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HOJA FRONTAL
PROFESORES:
Cirujano:
Anestesiólogo:
Enfermera:
EQUIPO #:
CIRUJANO:
SEGUNDO AYUDANTE:
INSTRUMENTISTA:
ANESTESISTA:
CIRCULANTE:
PESO:
COLOR:
SEXO:
PROGRAMACIÓN DE LA CIRUGÍA
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE ALTA:
CAUSA DE DECESO:
AUTORIZACIÓN DE ALTA
______________________________________
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
EXPLORACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN GENERAL:
CARDIOPULMONAR:
ABDÓMEN:
EXTREMIDADES PÉLVICAS:
EXAMENES DE LABORATORIO:
EXAMENES DE GABINETE:
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
INDICACIONES PREOPERATORIAS:
PREMEDICACIÓN ANESTÉSICA:
REPORTE QUIRÚRGICO
DX PREOPERATORIO:
CIRUGÍA PROGRAMADA:
NOMBRE DEL CIRUJANO:
NOMBRE DEL ANESTESIÓLOGO:
TÉCNICA.
HALLAZGOS.
COMPLICACIONES.
OBSERVACIONES:
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NOMBRE Y FIRMA DE LOS CIRUJANOS
INSTITUTOPOLITÉCNICONACIONAL
ESCUELA SUPERIORDE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
HOJA DE EVOLUCIÓN
NOTAS
P.
S.
O.
A.
P.
INSTITUTOPOLITÉCNICONACIONAL
ESCUELA SUPERIORDE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
RESUMEN DE ALTA:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
DIAGNÓSTICO DE EGRESO:
CIRUGÍA PROGRAMADA:
CIRUGÍA REALIZADA:
RESUMEN CLÍNICO:
INDICACIONES DE EGRESO:
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SI ACEPTO NO ACEPTO
QUE EL PERSONAL MÉDICO Y EL EQUIPO DE SALUD REALICE EL (LOS) PROCEDIMENTO(S) ANTES
DESCRITO(S)
Por medio de mi firma autógrafa manifiesto estar satisfecho con la información recibida, con la
aclaración de las dudas por mí planteadas, así como también sobre la posibilidad de revocar en
cualquier momento el consentimiento informado, sin expresión de causa ni cuestionamientos de
ninguna índole.
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Testigos, Nombre y firma