Identitas Pasien

Nama :YS Pekerjaan :Mahasiswa Tanggal pemeriksaan: 18/10/2016

Usia : 21 tahun Agama :Islam
Jenis kelamin : Laki-laki Suku : Jawa
Alamat : Panduk I/18-B Tanggal masuk UGD : 18/10/2016
Register : 764927 Tanggal masukruangan : 1810//2016

POMR
INITIAL PLANNING
SUMMARY OF PROBLEM
CLUE AND CUE DIAGNOS DIAGNOS MONITORI
DATABASE LIST TERAPI EDUKASI
IS IS NG
Laki-laki,21 tahun Sdr Y, 21th - Dehidrasi 1.1 - BJ -MRS - Vital sign -Bed rest
KU: mencret - akraldingin, berat dehidrasi plasm - infus NaCl - Keadaan -
RPS : sedikit basah berat ec a 30 ml/kgBB umum Menjelaskankepadapasiendankeluargatentangpe
- Pasiendatangke - Takikardi diare akut 1650 ml - Produksi nyakit, perjalananpenyakit,
IGD RSU - Hipotensi grojok urin terapidantindakansertakomplikasi yang
Hajidengankeluhan (80/50 secepatnya (kateter) mungkinterjadi.
mencret sejak 1 hari mmHg) -
SMRS, mencret - Tidak mau Menjelaskankepadapasiendankeluargatentangter
sebanyak + 15 kali minum api yang
sehari, setiap diare - Apatis akandikerjakanefeksampingdankomplikasi
1 gelas air mineral, - Turgor -Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
mencret air melambat serta komplikasi yang mungkin terjadi
bercampur - hiponatremi
sedikitampas,
evaluasi darah tidak
diperhatikan, ada 2.1 Terapi Keluhan diare
lendir - Gastroenteri shigellosis - FL rehidrasi
sedikit,berwarna Sdr Y, 21th tis akut dd - Kultur dulu.
kuning gelap, nyeri - Diare 15x amoebiasis feses - parasetamol
perut (+) terus - Warna kuning - s 3 x 500 mg
menerus sejak 1 gelap prn
hari SMRS, nyeri - tenesmus - ceftriaxone
BAB (-), bau(+) - Muntah 2x1 gram inj
belum diobati - Myalgia -
hanya minum oralit - Nyeri perut Omeprazole
buatan sendiri. - Nafsu makan 2x 1 amp
Sebelum mencret turun Ondansetron
pasien makan - Subfebris 3x4 i.v
makanan seperti - BAB ada Loperamid
biasamya dan sedikit lendir 3x1 tab
 makan buah- - BAK sedikit
buahan. warna air teh
- Nyeri perut (+) - Bising usus
diseluruh lapang meningkat
perut sejak 1 hari - Nyeri tekan
SMRS nyeri perut abdomen
terus menerus . - Leukositosis
mules (+) - hemokonsentr
- Nyeri otot badan asi
- Muntah (+) sejak 1 hiponatremi
hari yang SMRS ± - BUN dan
4 kali sedikit- kreatinin
sedikit ± 1/4 gelas meningkat
aqua, mual (-),
nafsu makan -TTV
menurun, pasien -Serum
-Nafas kusmaull
tidak merasa ingin Sdr Y, 21th Asidosis UL elektrolit
-GFR 18,9
minum air. -nafas kusmaull metabolik Kultur -GDA
- Demam (-), sesak (- Subfebris e.c AKI dd darah -BGA
-subfebris
), lemes (+). Takikardi sepsis - Nacl 0,9 Urin tampung
Takikardi
- BAK sedikit warna apatis %
apatis
seperti teh, nyeri -hipoalbumin maintena
-BUN ↑
saat BAK (-). -hiponatremi nce 
-SK ↑
-hiperkalemia 33 tpm
-GFR 18,9
RPD : sakit seperti ini (- - - Natrium
-hipoalbumin
), HT (-), DM (-), maag asidosismetabol bikarbon
(-) -hiponatremi at drip
ic
alergi obat/makanan (-). -pH asam 50-100
-leukositosis
RPK :DM (-), HT (-), -pCO2 menurun mEq i.v
alergi obat/makanan (-). -HCO3 menurun - Glukose
-peningkatan 50%
R. Sos :pasien dalah anion gap (27) 50mL +
Mahasiswa dan -kencing warna Insulin
memasak sendiri, pasien teh (merah pekat) reguler
jarang olahraga, Leukositosis 10-15
personal hygiene kurang hiperkalemi unit i.v
- ceftriaxo
Pemeriksaanfisik ne 2x1
KU : lemah gram inj
Kesadaran : apatis - diet
Vital sign tinggi
TD : 80/50 mmHg kalori
Nadi : 112x/menit rendah
regular, lemah protein
RR : 32x/menit - batasi
Temp : 37,7oC makan
BB/TB : 55 kg/162 cm buah
K/L : a/i/c/d -/-/-/- (mengan
Thoraks dung
pulmo kalium)
I: bentuk simetris,
gerak napas
simetris, retraksi (-)
P: ekspansi dinding
dada
Simetris, fremitus
taktil
simetris
P: sonor +/+
A:vesikuler/vesikuler
Wh -/-Rh -/-
Cor
Inspeksi : Ictus cordis
tidak tampak, pulsasi (-)
Palpasi : Ictus cordis
tidak kuat angkat
Thrill (-)
A : S1S2tunggal,
murmur (-), gallop
(-)
abdomen :
I : flat, frog shape (-),
pulsasi epigastrium (-)
A : BU (+) meningkat
P : soepel, nyeri tekan
seluruh abdomen(+),
undulasi (-) H/Ltdk
teraba
P : timpani SR, traube
space (-)
ekstremitas
:akraldingin, kering,
edema (-), CRT <2 detik
Laboratorium :
Hb : 18,8 g/dl
Leukosit : 24,710
HCT : 53,5%
Trombosit: 305.000

Kimia klinik
GDA stik : 102
BUN : 46
SC : 4,8
SGOT : 10
SGPT : 15
Albumin : 3,7

Elektrolit :
K :4,4
Na :129
Cl :92
EKG : Takikardi
Foto thorax : Cor dan
pulmo dbn

BGA
pH 7,225
pCo2 23,4
pO2 50,2
HCO3- 16,2