DOENÇAS DA TIREOIDE

A tireoide é delimitada pelos dois ventres do músculo esternocleidomastóideo, fúrcula esternal e pela
cartilagem cricóide. A primeira coisa a ser feita é a inspeção. Quando a gente engole, a cartilagem sobe e
desce, com isso é possível ver se há algum nódulo, se tiver dará para sentir com a polpa dos dedos. A gente
posiciona os dedos na região que delimita a glândula e pede para o paciente engolir, a tireoide sobe e desce e
a gente pode perceber se há algum nódulo. Podemos palpar pela frente, usando as duas polpas digitais e
podemos palpar por trás, usando as pontas dos dedos.

A tireoide tem dois lóbulos, o direito e o esquerdo e uma região que comunica os dois lóbulos, que é
chamada de istmo. Encravadas no parênquima da tireóide há 4 glândulas paratireoides, elas produzem o
hormônio PTH, que fazem a regulação dos níveis de cálcio no corpo. Este hormônio ativa osteoclastos que
tiram cálcio da matriz óssea. É um hormônio hipercalcemiante. Quando vai se fazer uma cirurgia, deve-se
lembrar que há 4 glândulas paratireoide, quando vai se fazer um tireoidectomia total deve-se tirar as
paratireoides e coloca-las de volta no tecido do paciente, ela vai “colar” e se fixar. Após feito isso, deve-se
monitorar os níveis de cálcio do paciente para verificar se está dentro da normalidade.
A tireoide tem um sistema de feedback positivo, de retroalimentação. Ela produz principalmente t4 e
pouquíssimo t3. 99,5% do que a glândula produz é t4. Existe uma enzima chamada desiodinase do tipo 2,
que retira 1 iodo do t4 e o transforma em t3. Toda vez que o TRH estimula a hipófise a produzir TSH, por
sua vez o TSH estimula a tireoide a produzir t3 e t4, muito mais t4 do que t3.

Histologicamente, pode-se dizer que as células principais da tireoide são as células foliculares, elas se
arranjam em microfolículos, dentro destes há um colóide, que é uma substância em gel, e a circulação leva o
esse hormônio para todo os órgãos do corpo. Essas células que envolvem o colóide tem uma borda em
escova, isso permite que haja um maior contato entre o colóide e a célula.
*Termos:
-eutireoidismo = função tireoidiana normal
- hipotireoidismo = pouco funcionamento da tireóide
-hipertireoidismo = muito funcionamento da tireóide

HIPOTIREOIDISMO
CONCEITO
O hipotiroidismo é caracterizado por uma deficiência da produção do hormônio pela glândula tiroide, que
pode ser severa ou moderada.
Uma deficiência grave de hormônios da tiroide se manifesta como hipotiroidismo declarado.
A forma leve ou moderada geralmente é quando tem alteração do TSH mas tem níveis normais de t4 livre.
A forma subclínica raramente apresenta sinais e sintomas e é definida pela concentração de TSH
bioquimicamente acima do limite superior do intervalo de referência, com os níveis de hormônio tiroidiano
(t3 e t4) que permanecem dentro dos limites de referência.

EPIDEMIOLOGIA
Hipotireoidismo é uma síndrome clínica, significa que o paciente tem uma baixa no funcionamento do
hormônio tireoidiano. A causa mais frequente do hipotireoidismo é a tiroidite autoimune crônica (tireoidite
de Hashimoto). No entanto, ele também pode resultar do tratamento do hipertireoidismo com cirurgia, ou
seja, o indivíduo tinha hipertireoidismo e fez-se uma tireoidectomia total ou parcial e gerou-se um
hipotireoidismo residual. Pode ser causada por radioiodoterapia que é um tratamento que se faz para
hipertireoidismo com iodo radioativo por via oral, com o qual pode-se gerar um hipotireoidismo residual, ou
após o uso de drogas antitiroidianas, ou seja, está tratando um hipertireoidismo e está causando um
hipotireoidismo que pode ser transitório ou não.
Há várias formas de tireoidite, tais como pós-parto, subaguda, silenciosa ou tiroidite induzida por citoquinas.
Hipotiroidismo pode ser permanente ou transitório, nem todas são permanentes, geralmente os autoimunes
são.
Tanto a deficiência como o excesso de iodo são causas bem reconhecidas de hipotiroidismo primário, como
também o uso de certos fármacos, que incluem agentes antitiroidianos, como: lítio, químicos bociogênicos
naturais e sintéticos, inibidores da tirosina-quinase, a interleucina-2 ou interferon-α (IFN-α), etc...
Abrindo um parêntese, na época em que não havia iodo no sal, havia uma situação de bócio endêmico nas
regiões localizadas longe do mar ou que geologicamente não tinha sido mar, os indivíduos faziam bócio pois
faltava iodo na alimentação, os indivíduos faziam hipotireoidismo por falta de iodo, a glândula provocava o
aumento do TSH e esse TSH fazia a glândula crescer. O TSH é um hormônio tireoestimulante, faz a
glândula crescer, isso gera o bócio, a glândula aumentava de tamanho na tentativa de fabricar hormônio
tireoidiano com maior eficiência.
Há algum tempo foi adicionado o iodo no sal, pois o sal é um alimento universal, chega em todas as casas. O
tanto de iodo que temos no sal é mais que o suficiente, não é preciso fazer suplementação de iodo. No
entanto, existe alguns médicos hoje em dia que se passam por endocrinologistas, e isso é um perigo, os caras
além de dar hormônio tireoideano manipulado, eles ainda dão lugol, que é uma tintura de iodo, junto com
iodo na fórmula. Isso é uma loucura, não pode fazer isso!
Uma outra “cagada que alguns fazem é dar t3 para o paciente. A própria glândula tireoideana produz 99,5%
de t4 e só 0,5% de t3. O t3 é um hormônio totalmente instável, o t4 é uma forma de estoque. Quando o corpo
precisa de t3, uma enzima transforma t4 em t3. O receptor do t3 é nucelar, ele ativa o metabolismo celular,
se for uma célula muscula ele provoca hipertrofia, se for gordura fará lipólise, se for nervosa vai fazer
sinapse...
 A célula tireoideana é uma célula em escova, na sua borda há uma bomba chamada de sódio-iodo-
simporter, isso tira sódio de dentro da célula e joga o iodo. O iodo é a matéria prima para sintetizar
hormônio tireoideno. Tanto a situação da falta do iodo quanto a de excesso dele, podem levar ao
hipotireoidismo. A falta de iodo é porque não há iodo para levar para dentro da célula. Já o excesso de iodo
satura a bomba, assim ela não consegue joga-lo para dentro. Então, o excesso de iodo pode gerar
hipotireoidismo, é lógico que esses médicos que se passam por endocrinologia não sabem disso.
*Hormônio tireoidiano não se manipula, ele é em micrograma, é 100 vezes menor que miligrama, se errar a
dose o paciente pode morrer. Além disse, hormônio tireoidiano custa barato em farmácia, não tem o por que
mandar manipular.
*A tireoidite de Hashimoto é 4 vezes mais comum em mulher do que no homem e apresenta caráter genético
familiar. Na família que algum indivíduo tem é interessante pesquisar.
*Pessoas que tem outras doenças autoimunes pode ter também o hipotireoidismo de Hashimoto, pois ele
também é uma doença autoimune.

AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
O que precisa ser avaliado são:
-TSH (0,45-4,5 mU/L é o normal, abaixo disso é hipertireoidismo, acima disso é hipotireoidismo)
-T4-Livre (começa de 0,8 e vai até 80 (não disse a unidade e não achei a unidade deste valor)). Se o
TSH estiver acima do valor normal e o t4 estiver normal, é hipotireoidismo subclínico. Se o t4
estiver baixo é hipotireoidismo franco/verdadeiro/instalado...
-Anti-TPO, isso é um anticorpo, significa anticorpo antitireoperoxidase. Quando der positivo é
patognomônico de tireoidite de Hashimoto. A tireoperoxidase é uma enzima que faz uma das etapas
fundamentais na síntese do hormônio tireoidiano, ela funde o iodo com a tireoglobulina, proteína que
tem no colóide. Quando há um anticorpo contra essa enzima, há então um bloqueio em uma das
principais etapas da síntese do hormônio. Todas as vezes que o anti-TPO é positivo, isso é
patognomônico de tireoidite de Hashimoto. A principal causa de hipotireoidismo é a tireoidite de
Hashimoto, o anticorpo que essa doença produz é o anti-TPO.
TSH alterado mais anti-TPO é igual a tireoidite de Hashimoto, sempre. As vezes o indivíduo tem
TSH normal mas tem anti-TPO positivo, ele tem tireoidite de Hashimoto? Sim! So que neste
momento ele está fazendo uma fase de eutireoidismo, as vezes o TSH aumenta um pouquinho e
consegue manter o t4 dele normal. (PROVA)
-USG de tireóide, permite a análise de alterações anatômicas da glândula. É muito raro bócio em
hipotireoidismo, é mais comum o bócio em hipertireoidismo. Como o ataque da glândula é
autoimune, muitas vezes há até atrofia da glândula no hipotireoidismo. Por isso se faz a USG. Só são
palpáveis os nódulos maiores que 1 cm.
*A cintilografia não precisa fazer para os casos de hipotireoidismo, ele é um exame que se usa para
hipertireoidismo.
*Na tireoidite de Hashimoto pode ser que haja surgimento de cistos ou nódulos por conta do processo
inflamatório causado pelo ataque do anticorpo anti-TPO.
FISIOPATOLOGIA
Para ser portador de tireoidite de Hashimoto, deve-se ter primeiramente uma susceptibilidade genética. Os
genes mais envolvidos são os:
- sistema HLA
-CTLA
-PTPN 22
-genes relacionados a citocinas...
Ou seja, vários genes relacionados ao sistema imunológicos. Ter os genes que determinam a doença não é
sentença que o indivíduo vá ter a doença. Pode ser que esse indivíduo nunca desenvolva a doença, é preciso
que haja um fator metabólico, estresse hormonal, de alguma coisa que de um “empurrão” para se
desencadear a doença. Geralmente a parte hormonal da mulher, gravidez, doença hormonal, algumas
infecções e vírus podem desencadear a produção do anticorpo.

A ingestão excessiva de iodo; algumas drogas, como o lítio, que algumas vezes são prescritos erroneamente
por alguns médicos, isto só é prescrito em pacientes com transtorno bipolar, pois é um estabilizador do
humor; sexo feminino; período pós parto... podem ser gatilhos para o desencadeamento da doença. Após a
doença ser desencadeada, o indivíduo começa a ter anticorpos que provocam uma resposta de destruição
tecidual tireoidiano variável, tem indivíduo que tem uma destruição quase que total, outros apenas parcial...
A tireoide de um adulto produz aproximadamente 200 microgramas de t4 por dia. Se o paciente está
tomando um medicamento de 100microgramas, significa que metade do hormônio que ele utiliza é
proveniente da tireoide dele. A intenção é repor o hormônio tireoideano para normalizar o TSH.
O indivíduo portador da tireoiditede Hashimoto começa a ter uma resposta imune humoral e depois acaba
tendo também uma resposta celular. Assim tem-se ataque tanto por via humoral como por via de ataque
celular e então o indivíduo acaba gerando hipotireoidismo com a destruição da glândula.
SINTOMAS

Fraqueza, moleza, sono, queda de cabelo, pele seca, unha fraca, inchaço, ganho de peso, humor instável,
memória ruim, voz mais grave, voz mais rouca, olhos inchados, constipação, intolerância ao frio, memória
fraca... são sintomas largamente reversíveis com o tratamento. Os sintomas só se fazem presente quando a
tireoide está descompensada.
Esses casos acima são de indivíduos não tratados. O portador da doença começa a ter a pele mais seca, a
velocidade da renovação das células epiteliais fica mais lenta; os pelos ficam mais finos, pois a velocidade
do crescimento dos pelos ficam diminuídos; o rosto fica inchado; edema palpebral, dá aspecto de olhar
triste; pode haver macroglossia e a pessoa fica com a língua para a fora e as vezes ela não consegue
verbalizar corretamente...
*Casos de hipotireoidismo severos faz-se a reposição de t4 inicialmente em dose pequena, ainda mais se for
idoso... tem que tomar cuidado...
*Em uma cirurgia da tireoide, quando se faz a incisão na pele já se acessa a glândula logo abaixo com
bastante facilidade, ela é superficial. As duas estruturas que se deve tomar cuidado para não lesionar são as
carótidas e o nervo laríngeo recorrente que faz a inervação das cordas vocais. Na cirurgia se for seccionado
o nervo a pessoa terá dificuldade e até incapacidade da fala.

Esta imagem é um USG de uma tireoide de um indivíduo com tireoidite de Hashimoto. Nesta imagem dá
para ver a glândula tireoide, seus 2 lóbulos e o istmo; as duas carótidas, uma de cada lado; a traqueia e o
esôfago. Uma textura normal da tireoide é cinza claro e homogêneo. No USG tudo o que é mais escuro é
chamado de hipoecoide, ou hipoecogênico, tudo que é mais claro chama-se de hiperecoide ou
hiperecogênico e tudo o que é cinza e chamado de isoecoide ou isoecogênico.
Nesta USG pode-se ver uma grande heterogeneidade. Há regiões mais hipo e mais hiperecoides... isso
configura uma glândula que inflamou. Toda a região hiperecoidea é uma região em que se tem fibrose ou
cicatriz. As glândulas têm um tecido muito especializado, por isso não há processo de regeneração, há
apenas cicatrização. Essa região mais branca não produz mais hormônio, dependendo do grau de inflamação
que o indivíduo teve na tireoide será o grau de hipotireoidismo que o indivíduo terá. Lembrando que as
glândulas endócrinas têm uma capacidade funcional muito grande, tem que haver uma boa perda de tecido
tireoidiano para que o hipotireoidismo se manifeste.

Nesta USG com doppler está havendo uma medição da glândula. É com isso que pode-se dizer para o
paciente se ele tem bócio ou não. O volume da glândula é de 5 a 15 centímetros cúbicos, acima disso ele tem
bócio, abaixo ele tem atrofia.
Nesta glândula é possível verificar que há um hiperfluxo sanguíneo. Ela apresenta tal condição devido uma
inflamação, esta tireoide está sendo agredida. Após a glândula sofrer cicatrização e atrofia, no doppler, não
aparece mais nada de circulação, pois o tecido se torna inerte.
Quando se tem hipertireoidismo também ocorre hipervascularização, o tecido se encontra hiperativado,
como o órgão está produzindo muito hormônio, há mais sangue chegando lá.
COMO TRATAR?
Após a confirmação do diagnóstico de hipotiroidismo e feita a decisão de reposição hormonal, o principal
objetivo do tratamento é restaurar o eutireoidismo (manter um nível adequado de hormônio), melhorando os
sintomas e as alterações metabólicas associadas com a deficiência do hormônio tiroidiano.
Essas metas são usualmente obtidas com a normalização dos níveis de TSH e T4 livre normal.
No caso do Hipotireoidismo subclínico ainda tem uma controversa se deve tratar ou não. Há grupos que
tratam e há grupos que não tratam. Os mais velhos não tratam e os mais novos tratam, geralmente. Um
estudo demonstrou que existe benefícios (melhoria clínica) em um a cada três pacientes tratados. Um
paciente com tal alteração pode ter alguns sintomas leves que podem passar despercebidos pelo médico...
“conversando bem conversadinho com o paciente é possível perceber que o paciente tem sintomas”. Então,
dá para fazer uma reposição até chegar os níveis hormonais do paciente em um valor adequado.
As drogas disponíveis são levotiroxina sódica (L-T4) ou chamada de tiroxina e a triiodotironina (T3).
- O L-T4 tem uma absorção rápida e abrangente no intestino delgado (jejuno e íleo superior), com
concentrações de pico 2-4 horas após a ingestão da medicação e tem uma meia vida longa, de mais
ou menos 7 dias e alcança níveis séricos mais estáveis em comparação com T3, permitindo uma
utilização de uma dose diária única. Deve ser tomado em jejum, pelo menos 20 minutos antes de
tomar o café da manhã.
O seu efeito periférico depende de um processo normal de deiodação para gerar quantidades
fisiológicas de T3 em nível tissular.
 Esse mecanismo é regulado pela deiodinase tipo 2 (DIOD2) que geralmente é preservada em
pacientes com hipotireoidismo. A absorção intestinal da levotiroxina aumenta com baixo pH gástrico
e em jejum, e pode estar diminuída na ausência de jejum. Esses dados favorecem a ingestão da L-T4
durante o jejum matutino de 30 mim ou 20 minutos com o uso de drogas mais eficientes.
A dose diária inicial recomendada para o hipotireoidismo clínico em pacientes com menos de 60
anos é de 1,6 a 1,8 mcg/kg de peso corporal ideal. Essa dose é bastante variável, nunca se faz dose
por quilo, na verdade. Geralmente se faz a medicação dependendo da dosagem de TSH do paciente e
então vai se fazendo o ajuste conforme a necessidade. Se for idoso, se tiver arritmia, insuficiência
cardíaca... geralmente se começa com uma dose menor.
Recomendações recentes sugerem considerar os níveis alvos de TSH idade-dependente em pacientes
em tratamento com L-T4.
Desse modo:
→ Pacientes mais jovens (< 60 anos) devem atingir níveis de TSH de 1-2,5 mU/L; por exemplo, eles
tinham 5 de TSH, quando a gente trata com os hormônios tireoidianos, a gente traz o TSH de 0,5-2
um/L. Se a pessoa, por exemplo, tem muita dificuldade de emagrecer... então traz o nível de TSH
para mais perto de 0,5... Se a pessoa for mais ativa e tal... então se traz o nível de TSH para mais
perto de 2. Acima de 2,5 nunca, se alguém que faz reposição está com o nível de TSH acima disso,
deve-se ajustar a dose, pois ela está errada.
→ Pacientes entre 60-70 anos, o alvo de TSH deve ser 3-4 mU/L e, em pacientes com mais de 70 anos,
4-6 mU/L.
Isso depende muito, não só da idade mas também da capacidade funcional do idoso, pois, por
exemplo, tem idoso que corre maratona, então, neste caso, não se deve deixar o nível hormonal dele
igual a 5 – 6, isso vai fazer diferença, deve-se individualizar o tratamento. Mas para provas e
concursos esses dados são os do último consenso da sociedade brasileira de endocrinologia.
- O t3 é extremamente instável, dura alguns minutos, se fosse fazer reposição de t3, a reposição seria
feita em várias doses por dia. O t3 só é reposto quando o paciente tem deficiência de deiodinase tipo
2, pois ele não tem a capacidade de tirar um iodo do t4 e transformar em t3.
.
COMO MONITORAR?
A terapia com L-T4 deve ser monitorada medindo os níveis de TSH e T4 livre, 6 a 8 semanas após cada
ajuste da dose, para evitar sub ou supertratamento sustentado.
Após atingir o estado eutireoidiano, o intervalo de acompanhamento pode ser aumentado para 6 em 6 meses
e depois anualmente, depende do paciente.
É necessário o monitoramento ao longo de toda a vida para verificar a dose necessária de L-T4 e a adesão ao
tratamento, levando em conta as variações nas necessidades de L-T4. Em época de clima frio o hormônio
tireoidiano é responsável pela termogênese, pela geração de calor ou queima de caloria, então deve-se
aumentar um pouquinho a dose.
Em algumas situações clínicas, uma monitorização mais frequente é obrigatória: (gravidez; mudanças
significativas no peso corporal, se o peso aumenta a dose deve ser aumentada, se o peso diminui a dose deve
ser diminuída; uso de medicação concomitante e doenças intercorrentes). Umas das coisas que mais
interferem são os bloqueadores de bomba de prótons, que geralmente o gastro pede para tomar em jejum,
então se o paciente tomar essas medicações juntas o hormônio tireoidiano não é absorvido. Quando é assim,
deve-se jogar o inibidor de bomba antes de dormir e deixar o hormônio pela manhã, em jejum.
Isso é o hipotireoidismo subclínico. Ainda é bastante conservador o protocolo, se for maior que 10 ele fala
para tratar imediatamente.
Se o nível de TSH for de 4,5 até 10 tem que ver se há risco cardiovascular ou doença cardiovascular
existente, se tem, trata-se, senão fará aumento de líquido e aumento de pré carga cardíaca.
Na aparência da USG da tireóide, se tem alguma alteração, regiões de hipoecogeinecidade, doppler
alterado... se tem, trata-se.
Se tem sintomas de hipotireoidismo ou de depressão, o paciente está com queixa de estar triste e
desanimado, se sim, trata-se. Se o paciente apresentar melhora, deve-se continuar o tratamento, se não
apresentar melhora, suspende o tratamento.
*O professo diz que não acha muito certo esse algoritmo. Ele acha que hipotireoidismo subclínico deve ser
tratado, acha que esse algoritmo é muito conservador.
HIPERTIREOIDISMO
CONCEITO
O termo hipertireoidismo refere-se ao aumento da síntese e/ou liberação dos hormônios tireoidianos pela
glândula tireoide. Há situações que produz mais, outras que libera mais... todas elas levam ao
hipertireoidismo.
Hipertireoidismo significa que o indivíduo está produzindo ou liberando muito hormônio tireoidiano, já
tireotoxicose é a doença decorrente disso, do excesso do hormônio tireoidiano. Tireotoxicose refere-se à
síndrome clínica decorrente do excesso de hormônios tireoidianos circulantes, secundário à hiperfunção da
glândula tireoide ou não.
A tireotoxicose por T3 decorre do aumento isolado dos níveis séricos de T3 e supressão do TSH. Como já
foi comentado, aqueles médicos que se fazem de endocrinologista, que prescrevem t3 manipulado, acabam
fazendo o paciente desenvolver uma tireotoxicose em que o TSH diminui, o t4 livre também diminui e o t3
sobe. Nesse caso o hipertireoidismo é só do t3. Já no hipertireoidismo normal, o TSH cai e o t4 sobe. (PODE
PEDIR EM PROVA)
QUADRO CLÍNICO
No hipertireoidismo ocorre o oposto do que acontece no hipotireoidismo, a pessoa fica com um
hipermetabolismo. A pessoa emagrece, tem taquicardia, hipertermia, nervosismo, sudorese excessiva,
intolerância ao calor, palpitação, fadiga, perda de peso, dispneia, aumento de apetite... Os sinais são
taquicardia, bócio (mais frequente que no hipotireoidismo), tremor, pele quente e úmida, sopro da tireoide
(na verdade é a carótida que passa perto e com a compressão e taquicardia ela pode apresentar ruído),
alterações oculares (exoftalmia), fibrilação atrial, pode ter ginecomastia...
Um exame que é muito importante no hipertireoidismo, muito mais que no hipotireoidismo, é a cintilografia
da tireoide. Lembrando do hipotireoidismo, era necessário para o diagnóstico a dosagem de TSH, t4, anti-
TPO e USG. Já no hipertireoidismo, usa-se TSH, t4, o TRAB (anticorpo que se eleva quando se tem doença
de Graves) e, além do USG, faz-se a cintilografia.
A cintilografia é um exame em que se depleta todo o hormônio corporal, por uma restrição alimentar e
comportamental (não pintar as unhas, não pintar o cabelo, não ingerir sal iodado...) e então dá para o
paciente uma dose de iodo marcado, que é o iodo 131 (emite uma energia eletromagnética – iodo radioativo)
então o paciente é submetido a um aparelho (cintilógrafo) que analisa qual foi a captação de iodo, ou se seja,
quanto do iodo que foi dado que foi parar na tireoide após 2 horas de ser ingerido e após 24 horas.

ETIOLOGIA

Há etiologias que captam e que não captam iodo, como visto acima
*Doença de graves pode haver captação normal ou elevada de iodo.
*Bócio tóxico é quando tem um pedaço do bócio que capta iodo. O bócio tóxico difuso é quando todo o
bócio capta iodo.
*Bócio glandular tóxico é quando um nódulo capta iodo.
*Adenoma tóxico é quando só está inflamado.
Hipertireoidismo ou tireotoxicose é uma síndrome clínica. Uma vez que o paciente tenha o hipertireoidismo,
é necessário descobrir qual a etiologia, o diagnóstico daquela síndrome clínica.

INVESTIGAÇÃO
Pode-se fazer:
● Dosagem de TSH
● T4 livre
*O TSH estará diminuído e o t4 estará aumentado. Existe também o hipertireoidismo subclínico, neste caso,
o TSH está suprimido (baixo), e o t4 está normal.
● TRAB (anticorpo contra receptor de TSH). Ele se liga no mesmo sítio de ligação que o TSH, então
estimula a glândula a produzir t4 indefinidamente.
● Cintilografia da tireoide
● USG de tireoide. Serve para ver se o indivíduo tem nódulo, qual o tamanho da glândula, se tem bócio
ou não...

PROVA: Indivíduo com o TSH baixo ou normal e TRAB positivo = portador de doença de Graves

ULTRASSONOGRAFIA
Este é um USG de um caso de doença de Graves ou hipertireoidismo. No USG é possível verificar um bócio
e no doppler, um hiperfluxo, ou seja, a glândula está “funcionado além da conta”. Pode haver nódulo ou não,
e caso tenha, o nódulo pode ser produtor de hormônio ou não.
Este é um aparelho de cintilografia, o paciente toma o iodo 131 via oral e passa pelo aparelho.
Esta imagem é da cintilografia. Há dois radioisótopos que se usa para fazer a cintilografia, o iodo (a tireoide
é a única região do corpo que capta iodo) e o tecnécio.
● Tecnécio: tem a vantagem de ser mais rápido, mais fácil e que não é necessário fazer a dieta
sem iodo por 1 semana. No entanto, se for necessário fazer o tratamento para o
hipertireoidismo com iodo 131, é necessário que seja feito o exame com o iodo para que se
possa calcular a dose no tratamento.
● Iodo: tem que fazer a dieta do iodo por 1 semana mas, caso haja necessidade de tratamento,
não é preciso repetir o exame caso tenha sido feito com o tecnécio.
Nesta imagem, pode-se perceber que o centro captou muito mais, ao lado um pouco menos e nos bordos
menos ainda. Esta imagem mostra nódulos tóxicos (que captam iodo).
A cintilografia mostra as áreas quentes e as frias da tireoide, mostra o metabolismo. Esta imagem não é
anatômica, ela é uma imagem funcional, mostra onde está captando, se é difuso, se é no centro, se é mais na
periferia... ajuda afazer o diagnóstico etiológico do hipertireoidismo.
Esta imagem mostra casos de exoftalmia. Exoftalmia é patognomônico de doença de Graves.
PROVA: Por exemplo em um V e F:
- bócio mais exoftalmia = doença de Graves (V)
- hipertireoidismo mais exoftalmia = doença de Graves (V)
*Há outras causas da endocrinologia de exoftalmia mas quando ela está acompanhada de hipertireoidismo é
Graves.

Este é o bócio difuso. Difuso é quando a glândula aumenta por inteiro. Este bócio difuso é patognomônico
de doença de Graves.

FISIOPATOGENIA DA DOENÇA DE GRAVES (PROVA)

Na doença de graves existe um anticorpo, que é o TRAB, é um anticorpo que estimula os receptores de
TSH. O TSH é muito parecido estruturalmente com o anticorpo. No entanto, o TSH tem aquele mecanismo
“liga e desliga” e está sujeito ao mecanismo de feedback negativo. Toda vez que ele se liga na célula da
glândula, aumenta o t4 e a hipófise para ou diminui a produção de TSH. Já o TRAB não é assim, ele é um
anticorpo, enquanto o sistema imunológico está ativo o anticorpo está ligando-se ao receptor e está ativando
indeterminadamente.
A célula CD4, que é uma célula apresentadora de antígeno, estimula uma resposta humoral do linfócito B,
este anticorpo TRAB é produzido e ocorre a ligação dele nas células que tem o receptor para o TSH gerando
o hipertireoidismo.

TRATAMENTO DA DOENÇA DE GRAVES

É a causa mais comum de tireotoxicose e sua patogênese
Envolve a formação do TRAB. Esses anticorpos se ligam aos receptores de TSH presente na membrana da
célula folicular tireoidiana, causando, assim, a hiperfunção glandular.
O excesso de hormônios tireoidianos secundário ao hipertireoidismo de Graves pode ser controlado por
meio da:
→ inibição da síntese hormonal, utilizando-se drogas antitireoidianas (DAT),
→ destruição de tecido tireoidiano com iodo radioativo (131I)
→ ou tireoidectomia total (TT).
*Então, há 3 modalidades de tratamento para doença de Graves. Existe outras causas de hipertireoidismo, os
tratamentos citados acima são para a doença de Graves. Ou faz-se o uso de droga antitireoideana ou iodo
radioativo ou se faz tireoidectomia.
*A escolha de uma modalidade em detrimento de outras deve ser feita com base em características clínicas,
socioeconômicas e preferências do médico-assistente e do paciente.

DROGAS ANTI-TIREOIDEANAS (DAT)

A utilização de DAT é a única modalidade de tratamento que possibilita a cura sem necessidade de
intervenção cirúrgica ou exposição radioativa, ou seja, que preserva a tireoide.
As DAT são as tionamidas, e há apenas dois medicamentos: propiltiouracil (PTU) – não tem nome
comercial e o metimazol (MMI) – tapazol (nome comercial).
Essas drogas inibem a síntese dos hormônios tireoidianos por interferência na utilização do iodeto
intratireoideano e na reação de acoplamento, ambas as reações catalisadas pela peroxidase tireoidiana
(TPO). A inibição do TPO pela droga faz a mesma coisa que o anticorpo anti-TPO faz na tireoidite de
Hashimoto.
A dose inicial do MMI em paciente com tireotoxicose leve a moderada é de 10 a 30 mg, em dose única
diária. Em casos de hipertireoidismo grave, a dose diária pode variar de 40 a 60 mg. A medida em que os
hormônios vão normalizando, vai diminuindo a dose da droga para tentar manter a mínima dose necessária
para o eutireoidismo,
A maioria dos pacientes alcança o eutireoidismo após seis a oito semanas de tratamento. Nessa fase, a dose
pode ser reduzida gradativamente, sendo o MMI mantido entre 5 e 10 mg por dia e o PTU entre 50 e 100 mg
por dia.
Usa-se mais o tapazol, pois ele não dá gosto metálico, já o propil dá um gosto metálico na boca. No entanto,
o propil passa menos na barreira hematoencefálica e na barreira placentária, então, quando há gestação,
prefere-se o uso de propil.

COMO MONITORAR?
O monitoramento da função tireoidiana deve ser feito com medida de T4 livre e T3 total após
aproximadamente quatro a seis semanas do início do tratamento e depois em intervalos de quatro a oito
semanas até que o eutireoidismo seja alcançado com a menor dose do medicamento. Nesse momento, a
avaliação clínica e laboratorial pode ser realizada a cada dois a três meses.
O TSH pode permanecer suprimido por meses após o início do tratamento e não deve ser utilizado para
monitorização na fase inicial. Quando vai tratar hipotireoidismo o exame de referência para saber se a dose
do remédio está correta ou não é o do TSH. Quando vai tratar hipertireoidismo é o do t3 e t4, pois o TSH vai
ficar suprimido enquanto houver TRAB circulando, assim o TSH deixa de ser um bom parâmetro.
Após 12 a 24 meses de tratamento, a DAT deve ser descontinuada. No entanto, a taxa de remissão da doença
varia de 30% a 50%.
Pacientes com doença de longa duração, bócio volumoso e níveis elevados de T3 (> 500 ng/dL) têm maior
probabilidade de recidiva. Para estes pacientes é preferível fazer o uso do iodo radioativo direto.
*O paciente bom para se tratar com DAT é o paciente que tem uma doença a pouco tempo, que não tem um
bócio muito grande, que não tem uma exoftalmia tão exuberante. Quando o paciente já está com uma doença
avançada, já tem um bócio grande, um hipertireoidismo de difícil controle, já é interessante que se utilize o
iodo. O problema do iodo é que pode desenvolver um hipotireoidismo para o resto da vida, em que haverá
necessidade de tratar também para o resto da vida.

QUANDO USAR IODO 131?

O 131I foi introduzido na prática clínica em meados de 1940, sendo hoje amplamente utilizado na terapia do
hipertireoidismo.
Assim como a cirurgia, é classificado como um tratamento definitivo do hipertireoidismo. Uma vez que se
utiliza o iodo ele pode danificar a glândula e pode ser que não haja a função tireoidiana normal.
É considerado um tratamento simples, seguro e até mesmo a opção mais econômica quando comparada aos
outros tratamentos disponíveis, incluindo as DAT. As drogas tireoidianas são baratas, mas as vezes é
necessário toma-las até dois anos... “se for colocar na ponta do lápis, somando com os exames de
monitorização que são feitos, acaba compensando, até pelo lado financeira, a utilização do iodo”.
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DO USO DE IODO 131
O 131-I é indicado como primeira escolha terapêutica nos casos de pacientes com contraindicações para o
uso de DAT e/ou cirurgia, ou recidiva do hipertireoidismo após tratamento com DAT. Tem uma situação
que pode ocorrer com o uso de DAT, que é a aplasia de medula. Então o paciente começa a tomar o
medicamento e ele começa a ter dor de garganta, então quando vai ver, ele está com um número muito baixo
de leucócitos, granulocitose. Se isso ocorrer, deve-se interromper o uso do DAT imediatamente e a
indicação de tratamento passa a ser o iodo 131. Quando o paciente tem alergia ou quando não adere ao
tratamento, quando está em extremos de idade, quando tem desejo de engravidar em período próximo...
então usa-se o iodo 131.
Também deve ser considerado como terapia inicial em casos em que o controle definitivo e rápido do
hipertireoidismo é desejado, como em pacientes cardiopatas e idosos e mulheres em idade fértil que
planejam gravidez no futuro. No entanto, o tratamento é contraindicado na gestação, lactação, na presença
de lesão suspeita ou confirmada de câncer de tireoide, e em mulheres com planos de gestação em período
inferior a quatro a seis meses. Então sempre que for fazer o uso de iodo deve-se ver se o paciente se adequa
as indicações e se está fora das contraindicações.
Deve ser solicitado exame para exclusão de gravidez a todas as mulheres em idade fértil, antes da
administração da dose.

COMO USAR O IODO 131?

A administração do 131I é realizada por via oral e este pode ser dissolvido em água ou em cápsula, sendo
prontamente absorvido e organificado pelas células foliculares da tireoide.
A radiação induzida pelo 131I provoca uma resposta inflamatória seguida de destruição local e fibrose
progressiva, contribuindo para a redução do volume da glândula, mais pronunciada no primeiro ano após a
dose. É válido ressaltar que esse é o uso terapêutico, não é igual na cintilografia que também se faz o uso do
iodo 131, mas que, neste caso, a dose é bem menor, não essa destruição do tecido.
Não é necessário recomendar uma dieta especial, mas apenas deve ser evitada a ingestão de quantidades
excessivas de iodo (por exemplo, compostos contendo multivitaminas).
Aproximadamente 20% dos pacientes tratados com 131I apresentam falha terapêutica, então deve-se repetir
a dose. As características associadas a uma maior taxa de falha são a presença de bócio volumoso (> 50 ml),
captação de iodo elevada (> 90%) e níveis séricos de T3 elevados (> 500 ng / mL) no diagnóstico.

COMO ACOMPANHAR?
A resposta ao 131I deve ser acompanhada por meio do seguimento clínico e laboratorial.
Se o paciente permanece tireotóxico, a monitorização laboratorial com T3 e T4L deve ser continuada em
intervalos de quatro a seis semanas, vai fazendo até perceber que o iodo fez efeito.
Em pacientes com hipertireoidismo persistente após seis meses do tratamento com 131I, a administração de
nova dose deve ser considerada.
A presença de TSH suprimido (igual a zero) com T3 total e T4L dentro dos limites da normalidade deve ser
monitorizada quanto à possibilidade de recidiva. As vezes aquela dose que foi feita no paciente, apenas deu
uma “melhorada” na doença do paciente mas ainda não solucionou o caso, e então, em vez de estar em
hipertireoidismo franco, o paciente está em hipertireoidismo subclínico. Então, ás vezes, deve-se repetir a
dose.

TIREOIDECTOMIA
A cirurgia é o tratamento mais antigo da doença de Graves
O objetivo principal é o controle rápido e definitivo dos efeitos do excesso dos hormônios tireoidianos.
Isso é conseguido pela remoção de todo ou quase todo o tecido funcionante da glândula tireoide. Lembrar
que deve-se tomar cuidado com o nervo laríngeo recorrente que passa bem no leito tireoidiano pois, se ele
for seccionado, o indivíduo fica afônico logo no pós operatório.

INDICAÇÕES DA TIREOIDECTOMIA
As indicações de cirurgia no tratamento da DG não são bem estabelecidas na literatura, sendo classificadas
por alguns autores em indicações absolutas e relativas.

As indicações consideradas absolutas são:

- bócio volumoso com sintomas compressivos em que não é possível “queimar” com o iodo. Pode até fazer
o uso de iodo antes da tireoidectomia para diminuir o tamanho da glândula, mas esse iodo não solucionará o
caso.
- nódulo suspeito ou maligno
- gestante que não obtém controle com DAT
- recusa ao tratamento com 131I
- mulher planejando gravidez dentro de seis a 12 meses com intolerância a DAT.

As indicações relativas são:

- bócio volumoso
- oftalmopatia grave
- pouca aderência e ausência de resposta ao tratamento com DAT
* São ocasiões em que se pode escolher qual tratamento vai ser feito.

VANTAGENS E DESVANTAGENS DA TIREOIDECTOMIA

As vantagens da tireoidectomia sobre as demais formas de tratamento incluem: a rápida normalização da
disfunção hormonal e maior efetividade nos casos com sintomas compressivos.
As desvantagens são: o custo, a necessidade de internação hospitalar, o risco anestésico, e os riscos
inerentes ao ato cirúrgico, como o hipoparatireoidismo (cirurgia em que a recolocação das glândulas
paratireoides não as tornou viáveis após reimplantadas da tireoide ao pescoço do paciente, então tem que
rastrear após a cirurgia, fazendo dosagem de cálcio, PTH...); lesão do nervo recorrente; sangramento;
infecção; cicatriz e hipotireoidismo)

NÓDULOS TIREOIDEANOS
As vezes o paciente vai ao consultório porque ele viu uma massa no pescoço, ou algum outro médico
percebeu a presença de uma massa e encaminhou para o endócrino...
Esse nódulo pode apresentar alteração na função ou não. Pode cursar com hipo, eu ou hipertireoidismo.
Quando se tem um nódulo na tireoide, pode-se ter isso com o TSH normal, ou seja, com a função tireoidiana
normal ou pode-se ter com hipertireoidismo, ou seja, com TSH baixo.
-Se o TSH for normal, ou seja, o paciente tem única e exclusivamente o nódulo, faz-se o que? Se o nódulo
tiver mais que 1 cm, faz-se punção aspirativa por agulha fina guiada por USG. Se a citologia for benigna,
faz-se apenas o acompanhamento 1 vez por ano com USG e com a monitoração da função tireoidiana. Se a
citologia dor indeterminada ou maligna, manda-se o paciente para a cirurgia.
- Se o paciente tem hipertireoidismo, faz-se a cintilografia com iodo. Esse nódulo, se for um nódulo frio, ou
seja, ele não captou iodo, faz-se punção. Se o nódulo for quente, pode-se fazer o tratamento do
hipertireoidismo com iodo.

ROTINA DIAGNÓSTICA PARA NÓDULOS NA TIREOIDE ( SLIDE )

● Esquema simplificado de detecção e manejo dos nódulos tireoidianos:
- Detecção do Nódulo (clínico  palpação ou investigação)
- USG de tireóide e exames de função (TSH, T4)
- Se hipertireoidismo  cintilografia  se nódulo “frio”  PAAF
- Se nódulo > 1cm no USG  PAAF
-Nódulo Benigno  Acompanhar
-Nódulo suspeito ou maligno  cirurgia
-Nódulo “quente”  radioiodoterapia

Aqui está a representação gráfica e a representação cintilográfica.

Um nódulo frio é um nódulo que não capta iodo ou que capta menos iodo que o parênquima adjacente.
Um nódulo morno tem a mesma captação de iodo que o restante da glândula. No USG é possível visualiza-
lo, mas na cintilografia não aparece.

Um nódulo quente, quando aparece, caracteriza a doença de PLUMMER. Essa doença é a presença de um
nódulo tóxico / quente / que capta iodo. Esse nódulo é formado por um grupo de célula que ganhou
autonomia, elas sofreram uma mutação celular capaz de provocar uma captação de iodo independente da
ação do TSH. O quadro clínico é de hipertireoidismo. É um paciente que não tem bócio, não tem exoftalmia,
no USG aparece um nódulo e na cintilografia o resto da glândula está “apagado”, pois está sob o comando
do TSH. O hipertireoidismo, neste caso, é focal, se for dado iodo 131, queima apenas o nódulo. Este é um
bom caso para se usar o iodo.
Então, há 3 tipos principais de doença que podem ocorrer no hipertireoidismo.
- 1ª: Doença de Graves, que é uma doença autoimune gerada pelo TRAB. A cintilografia vê-se um bócio
difuso tóxico, a glândula inteira capta iodo.
- 2ª: Nódulo. Na cintilografia apenas o nódulo capta iodo.
- 3ª: Tireoidite subaguda ou tireoidite indolor. É uma tireoidite viral ou bacteriana. Quando a tireoide
inflama ela libera o seu estoque de hormônio. Por isso que na definição de tireotoxicose diz que é uma
síndrome causada pelo aumento da produção ou de liberação de hormônio tireoidiano. A cintilografia da
tireoidite subaguda não capta nada, pois não aumento a produção, a glândula inflamada não produz, ela só
liberou o que ela tinha armazenada.

Este nódulo indicado é um nódulo hipoecoide, pois está mais escuro que o parênquima, tem um contorno
bem definido e então tem característica de benignidade, embora no doppler seja bem vascularizado. Este
pode ser um nódulo tóxico, que produz hormônio tireoidiano.

Este nódulo é bem definido, tem um até um halo que divide ele, tem uma porção sólida e uma cística. Este
nódulo cresceu tão rápido que ficaram sem suprimento, então as células dele começaram a se degenerar e
vira um cisto. Isso é um nódulo misto, geralmente é um bócio coloide. Quando vai fazer punção primeiro
esvazia o componente cístico e depois punciona-se a parte sólida.