LAPORAN KASUS PSIKIATRI

DIAGNOSIS PENYAKIT

NAMA DOKTER MUDA;

NAMAPEMBIMBING :
 Laporan Kasus Psikiatri

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Status perkawinan :
Warga negara :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :

LAPORAN PSIKIATRI
Riwayat Psikiatri diperoleh berdasarkan status psikiatri……..
....alloanamnesis… autoanemnesis….... pada tanggal ….., dari…

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama

B. Riwayat gangguan sekarang

o Keluhan dan gejala :
.
o Hendaya / disfungsi :
 Hendaya sosial ( )
 Hendaya pekerjaan ( )
 Hendaya dalam penggunaan waktu senggang ( )
o Faktor stressor psikososial :
o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya :
C. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Riwayat penyakit terdahulu:
o Trauma kapitis ( )
o Infeksi ( )
o Kejang ( )
b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA) :

c. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya:

.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal
2. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (sampai usia 3 tahun)
3. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
4. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir (dari pubertas sampai remaja)
 Hubungan sosial :
 Riwayat sekolah :
 Perkembangan Kognitif dan Motorik :
 Problem emosi Fisik khusus masa remaja :
 Riwayat Psiko-Seksual: :

5. Riwayat Masa Dewasa

 Riwayat Pekerjaan :
 Aktivitas Sosial :
 Kehidupan Seksual Masa Dewasa :
 Riwayat Kemiliteran :
.
6. Riwayat Keluarga
7. Situasi Sosial Sekarang
8. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
2. Kesadaran :
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
4. Pembicaraan :
5. Sikap terhadap pemeriksa :
B. Keadaan Afektif, Perasaan, dan Empati:
1. Afek :
2. Keserasian :
3. Empati :
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
2. Daya konsentrasi :
3. Orientasi :
o Waktu :
o Tempat :
o Orang :

4. Daya ingat:
o Segera :
o Jangka pendek :
o Jangka panjang : .
5. Pikiran abstrak :
6. Bakat kreatif :
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas :
b. Kontiniuitas :
c. Hendaya berbahasa :
: 2. Isi pikiran
a. Preokupasi :
b. Gangguan isi pikiran:
F. Pengendalian Impuls:
G. Daya Nilai
1. Norma sosial :
2. Uji daya nilai :
3. Penilaian realitas :
H. Tilikan (insight) :
I. Taraf dapat dipercaya :

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :
o Status internus
T: N: P: S:
- Anemi ( ), ikterus ( ), sianosis ( )
- Toraks :
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :r\

- Abdomen:
 Inspeksi :
 Auskultasi :
 Palpasi :
 Perkusi :
- Ekstermitas :
o Pemeriksaan status neurologis
- GCS :
- Rangsang menings : kaku kuduk ( ), kernig’s sign ( )/( )
- Nervus cranialis : pupil , refleks cahaya langsung ( )/( ), refleks cahaya tak langsung ( )/( ).
- Nervus cranialis lainnya :
- Sensibilitas :
- Motorik:
- SSO :
o Anjuran pemeriksaan penunjang:

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
o Aksis I

o Aksis II

o Aksis III
.
o Aksis IV

o Aksis V
GAF SCALE :

VI. DAFTAR PROBLEM

o Organobiologik:
o Psikologis :.
o Sosial:

VII. PROGNOSIS

VIII. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

IX. RENCANA TERAPI

o Farmakoterapi :
o Psikoterapi :
X. FOLLOW UP