a ratei de apariţie a IMA şi a accidentului
cu durată lungă de acţiune trebuie evitată având în vedere statusul vascular cerebral la pacienţii cu sindroame coronariene acute
hemodinamic instabil al pacienţilor cu STEMI. (cu şi fără supradenivelare de ST) trataţi prin angioplastie
coronariană. Rata de evenimente hemoragice a fost similară
în cele două loturi. reprezentanţi mai noi ai clasei
TERAPIA ANTIAGREGANTĂ ŞI antiagregantelor plachetare au intrat recent în ghidurile
ANTICOAGULANT Ă de practică medicală, ghidul european de revascularizare
miocardică menţionându-le În cadrul teraplel duale
Terapia antiagregantă antiplachetare la pacienţii cu STEMI (clasă de recomandare
Aspirina. Trebuie administrată cât mai devreme tuturor IB)44 condiţiile în care ele sunt aprobate şi disponibile,
pacienţilor cu STEMI dacă nu există evidenţe clare de cu menţiunea că se aşteaptă rezultatele pe termen lung din
alergie la aspirină
(nu intoleranţă gastrică!), hemoragie studiile clinice efectuate cu aceste preparate).
gastrointestinală activă, tulburări de coagulare cunoscute sau Antagoniştii de GP nil/Ula blochează calea finală. a
boli hepatice severe. Doza de aspirină este de 150-325 mg în agregării plachetare, Cel mai studiat reprezentant al clasei
formă masticabilă (formele enterosolubile nu sunt indicate). este abciximabul., existând mai multe studii randomizate care
Administrarea aspirinei este recomandată atât pacienţilor la au analizat valoarea aditivil a folosirii acestuia in asociere Cll
care se efectuează terapie de reperfuzie de recomandare heparina şi aspirina la pacientii cu STEMI supuşi angioplastiei
IB) cât şi celor fără terapie de reperfuzie de recomandare cu stent sau trataţi cu fibrinolitic. O metaanaliză a acestor studii
. Dacă ingestia orală nu este posibilă, aspirina se poate a arătat că abciximabu! reduce semnificativ reinfarctizarea
administra i.v, în doză de 250-500 mg la pacienţii la care la 30 de zile la pacienţii cu STEMI indiferent de terapia de
se efectueaza angioplastie şi 250 mg la pacienţii la care se reperfuzie şi scade mortalitatea pe termen scurt şi lung doar
administrează tratament fibrinoJitic. 2 Antiinflamatoarcle la pacienţii cu angioplastie per primam 45 Administrarea de
nesteroidiene (altele decât aspirina) şi inhibitorii selectivi de abciximab nu se asociază Cll o creştere suplimentară a riscului
ciclooxigenază (COX-2) cresc riscul de deces, reinfarctizare, de accident vascular cerebral hemoragic şi de sângerare majoră
ruptură cardiacă şi alte complicaţii la pacienţii cu STEM1, fiind la pacientii cu angioplastie pef p1'imam dar creşte semnificativ
indicată oprirea acestora în momentul producerii STEMI. 39 . 40 riscul de sângerare i'n asociere cu fibrinoliza. 45 Se recomandă
Clopidogrelul. Trebuie asociat aspirinei la pacienţii cu administrarea de abeiximab la pacienţii cu STEMI trataţi prin
STEMI indiferent daca pacienţii primesc terapie de reperfuzie angioplastie per primam fie înainte de PCI fie în laboratorul de
(fibrinoliză sau angioplastie per prim om ) sau sunt trataţi cateterism (bolus i.v. de 0,25 mg/kg, apoi perfuzie O, I2S flg/kg/
conservator. Studiul Clarity-TIMl 28 a arătat că prin asocierea min - maxim 10 flg/min pentm 12 ore)( clasă de recomandare
de clopidogrel la terapia standard tibrinolitică şi cu aspirină !la nivel de evidenţă A).
la pacienţii cu STEMI se obţine o reducere a mortalităţii de Rezultatele studiului recent publicat On-TIME 2 au arătat
cauză cardiacă. a reinfarctizării sau ischemiei recurente cu că iniţierea precoce a terapiei cu tiro{iban, un alt inhibitor de
necesar de revascularizare urgentă cu 20% la 30 de zile (de la GPllb/llIa, asociat heparinei, aspirinei şi clopidogrelului în
14,1% la 11,6%).41 În cazul pacienţilor la care se are în vedere doză de 600 mg, îmbunătăţeşte semnificativ prognosticulla 30
angioplastia primară doza de încărcare recomandată este de dez.ile, cu o scădere a mortalităţii care se menţine la 1 an de
cel puţin 300 mg, preferabil 600 mg (doză care realizează o urmărire şi fără o rată mai mare de sângerări majore. 4C
inhibare mai a agregării plachetare ).
299
Capitolul 13.4. lnfarc/ul miocardic cu supradenivelare de segment ST
300
~fic C4Rf)}OU;GfE
AspiriU:l
dacă
Clasă de recomandare lE J8 IA
Clopidl}gre!
Clasă
de recomandare
Abciximab
de recomandare
Eptifibatidii
Clasă de recomandare fB
301
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
302
Figura Il. Coronarografie şi ECG-' pacient cu IMA inferior la 6 ore de la debut, cu ocluzie proximală de arteră coronară dreaptă şi tromb în lumen (a), cafe a
11)si tratat prin PC] primară cu impbnt de slent (b), cu evoluţie clinică şi ECG bună. Se remarcă pe primul traseu ECa existenţa undelo Q şi a sllpradenivdării
de ST în DIl, Dm, aVF, cu subdenivelare în D! şi aVL, cu regresia supradcnivelării de ST şi persistenţa undelor q în teritQriu! inferior pe cel dc-al doilea
traseu.
condiţii care sunt citate şi în ghidul european reccnt publicat nivel de evidenţă 2 Aceastăatitudine eficientă
revascularizarea miocardică. 44 Astfel, pcr primară În şi menţinerea jlatenţei mierei respollsabi le de
trebuie efectuată. de mediei cu experienţă 75 de proceduri infarct şi evită riscurile hemoragice ale fibrinolizeÎ. La pacienţii
elective pc an şi cel puţin tI proceduri pentru STEMf) în cu şoc cardiogen, indiferent dacă ci au primit sau nu tratament
cu un volum anual de peste 400 de proceduri elective fibrinolitic, nu există nici o limită de timp fixată. între debutul
36 de PCI primare. simptomatologiei şi coronarografie urmată de revascularizare
primară (umflarea balonului) trebuie efectuată completă, cu abordare tuturor leziunilor coronariene critice. 44
în toate cazurile in cel mult 2 ore de la primul contact medical Cu pacienţilor în şoc cardiogen, doar leziunea
de clasa 1 nivel de evidenţă B)2 La pacienţ.ii prezentaţi responsabilă de infarct se recomandă a fi dilatată în faza acută
precoce, cu o mare cantitate de rniocard la risc şi cu risc mic a STEML Revascularizarea completă poate fi efectuată Într-un
de întârzierea trebuie să fie mai mică. (90 m111 dc ulterioL. în funcţie de ischemia rezi duală."
la primul contact recomandare de clasa 1 nivel de Implantarea de rutină a stenturilor Îl1l11omentul efectuării pcr
B2 primare este indicalie de clasa 1la pacienţii cu STEM J ca UI111are a
In cazul în care se are în vedere primara., 1J1 numeroaselor date din studiile clinice care au arătat superioritatea
la ore de la debilI este esenţială acestei manevre versus dilalan; cu balon în acest context clinic,
scmtarea intervalului de timp de la debutul simptomelor la cu o rată mai mică de reocluzie şi necesar de revascularizare
deschiderea prin implementarea unei reţele medicale J J). Folosirea slenturilor versus angioplastie simplă nu
care să pacientul cu STEMI şi să s-a asociat Însă. cu o reducere semnificativă a mortaJităţii sau
imediat către centrul cu posibilităţi de efectuare reinfarctizării. j9
il peI în regim continuu ore/zi 7 de către Datele privind beneficiul implantării de stenturi active versus
în efectuarea acestei manevre 2 ,44 stenturi simple la pacienţii cu STEMI sunt controversate, Prima
Pacienţii cu STEMI care se prezintă în spitale care nu au metaanaliză publicată în 2007 a arătat scăderea necesarului de
PCl trebuie în centre in revascularizare la utilizarea stenturilor active dar fără diferenţe
care această procedură poate fi fără administrarea în ceea ce mOltalitatea cardiacă şi totală şi incidenţa
în a fibrinolizei dacă se ca intervalul de timp IM non-falaL60 O altă metaanaliză care a inclus 34 de studii
dintre primul contact medical şi umftarea balonului să fie sub a raportat o reducere semnificativă a mOltalităţii
2 ore. Dacă acest interval de timp va depăşi 2 ore (sau 90 de şi infacrtului miocardic la pacienţii la care s-au implantat
minute la < 75 de ani cu infarct anterior Întins şi stenturi active 61 După o analiză mai aientă el acestor date Însă
debut recent al simptomatologiei) se recomandă administrarea beneficiile folosirii stenturilor active s-au dovedit a fi mult
tratamentului fibrinolitic şi transferul ulterior către centrul în atenuate şi unii autori remarcă faptul că nu se poate exclude
care se poate efectua coronarografie şi peI Într-un interval de din analiză beneficiul conferit de administrarea concomitentă a
timp cuprins Între 3 - 24 ore. 44 (fig. 10), terapiei duale antiplachetare pentru o mai lungă perioadă de timp
Angioplastia coronariană primară este terapia ferm indicată la pacienţii care primesc stenturi active. 44
pacienţii în şoc cardiogen şi cei cu contraindica{ii Studiile clinice in care au fost incluşi pacienţi cu STEMI au
defibrinoliză, indiferent de Întârziere (clasă de recomandare 1 arătat că folosirea stenturilor active reduce riscul de reintervenţie
303
CopilOlui 13.4, h~!~lr~"f}il miocaldic Ci{ supradenivelare de segment ST
comparativ cu stenturile metalice simple, fără un impact de glicoproteină OP Hb/ma sau inhibitor de glicoproteină OP
semnificativ asupra trombozei intrastent infarctului miocardic IIb/lIla singur6465 Dt'şi aceste studii au arătat că ratele de patenţă
recurent şi decesului la u1111ărirea pe termen scurt şi mediu. 6: ale arterei responsabile de infarct au fost mai inalte, nu a fost
Adlnd III vedere datele provenite din câteva studii care au constatat niciun beneficiu asupra mortalităţii, în schimb s-a
ridicat problema riscului crescut de apariţie a trombozeÎ tardive observat o rată mai mare de complicaţii hemoragice. folosirea
intrastent la pacienţii cu stenturi active. există deja studii în tenecteplazei în asociere cu aspirina ca terapie de facilitare a
desfăşurare care şi-au propus urmărirea pc tennen lung a acestor PC! s-a asociat cu o rată crescută de evenimente hemoragice
pacienţi. Recent au fost publicate datele rezultate din urmărirea şi isclwmice şi o tendinţă către creşterea mortalităţii, această
la 3 ani a 330 de pacienţi cu STEMl la care s-au implantat atitudine fiind inferioară ca beneficiu PCI primare. 66 În acord
stenturi active cu sirolimus (trialul MISSION! lntervention cu dO\ ezile din studii, PCI facilitată (aşa cum a fost testată în
Study: A Prospective Randomised Controlled Trial to Evaluate aceste studii) nu este recomandată în prezent pentru tratamentul
the Efficacy of Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents STEML
for the Treatment ofAeute lvlyocardiaI Infarction), toţi pacienţii Angioplastia de salvare, Este definită ca PCI efectuată pe
primind tratament cu clopidogrel asociat aspirinei 1 an după o arteră coronară care a rămas ocluzionată în ciuda terapiei
peL S-a raporat o rată similară de mortalitate şi IM n011-fa1alla fibrinolitice. Evaluarea succesului fibrinolizei rămâne o
3 ani, cu un beneficiu iniţial al implantării stenturilor active în problemă în practica clinică (cel mai larg folosit criteriu de
ceea ce priveşte rata de revascularizare a vasului incriminat la eşec al tromboJizei fiind reducerea supradenivelării de ST cu
1 an, beneficiu care se pierde însă la 3 ani de unnărire. În acest <50% în derivaţiile în care supradenivelarea este maximă, la
studiu au fost observate trei cazuri de tromboză tardivă intrastent 60-90 de minute după iniţierea terapiei fibrinolitice). PCI de
la pacienţii la care s-au implantat stenturi active faţa de niciun salvare este fezabilă şi relativ sigură, studiul REACT arătând
caz în grupul cu stenturi simple 61 un prognostic mai bun pe termen lung la pacienţii care au fost
supuşi angioplastiei de salvare versus pacienţi trataţi medical,
Angioplustia facilitată,PCI facilitată (sau reperfuzia inclusiv cu repetarea fibrinolizei. 67
farmaco-mecanică) este ddînită ca folosirea electivă a terapiei În afara situaţiei În care există criterii noninvazive de eşec al
fibrinolitice asociată administrării de antiagregante de tipul fibrinolizei, PCI de salvare trebuie avută în vedere şi la pacienţii
inhibitorilor OPllb/lIla înainte de o intervenţie planificată de PCI la care există dovada clinică sau ECO de infarct Întins şi dacă
în primele 12 ore de la debutul durerii toracice. Dintre regimurile procedura poate fi efectuată cu o lntârziere rezonabilă de timp
de facilitare cele mai studiate au fost: terapia litică cu doză (până la 12 ore de la debutul simptomelor).
întreagă, terapia Iitică cu jumătate de doză. împreună cu inhibitor Recomandările de angioplastie coronariană la pacienţii cu
STEMI sunt sumarizate în tabelul 9.
Evaluarea reperfuziei miocardice după
Tabelul 9.
angioplastia cu st{~nt. Succesul angiografie
al procedurii de PCI cu implantare de stent se
defineşte ca prezenta unei stenoze reziduale
<20%, iar succesul procedural reprezintă
succesul angiografie fără apariţia de complicaţii
majore (deces, !M, necesar de revascularizare
chirurgicală) la 30 de zile. Succesul clinic al
intervenţiei este definit ca succes procedural
fără necesar de repetare în urgenţă a PCI sau
a revascularizării chirurgicale În primele 30 de
Angioplastia primară este indicată tuluror pacienţilor in şoc
B zile de la intervenţie.' Există mai multe variabile
cardiogcll şi celor care au contraindicaţii de fibrinoliză
clinice, angiografice şi care ţin de tehnica folosită
care prezic riscul de eşec procedural la pacienţii
la care se efectuează PC]. Dintre acestea cele
mai importante] sunt:
Angioplastia coronariana trebuie luată în considerare dacă ~clinice: sexul feminin, vârsta avansată,
există dovezi clinice şi/sau ECG de ischemie în desfăşnrare, diabetul zaharat, insufieienţa cardiaca şi socul
chiar dacă, anamncstic, simptomatologia a început cu mai mult
Ha c
cardiogen, insuficienţa renală. instabilitatea
de 12 ore anterior
hemodinamică ce necesită montare de balon
de contrapulsaţie. creşterea proteinei C reactive
preprocedural,
~anatomice: boala multivascuJară, afectarea
Angioplastia pentru dezobstrucţia artere! responsabile de lrunchiului comun, prezenţa de tromb intra-
infarct la peste 24 de ore de la debnl111 simptomelor la pacienţii lH B coronarian, intervenţiile lanivelul by-pass-urilor
stabili fără scnme de ischemie venoase, leziunile complexe, ocluzia cronică,
304
Mi, /1 ulai de CiRJ )j()J'oG1E
I,'igura 12. Ilustrarea cazului unui pacient cu IMA infero-postero-lateraJ trombolizat inirial cu reteplază (Ia 1 h de debut), cu reinfarctizare după 12 zi II:,
transferat în clinica noastră cu edem pulmonar acut. Se constată ocluzie acută de marginală 1 (a), cu flux TIM! O. Se efectueaza PCI cu implantdestent pe
marginală (b), dar se obţine un no-refiow total, flux TIMI 1 post PCI (c). La 6 ore după PC!, pacientul intră În edem pulmonar şi. decedează. La necfopsic se
constată ruptură de perete liber VS (ci) şi ruptură de muşchi papilar posterior (e).
~care ţin de procedură în sine: prezenţa disecţiei sau stenozei perfuzia miocardică rămâne sllboptimală, fapt care s-a dovedit
reziduale. un factor de prognostic negativ, cu creşterea mortalităţii, a ariei
Succesul intervenţiei de angioplastie primară se poate aprecia de infarct şi a frecvenţei complicaţiilor mecanice. Fenomenul
angiografie folosind gradarea fluxului coronarian şi a blush- de "no~·rcflow" la pacienţii cu STEMI se caracterizează prin
ului miocardic (tabelele 10 şi Il). Fluxul în arterele epicardice reperfuzie miocardică inadecvată după redeschiderea cu succes
fi cuantificat folosind gradarea TIMI în timp ce gradul a arterei coronare epicardice responsabile de infarct. 2 Acest
de hlush miocardic BG) este un parametru semicantitativ, fenomen poate să apară atât ca o consecinţă a embolizărilor
care depinde de faza tisulară a perfuziei
miocardice, care apare ca şi "hlush"
sau "aspect de sticlă mată". Măsurarea Tabelul 10. Gradarea fluxului coronarian (conform [70])
MBG se face la pacienţii cu flux T1MI 3
şi are la baza principiul conform căruia Substanţa de contrast trece dincolo de obstrucţie, dar nu opacifiază întreg patul
TIMll
un pat microvascular conservat pem1ite coronarian distal de obstrucţie
trecerea facilă a substanţei de contrast
din sistemul arterial în cel venos al
circulaţiei coronare, ceea ce corespunde
unUl "blush" semnificativ la nivel
miocardic. În ciuda restaurării fluxului Fluxul anterograd în patul distal de obstrucţie apare la fel de rapid ca şi fluxul anterogradîn
coronarian prin angioplastie coronariană TIM 1 3 patul proximal de obstrucţie, iar clearance-ul substanţei de contrast este la fel de rapid ca şi
cfearonce-ul dintr-o zonă neimplicată a aceluiaşi vas sau dintr-o arteră opusă.
cu implantare de stent, în unele cazuri
_ _ o_~o~ _____ "~_~ . ., _ ._ _ _ ~-_"
~ ~~=::::~==::::==::::=_=. ==.==
305
CLipirolul 13.4. lil};m:tul miocard!" Cl{ s/lpradeili\'elare de segment.'iT
306
Mic lralul CARDfOL()(fIE
prezent ca terapie fibrinolitică preferată (indicaţie de clasă Cele mai importante complicaţii ale fibrinolizei sunt
lB)2 având În vedere rata mai mare de succes a reperfuziei reprezentate de hemoragii le intracraniene şi hemoragii le
miocardice. extracraniene majore potenţialletale. În studiile recente în care
AIteplaza (t-PA). Este un agentfibrin specific selectiv pentru s-au administrat agenţi fibrin-specifici incidenţa hemoragiei
fibrina de la nivelul trombului intracoronarian. Are o eficientă intracraniene a fost de 0,9-1 ,0%77 iN Cel mai frecvent aceasta
mai mare decât streptokinaza, beneficiul ei fiind dovedit in apare în primele 24 de ore de la iniţierea fibrinolizei. Factorii de
special la pacienţii cu risc crescut (trialul GUSTa 4X risc pentru hemoragia intracraniană sunt reprezentaţi de 79 : vârsta
Reteplaza (r-PA). Este un agent fibrin specific cu un ::" 65 de ani, sexul feminin, rasa neagră, istoricul de accident
timp de înjumătăţire crescut comparativ cu alteplaza putând vascular cerebral În antecedent<;, TAs ? 160 mmHg, greutatea
fi administrat în două bolusuri de câte 10 mg la interval de scăzuta (::: 65 kg la f'omei şi ::: 80 la bărbaţi), anticoagularea
30 min (tabelul 13). Studiul GUSTa nI nu a arătat însă un excesivă (lNR2:4), fibrinoliticul tolosit (alteplaza se asociază
beneficiu superior alteplazei în ceea ce priveşte mortalitatea. cu risc mai mare decât streptokinaza). În prezenţa a mai mult
Bolusul dublu de reteplază nu oferă niciun avantaj comparativ de un factor de risc, riscul de hemoragie intracraniană este de
cu regimul accelerat de alteplază, cu excepţia uşurinţei în aproximativ 0,7% iar la peste 5 factori riscul creşte la 4,1 %.79
administrare. 77 Streptokinaza fără administrare concomitentă de heparina este
Tenecteplaza (TNK-tPA). Agent fibrinolitic de generaţia a regimul cu cea mai mică rată de hemoragie intracraniană.
treia, cu specificitate crescută pentru fibrinogen şi rezistenţă Elementele clinice sugestive pentru hemoragie intracraniană
crescută la PAJ-1. Se administrează Într-un singur bolus şi s-a sunt: modificarea acută a nivelului de conştienţă; apariţia
asociat în studii cu scăderea evenimentelor hemoragice 110n- semnelor neurologice unifocale sau rnuitifocale; coma; cefaleea
cerebrale şi scăderea mortalităţii la pacienţii trataţi în primele nou instalată sau severă; greaţa, vărsă1ura; hipertensiune acută.
4 ore de la debutul simptomelor. Bolusul unic de tenecteplază Recomandarile ghidului american de management al
ajustat în funcţie de greutate este echivalent cu regimul pa.cienţ.ilor cu STEMFR recomandă ca la pacienţii care prezintă
accelerat de t-PA În ceea ce priveşte mortalitatea la 30 zile, cu modificarea statusului neurologic ales în primele 24 ore
o rată. semnificativ mai mică a hemoragii lor non-cerebrale şi de la iniţierea trombolizei) să fie luată In discuţie prezenţa
necesar mai mic de transfuzii sangvine. 7R Administrare în bolus unei hemoragii intracraniene când nu este dovedită altă
o face mai uşor de folosit în faza prespitaL cauză. Managementul dc urgenţă în asemenea circumstanţe nu
Agenţi fibrinolitid non-fibrin specifici. Streptokinaza trebuie să aştepte rezultatele testelor paraclinice. Fibrinoliza,
(SK) este un agent litic de prima generaţie, care determină liza tratamentul antiagregant şi anticoagulant trebuie întrerupte
plasminogenului circulant şi a celui de la nivelul trombului. până când tomografia computerizată cerebrală exclude prezenţa
Poate fi folosit în cazul în care agenţii de generaţie doi şi hemoragiei intracraniene (clasa 1 nivel de evidenţă A). Trebuie
trei nu sunt disponibili. Are un risc mai mic de hemoragie administrate: criopreeipitat, plasmă proaspătă congelată, pro-
intracerebrală decat alteplaza. Administrarea de SK poate tamină, masă trombocltară dictate de circumstanţele clinice
reacţii alergice grave sau de scădere a acţiunii ei terapeutice la Angiografia cerebrală este necesară dacă sunt suspectate:
pacienţii cu anticorpi anti-streptokinază. 2 anevrism rupt sau malformaţie arteriovenoasă. De cele mai
multe ori în aceste situaţii debutul este Însă rapid şi catastrofaL
307
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
C\ZCLlNIC II
~n_B .
Diagnostic: Infarct miocardic acut infero-postero-Iateral cu supradenivelare ST. Angioplastie primară cu stent şi tromboaspiraţie graft venos, pe Mg 1.' Leziuni
tricoronariene, ocluzie graft venos pe Mg 1, stenoza 90% la originea graftului venos pe ADA. Triplu by-pass aortocoronarian cu VSI pe ADA, CD, Mgl (1999).
Istoric: Pacientul cunoscut hipertensiv, dislipidemic, cu afectare aterosclerotică sistemică (arteriopatie periferică stadiul Ilb, Fontaine cu oeluziebilatenl.1ă
artere femurale superficiale de la origine în 1998; ateromatoză carotidiană cu endarterectomie artera carotidă comună dreaptă şi plastie de bifilrcaţie (1998),
ocluzie artera carotidă internă dreaptă (2000), stenoza 60% artera carotidă comună stângă; nefrectomie stângă pentru ocluzie arteră renală stângă în 200 1), cu
1eziuni tricoronariene şi triplu by-pass aoIto-coronarian cu grefon venos safen pe ADA II, Mg 1, CD în 1999, se internează la 1,5 orede la: debutul unei dureri
precordiale tipic anginoase apărute la efort fizic moderat, cu durată prelungită.
UMil
II _laV
.w~'", O.U Ih" U III
nonnale.
Ecocardiogralie transtoracicll: . ,cavităţi cardiace ditil~siuni,
308
lrula! CARDIOLOG1L
309
Capitolul 13.4. Injârelui miucardit-, cu supraderlivelare de segment ST
~~~~~~~========~== Evaluat"ea succesului fibrinolizei
Tabelul 14. Recomandări de tratament al1litrombmic la pacienţii cu STE'\1l1a care se
efectuC3ZR PCllccmfoffil [-+4]) Pentru aprecierea succesului tratamentului fibrinolitic
este esenţială monitorizarea atentă a simptomatologiei,
a aspectului supradenivelării de segment ST şi a ritmului
cardiac după iniţierea fibrinolizei. Modificările sugestive
pentru reperfuzie miocardică includ ameliorarea
simptomatologiei. menţinerea sau restabilirea statusului
hemodinamic şi electric, reducerea cu cel puţin 50%
a sllpradenivelării ST iniţiale pe înregistrările ECG
efectuate la 60-90 minute după iniţierea fibrinolizei.
Ticagrelor B Markerul non-invaziv cel mai des folosit pentru
aprecierea succesului fibrinolizei este rezoluţia
segmentului ST cu peste 50% la 60-90 min de la iniţierea
trombolizei. Există dovezi că acesta este un indicator
Eplifibatidă Ha B
bun pentru reperfuzia miocardică, şi se asociază cu
o recuperare a funcţiei VS, reducerea dimensiunii
infarctlliui şi îmbunătăţirea prognosticlllui. 29
Indicatorii fibrinolizei eşuate şi a necesitatii de PCI
de salvare sunt: persistenţa anginei, absenţa rezoluţiei
supradenivelării de ST, persistenţa instabilităţij
Hcparină nefracţionată c hemodinamice şi electrice.
Dacă există dovezi de ocluzie persistentă, reocluzie
sau reinfarctizare, cu recurenţa supradenivelării de
Hemoragii le majore non-cerebrale (complicaţiile segment ST, pacientul trebuie transferat imediat Într-
hemoragice care necesită transfuzii sangvine sau care sunt un spital cu facilităţi pentru PCI. Dacă PCI de salvare nu este
amenil1ţătoilre de pot să apară la 4-13% dintre pacienţii disponibilă, poate fi avută în vedere o a doua administrare de
trataţi. Cele mai importante surse de sunt legate de agent fibrinolitic non-imunogenic în caz de infarct întins şi
efectuarea procedurii de angioplastie. Predictorii independenţi dacă riscul de sâ.ngerare nu este crescut, deşi în studiul REACT
ai hemoragiei non-cerebrale la pacienţii la care nu se efectuează re-administrarea unui agent fibrinolitic nu şi-a dovedit eficienţa
PCI sunt vârsta înaintată, subponderalitatea şi sexul feminin. 2 versus terapia medicală conservatoare 2 .67
Ghidul european de management al STEMF
Tabelul 15. Recomandări de tratumcnt antitrombotic la pacienţii cu STEMI la care se administrează recomandă efectuarea coronarografiei în regim
tratament tibrinolitic (con (()['il1 [2]) de urgenţă tuturor pacienţilor la care există
dovezi de fibrinoliză eşuată sau rezultat incert
(clasă IIaB) şi la pacienţii la care există ischemie
recurentă sau reocluzie după fibrinoliză cu
succes iniţial (clasă 18).
Dacă. terapia de reperfuzie farmacologică
Clopidogrel a avut succes (rezoluţia segmentului ST cu
la pacienţii:': 75 de ani -doză de încărcare 300 mg B
>50% la 60-90 min, aritmii tipice de reperfuzie,
dispariţia durerii toracice), angiografia este
recomandată tuturor pacienţilor dacă nu există
contraindicaţii (clasă de recomandare Ha, nivel
de evidenţă A).2 Această atitudine se bazează
Enoxaparină (în bolns i. v. urmat la 15 minute de prima doză
s.c. sau la pacienţii > 75 de ani fără bolus i.v., se incepe cu A pe rezultatele studiului CARESS care a arătat
o doză s. c. redusă) că o atitudine conservatoare, cu efectuarea
coronarografiei şi angioplastiei doar la pacienţii
cu fibrinoliză eşuată s-a asociat cu un prognostic
În asociere cu streptokinaza mai prost pe termen lung. 80
Cu scopul de a evita o angioplastie precoce
În timpul perioadei protrombotice care urmează
Enoxaparină (în bolus Lv. Uffilat la 15 minute de prima doză
fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de altă parte
s.('. sau la pacienţii> 75 de ani fără boIn, i.v., se începe cu o !la B pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este
doză s.c. redusă) sau
recomandată o fereastră de timp de 3-24
ore Între fibrinoliza cu succes şi efectuarea
coronarografiei.
310
/I'alu/ de C1RDIOLOGIE
--TRATAJVlENTUL ANTITROMBOTIC-
Tabellll16. Recomandări de tratament antitrombotic la pacientii cu STE\lIla care nu se efectuează
ASOCIAT TERAPIEI DE terapie de reperfuzie (conform [2])
REPERFUZIE
sumarizate in tabelul 14, conform indicaţiilor urmat la 15 minute de prima doză S.C. sau la pacienţii> 75 de ani
fără bolus i.v., se CU" doză s.c. redusă)
ghidului european de revascularizare
miocardică.""
Terapia antiplachetară duală recomandată
constă în administrare de aspirină şi prasugrel preferat pentru această indicaţie. 252 Dacă la un pacient aflat
(doză de încărcare de 60 mg po apoi 10 mg/zi) sau ticagrelor sub tratament cu fondaparinux se preconizează efectuarea
(doză de încărcare de 180 mg/zi apoi 90 mg de două. ori/zi) în coronarografiei (± PCI) este recomandat un bolus de 5000
funcţie de disponibilitate. Clopidogrelul în doza de încărcare U i.v. de heparină pentru evitarea trombozei de cateter2
de 600 mg/zi urmat de 75 mg/zi trebuie administrat de Recomandările de tratament antitrombotic la pacienţii la
primă intenţie dacă ceilalţi doi reprezentanţi ai clasei nu sunt care nu s-a efectuat terapie de reperfilzie sunt sumarizate în
disponibili sau sunt contraindicaţi. tabelul 16. La pacienţii care nu au primit terapie de reperfuzie
Creşterea dozei de menţinere a c1opidogreluJui pentru 1-2 şi care sunt instahili, se recomandă efectuarea de urgenţă a
săptămâni poate fi eficientă aşa cum s-a demonstrat la pacienţii coronarografiei (clasă 1 nivel de evidenţă C).2 Recomandarea
cu NSTEMl 44 de efectuare a coronarograflei înainte de extemare pacienţilor
Recomandările de tratament anticoagulant includ heparina stabili care nu au fost reperfilzaţi este de clasă IIb. 2
nefracţionată şi bivalirudina, aceasta din urmă fiind de preferat
la pacienţii cu risc înalt de sângerare, chiar dacă unele date par
să arate o rată mai mare de complicaţii trombotice la pacienţii cu DE
STEMI şi PCI per primam trataţi cu bivalirudină. Tratamentul
anticoagulant poate fi oprit după PCI dacă nu există anevrism
de ventricul stâng, tromb intraventricular, fibrilaţie atrială,
În afara terapiei de ameliorare a durerii, terapiei fibrinolitice,
repaus prelungit la pat sau dacă teci le de la procedura nu au
antiagregante şi anticoagulante discutate anterior există alte
rămas pe loc.
numeroase tipuri de medicamente care şi-au dovedit utilitatea
Pentru pacienţii cu STEMI la care se efectuează fibrinoliză
in faza acută a STEMI.
regimurile de tratament anticoagulant variază în funcţie de
Beta-blocantele. BenefJcÎul pe termen lung al beta-
agentul fibrinolitic folosit, de vârsta pacientului şi staren
blocantelor după STEMI este bine stabilit, Însă rolul utiliz;jrii
funcţiei renale aşa cum a fost prezentat şi anterior.
de rutină în faza acută a STEIVII este controversat.
Terapia duală antiagregantă recomandată include aspirină
Peste 52000 de pacienţi au fost randomizaţi în trialurile care
plus clopidogrel (cu sau fără doză de încărcare) în fUl1cţ.ie de
au studiat rolul beta-blocantelor administrate în faza acută a
vârsta pacientului.
STEMI. Deşi datele obţinute În era pre-fibrinolitică pledau
Indicaţiile ghidului european de management al pacienţilor
pentru un beneficiu pe mortalitate şi reinfarctizare, acestea
cu STEMJ privind terapia antitrombotică asociată fîbrinolizei
nu au fost confirmate în studiile mai recente care au analizat
sunt sumarizate în tabelul 15.
efectele betablocantelor la pacienţii la care se efectuează
fîbrinoliză. Mai mult, au apărut date referitoare la un potenţial
efect negativ al administrării de rutină a beta-blocantelor
TRATAMENTUL îN ABSENŢA TERAPIEI nE
i.v. urrnate de administrare orală la pacienţii cu STEMI,
REPERFUZIE
cu o creştere a incidenţei şocului cardiogen la aceştia. 23 . S2
Analiza tuturor acestor studii arată că folosirea precoce a
Pacienţii care se prezintă în interval de 12 Il de la debutul beta-blocantelor ar putea fi asociată cu un beneficiu modest
simptomelor şi la care nu s-a efectuat terapie de reperfuzie, sau la pacienţii cu risc scăzut, stabili hemodinamic.z Ghidurile
cei prezentaţi după 12 h, trebuie să primească obligatoriu şi cât recomandă totuşi prudenţă în administrarea lor şi iniţierea
mai precoce terapie antitrombotică (terapie antiagregantă duală terapiei orale la pacienţi stabili (recomandare de clasa Ia).2
şi anticoagulant-heparină, enoxaparină sau fondaparinux. Folosirea precoce a beta-blocantelor i.v. este contraindicată la
Fondaparinuxul s-a dovedit superior heparinei Într-un subgrup pacienţii cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficienţă
de 1641 pacienţi in studiul OASIS-6 şi este anritromboticuJ
311
Capitolul J3.4. In/arctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
cardiacă congestivă2 , administrarea lor la restul pacienţilor de risc, (această recomandare fiind totuşi de clasa IIaA). Pentru
fiind indicaţie de clasă IIb. obţinerea acestor beneficii demonstrate în trialuri clinicieni
Inhibitorii enzimei de conversie (lECA) şi blocanţii trebuie să aleagă regimurile de administrare şi preparatele
receptorilor de angiotensină (BRA). Inhibiţia sistemului testate în aceste studii (tabelul 17).2.3
renină-angiotensină-aldosteron are un efect favorabil Blocanţii receptorilor de angiotensină 2 (BRA) sunt o
demonstrat asupra remodelării ventriculului stâng, cu alternativă la administrarea lECA, existând dovezi care atestă
reducerea fenomenelor de insuficienţă ventriculară stângă şi eficacitatea lor, dovezi provenite din trialuri mari care au
îmbunătăţirea statusului hemodinamic. 3 inclus pacienţi cu STEMI. Trialul VALLlANT91 a comparat
Există multiple dovezi din studii mari placebo-controlate şi trei regimuri terapeutice, valsartan versus captopril versus
trialuri care au evaluat impactul pe mortalitate al administrării valsartan plus captopril la pacienţi cu STEMI cu disfuncţie
lECA în faza acută a STEMI. Primele trialuri au inclus doar ventriculară stângă şi/sau fenomene de insuficienţă cardiacă şi
pacienţi selecţionaţi, cu STEMI cu risc înalt (FEVS < 40% saul a raportat rate similare de mortalitate în cele trei sub grupuri.
şi simptome şi semne clinice de insuficienţă cardiacă (AIRE Losartanul a fost testat în trialul OPTIMAAL versus captopril
- ramipril 83 , SAVE - captopriI84), localizare anterioară a IMA la pacienţi cu STEMI în faza acută, cu insuficienţa cardiacă, şi a
(SMILE - zofenopriI 85 ), tulburări întinse de cinetică parietală raportat o diferentă nesemnificativă pe mortalitatea în favoarea
(TRACE - trandolapriP6). Studiile care au urmat au inclus captoprilului, losartanul având avantajul unei tolerabilităţi
pacienţi cu STEMI neselectaţi, în care lECA s-a administrat superioare. 92 Ghidurile în vigoare recomandă BRA ca a doua
în primele 24-36 de ore şi doar pe o durată de 4-6 săptămâni opţiune la pacienţii care nu tolerează IECA.2
(ISIS-4 -captopriI87, OISS1-3 - lisinopril 88 , CONSENSUS II Nitraţii. Deoarece nu s-a observat o reducere semnificativă
- enalapril89 şi Chinese Captopril Study90). În afara studiului a mortalităţii în cazul administrării de rutină a nitraţilor,
CONSENSUS II (singurul care a utilizat administrarea unui comparativ cu administrarea doar în cazurile cu ischemie
preparat i.v. precoce în cursul IMA), toate celelalte studii au persistentă (trialul OISS1-3 88 , în care s-au folosit patch-uri
arătat un beneficiu semnificativ pe supravieţuire asociat cu transdermice, sau trialul ISIS-4 87 , cu mononitrat oral) folosirea
administrarea lECA versus placebo, mai important însă în de rutină a nitraţilor în faza acută a unui STEMI nu este indicată
primele studii în care au fost incluşi pacienţi selectaţi şi terapia (clasă IIb A). Ei sunt utili însă la pacienţii cu angină persistentă
s-a administrat pe termen lung (42-76 de vieţi salvate/l000 şi la cei cu insuficienţă ventriculară stângă.
pacienţi trataţi faţă de aproximativ 5 vieţi salvate/1 000 de Blocantele canalelor de calciu. În ciuda efectului lor
pacienţi trataţi în trialurile cu pacienţi neselectaţi şi durată antiischemic demonstrat experimental şi în studii clinice,
scurtă a tratamentului),3 Reducerea riscului de mortalitate blocantele canalelor de calciu nu s-au dovedit eficiente în faza
atribuită administrării lECA a fost de 20% în trialurile cu acută a STEMI, mai mult există date care susţin un efect de
pacienţi selecţionaţi, beneficiul pe supravieţuire fiind aditiv creştere a mortalităţii asociat cu administrarea de rutină acestor
celui obţinut prin administrarea de aspirină şi beta-blocante. 88 pacienţi (în studiile efectuate cu nifedipină cu eliberare rapidă).3
Având la bază aceste date, ghidul european de management Nu există justificare pentru folosirea profilactică a acestui tip
al STEMI recomandă lECA tuturor pacienţilor cu risc înalt de medicaţie în faza acută a STEMI (clasă de indicaţie III B).2
(fracţie de ejecţie scăzută (FEVS<40%) sau care au prezentat Administrarea de rutină a magneziu lui nu are o indicaţie
fenomene de insuficienţă cardiacă precoce post-infarct) (clasă clară la pacienţii cu STEMI. Trialurile care au studiat efectele
de indicaţie IA).2 În absenţa contraindicaţiilor lECA ar trebui acestuia nu au arătat niciun beneficiu la pacienţii cu STEMI în
administraţi în primele 24 de ore. 2 Tratamentul este sigur, faza acută (clasă de indicaţie IIIA). 2
bine tolerat, şi asociat cu o reducere mică dar semnificativă Soluţiile glucoză-insulină-potasiu au un efect neutru asupra
a mortalităţii la 30 de zile, cu un beneficiu maxim observat mortalităţii, şocului cardiogen şi apariţiei stopului cardiac la
în prima săptămână. Există încă unele controverse în ceea ce pacienţii cu STEMI şi nu sunt recomandate în administrare de
priveşte administrarea de lECA tuturor pacienţilor, indiferent rutină (clasa de recomandare III B).2
Tabelul 17. Dozele inhibitorilor sistemului renină-angiotensină~ aldosteron cu dovezi în trialurile post-infarct miocardic (conform [2])
312
Jfi, de CARDIOLOGiE
pacienţii la care urmează să se efectueaze intervenţie chirurgicală absenţa hipotensiunii, hipovolemiei sau insutîciemei renale
By-pass-ul aortocoronarian de urgenţă trebuie luat în caracterizată prin presiune sistolică <90 mmHg şi presiuni
considerare ca alternativă terapeutică doar la pacienţii la care de umplere crescute (presiunea în capilarul pulmonar> 18-
există o arie mare de miocard la risc şi revasculmizarea se poate 20 mmHg) cu un index cardiac <1,8 J/min/mp, produs prin
face înainte ca aceasta să îşi definitiveze necroza (în primele 3- pierderea extensivă de ţesut miocardic viabil. Socul este
4 h)44 Datele actuale pledează pentru existenţa unei corelaţii considerat prezent şi În situaţia În care pentru a menţine
inverse între timpul scurs de la debutul STEMI şi mortalitatea presiunea sangvină sistolică > 90 111m Hg şi un index cardiac
asociată intervenţiei. In cazurile în care este posibil (în absenţa > 1,8 l/min/mp sunt necesare administrarea medicaţiei inotrop
anginei persistente şi a compromiterii hemodinamice) intervenţia pozitive sau contrapulsaţia intraaortic2t.
chirurgicală trebuie amânată 3 - 7 zile. gl .44 Diagnosticul de şoc cardiogen trebuie stabilit în condiţiile în
care alte cauze de hipotensiune au fost excluse (hipovolemia,
vasovagale, tulburări eJectrohtice, efecte secundare
ALE INFARCTULlJl farmacologice, tamponadă sau aritmii). Se asociază de obicei
cu afectare extensivă a ventriculului stâng, dar poate apărea şi
TRATAMENTllL ACESTORA
în infaTctul de ventricul drept.
Cauzele de şoc cardiogen în IMA sunt reprezentate
de infarctul Întins de ventricul stâng, ruptura de sept
Mortalitatea intraspitalicească a pacienţilor cu IMA se
intervcntricular, regurgitarea mitrală acută severă, tamponada
datorează în primul rând insuficienţei circulatorii ca urmare a
cardiacă sau ruptura de perete liber. Factorii de risc pentru
disfuncţiei severe de ventricul stâng, a complicaţiilor mecanice,
apariţia şocului cardiogen la pacienţii cu STEMI sunt
electrice şi aritmice.
reprezentaţi de prezenţa infarctului miocardic În antecedente,
vârsta înaintată, sexul feminin, diabetul zaharat şi infarctul
miocardic cu localizare anterioară. Pacienţii cu şoc cardiogen
lNSUFICIENŢADE POMPĂ ŞI ŞOCUL
dezvoltă dispnee, diaforeză, extremităţi reci, alături de semnele
CARDIOGEN
şi simptomele datorate intarctu!ui miocardic acul. Pot asocia
oligurie şi afectarea senzori ului ca urmare a hipoperfuziei
Insuficienţa cardiacă se poate datora atât afectării miocardice, cerebrale.
cât şi aritmiilor şi complicajiilor mecanice (regurgitarea mitrală Stetacustic se decelează zgomot trei şi raluri pulmonare de
sau ruptura de sept interventricular). Insuficienţa cardiacă în stază, bazale sau extinse pe întreaga arie pulmonară.
timpul fazei acute a STEMI se asociază cu un prognostic prost Testele de laborator pot evidenţia aci doză lactică, valori
pe termen scurt şi lung. 2 crescute ale creatininei şi hipoxemie arterială. Pacienţii prezintă
Disfuncţia ventriculară stângă este frecventă la pacienţii semne radiologice de congestie pulmonară, semne ECG şi
cu IMA, severitatea acesteia corelându-se cu dimensiunea ecocardiografice de infarct întins, de ischemie difuză severă.
infarctului. Pacienţii cu infarcte mici şi tulburare de cinetică Evaluarea hemodinamică prin cateterism drept trebuie avută
regională pot avea functie ventriculara stâ.ngă globală păstrată, în vedere pentru diagnostic şi ghidarea terapiei. In context de
ca urmare a hiperkincziei compensatorii a miocardului vital STEMI trebuie menţinute o presiune în capilarul pulmonar de
restant. Tabloul clinic la intelllare pel111ite încadrarea pacientului cel puţin 15 111mHg, cu un index cardiac >2 Llkg/min.
intr-una dintre clasele Killip cu valoare prognostică dovedită, La pacienţii care se prezintă cu şoc cardiogen, în special în
tratamentul aplicat depinzând de gradul insuficienţei cardiace. cazul în care nu există modificări ECG sugestive pentru STEML
Măsurile generale includ monitorizarea ritmului, moni- trebuie excluse şi alte cauze: disecţia de aortă, miocardita.
torizarea saturaţiei în oxigen prin pulsoximetrie, verificarea embolia pulmonară masivă. insuficienţa mitrală sau aortică
prezenţei anomaliilor electrolitice şi a prezenţei condiţiilor acută.
313
(:apil<'l1l1 13.4. blfarclIIl n1/Ocardic C'lIlupmde/llvelC/l'e de segmen! ST
Pacienţii cu insuficientă cardiacă severă şi şoc cardiogen sau segmentul proximal al arterei coronarei drepte. De obicei
(clase Killip III şi IV) necesită administrare de oxigen iar gazele recuperarea este completă, datorită faptului că peretele VD
sangvine trebuie \erificate regulat. Pot fi necesare in unele cazuri estc subţire, cu un necesar scăzut de oxigen şi este irigat şi de
ventilaţia pe mască de CPAP sau intubare orotraheală şi suport ramuri colaterale din aliera descendentă anterioară.
ventilator. Ventilaţia noninvazivă trebuie luată în considerare cât Pacienţii cu disfuncjie de VD şi IM inferior sau infero-
de curând posibil la pacienţii cu edem pulmonar acut cardiogen. posterior prezintă hipotensiune, turgescenţă jugulară cu
lntubarea oro-traheală şi ventilaţiamecanică trebuie restrânse Însă câmpuri pulmonare clare În absenţa dispneei. În cazul în care
la cazurile în care oxigenarea nu este adecvată cu administrarea disfuncţia de VD este severă pacientu 1poate prezenta simptome
de oxigen pe mască facială sau \entilaţie non-invazivă sau la de debit cardiac scăzut (diaforeză. extremităţi reci, alterarea
pacienţii epuizaţi respirator, cu hipercapnie. 93 statusului cerebral), hipotensiune şi oligurie. Examenul clinic
La pacienţii în clasă Killip III administrarea de furosemid se relevă de regulă presiune venoasă centrală peste 8 cm H 20,
face in doze similare cu cele recomandate pacienţilor cu clasă semn Kusmaul, hipotensiune, regurgitare tricuspidiană, puls
Killip II (clasă de recomandare 1 în con1extul în care nu există paradoxal, galop de ventricul drept. Electrocardiograma
hipotensiune aJierială, nitroglicerina i.v. trebuie administrată evidenţiază de obicei IM inferior cu supradenivelare de ST
începând cu pg/kg! min şi crescând la fiecare 5 min, până la în precordialele extreme (V4R) având o valoare predictivă
o scădere a tesiunii arteriale sistolice :::30 m111 Hg sau până când pozitivă de aproximativ 80%. Poate fi prezentă supradenivelare
tensiunea alierială sistolică scade <90 mm Hg.! de ST de 1 mm în V2-V3. Radiografia cardiopulmonară nu
Agenţii inotropi sunt utili În conditii de hipotensiune şi la evidenţiază stază pulmonară. Ecocardiografia bidimensională
pacienţii cu şoc cardiogen, deşi dovezile din studiile clinice sunt este metoda diagnostică cea mai utilă în practică, aceasta
limitate (dopamina are indicaţie de clasa IIb C iar dobutamina evidenţiind dilatarea ventriculului drept, disfuncţie severă de
de clasa Ha B). Dopamina este preferată atunci când presiunea VD şi tulburare de cinetică alnivelul peretelui inferior. Este utilă
sangvină este foarte scăzută, Într-o doză de 5-15 f,lg/kg/min. 2 La în stabilirea diagnosticului diferenţial al altor sindroame care
pacienţii cu şoc cardiogcn dopamina se administrează in doză pot mima disfuncţia de VD exemplu tamponada cardiacă).
de <3,0 Ilg/kg/min dacă există semne de hipoperfuzie renală Cateterizarea arterei pulmonare poate aduce informaţii utile în
sau in doze mai mari pentru redresarea TA. Dobutamina poate diagnostic ului disfuncţiei de VD asociată cu infarct de VD.
fi administrată în doze de 5-20 f,lg/kg/minut pentru stabilizarea În cazul în care există IM de ventricul drept, este importantă
statusului hemodinamic la pacienţii cu şoc cardiogen. menţinerea presarcinii acestuia prin evitarea (dacă este posibil)
Cateterizarea arterei pulmonare este o metodă invazivă de a folosirii medicamentelor vasodilatatoare (opioizii, nitraţii,
monitorizare hemodinarnică ce poate fi utilă la pacienţii care diureticele şi lECA/BRA), umplerea cu fluide i.v. administrate
nu răspund la tratament, pentru ghidarea acestuia în funcţie rapid cu monitorizarea hemodinamică atentă unii pacienţi
de parametri măsuraţi invazivi (clasă de indicaţie lIb)2 Ţinta necesitând chiar lI/oră. Dacă încărcarea volemică nu este
tratamentului trebuie să fie obţinerea unei presiuni capilare eficientă se pot administra agenţi inotropi, dobutamină care
blocate de 15 mm Hg, cu un index cardiac de> 21/min/m22 determină creşterea indexului cardiac şi a fracţiei de ejecţie a
Revascularizarea miocardică urgentă prin angioplastie cu VD.
stent sau chirurgicală trebuie luată în considerare precoce în Fibrilaţia atrială complică de multe ori infarctul de VD şi
cursul evoluţiei la pacienţii cu şoc cardiogen şi trebuie avută În trebuie prompt convertită. În caz de bloc atrioventricular se
vedere la toţi pacienţji cu clasă KiHip Hl (clasă de recomandare indică stimulare bicamerală . Angioplastia coronariană trebuie
lB) având în vedere existenţa potenţială a miocardului siderat efectuată cât mai precoce, tratamentul trombolitic fiind util În
cu şanse mari de recuperare." Dacă nici una dintre aceste cazurile în care angioplastia nu este disponibilă.
metode nu sunt disponibile sau pot fi folosite după o Întârziere La pacienţii cu infarct de ventricul drept şi şoc cardiogen se
lungă, trebuie administrată terapia trombolitică. 2 pot lua în discuţie dispozitive de asistare a VD la pacienţii la
La pacienţii cu şoc cardiogen montarea unui balon care măsurile terapeutice nu reuşesc remiterea şocului.
de contrapulsaţie intraaortic pentru susţinerea funcţiei
ventriculului este recomandată ca punte către procedurile
de revascularizare (clasă 1 C).' Experienţa privind folosirea COMPLICAŢII MECANICE
dispozitivelor de asistare ventriculară stângă în aceste
circumstanţe este limitată dar ele pot ii utile în cazul pacienţilor Cele mai dramatice complicaţii ale STEMI sunt cele care
cu şoc cardiogen la care aplicarea contrapulsaţiei intraaortice implică ruptura ţesutului infarctat. Carcteristicile clinice
nu dă rezultate 2 variază în funcţie de sediul leziunii care poate fi la nivelul
peretelui liber ventricul ar, la nivelul septului interventricular
sau la nivelul muşchilor papilari. Incidenţa acestor complicaţii
INSUFICIENŢ A VENTRICULARĂ DREAPTĂ este greu de estimat, rezultatele din seriile diagnosticate clinic
şi anatomopatologic variind considerabil.' Complicaţiile
Disfuncţia uşoară de VD este fi<ecventă la pacienţii cu IM mecanice pot să apară Între 1 - 14 zile de la debutul infarctului,
inferior sau infera-posterior şi doar in 10% dintre cazuri ea mai frecvent în primele 3-5 zile]
poate fi în contextul în care este implicată ongmca
314
Mic TmldT CARDIOLOGlL
315
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
singura metodă ce oferă o şansă de supravieţuire în cazurile intraaortic este de multe ori necesar în timpul pregătirilor
defectelor septale ventriculare largi post-infarct, complicate cu pentru coronarografie şi chirurgie. Înlocuirea valvulară este
şoc cardiogen, iar în cazul celor rară instabilitate hemodinamică intervenţia de elecţie pentru ruptura muşchiului papilar, cu
intervenţia chirurgicală este indicată deoarece defectul poate posibilitatea efectuării unei plastii doar în cazuri selecţionate.
creşte în dimensiuni. Momentul optim pentru intervenţie în În afara cazurilor care apar ca şi complicaţie mecanică
cazurile fără instabilitate hemodinamică este controversat, având în contextul rupturii de muşchi papilar, regurgitarea mitrală
în vedere faptul că o intervenţie chirurgicală efectuată în ţesut este o complicaţie frecventă la pacienţii cu IMA, ce survine
friabil necrotic are şanse mai mici de reuşită. Există şi dispozitive de obicei în primele 2 până la 7 zile postinfarct2, cu grade
percutane de închidere a defectelor ventriculare dar care necesită o variate de severitate. Insuficienţa mitrală reprezintă unul din
echipă bine instruită, experienţa în prezent fiind limitată. factorii de prognostic negativ independenţi pe termen lung.
Ruptura de muşchi papilar Cea mai frecventă cauză de regurgitare mitrală postinfarct
Ruptura parţială sau totală de muşchi papilar este o este modificarea geometriei regionale a ventriculului stâng,
complicaţie rară dar de cele mai multe ori fatală a infarctului de obicei secundară unui infarct miocardic inferior (vezi şi
miocardic acut. Infarctizarea peretelui inferior conduce la Capitolul 16.4).
ruptura muşchi ului papilar posteromedial care survine mai
frecvent decât cea a muşchiului anterolateral, aceasta din
urmă fiind complicaţie a IM antero-Iateral. Ruptura completă ARITMII ŞI TULBURĂRI DE CONDUCERE ÎN FAZA
a muşchiului papilar este incompatibilă cu supravieţuirea, ea ACUTĂ
conducând la apariţia unei insuficienţe mitrale masive greu
de tolerat hemodinamic. Ruptura unei porţiuni a muşchi ului Infarctul miocardicc acut poate debuta printr-o aritmie
papilar, de obicei vârful acestuia, este mai frecvent întâlnită şi ameninţătoare de viaţă (tahicardie ventriculară (TV), fibrilaţie
duce la apariţia unei insuficienţe mitrale severe, nu neapărat ventriculară (FV) sau bloc atrioventricular total) care necesită
fatală. Spre deosebire de ruptura de sept interventricular care corecţie imediată. Aceste aritmii sunt principala cauză de moarte
apare în infarctele mari, ruptura de muşchi papilar poate să subită cardiacă (MSC) la pacienţii cu sindrom coronarian acut.
apară şi în infarctele mici. În studiile necroptice sunt descrise şi FV sau TV susţinută au fost raportate la 20% din pacienţii
rupturi complexe ale mai multor structuri ventricul are (fig 12). diagnosticaţi cu STEMI. Necesitatea şi urgenţa tratării aritmiei
Clinic ruptura de muşchi papilar se manifestă prin apariţia unui depind în principal de consecinţele hemodinamice ale tulburării
suflu holosistolic şi a fenomenelor de insuficienţă ventriculară de ritm.
stângă, ca şi ruptura septului interventricular. Diagnosticul Cauzele de arimii cardiace la pacienţii cu STEMI sunt
diferenţial se face ecocardiografic, examenul Doppler color reprezentate în principal de ischemia miocardică persistentă,
punând în evidenţă existenţa fluxului de regurgitare mitrală insuficienţa de pompă, dezechilibrele hidroelectrolitice, acido-
severă. Ecocardiografia este indicată de urgenţă în cazul bazice şi ale sistemului nervos autonom, hipoxia.
apariţiei unui suflu sistolic nou la pacienţii cu STEMI.
Majoritatea pacienţilor cu insuficienţă mitrală acută severă se Aritmiile ventriculare
prezintă cu edemul pulmonar acut sau şoc cardiogen şi necesită Extrasistolele ventriculare sunt frecvente în faza iniţială
intervenţie chirurgicală de urgenţă. Balonul de contrapulsatie a STEMI. Indiferent de complexitatea lor
(complexe QRS polimorfe, scurte pase
de extrasistole ventriculare, fenomen RI
T), valoarea lor predictivă pentru FV este
controversată şi nu necesită terapie specifică.
Incidenţa fibrilaţiei ventriculare în pri-
mele 48 de ore de la debutul STEMI s-a
om· .... _ .
redus odată cu folosirea frecventă a terapiei
~\~f0\tw\j\l de reperfuzie şi a beta-blocantelor. Aritmiile
aVR., '.
ventriculare asimptomatice nu necesită
JVV\;V\},jJJ\J\)
aVL
tratament. Corecţia hipomagneziemiei şi a
hipokaliemiei sunt eficiente în prevenţia FV
şi a MSC. 3
{î[l/YVYVl/î{l/'ÎJ Tahicardia ventriculară ne susţinută (sub
30 s) şi ritmul idioventricular accelerat,
survenind în contextul unui STEMI nu
reprezintă markeri predictivi valizi pentru
Figura 14. Electrocardiograma unui pacient cu IMA anterior care s-a prezentat la camera de gardă apariţia FV precoce şi nu necesită tratament
cu angină şi palpitaţii. Tahiaritmie regulată cu complexe largi (durata QRS= 160ms), AV= 166/min, antiaritmic profilactic. Profilaxia cu
disociaţie atrioventriculară, ax QRS în cadranul III, aspect de BRD (RR') în derivaţia VI, QS în
lidocaină poate reduce incidenţa FV dar s-
derivaţia V6. Aspectul ECG pledează pentru tahicardie ventriculară.
a asociat cu creşterea mortalităţii (probabil
316
JIi,; Iralat de CAIWIOLOGlf:
Amiodarona
Esmolol 500 Jlgkg într-un minut urmat de 50 ,lgi kg!min timp de 4 min
Metoprolol 2,5-5 mg in 2min; până la trei
Alenolol 5,- 10 mg (1 mg!l11in)
O,OS - 0,1 microg/kg/min, până la 2 microg/kg! min, Dozele se adaptează in tt1l1cŢÎ" de ritmul şi
lsoprotercnol
frecvenţa cardiacă
datorată inducerii asistolei şi motiv pentru care Tratamentul anticoagulant este indicat tuturor pacienţilor
fost abandonată, cu FA, incidenţa accidentelor vasculare cerebrale (AVC) fiind
'Iahicardia veniriculară J4) sau cu deteriorare mai mare la pacienţii cu S'IEMI şi FA În comparaţie cu cei
survme în aproximativ 3'% din fără FA 2 Dacă fl.-ecvenţa cardiacă este rapidă şi contribuie
''1JLLc''C', iar TV rară puls şi FV trl,buie tratate la agravarea insuficienţei cardiace FA necesită. un tratament
de resuscitare (cardioversie prompt. Controlul frecvenţei ventriculare necesită administrare
Tratamentul intravenos cu amiodaronă plus un de beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice
bctablocant fi continuat dupii resuscitare, La pacienţii (diltiazem, verapamil) i ,v, - în cazul absenţei insuficienţei
apare in salve repetiti ve cardiace, bronbospasmului (doar pentru beta-blocante) sau a
se poate administra 80talol sau beta-blocante i,v, blocului atrioventricular le), Blocante de calciu nOI1-
toate având clasă, de recomandare lJac. 2 dihidropiridinice trebuie folosite cu mare prudenţă sau chiar
'Iahicardia ventriculară monomorfă susţinută, hemodinamic evitate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, Amiodarona i,v, se
refractară la cardioversia electrică necesită administra- recomandă la pacienţii cu FA atât pentru a controlul frecvenţei
re de antiaritmice: amiodaronă i. v, de recomandare II cardiace cât şi pentru ameliorarea funcţiei VS (clasă
a sau Iidocaina sau 801alo1 i,v. sunt Pentru controlul fi'ecvenţei cardiace la pacienţii cu FA dacă
în tabelul 18), în caz de la cardioversie sali există disful1cţie sistolich severă de VS şi/sau insuficienţ.ă
dacă 'IV se în ciuda anliaritmice cardiacă administrarea de digoxin i,v, are indicaţie de clasă
se recomandă stimulare 8nti-lahicardică endocavitar3 dt' Ilb,' Antiaritmicele de clasa re nu trebuie folosite în context
recomandare lIa de infarct miocardic.În cazul pacienţilor la care controlul
Tahicardia ventriculară s~i In prezenţa răspunsului AV nu poate fi obtinut farmacologic precum şi
unui interval QT caz în care primează ca tratament la pacientii cu compromitere hemodinamică se recomandă
corectarea a hipomagneziemiei., cardioversia electrică 1C)2
stirnularea administrarea de isoproterenol sau Alte tahicardii supraventriculare sunt rare şi de obicei auto-
lidocaină,' Se recomandă de asemenea efectuarea de remisiw, Pot răspunde la manevra de compresie a sinusului
la care TV apare în carotidian, Bela~blocantele pol fi eficiente dacă nu sunt
unUl normal se pot administra sotalol sau alt contraindicate, Adenozina iv poate fi administrată dacă starea
amiodaronă sall lidocaină i,v, de hemodinamică este stabilă, cu monitorizare ECG în timpul
administrării.
La pacienţiicu S'IEMI aritmiile dezvoltate tardiv în cursul
Aritmiile evoluţiei sunt asociate cu un risc crescut de MSC. Sotalolul şi
Fibrilaţia este cea mai frecventă aritmie amiodarona pot fi recomandate în caz de 'IV nesusţinută, cu
supraventriculară care apare la pacienţii cu S'IEMT (în 10- instabilitate hemodinamică în lipsa unui răspuns la tratamentul
20% din cazuri), Este mai frecventă la pacienţii varstnici şi beta-blocant.
la cei cu infarcte întinse şi insuficienţă cardiacă şi se asociază Deşi nu există studii controlate în acest sens. revascularizarea
cu o mOlialitate intra-spitalicească crescută,93 În cele mai miocardică trebuie efectuată pentru a reduce riscul de moarte
multe cazuri aritmia este bine tolerată şi nu necesită tratament subită la pacienţii cu 'IV polimorfă sau FY. Cu excepţia
betablocantelor, tratamentul antiaritmic nu şi-a dovedit eficienţa
317
('apdo/ul j 3.4, Jll!W'C/'1i1 mjocOIYlic cu supradeniw,/are elp kgmcnl ST
318
IIi, IIIi/al de CARDIOLOGIE
ALTE COMPLICA ŢU
319
Capitolul 13.4. lnfarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST
CAZ CLINIC 12
PE, 62 ani,F
Diagnostic: Infarct miocardic anterior recent, trombolizat cu reteplază, fără criterii de reperfuzie. Insuficienţă ventriculară stângă clasă m NYHA cu disfimcţie
sistolică moderată de VS. Leziune unicoronariană subcritică. Hipertensiune arterială esenţială. Dislipidemie.
Istoric: Pacienta se intemează la 15 zile de la un infarct miocardic anterior trombolizat cu reteplază la 4 ore de la debutul durerii, fără criteriineinvazive
de reperfuzie, acuzând post-infarct dispnee la eforturi fizice mici şi tuse seacă în decubit. Durerea de la infarct a constituit primul episod anginos; Pacîenta
asociază factori de risc cardiovascular: hipertensiune arterială cu valori moderate, netratată, dislipidemie şi antecedente familiale de infarct miocardic,
320
Jdic Iru/ai CARDiOLOGIE
Fig. S. Coronarograiie: vizualizarea arterei coronare stângi cu cvidenţicrea unei stcnoze de 60% (săgeata) la nivelul arterei descendente anterioare în
segmentul mediu.
Fig. 6. Coronarografie: lraiectullung al artcrei descendente anterioare care ocoleşte apexul ventriculului stâng şi îşi continuă traiectul pe faţa diafragmatică
a acestuia.
Fig. 7. VentricuJografie cu imaginea ventriculului stâng în diastoJă (a) şi În sistolă (b): aspect de anevrism antcro-apical ce ocupă 60% din vcntrlculuJ stâng,
contracţii păstrate la bază.
321
Capilulili 13.4. 1l1jârctulmiocardic CII supradenivelare de segment ST
._--~--~
Tromboza venoasă profundă şi trombembolismul pulmonar de 25% a reinfarctizării şi decesului la pacienţii P05t-
sunt relativ rare după un IMA, exceptând pacienţii care nu infarct.10oAspirina poate fi înlocuită cu anticoagulante orale
se mobilizează rapid din cauza insuficienţei cardiace. Astfel la fNR-ul recomandat în funcţie de patologia asociată (ex:
de pacienţi pot beneficia de folosirea dozelor profilactice de fibrilaţie atrială, tromb de ventricul stâng, valve mecanice).2
heparină fracţionată şi de folosirea ciorapilor elastici. Atunci Combinaţia de aspirină cu anticoagulare orală la un INR între
când survin astefel de complicaţii pacienţii trebuie anticoagulaţi 2 şi 3 pare a fi rezonabilă în tratamentul supravieţuitorilor unui
oral timp de 3-6 luni. 2 STEMI care sunt la risc Înalt tromboembolic. Tripla terapie
are un raport risc/beneficiu acceptabil atâta timp cât coterapia
lschemia şi angiua post-infarct. Angina sau ischemia cu c1opidogrel este pe termen scurt şi riscul de sângerare este
recurentă sau reinfarctizarea înfaza precoce post-infarct, urmând scăzut. 101·102 In cazul pacientilor cu risc mai mare de sângerare se
unei trombolize cu succes sau unei angioplastii coronariene, este pot asocial anticoaglliantele orale cu c1opidogrel pe termen. 101
o indicaţie absolută pentru o coronarografie în urgenţă şi, dacă e Stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacienţii care
indicat, angioplastie sau revascularizare chirurgicală. necesită anticoagulare orală 2 Monoterapia cu anticoagulante
orale poate fi folosită la pacienţii care nu tolerează aspirina
sau c1opidogrelllL Desi durata optimă a tratamentului cu
RISCULUI TRATAMENTUL clopidogrel după STEMI nu a fost determinată este acceptată
LA EX'n:RNARE administrarea acestuia suplimentar aspirinei timp de 3-12 luni,
medie la 9 luni indiferent de implantarea sau nu a unui stent. 2
Evaluarea riscului Pacienţii care au primit un stent farmacologic activ pot necesita
Înainte de externare este impOliantă identificarea pacienţilor o durată mai lungă de tratament tienopiridinic.
cu risc de a dezvolta evenimente ulterioare (reinfarctizare sau Beta-blocantele. Reduc mortalitatea şi re-infarctizarea cu
deces) şi intervenţia cu scopul de a preveni aceste evenimente. 20-25% la pacienţii post-infarct miocardic, datele rezultate din
Trebuie ţinut cont de faptul că riscul evenimentelor scade cu toate studiile care s-au publicat până în prezent sugerând faptul
timpul. că beta-blocantele trebuie folosite pe termen indefinit la toţi
Dacă nu a fost evaluată în faza acută a infarctului, dimensÎ unea pacienţii post-infarct care nu prezintă contraindicaţii. ll13
zonei de infarct şi funcţia VS în repaus trebuie evaluate lnhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei şi blo-
ecocardiografic în primele 24-48 de ore. Dacă există îndoieli canţii de receptor al angiotensinei-2, lECA au dovezi multiple
legate de prezenţa unei posibile ischemii inductibile în zona în ceea ce priveşte reducerea mortalităţii şi a incidenţei
infarctată sau neinfarctată, un test de efort (pe bicicletă sau covor accidentului vascular cerebral după STEMI complicat cu dis-
rulant) sau evaluare imagistică de stres (folosind scintigrafie, funcţie sistolică (FE <40%).104 Sunt indicaţi ferm la pacienţii
ecocardiografie, RMN) este recomandată în următoarele 4- care au prezentat insuficienţă cardiacă în faza acută, chiar
6 săptămâni. Deoarece disfullcţia VS după STEMI poate fi dacă simptomele/semnele nu mai persistă, la cei care au o
secundară necrozei, siderării miocardului viabil persistent în FE <40% sau un scor de cinetică parietală de > în absenţa
zona infarctată, hibernării miocardului viabil, sau unei combinaţii contraindicaţiilor. 2 Toţi pacienţii post-infarct miocardic pot
ale celor trei, este necesară aprecierea cantităţii de miocard care primi tratament cu lECA atâta timp cât nu exista contraindicaţii.
poate fi recuperat post IM. Siderarea simplă recuperează În mod BRAau fost evaluaţi ca altemativă.la lECA În contextul STEMI,
obişnuit în 2 săptămâni după leziunea ischemică acută, dacă fără a-şi dovedi superioritatea (studiul OPTIMAAL 92 , studiul
reperfuzia a fost realizată, dar, dacă episoade ischemice persistă, VALlANŢ'lI). Pot fi folosite ca alternativă la IECA la pacienţii
siderarea re curentă se poate transforma în hibemare şi necesită care nu tolerează lECA ~i au semne clinice de insuficienţă
revascularizare pentru recuperarea funcţiei. Aceste concepte au cardiacă sau/şi o FE < 40%.2
o mare importanţă. la pacientul cu disfuncţie sistolică VS severă Blocada aldostermmlui. Eplercnona, un blocant selectiv al
secundară unui STEMT atunci când este evaluată necesitatea adosteronului, s-a dovedit eficient în triaJul EPHESUS loS care
revascularizării în vederea ameliorării funcţiei cardiace. Pot fi a inclus pacienţi cu STEMI, insuficienţă cardiacă şi disful1cţie
folosite mai multe tehnici diagnostice pentru detecta miocardul sistolică de ventricul stâng, el având un beneficiu suplimentar
viabil. Avantajele relative sau dezavantajele testelor de stres la adăugat la terapia standard, cu o reducere în plus a morbidităţii
pacienţii post-STEMI nu sunt bine stabilite, ele trebuie alese de şi mortalităţii. Aceste date susţin folosirea eplerenonei la
clinician în funcţie de disponibilitate şi experienţa locală. pacienţii post infarct miocardic, în condiţiile existenţei
Dacă principala problemă este riscul aritmic, studii electro- disfuncţiei ventriculare stângi (FE <40%) şi a insuficienţei
fiziologice suplimentare pot fi necesare înaintea externării. cardiace sau a diabetului zaharat, cu condiţia ca creatinina să
Toţi pacienţii necesită un bilanţ al markerilor de risc metabolic fie < 2,5 mg/dlla bărbaţi şi sub 2 mg/dlla femei şi K < 5 mEq/L
incluzând colesterolul total, LDL colesterolul, HDL colesterolul, Tratamentul se iniţiază cu doza de 25 mg care urmează să fie
trigliceridele şi glicemie plasmatică, cât şi funcţia renală. crescută la ţinta din trialul EPHESUS care este de 50 mg/zi.
Monitorizarea de rutină a potasiului seric este obligatorie mai
Tratamentul medical la externare ales dacă se utilizează concomitent şi alţi agenţi cu efect de
Tratamentul antiagregant şi anticoagulant. Utilizarea de creştere a concentraţiei serice a acestuia. 2
apirina in doze Între 75 şi 325 mg zilnic a arătat o reducere Statinele şl-au demonstrat un beneficiu inechivoc în
322
Mic lralal de CARDIOLOGiE
reducerea evenimentelor ischemice şi scăderea mOlialităţii la de literatură afirmând că 8-10% din pacienţii sechelari de infarct
pacienţii cu boală cardiacă ischemică şi sunt indicate tuturor prezintă în primul an după externare un infarct recurent.'·3
pacienţilor cu STEML indiferent de nivelul colesterolului, Prevenţia secundară trebuie să includă măsuri dietetice,
iniţiate cât mai repede, valorile ţintă pentru colesterolul total controlul factorilor de risc, tratament medical, dispensarizare
fiind 175 mg/dl (opţional 155 mg/dl) iar pentru LDL-Col cardiologică şi consultanţă in ceea ce priveste aceste miisuri.
100mg/dl; opţional 80 mgld1. 106 Dacă trigliceridele au valori Încetarea fumatului este una dintre cele mai eficiente
200-499 mg/dl, se recomandă scaderea valorilor non-HDL măsuri de prevenţie secundară. Pacienţii trebuie instruiţi şi
colcsterolla valori sub 100 mg/dl (vezi şi Capitolul 8). (tabelul asistaţi în tentativa de renunţare la fumat. Ei trebuie informaţi
20) asupra efectelorpro-trombotice ale fumatului, creşterea riscului
Nitraţii. Nu există dovadă că nitraţii orali sau transdermici de evenimente coronariene la cei care continuă să fumeze, şi
ameliorează prognosticul. Studiile au eşuat în a arăta vreun a beneficiului renunţării la fumat. Poate fi folosit tratamentul
beneficiu la 4-6 săptămâni după evenimentul acut87 ,88. Nitraţii substitutiv nicotinic, bupropiona, antidepresivele şi patch-urile
sunt utili însă la pacienţii care continuă să prezinte angina cu nicotină.
pectorală. Dieta, suplimente dietetice şi controlul ponderal.
Blocantele canalelor de calciu. Verapamilului şi diltia- Este recomandă alimentaţie variată, cu ajustarea aportului
zemului pot preveni reinfarctizarea şi decesul, existând date din caloric pentru a evita greutatea excesivă, consumul crescut de
studii care susţin această afirmaţie, şi pot fi folosite când beta- fructe şi legume, cereale integrale, peşte, carne albă, şi produse
blocantele sunt contraindicate, în special În bolile pulmonare degresate, înlocuirea grăsimilor saturate şi trans cu grăsimi
obstructive. 2 Trebuie folosite Însă cu prudenţă la pacienţii cu mononesaturate şi polinesaturate din legume şi surse marine,
disfuncţie de VS. şi reducerea grăsimilor la <30% din aportul caloric total (din
Dieta, suplimentele dietetice şi controlul ponderat Se
recomandă reducerea grăsimilor la <30% din aportul caloric Tabelul 20. Tratamcntulmcdical pe termen lung după infarctulmlOcardic acu
total, dintre care <]/3 să fie saturatc. Se recomandă scă.derea cu supradenivclarc de ST (conform
323
CUl'itolui 1 h?!L!r("fIf! miucardic cu .,,'upradull'ţ,'clare Git! segment ST
1. Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task aclivation of caspase-3 occurs early afler myocardial infarction. Moi Cell
Force for the Redefinition of Myocardial InfHrction, Universal definition Biochem 2006; 2g l :45.
ofmyocardial infarction. CircuJation. 2007 Nov 27;116(22):2634-530 13. Forresler JS, Wyatt HL, Da Luz PL, el al: Functional significancc of
2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, el al. Management of acute myocardial regional ischemic conlraction abnormalities. Circulation 1976; 54:64.
infarction in patients presenting witb persistent ST- segment elcvation, Eur 14. White HD, Norris RM, Brown MA, el al: Left ventricular end-systolic
Heart.l, 2001i, 29, 29009-2945. volume as the major delem1inant of survival afler recovery ihJl11 myocardial
3. Antman EM. Brmmwald E. ST-Elevatiol1 Myocardial Tnfarction: Pathology, infarclion. Circulatiol1 1987; 76:44.
Pathophysiology, and Clinical Features. In Braunwald's Hearl Discase: A 15. Marino PN. Kass DA, Beckcr LC, el ar Inflllence of site of regional
Textbook ofCardiovasclilar Medicine, 8th ed. 2007; 1207-1230. isch~l11ia on J10nischemic thickening in anesthetized dogs. Am J Physiol.
4. Kloner RA: Can we trigger an acu le coronary syndrome? Heart 2006; 1989;25:HI417-HI425.
92:1009. 16. Bogaert .J, Bosmans H, Maes A, Suetens P, Marchal G, Rademakers FE.
5. Stone PH. Triggcring myocardial infarctiol1. N EnglJ Med 2004;351: 1716- Remote myocardial dysfunction afler acule anterior myocardial infarction:
17lgo impact oflelt ventricular shape on regional funclion: a magnetic rcsonance
6. Hansson GK lnflaml11atiol1, atherosclerosis, and coronary artery disease.N myocardial tagging sludy J Am Coli CardioI2000;35:1525-1534.
Engl J Med 2005;352:1685-1695. 17. Lombardi F, Sandrone G, Spinnlcr MT, el al: Hearl rate variabilily in
7. Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulalion lhe early homs of an acute myocardial infarcliolJ. Am J Cardiol 1996;
2()05; III :3481-3488. 77: 1037.
8. Lee K W, Lip GY, Tayebjce M, Foster W, BlaJln AD. Circulating endothelial 18. Killip 1II T, Kimball JT: Trealmenl of myocardial infarction in a coronary
cells, VOl1 Willebrand factOl', interlcukin-6, and prognosis in patÎenls with care unit. A two year experience with 250 palientso Am J Cardiol 1967;
acute eoron ary syndrol11cs. Blood 2005; I 05:526-5320 20:457.
9. Carp C, Manolescu N, Ginghina C Changes of hUl11an platelets studies 19. Forresler JS, Diamond GA. Swan HJ. Corrclative c1assification of c1inical
by scanning eleclron microscopy in acute l11yocardial infarction, Rom J and hemodynamic funclion alter acute myocardial infarction. Am J Cardiol
Internal Mcd, 19R2; 20(4):259-265. 1977;39:137-145.
10. Davies M1. Tbe pathophysio logy of acute coranary syndromes. Heart 200 Thc GUSTO lnvestigalOrs. An international randomized trial comparing
2000; 83:36]-366. faur throl11boly1.ic strategies for acute myocardial infarcliono N Engl J Med
II. Keeley Ee, Boura JA, Grines CL Comparison of primary and facilitated 1993; 329: 673~82.
perculaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial 21. Engelcn DJ, Gorgels AP, Cherln Ee, De \1uinck ED, Ophuis AJO,
infarction: quantilative review ofrandomiscd trials. Lancet 2()06; 367:579- Dassen WR, Vainer J. van Ommen VG, Wellens HJ. Vaille of the
588. electrocardiogram in localizing the occlusiol1 site in the left anterior
12. Schwarz K, Simoflis G, Yu X, el al: Apoptosis ar a disl3nce: Reml)l~ descendjng coronary artery in acute anterior 111yocardial infarctJon J .l\n1
.--------~-----------------------~----------------------------~
324
Mic lralol de CARDIOLOGIE
ColI Cardiol. 1999:34:389 -395. for risk assessmcnt at prescntalion: an intravenOlls nPA li)!" treatmenl of
22. Kligfield P, Gcttes LS. Baile) JJ. eloi. Recommcndations for the infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000; 102:2031-
slandardi/alion and intcrpretation of the eJectrocardiogram. Pan l: the 2037.
electrocardiogram and its lechnology. A scientific statemcllt from lhe 39. Gislasol1 GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, el ai. Risk of de ath or reinfarction
American Heart Assoeiation Electrocardiography and AIThy1hmias associated with the llSC of selective cyclooxygenase-2 inhibitor, and
Commitlee, Couneil on Clinical Cardiology: lhe American College of nonseleclive nosteroidal antiinft ammatorv drugs aH er acute myocardial
Cardiolog) Foundation; and the Heart Rhylh111 Society. Circulation. infarction. Circulation 2006; 113:2906-2913.
2007:115:1306 --1324;.1 Am Col! Cardiol. 2007:49:1109 -1127; Hearl 40. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A Furberg C, Robe!1s H, Taubel1
RJlythm.2007;4:394-412. KA. l.'se of llonstcroidal antiinflammalOry drugs: an update for clinicians.
23. Agamal lE, Khaw K, Aurignac f, LoCurlo A. lmportance of posterior A sciemific slalemcnt jJ-Ol11 t!le American Hcart Associatiol1. Circulation
chest leads in patients \,ith snspecled m)ocardial infarction, but non- 2007; 115:326-332.
diagnostic 12-lead eleetrocardiogram. Am J Cardiol. 1999;83:323-326. 41. Sabatine MS, Cannon CI', Gibson CM. et al, for the CLARITY-TIMl 28
24. Delcanu D. Angioplastia coronariană percutană in infarctul miocardic acut imestigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy
si angină instabilă postinfarct. Teză de doctorat. Universitatea de I\kdicină for myocardial in±arction witll ST-segmcnt elevation. N Engl J Med.
şi Farmacie "Carol Davila", Bucureşti, 2006. 2005:352: 1179-1189.
25. Topol EJ, Van De Werf FJ. Acute Myocardial Infarction: EarIy Diagnosis 42. Montalescot G, Wiviolt SD, Braun\Vald E, MUlVhy SA, Gibson CM,
and Management. In Topol EJ, Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd McCabe CH, Antman E1\1; TRITON-TIMI 38 investigators. Prasugrel
Edition. 2007 Lippincott Williams & Wilkins, 281-302. eompared with clopidogrel in patients undcrgoing percutancous
26. Manes C, PfefTer MA, Rutherford 1D, et al: Value ofthe clectrocardiogram coronary inlerventlon f()! ST-elcvation myocardial infarction (TRlTON-
in predicting left ventricular enlargemcnt and dysfunction after myocardial TIM! 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2009 feb
infarction. Am J Med 2003; 114:99. 28;373(9665):723-31.
27. Wong CK, Gao W, Stewart RA, Benatar J, Frcnch JK, Aylward PE, While 43. Cannon CI', Harrington RA, James S, Ardissino D, Becker Re, el al.
HD; HERO-2 lnvesligators. a VR ST elevation: an important but ncglccted PLArelet inhibitiol1 and patient Outcomes lnvcstigators. Comparison of
sign in ST elevation acule myocardial infarction. Eur Heart J. 2010 ticagrelor with clopidogrel in patients \Vith a planncd in,asive strategy for
Aug;31 (15): 1845-53. acute coronary syndromes (PLATO): a ranclomised douhle-blind study.
28. Roger VL Killian JM, Weston SA, et al: Redefinition of ml'ocardial Lance!. 2010 .fan 23;375(9711 ):283-93. Epub 2010 Jan 13.
infarction: Prospectivc eva!ualion in the community. Circulalion 2006; 44. Thc Task Force on Myocardial Revascularizatiol1 of the European Socicty
1 J 4:790 of Cardiology (ESC) and lbe European Assoeiation for Cardio-Thoracic
29. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, el al. ACC/AHA guidelines for the Surgery (E1\CTS), European HeaJ1 Journal, doi: 10.1 093/eurheartj/chq277,
management of patients \Vith ST-clevation myocardial infarction; A report 14,2010
ofthe American Collcge ofCardiology/American Heart Association Task 45. De Luca G, Suryapranata H, Stone GW, Antoniucci D, Tcheng JE, Neumann
Force on Practice Guidelines (Committee to Rcvise thc 1999 Guidelines 1".1, Van deWerfT, Antman EM, Topol EJ. Abciximab as adjunctive thcrapy
tor the Management of patients with aeute ml'ocardial in[arctioJ1). J Am to rcpcrfusion in acute Sl:segment elevation myocardial iniaretion: a
Coll Cardiol. 2004 Aug 4;44(3):EI-E211. mcta-analysis ofrandomized trials. JAMA 2005;293: 1759-1765.
30. Apple FS, Quisl HE, Doyle 1'.1, el al: Plasma 99th percentile reference limits 46. tell Berg .1M, van 't Hof AW, Dil! T, Hceslcrmans T, van Wcrkum JW,
for cardiac troponin and creati ne kinase MB mass for use with European Mosterd A, van Houwclingen G, Koopmans Pc, Stella PR, Boersma 10,
Society of Cardiology/ American Collcgc of Cardiology conscl1SUs Hamm C; On-TTME 2 Study Group. Effcct of carll', pre-hospital initiation
recommcndations. Clin Chem 2003; 49: 1331. of high holus dose lirofiban in patients with ST-segment elevation
31. Ginghină C, Marinescu M, Dragomir D. Îndreptar de diagnostic şltralament myocardial infarction Oll short- and long-term clinica} oulcomc. J Am ColI
în intiI retu I miocardic acul. Editura lnfoMedica, 2002. Cardiol. 2010 Jun 1;55(22):2446-55.
32. Sano T, TanakaA, Namba M, et al: C-reaclive proteinand lesion m01vhology 47. de Bono D, Simoo1\s ML, Tijssen .1, Arnold AE, Betriu A, Burgcrsdijk
in patients with acute myocardial infarctiol1. Circulatioll 2003; 108:282. c.. Lo'pez Bescos L, Mueller E, Pfisterer M, Van de Werf F. EJTect of
33. Sabatinc MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al: Association ofhemoglobin carly inlravcnous hcparill on coronary pa1cncy, infarct sizc, and blceding
levels with clinical outcomes in acute coronary sl'ndromcs. Circulation complications aner aJtcplasc thromhoJysis: results of a randomiLcd double
2005; \ 11 :2042. blind European Cooperative Study GrollP tria!. Br Heart.T 1992:.67:122-
34. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GI', el al: ACC/AHA/ASE 2003 128.
guideline update for the clinical applicatioll of ecbocardiography: A report 48. Grangcr CB, Hirsch .1, CaliffRM, Col.l, Whitc HD, BctriuA, WoodJiefLH,
of the American College of Cardiology/American Hearl Association Task Lee KL, Bovill lOG, Simcs RJ, Topol EJ. Activated parlial thromboplastin
forcc on Practice GlIidelines (ACC/AHA/ASE Committce to Updale time and oulc0l1lC aHer thrombolytic tberapy for acute ml'ocardial
the 1997 Guidelines for the Clinical Applicatioll of Echocardiography). infarction: results from the GUSTO-I tria!. Circulation 1996;93:g70--R78.
American College of Cardiologl' web site, 2006. (www.acc.org/clinical/ 49. The Assessment of thc Safety and Efficacy of a New Thrombolytic
guidelincs/echolindcx.pdn. Accessed 6/26/06. Regimen(ASSENT)-3 Jnvestigators. Efficacy and safely of tcnecteplase
35. Kwong RY, ChanAK, Brown KA, et al: Impact ofunrecognizcd myocardial in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin:
scar detected bl' cardiac magnetic resonance imaging on event-free survival the ASSENT-3 randomised trial in acute myocardial inJarction. Lancet
in palients presenting wilh signs Of sl'mptoms of coronary artery disease. 2001 ;358:605-613.
Circulation 2006; 113:2733. 50. While HD, Braunwald 10, MmVhy SA, .iacob AJ, GOlcheva N, Polonctskl'
36. Tatu-Chitoiu G. Ghid de diagnostic si tratament in faza prespital al L Antman EM. Enoxaparin vs. unfractiol1ated heparin with fibrinolysis lor
infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, Ed. Cmtea ST-clcvation myocardial infarclion in elderly and younger paticnts: results
Veche, lSBN 978-973- l 983-14-1, 65-73 fi-om ExTRACT-TlM125. Eur HeartJ 2007;28:1066-1071.
37. Lee KL, Woodlief LH, Topol EJ, Weaver WD, Betriu A.. Col J, Simoons 51. Morrow DA, Antman EM, Fox KA, White HD, (iiugliano R, Murphy
M, Aylward P, Van de Werf f, CalitT RM. Predictors of 30-day mortality SA, McCabc CH., Braul1wald E; on behal!" of the ExTRi\CT-T1Ml 25
in the era of reperfusion for acute myocardial infarctiol1. Resulls from an Investigators.One-year outcomes after a strategy using enoxaparin vs.
international trial of 41 ,021 paticnls. G U STO-l lnvestigators. Circulation llnfractionated heparin in palients undergoing fibrinolysis for ST-segment
1995:91: 1659-1668. clc\ation myocardial infarction: I-year results of the ExTRACT-TIMl 25
38. Morrow DA, Ant111an EM, Charlesworth A, Caims R, Murphy SA, de Tria!. Eur Heart J. 2010 Sep;31(17):2097-2102. Epub2010Apr 17.
Lemos JA, Giugliano RP. McCabe CH, Braunwald E. TI'\lI risk score for 52. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, el ai. EtTects of fondaparinux
ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score on 1110rtality and reinfarction in patienls witb acute ST-segment
325
Capitolul 13.4. lnfarclul miocardic cu supradenivelare de segment ST
elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized tria!. JAMA REACT Investigators. Longer-term follow-up of patients recruited to the
2006;295:1519-1530. REACT (Rescue Angioplasty Versus Conservative Treatment or Repeat
53. Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B, et al. Bivalirudin in patients Thrombolysis) tria!. J Am Coll Cardio!. 2009 Jul 7;54(2):118-26.
undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction 68. Sorajja P, Gersh BJ, Costantini C, el al. Combined prognostic utility of
(HORIZONS-AMI): I-year results of a randomised controlled tria!. ST-segment recovery and myocardial blush after primary percutaneous
Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1149-59. Epub 2009 Aug 28. coronary intervention in acute myocardial infarction. Eur Heart J
54. Kleinschmidt K, Brady WJ. Acute coronary syndromes: an evidencebased 2005;26:667--674.
review and outcome-optimizing guidelines for patients with and without 69. Dangas G, Stone GW, Weinberg MD, el al. Contemporary outcomes of
procedural coronary intervention (PCI). Part III: fibrinolytic therapy, rescue percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction:
procedural coronary intervention, multi-modal approaches, and medical comparison with primary angioplasty and the role of distal protection
prophylaxis with low molecular weight heparins. In: Hospital Medicine devices (EMERALD trial). Am Heart J. 2008 Jun;155(6):1090-6. Epub
Consensus Reports. Atlanta, GA: American Health Consultants, 2001. 2008 Jan 30.
55. Menon V, Pearte CA, Buller CE, et al. Lack ofbenefit from percutaneous 70. Sheehan FH, Braunwald E, Canner P, el al. The effect of intravenous
intervention of persistently occluded infarct arteries after the acute phase of thrombolytic therapy on left ventricular function: a report on tissue-
myocardial infarction is time independent: insights from Occluded Artery type plasminogen activator and streptokinase from the Thrombolysis in
Tria!. Eur Heart J. 2009 Jan;30(2):183-91 Myocardial Infarction (TIMI Phase 1) tria!. Circulation 1987;75 :817-829.
56. Keeley EC, Boura .TA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous 71. van 't HofAW, LiemA, Suryapranata H, Hoomtje JC, de BoerMJ, Zijlstra
thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review F. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated
of 23 randomised trials. Lancet 2003;361: 13-20. with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial
57. Kalla K, Christ G, Kamik R, et al. Implementation of guidelines improves blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Circulation
the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in 1998;97:2302-2306.
ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation 72.Cristina Maria Iancu, P. Platon, O. Chioncel, A. Bazyani, Irina BăIăceanu,
2006; 113:2398-2405. Carmen Ginghină, Angioplastie primară cu tromboaspiraţie în infarctul
58. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, el al. ACC/AHA/ SCAI 2005 miocardic acut prin ocluzie de grefon venos În: Carmen Ginghină (sub red).
guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of Imagistică la bolnavii cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computerului.
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Bucureşti, Ed. Medicală, 2010.
Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee 73. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for
to Update2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative
Circulation 2006; 113:eI66--e286. overview of early mortality and major morbidity results from ali randomised
59. Grines CL, Cox DA, Stone GW, el al. Coronary angioplasty with or trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343 :311-322.
without stent implantation for acute myocardial infarction. Stent Primary 74. White H. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet 2000;356:2028-
Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. N Engl J Med 2030.
1999;341 :1949-1956. 75. Tatu-Chitoiu G. Ghid de diagnostic si tratament in faza prespital al
66. Stettler C, Wandel S, Allemann S, el al. Outcomes associated with drug- infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST, Ed. Curtea
eluting and bare-metal stents: a collaborative network meta-analysis. Veche, ISBN 978-973-1983-14-1, 65-73
Lancet 2007;370:937-948. 76. Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F, Dubien PY, Lapostolle F, Roncalli J,
61. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, el al. Safety and efficacy of drug-eluting Dissait F, Vanzetto G, Leizorowicz A, Kirkorian G, Mercier C, McFadden
and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials EP, Touboul P. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital
and observational studies. Circulation 2009;119:3198-3206. fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year
62. Kastrati A, Dibra A, Spaulding C, Laarman GJ, Menichelli M, Valgimigli follow-up. Eur Heart J 2009;30: 1598-1606.
M, Di Lorenzo E, Kaiser C, Tierala 1, Mehilli J, Seyfarth M, Varenne O, 77. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries
Dirksen MT Percoco G, Varricchio A, Pittl U, Syvanne M, Suttorp MJ, (GUSTO III) Investigators. A comparsion of reteplase with alteplase for
Violini R, Schomig A. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting acute myocardial infarction. N EnglJ Med 1997 ;33 7: 1118-1123.
stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction. 78. Van de Werf F, Adgey J, Ardissino D, el al. Single-bolus tenecteplase
Eur Heart J 2007;28:2706-2713 compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the
63. Atary JZ, van der Hoeven BL, Liem SS, el al. Three-year outcome of ASSENT-2 double-blind randomised tria!. Lancet 1999;354:716-722.
sirolimus-eluting versus bare-metal stents for the treatment of ST-segment 79. Gore JM, Granger CB, Simoons ML, el al. Stroke after thrombolysis.
elevation myocardial infarction (from the MISSION! Intervention Study). Mortality and functional outcomes in the GUSTO-I tria!. Global Use of
Am J Cardio!. 2010 Jull;106(1):4-12. Strategies to Open Occluded Coronary Arteries. Circulation 1995;92:
64. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens 2811-2818.
L, Andersen HR, Betriu A, Savonitto S, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider 80. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, el al. Immediate angioplasty versus
M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M, Grinfeld L, Armstrong standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the
P, Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Eff ron MB, CombinedAbciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction
Bamathan ES, Topol EJ; FINESSE Investigators. Facilitated PCI in patients (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre tria!.
with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358:2205- Lancet 2008;371 :559-568.
2217. 81. Weiss ES, Chang DD, Joyce DL, Nwakanma LU, Yuh DD. Optimal timing
65. Van't Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, el al. Ongoing Tirofiban In of coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a review of
Myocardial infarction Evaluation (On-TIME) 2 study group. Prehospital Califomia discharge data. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135:503-511.
initiation of tirofi ban in patients with ST-elevation myocardial infarction 82. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, Peto R, Collins R, Jiang LX, Xie JX, Liu
undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, LS: Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute
randomised controlled tria!. Lancet 2008;372:537-546. myocardial infarction: randomised placebo-controlled tria!. Lancet 2005;
66. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with 366: 1622-1632.
Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. 83. The Acute Infarction Ramipril Efficacy-AlRE-Study Investigators
Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention : Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute
in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction myocardial infarction with clinical evidence ofheart failure. Lancet 1993;
(ASSENT-4 PCI): randomised tria!. Lancet 2006;367:569-578. 342:821-828.
67. Carver A, Rafelt S, Gershlick AH, Fairbrother KL, Hughes S, Wilcox R; 84. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality
326
Mic tralal de CARDIOLOGIE
and morbidity in patients with lefi ventricular dysfunction afier myocardial defibrillators in primary and secondary prevention: a systematic review of
infarction. Results of the survival and ventricular enlargement tria!. The randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2003;138:445-452.
SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:669--677. 98. Meine TJ, Al-Khatib SM, Alexander JH, el al. Incidence, predictors,
85. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B: The effect of the angiotensin- and outcomes of high-degree atrioventricular block complicating acute
converting-enzyme inhibitor zofenopril on mortality and morbidity afier myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am Heart J
anterior myocardial infarction. The Survival of Myocardial Infarction 2005; 149:670--674.
Long-Term Evaluation (SMILE) Study Investigators. N Engl J Med 1995; 99. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, DaubertJC, Drexler H, Ector H,
332:80-85. Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M.
86. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, Bagger H, Eliasen P, Lyngborg Guidelines for cardiac pac ing and cardiac resynchronization therapy: the
K, Videbaek J, Cole DS, Auclert L, Pauly NC: A clinical trial of the task force for cardiac pac ing and cardiac resynchronization therapy of
angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with lefi the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the
ventricular dysfunction afier myocardiaJ infarction. Trandolapril Cardiac European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2007;28:2256-2295.
Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1670-1676. 100.Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of
87. ISIS-4 Collaborative Group: ISIS-4: a randomised factorial trial assessing randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial
eariy oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 10 I.Karjalainen PP, Porela P, Ylitalo A, el al. Safety and efficacy of combined
1995; 345:669-685. antiplatelet-warfarin therapy after coronary stenting. Eur Heart J 2007;28:
88. Gruppo Italiano per 10 Studio della Sopravvivenza nell'infarto Miocardico: 726-732.
GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly 102.Rubboli A, Milandri M, Castelvetri C, Cosmi B. Meta-analysis of trials
and together on 6-week mortality and ventricular function afier acute comparing oral anticoagulation and aspirin versus dual antiplatelet therapy
myocardial infarction. Lancet 1994; 343: 1115-1122. afier coronary stenting. Clues for the management of patients with an
89. Swedberg K, Held P, Kjekshus J, Rasmussen K, Ryden L, Wedel H: Effects indication for Jong-term anticoagulation undergoing coronary stenting.
of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute Cardiology 2005;104:101-106.
myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian 103.Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockade
Enalapril Survival Study II (CONSENSUS Il). N Engl J Med 1992; afier myocardial infarction: systematic review and meta regression
327:678-684. analysis. BMJ 1999;318: 1730-1737.
90. Chinese Cardiac Study Collaborative Group. Oral captopril versus placebo 104.AI-Mallah MH,Tleyjeh IM, Abdel-Latif AA, Weaver WD. Angiotensin-
among 13,634 patients with suspected myocardial infarction: interim report converting enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved lefi
from the Chinese Cardiac study (CCS-l). Lancet 1995;345:686--687. ventricular systolic function: a systematic review and meta-analysis of
91. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, el al. Valsartan, captopril, or randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol2006; 47:1576-1583
both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular 105.Pitt B, Remme W, Zannad F, el al. Eplerenone, a selective aldosterone
dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-1906. blocker, in patients with lefi ventricular dysfunction afier myocardial
92. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality infarction. N Engl J Med 2003;348:1309-1321.
and morbidity in high-risk patients afier acute myocardial infarction: the 106.Graham 1, Atar D, Borch-Johnsen K, el al. European guidelines on
OPTIMAAL randomised tria!. Optimal Trial in Myocardial Infarction with cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary.
Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752-760. Eur Heart J 2007; 28:2375-2414.
93. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, el al. ESC Guidelines for the 107.GISSI Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3
diagnosis and treatment of acute and chronic Heart failure 2008. Eur Heart polyunsaturated fatty acids and vitamin E afier myocardial infarction:
J 2008;29: 2388-2442. results from the GISSIPrevenzione tria!. Gruppo Italiano per 10 Studio
94. Rathore SS, Berger AK, Weinfurt KP, el al. Acute myocardial infarction della Sopravivvenza nell'lnfarcto miocardico. Lancet 1999; 354:447-455.
complicated by atrial fibrillation in the elderly: prevalence and outcomes. 108.Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, el al. Exercise-based rehabilitation for
Circulation 2000;101:969-974. patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis
95. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, el al. Amiodarone or an implantable of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116:682--692.
cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 109.Bianca Moise, Carmen Beladan, A. Mereuţă, C. Călin, Florina Voinea,
2005;352:225-237. Andreea Călin, Carmen Ginghină, Repermeabilizarea arterei responsabile
96. Lee DS, Green LD, Liu PP, el al. Effectiveness of implantable defibrillators de infarct: cât de devreme este prea târziu? În: Imagistică la bolnavii
for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Coll cardiaci: din pagina cărţii la ecranul computerului. Sub red.: Carmen
Cardio12003;41:1573-1582. Ginghină. Bucureşti, Ed. Medicală, 2010.
327
Copitolul ! 3.4. !;?f{IJ'ClU! miocardic ClI .\'uprauenh'elare de segment S'Ţ
328