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Autores:
David I Soybel, MD
Editor de sección:
Martin Weiser, MD
Editor Adjunto:
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de
revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: jun 2018. | Última actualización de este tema: 07 de mayo de
2018.
Aunque los antibióticos solos pueden ser suficientes para controlar la presentación inicial de la
apendicitis no perforada, el tratamiento quirúrgico sigue siendo la estrategia dominante para
tratar la apendicitis en todo el mundo. En un estudio internacional colaborativo que incluyó a más
de 4.000 pacientes de 44 países con apendicitis aguda en 2016, el 95,7 por ciento se sometió a
cirugía y solo el 4,3 por ciento se trataron de manera no quirúrgica con antibióticos solos [ 1 ]. La
tasa de mortalidad global fue del 0.28 por ciento y se correlacionó principalmente con la gravedad
de la enfermedad y las comorbilidades. Para pacientes adultos con apendicitis no perforada,
sugerimos la apendicectomía en lugar del tratamiento no quirúrgico con
antibióticos. (Consulte "Manejo de la apendicitis aguda en adultos", sección sobre "Apendicitis no
perforada" ).
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A pesar de la evidencia de que los antibióticos solos pueden ser suficientes para controlar la
presentación inicial de la apendicitis, sugerimos que no se use de forma rutinaria en pacientes
adultos que presentan apendicitis no complicada. Creemos que su aplicación de rutina en la
práctica clínica es prematura debido a muchas preguntas sin respuesta (p. Ej., Selección de
pacientes, ataques recurrentes y neoplasias fallidas). Los antibióticos son una opción para aquellos
que no son aptos o rechazan la cirugía. (Ver "Evidencia para la gestión no operatoria"
a continuación).
Nuestra sugerencia está en línea con las directrices de tratamiento del Colegio Americano de
Cirujanos , la Sociedad de Cirugía del Tracto Alimentario , la Sociedad de Cirujanos
Gastrointestinales y Endoscópicos Estadounidenses , la Asociación Europea de Cirugía Endoscópica
y la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia [ 2-4 ], todas de los cuales se recomienda la
apendicectomía como el tratamiento de elección para pacientes adultos con apendicitis no
perforada.
●La mayoría de los pacientes tratados con antibióticos responden clínicamente con una reducción
en el recuento de glóbulos blancos [ 8 ], evitando la peritonitis [ 6 ] y la reducción general de los
síntomas [ 7,9,10 ]. En comparación con aquellos que se sometieron a una apendicectomía
inmediata, los pacientes tratados con antibióticos tienen puntuaciones de dolor más bajas o
similares [ 6-8 ], requieren menos dosis de narcóticos [ 8 ], tienen un retorno más rápido al trabajo
[ 7,8 ] y no tienen una mayor tasa de perforación.
●Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tratados con antibióticos pueden evitar la
cirugía durante la admisión inicial. El otro 10 por ciento que no responde a los antibióticos
requiere una apendicectomía de rescate. Sin embargo, no existe una forma confiable de predecir
quién responderá o no a los antibióticos.
Otro ensayo aleatorizado de Corea dio un paso más y comparó la atención de apoyo sola versus
los antibióticos en 245 adultos con apendicitis no complicada verificada por tomografía
computarizada (TC) [ 19].] Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes seleccionados
fueron excluidos; los criterios de exclusión incluyeron diámetro apendicular> 11 mm, apendicolito
y apendicitis complicada. Los pacientes tratados con atención de apoyo solo se comportaron tan
bien como los pacientes tratados con cuatro días de antibióticos. Aproximadamente el 7 por
ciento en cada grupo falló el tratamiento inicial, y la mayoría requirió apendicectomía; un 13 a 16
por ciento adicional en cada grupo tuvo recurrencias durante el seguimiento de 19 meses, y la
mayoría requirió apendicectomía. La tasa de fracaso del tratamiento inicial y la tasa de recurrencia
con y sin antibióticos son sorprendentemente similares a los de ensayos aleatorizados anteriores,
lo que indica que tal vez la atención de apoyo, no los antibióticos, fue responsable del éxito de la
terapia no quirúrgica.
Es concebible que si la apendicitis puede tratarse de forma no quirúrgica está predeterminado por
la fisiopatología subyacente, y que los pacientes cuya apendicitis está destinada a resolverse sin
cirugía mejorarán con o sin antibióticos. Sin embargo, aunque estos pacientes representan la
mayoría (del 70 al 90 por ciento de los que presentan apendicitis no perforada), no se pueden
identificar a priori de manera confiable en base a los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos
actualmente disponibles y, lo que es más importante, tampoco pueden los pacientes están
destinados a fallar en el manejo no quirúrgico ser seleccionados para una apendicectomía
temprana.
●El tratamiento conservador representa un mayor riesgo para los pacientes que son mayores,
están inmunocomprometidos o tienen comorbilidades médicas. En tales pacientes, la gravedad de
la enfermedad puede subestimarse y el riesgo de lesiones inesperadas en el apéndice, como
carcinoide y carcinoma, puede ser mayor [ 22-26]. Aunque estos pacientes de alto riesgo podrían
beneficiarse al máximo del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis, se excluyeron de todos los
ensayos. Por lo tanto, se desconoce la eficacia del primer enfoque con antibióticos para el
tratamiento de la apendicitis en este grupo de pacientes. (Consulte "Hallazgos intraoperatorios
inesperados" a continuación).
Para una pequeña minoría de pacientes con antecedentes de complicaciones quirúrgicas o fobia
severa a la apendicectomía, se podría ofrecer un abordaje no quirúrgico como alternativa a la
cirugía inmediata ( algoritmo 1 ) [ 27 ]. Las estrategias de tratamiento actuales derivadas de los
protocolos de prueba requieren antibióticos intravenosos iniciales durante uno a tres días,
seguidos de antibióticos orales durante hasta 10 días; las opciones de antibióticos no están
estandarizadas [ 16] Por lo general, los pacientes ingresan en el hospital durante los primeros uno
o tres días para observarlos de cerca en caso de deterioro clínico, lo que requiere una
apendicectomía de rescate inmediata. No está claro si el tratamiento con antibióticos aumenta la
utilización hospitalaria y, por lo tanto, el costo, tanto durante la fase inicial del tratamiento como
para las recidivas. Los pacientes que eligen el tratamiento no quirúrgico deben ser advertidos de
una tasa de recurrencia que suele ser del 15 al 25 por ciento, pero puede ser de hasta el 38 por
ciento [ 6,28 ]. Tampoco está claro si el éxito en evitar la cirugía inmediata justifica el temor y la
carga de la recurrencia potencial o la neoplasia apendicular perdida (especialmente en adultos
mayores).
Preparación preoperatoria : los pacientes con apendicitis aguda requieren una hidratación
adecuada con líquidos intravenosos, corrección de las anomalías electrolíticas y antibióticos
perioperatorios [ 31 ]. Deben vigilarse de cerca los signos vitales y la producción de orina del
paciente; un catéter de Foley puede ser requerido en pacientes severamente deshidratados. Una
vez que se ha tomado la decisión de realizar una operación para la apendicitis aguda, el paciente
debe pasar al quirófano con la menor demora posible para minimizar la posibilidad de progresión
a la perforación. (Ver 'Momento de la apendicectomía' más arriba.)
Antibióticos para la apendicitis no perforada : los antibióticos profilácticos son importantes para
prevenir la infección de la herida y el absceso intraabdominal después de la apendicectomía
[ 31 ]. La flora del apéndice refleja la del colon e incluye aerobios gram-negativos y anaerobios.
Los pacientes que proceden directamente de la sala de urgencias a la sala de operaciones para la
apendicectomía sin más demora deben recibir antibióticos profilácticos dentro de una "ventana"
de 60 minutos antes de la incisión inicial [ 32,33 ]. En general, una sola dosis de antibiótico
preoperatorio para la profilaxis de la herida quirúrgica es adecuada. Las pautas establecidas por
Medical Letter y el Proyecto de mejora de la atención quirúrgica sugieren las siguientes opciones
para la apendicectomía: una dosis única de cefoxitina (2 g IV) o cefotetan (2 g IV) o la combinación
de cefazolina (2 g si <120 kg o 3 g si ≥120 kg IV) PLUS metronidazol (500 mg IV), o, en pacientes
alérgicos a penicilinas y cefalosporinas, clindamicinaADEMÁS de uno de los
siguientes: ciprofloxacina , levofloxacina , gentamicina o aztreonam ( tabla 1 ) [ 34,35 ]. Los
antibióticos postoperatorios son innecesarios [ 36 ]. (Consulte "Profilaxis antimicrobiana para la
prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos" y "Medidas de control para evitar la
infección del sitio quirúrgico después de procedimientos gastrointestinales en adultos", sección
sobre "Procedimientos gastroduodenales" ).
●Una tasa más baja de infecciones de la herida (los nueve metanálisis, O 0.3 a 0.52)
●Menos dolor en el día 1 postoperatorio (dos de tres metanálisis, de 0,7 a 0,8 puntos en una
escala analógica visual de 10 puntos [EVA])
●Menor duración de la estadía en el hospital (siete de los ocho metanálisis, de 0,16 a 1.13 días)
●Una tasa más baja de abscesos intraabdominales (tres de seis metanálisis, OR 1.56 a 2.29)
●Un tiempo quirúrgico más corto (ocho metaanálisis, de 7,6 a 18,3 minutos)
Las técnicas laparoscópicas - apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez por
Semm en 1983 [ 49 ]. Aunque la apendicectomía abierta la precedió por casi 100 años, la
apendectomía laparoscópica ha superado a su contraparte abierta en popularidad [ 38-40,50 ]. Un
análisis prospectivo de tendencias encontró que las tasas de complicación, conversión,
reoperación y duración de la estancia hospitalaria asociadas a la apendectomía laparoscópica han
disminuido en una década de observación [ 40 ].
●Colocación del paciente : el paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de la sala de
operaciones con el brazo izquierdo metido. El monitor de video se coloca en el lado derecho del
paciente porque una vez que se establece el neumoperitoneo, tanto el cirujano como el asistente
se paran a la izquierda del paciente.
●colocación de los puertos - Varios colocaciones del puerto han defendido para la apendicectomía
laparoscópica. Estos métodos comparten el principio de triangulación de puertos de instrumentos
para garantizar una visualización y exposición adecuadas del apéndice. En un método, el
neumoperitoneo se obtiene a través de un puerto periumbilical de 12 mm, a través del cual se
inserta el laparoscopio y se realiza una laparoscopia exploratoria. Los otros dos puertos se colocan
bajo visión directa: un puerto de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo y un puerto suprapúbico
de 5 mm en la línea media ( figura 1 ). Si se utiliza un laparoscopio de 5 mm, puede colocarse a
través del trocar del cuadrante inferior izquierdo, y el trócar umbilical de 12 mm se puede utilizar
para una engrapadora. La mayoría de las engrapadoras requieren un puerto de 12 mm.
Cuando el apéndice se encuentra en la posición retrocecal, también se puede lograr una buena
triangulación de los instrumentos con un puerto de 12 mm colocado en la línea media
superior. Este puerto permite que los instrumentos o el laparoscopio se coloquen para acceder al
canal entre el colon derecho y la pared abdominal. Si el riesgo de conversión abierta es alto, todas
las incisiones de la línea media deben estar orientadas verticalmente para que puedan
incorporarse fácilmente en una incisión en la línea media inferior.
●Transección del apéndice : el apéndice se borra a su unión con el ciego, y la base del apéndice se
divide con una grapadora GIA laparoscópica, teniendo cuidado de no dejar un muñón significativo
[ 55 ]. A veces es necesario incluir parte del ciego dentro de la engrapadora para garantizar que las
grapas se coloquen en un tejido sano no infectado. Alternativamente, el apéndice se puede dividir
claramente entre endoloops. El uso de endoloops para cerrar el muñón apendicular lleva más
tiempo, pero cuesta menos que el uso de una grapadora GIA laparoscópica; de lo contrario, la
duración de la estancia y la tasa de complicaciones (incluida la del absceso intraabdominal) no
difieren [ 56,57 ]. Por lo tanto, cada cirujano puede elegir el método de cierre del muñón
apendicular basado en su / supreferencia personal, la condición del apéndice y los recursos
disponibles. Se han descrito otros métodos de cierre del muñón apendicular (p. Ej., Nudo de
sutura, clip, LigaSure), pero se usan con menos frecuencia debido a los datos limitados [ 58 ]. El
muñón apendicular generalmente no está invertido después de la apendicectomía laparoscópica.
●Cierre : luego se extrae el apéndice a través del puerto umbilical en una bolsa de muestras para
prevenir la infección de la herida. El campo operatorio se inspecciona para detectar hemostasia y
se irriga con solución salina si es necesario, y luego se cierran el defecto fascial y las incisiones de
la piel.
Técnicas Abiertas - apendicectomía abierta fue descrito por McBurney en 1891 [ 59]. Desde
entonces, la técnica se ha mantenido en gran medida sin cambios.
Es importante no hacer la incisión demasiado medial o demasiado lateral. Una incisión colocada
demasiado medialmente se abre sobre la vaina del recto anterior, en lugar de los músculos
oblicuos deseados, mientras que una incisión demasiado lateral puede ser lateral a la cavidad
abdominal. La incisión puede orientarse transversalmente u oblicuamente (perpendicular a la línea
que conecta la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo) ( figura 2 ). Algunos cirujanos prefieren
una incisión transversal porque se puede extender más fácilmente a una mayor exposición si es
necesario.
●Movilización y resección : la disección comienza a través del tejido subcutáneo hacia la fascia
oblicua externa, que está marcadamente incisa lateral a la vaina del recto. Usando una técnica de
división muscular, el oblicuo externo se separa sin rodeos en la dirección de las fibras
musculares; los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen están claramente separados
de manera similar. El peritoneo está fuertemente introducido, evitando lesionar el intestino
subyacente.
Se coloca una sutura de cordón no absorbible en la pared cecal alrededor del apéndice. Después
de aplastar la base del apéndice con una pinza Kelly, el apéndice está doblemente unido con 2-0
suturas absorbibles. El apéndice se extirpa con un bisturí, y el muñón restante se cauteriza para
prevenir un mucocele. El muñón del apéndice generalmente se invierte en el ciego mientras se
aprieta la sutura de la bolsa, aunque la utilidad de la inversión del muñón es discutible [ 60-66 ]. El
lecho quirúrgico se irriga con solución salina.
●Cierre : la incisión se cierra en capas con sutura absorbible 2-0 en ejecución, comenzando con el
peritoneo, seguido del transverso del abdomen, oblicuo interno y oblicuo externo. El riego se
realiza en cada capa. Para mejorar la analgesia y limitar los requisitos narcóticos postoperatorios,
la fascia oblicua externa puede inyectarse con anestésico local. La fascia de Scarpa se cierra con
una sutura absorbible 3-0 interrumpida, seguida de un cierre subcuticular o grapas para la piel. En
la apendicitis no perforada, la piel puede cerrarse principalmente con una baja probabilidad de
infección de la herida.
Pacientes inestables o pacientes con perforación libre : una perforación libre del apéndice
puede causar diseminación intraperitoneal de pus y material fecal y peritonitis generalizada. Estos
pacientes suelen estar bastante enfermos y pueden ser sépticos o hemodinámicamente
inestables, por lo que requieren una reanimación preoperatoria. El diagnóstico no siempre se
aprecia antes de la exploración.
Para los pacientes que son sépticos o inestables, y para aquellos que tienen una perforación libre
del apéndice o peritonitis generalizada, se requiere apendicectomía de emergencia, así como
drenaje e irrigación de la cavidad peritoneal. La apendicectomía de emergencia en este contexto
se puede realizar abierta o laparoscópicamente; la elección está determinada por la preferencia
del cirujano con la consideración de la condición del paciente y los recursos
locales. (Ver 'Apendicectomía para apendicitis perforada' a continuación).
Los pacientes estables - Los pacientes estables con apendicitis perforadas que tienen síntomas
localizados en el cuadrante inferior derecho se puede tratar con apendicectomía inmediata o
tratamiento no quirúrgico inicial. Ambos enfoques son seguros. Una revisión Cochrane de 2017 de
dos ensayos aleatorios concluyó que la calidad de la evidencia era demasiado baja para hacer una
recomendación [ 71 ]. Por lo tanto, la decisión finalmente recae en el cirujano tratante. Sugerimos
el siguiente enfoque inicial basado en los hallazgos de imagen en la presentación ( algoritmo 1 ):
●Los pacientes con un absceso apendicular deben tratarse con antibióticos por vía intravenosa y
drenaje percutáneo guiado por imágenes del absceso. La apendicectomía inmediata es una opción
alternativa para estos pacientes, especialmente si el absceso no es susceptible de drenaje
percutáneo. (Ver 'Apendicectomía para apendicitis perforada' a continuación).
●Los pacientes con un flemón del cuadrante inferior derecho deben tratarse con antibióticos por
vía intravenosa. La repetición de imágenes a menudo se realiza para seguir la resolución (o
progresión) del flemón, y para excluir otras complicaciones que podrían evolucionar con el tiempo
(p. Ej., Formación de abscesos). Los autores de este tema no realizan una apendicectomía
inmediata en pacientes con un flemón asociado con apendicitis perforada.
Patients who fail initial antibiotic therapy clinically or radiographically require rescue
appendectomy, whereas those who respond to initial antibiotic therapy can be discharged with
oral antibiotics to complete a 7- to 10-day course (in total) and return for follow-up in six to eight
weeks. (See 'Initial nonoperative management' below.)
Initial nonoperative management — Stable patients with perforated appendicitis who have
symptoms localized to the right lower quadrant (ie, no free perforation or generalized peritonitis)
should be treated initially with antibiotics, intravenous fluids, and bowel rest, rather than
immediate surgery [72]. These patients will often have a palpable mass on physical examination; a
computed tomography (CT) scan may reveal a phlegmon or abscess.
La cirugía inmediata en pacientes con una larga duración de los síntomas y la formación de flemón
o absceso se ha asociado con un aumento de la morbilidad, debido a las adherencias densas y la
inflamación [ 73 ]. En estas circunstancias, la apendicectomía a menudo requiere disección extensa
y puede provocar lesiones en las estructuras adyacentes. Pueden aparecer complicaciones como
un absceso postoperatorio o una fístula enterocutánea, que requieren una ileocolectomía o
cecectomía. El tratamiento no quirúrgico durante el ingreso inicial permite que la inflamación local
disminuya; La apendicectomía de intervalo, si se elige, se puede llevar a cabo con un riesgo
menor. Afortunadamente, muchos de estos pacientes responderán al tratamiento inicial no
quirúrgico dado que el proceso apendicular ya ha sido "cerrado".
El tratamiento inicial no quirúrgico incluye antibióticos y líquidos intravenosos, así como el reposo
intestinal; cualquier absceso accesible debe drenarse por vía percutánea bajo guía de imagen. Los
pacientes deben ser monitoreados de cerca en el hospital durante este tiempo. El fracaso del
tratamiento, como lo evidencia la obstrucción intestinal, la sepsis o el dolor persistente, la fiebre o
la leucocitosis, requiere una apendicectomía de rescate inmediata. Si la fiebre, la sensibilidad y la
leucocitosis mejoran, la dieta puede avanzar lentamente, por lo general, dentro de tres a cinco
días. Los pacientes son dados de alta en casa cuando los parámetros clínicos se han normalizado y
regresan para un seguimiento en seis a ocho semanas. (Ver 'Seguimiento después del tratamiento
no operatorio inicial de la apendicitis perforada' a continuación).
●En casos de apendicitis perforada que son graves o en pacientes con alto riesgo de resultados
adversos o resistencia ( tabla 2 ), se justifica una cobertura empírica más amplia. Generalmente
incluimos un agente con actividad gramnegativa suficientemente amplia para cubrir Pseudomonas
aeruginosa y Enterobacteriaceae que son resistentes a las cefalosporinas no pseudomonas
además de la cobertura contra estreptococos entéricos y (en la mayoría de los casos) anaerobios
( tabla 4 ).
●Aunque es poco común para la apendicitis, en pacientes con infecciones asociadas a la atención
médica, la probabilidad de resistencia a los medicamentos es alta. Por lo tanto, para lograr una
cobertura empírica de probables patógenos, además de la cobertura contra estreptococos y
anaerobios, los regímenes deberían incluir al menos agentes con espectro expandido de actividad
contra bacilos gramnegativos (incluidas P. aeruginosa y Enterobacteriaceae que son resistentes a
terceros no pseudomonales). -generación de cefalosporinas y fluoroquinolonas). Por lo general,
también usamos un régimen empírico que tiene actividad anti enterococo para pacientes con
infección intraabdominal relacionada con la atención médica, particularmente aquellos con
infección posoperatoria, aquellos que previamente han recibido cefalosporinas u otros agentes
antimicrobianos seleccionados para Enterococcusespecies, pacientes inmunocomprometidos, y
aquellos con enfermedad cardíaca valvular o materiales intravasculares protésicos ( tabla 5 ).
Independientemente del régimen empírico inicial, el régimen terapéutico debe revisarse una vez
que los resultados de cultivo y susceptibilidad estén disponibles. La recuperación de más de un
organismo debería sugerir una infección polimicrobiana que incluye anaerobios, incluso si no se
aislan anaerobios en cultivo. En tales circunstancias, la cobertura anaeróbica debe continuar. La
duración de los antibióticos se analiza por separado. (Consulte "Aproximación antimicrobiana a las
infecciones intraabdominales en adultos", sección "Duración de la terapia" ).
Después del tratamiento no quirúrgico exitoso de la apendicitis perforada, los pacientes deben ser
vistos en seis a ocho semanas, momento en el cual a los mayores de 40 años que no se han
sometido a exámenes de detección colonoscópicos de rutina se les debe ofrecer una
colonoscopia. El riesgo de que dichos pacientes alberguen una neoplasia cecal o apendicular
puede ser alto [ 25 ]. (Ver 'adultos mayores' a continuación).
Algunos cirujanos también ofrecen apendicectomía de intervalo de rutina, mientras que otros no
[ 79 ]. Los defensores de la apendicectomía de intervalo de rutina argumentan que:
●Previene la apendicitis recurrente (del 5 al 38 por ciento, según los estudios y la duración del
seguimiento [ 28,73,80,81 ]).
Los oponentes argumentan que la incidencia de síntomas recurrentes después del manejo
conservador exitoso de la apendicitis perforada es demasiado baja como para justificar la cirugía
de rutina en pacientes asintomáticos [ 84 ].
Los autores de este tema no realizan apendicectomía de intervalo de forma rutinaria. En cambio,
seguimos pacientes clínicamente y ofrecemos apendicectomía solo a aquellos con síntomas
residuales o recurrentes.
●Los autores de este tema considerarían ofrecer una apendicectomía inmediata a los pacientes
con apendicitis perforada con un absceso pero no a un flemón en los estudios de
imagen. (Consulte 'Pacientes estables' más arriba).
●La apendicectomía de rescate es necesaria para los pacientes con apendicitis perforada que no
responden al tratamiento no quirúrgico con antibióticos por vía intravenosa con o sin drenaje
percutáneo, independientemente de los hallazgos iniciales de imagen. (Consulte 'Pacientes
estables' más arriba).
A medida que los cirujanos ganaron más experiencia con la técnica, la apendicectomía
laparoscópica se hizo factible para los pacientes con apendicitis perforada sometidos a cirugía
inmediata [ 85 ]. Una revisión sistemática de 2017 y metaanálisis de dos ensayos y 14 estudios
retrospectivos de apendicitis perforada mostraron que, en comparación con la cirugía abierta, la
apendicectomía laparoscópica reducía el riesgo de infección del sitio quirúrgico, la duración de la
estancia hospitalaria y el tiempo de ingesta oral sin aumentar la tasa de absceso intraabdominal. El
tiempo de operación fue un poco más largo con la apendectomía laparoscópica, pero solo en 14
minutos [ 86 ].
Recomendamos que los cirujanos elijan la técnica con la que tienen más experiencia y se preparen
para convertirse a cirugía abierta si se producen hallazgos inesperados durante la exploración
laparoscópica.
Técnicas : las técnicas quirúrgicas son similares a las utilizadas para la apendicitis no perforada
descrita anteriormente, con las siguientes excepciones (consulte "Técnicas laparoscópicas" arriba
y "Técnicas abiertas" más arriba):
●Incisión : en una apendicectomía abierta para perforación, se puede requerir una incisión más
grande para proporcionar una exposición adecuada para el drenaje de abscesos, contenido
entérico y material purulento. En algunos casos, una incisión en la línea media inferior es
preferible a una incisión en el cuadrante inferior derecho (p. Ej., Perforación libre o peritonitis
generalizada).
●Drenajes : los drenajes peritoneales no son necesarios después de una apendicectomía por
apendicitis perforada [ 90,91 ]. Una revisión sistemática Cochrane 2018 de seis ensayos encontró
que el efecto del drenaje abdominal sobre la prevención del absceso intraperitoneal o la infección
de la herida después de la apendicectomía abierta es incierto en pacientes con apendicitis
complicada debido a la baja o muy baja calidad de la evidencia [ 92 ].
●Cierre : las técnicas de cierre de la piel incluyen cierre primario, cierre parcial suelto y cierre con
intención secundaria. Debido a las tasas de infección de la herida que van del 30 al 50 por ciento
con cierre primario de heridas extremadamente contaminadas, muchos abogan por un cierre
primario o secundario retrasado [ 93,94]. Sin embargo, dos metanálisis mostraron que, en
comparación con el cierre primario, el cierre diferido aumentó la duración de la estancia
hospitalaria en 1,6 días sin disminuir la tasa de infección de la herida [ 95,96 ]. Un análisis de costo-
utilidad de las heridas de apendicectomía contaminadas también mostró que el cierre primario es
el método más rentable del manejo de la herida [ 97 ].
Para pacientes con una herida contaminada debido a una apendicitis perforada, sugerimos que no
se retrase el cierre de la herida. Nuestra técnica preferida de cierre de la piel después de una
apendicectomía abierta se interrumpe con suturas permanentes o grapas cada 2 cm con una
herida suelta en el medio. La eliminación del empaque en 48 horas a menudo deja un excelente
resultado cosmético con una incidencia aceptable de infección de la herida. Si hay una fuerte
contaminación fecal, la piel a menudo se deja abierta para cerrarla de forma
secundaria. Generalmente, las heridas se cierran después de una apendicectomía laparoscópica
por una apendicitis perforada.
Manejo postoperatorio : los pacientes con apendicitis perforada a menudo desarrollan un íleo
postoperatorio independientemente del abordaje quirúrgico (abierto versus laparoscópico). Por lo
tanto, la dieta solo debe avanzar según lo justifique la situación clínica. Los pacientes pueden ser
dados de alta una vez que toleran una dieta regular, por lo general en cinco a siete días. Se
recomiendan tres a cinco días de antibióticos por vía intravenosa para la apendicitis perforada
después de una apendicectomía [ 98 ]. (Consulte "Aproximación antimicrobiana a las infecciones
intraabdominales en adultos", sección "Duración de la terapia" ).
Neoplasias apendiculares : las neoplasias del apéndice son raras y ocurren en menos del 1 por
ciento de las apendicectomías de rutina. Los pacientes pueden presentar síntomas de apendicitis,
una masa palpable, intususcepción, síntomas urológicos o una masa incidentalmente descubierta
en imágenes abdominales o en laparotomía por otro motivo. No es raro que los pacientes con una
neoplasia apendicular tengan apendicitis aguda también [ 83,108,109 ]. Típicamente, el
diagnóstico no se aprecia hasta la cirugía o evaluación patológica de la muestra de
apendicectomía. Los tumores apendiculares más comunes incluyen tumores carcinoides,
adenocarcinoma y neoplasias mucinosas [ 110 ].
●Mucocele del apéndice : a veces denominados mucoceles, las neoplasias mucinosas del apéndice
incluyen un espectro de enfermedades que incluyen un quiste simple, cistadenoma mucinoso,
cistadenocarcinoma mucinoso y pseudomixoma peritoneal [ 111 ]. Si hay alguna sospecha
preoperatoria de un tumor apendicular, se debe tener cuidado para evitar el derrame de células
secretoras de mucina en todo el abdomen. Estos tumores se discuten en detalle en otra
parte. (Ver "Mucoceles apendiculares" .)
Adultos mayores : uno de cada 2000 adultos mayores de 65 años desarrollará apendicitis
anualmente, por lo que la apendicitis es una causa importante de dolor abdominal en este grupo
de edad. Los adultos mayores tienden a tener una respuesta inflamatoria disminuida, lo que
resulta en hallazgos menos notables en la historia y el examen físico [ 112 ]. Por estas razones, los
pacientes de más edad a menudo retrasan la búsqueda de atención médica y, como resultado,
tienen una tasa de perforación considerablemente más alta en el momento de la presentación
[ 113,114 ]. Los pacientes mayores pueden tener condiciones comórbidas cardiacas, pulmonares y
renales con la morbilidad y la mortalidad resultante de la perforación. En una serie, la mortalidad
por apendicitis perforada en pacientes mayores de 80 años fue del 21 por ciento [ 115] Los
pacientes mayores también pueden tener un colon sigmoide redundante que puede causar dolor
en el lado derecho de las enfermedades sigmoideas. En consecuencia, la tomografía
computarizada (TC) puede mejorar la precisión diagnóstica en esta población [ 116 ].
●Para un apéndice perforado , la apendicectomía laparoscópica también se asoció con una menor
duración de la estancia hospitalaria (6,8 frente a 9,0 días), una mayor tasa de alta domiciliaria (87
versus 71%) y tasas de mortalidad equivalentes (0,37 versus 0,15%).
Debido a que los neoplasmas colónicos son más comunes en pacientes mayores y pueden simular
apendicitis, los pacientes mayores de 40 años que se manejan de manera no quirúrgica para
apendicitis perforada deben someterse a una prueba colónica con colonoscopia, CT o ambos [ 25 ],
además de someterse a una apendicectomía de intervalo. (Ver "Seguimiento después del
tratamiento no operatorio inicial de la apendicitis perforada" más arriba).
Los pacientes inmunocomprometidos - Los pacientes inmunocomprometidos son cada vez más
común en la práctica quirúrgica e incluyen los receptores de trasplante de órganos y los que
reciben terapia inmunosupresora para las enfermedades autoinmunes, el cáncer y el
SIDA. Aunque ciertas causas de dolor abdominal son específicas del estado inmunocomprometido,
la apendicitis sigue siendo una preocupación [ 119,120 ]. (Consulte "Problemas quirúrgicos en la
infección por VIH" ).
Niños : la apendicitis en los niños se analiza en detalle por separado. (Consulte "Apendicitis aguda
en niños: diagnóstico por imágenes" y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" y "Apendicitis aguda en niños: tratamiento" ).
RESULTADOS
Mortalidad : la mortalidad asociada con la apendicitis es baja, pero puede variar según la
ubicación geográfica. En los países desarrollados, la tasa de mortalidad está entre 0.09 y 0.24 por
ciento. En los países en desarrollo, la tasa de mortalidad es más alta, entre 1 y 4 por ciento [ 98 ].
Morbilidad : se han notificado tasas de complicaciones generales de 8,2 a 31,4 por ciento, tasas
de infección de la herida de 3,3 a 10,3 por ciento y tasas de absceso pélvico de 9,4 por ciento
después de la apendicectomía [ 98 ].
La apendicitis del muñón es una forma de apendicitis recurrente que se relaciona con una
apendicectomía incompleta que deja un muñón excesivamente largo después de una cirugía
abierta o laparoscópica, más comúnmente para la apendicitis perforada. Para minimizar la
apendicitis del muñón, se debe seccionar el apéndice a no más de 0,5 cm de su unión con el ciego
y extraerlo en conjunto. En caso de que se presente apendicitis en el muñón, la resección del
muñón se puede realizar abierta o laparoscópicamente. Sin embargo, un muñón apendicular
perforado generalmente requiere una resección intestinal más extensa para controlar [ 124 ].
INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están
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fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para pacientes son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son
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●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: apendicitis en adultos (Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●Para pacientes adultos con apendicitis no perforada, sugerimos la apendicectomía en lugar del
tratamiento no quirúrgico con antibióticos ( algoritmo 1 ) ( Grado 2B ). A pesar de la evidencia de
que los antibióticos solos pueden ser tan efectivos como la cirugía para manejar la presentación
inicial de la apendicitis, estos estudios muestran tasas de recurrencia moderadas y neoplasmas
omitidos. Los pacientes que eligen para la terapia con antibióticos solo deben ser claramente
asesorados sobre los riesgos y beneficios de esa opción. (Ver 'apendicitis no perforada' arriba).
●Tanto los enfoques abiertos como los laparoscópicos para la apendicectomía son apropiados
para todos los pacientes; la elección es por preferencia del cirujano. En general, los pacientes
tratados con una apendectomía laparoscópica tienen menos infecciones de la herida, menos dolor
y una menor duración de la estancia hospitalaria, pero más abscesos intraabdominales y un mayor
tiempo de funcionamiento. (Consulte "Abierto versus laparoscópico" más arriba).
●Los pacientes con apendicitis perforada que causan inestabilidad hemodinámica, sepsis,
perforación libre o peritonitis generalizada requieren apendicectomía de emergencia, irrigación y
drenaje de la cavidad peritoneal, y en ocasiones resección intestinal ( algoritmo 1 ). Tanto los
abordajes abiertos como los laparoscópicos son apropiados, dependiendo de la experiencia del
cirujano, la condición del paciente y los recursos locales. (Consulte "Pacientes inestables o
pacientes con perforación libre" más arriba).
●Para pacientes estables con apendicitis perforada y síntomas localizados en el cuadrante inferior
derecho, sugerimos el tratamiento inicial no quirúrgico en lugar de la apendicectomía inmediata
( Grado 2C ). El tratamiento no quirúrgico consiste en antibióticos por vía intravenosa y, si hay
absceso, drenaje percutáneo ( algoritmo 1 ). La elección de los antibióticos depende de si la
enfermedad es de leve a moderada ( tabla 3 ), severa ( tabla 4 ) o si el paciente ha sido
recientemente hospitalizado ( tabla 5).) Los pacientes que no responden a los antibióticos
requieren una apendicectomía de rescate. La apendicectomía inmediata es una opción alternativa
para los pacientes que presentan un absceso apendicular, especialmente si el absceso no es apto
para el drenaje percutáneo. (Consulte 'Pacientes estables' másarriba).
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