9

8
7
6
5
4
3
2
1

10
N°
LUGAR :

Estado: Completo ( OK )

INSPECCIONADO POR / CARGO

APELLIDO Y NOMBRE DE RESPONSABLE

APELLIDOS Y NOMBRES

Reponer ( R )
CASCO DE SEGURIDAD
CORTA VIENTO
BARBIQUEJO
OREJERAS
TAPONES DE OIDO
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS
MASCARILLA
FILTRO
CHALECO DE SEGURIDAD/ CINTA REFLECTIVA
POLO
CAMISA YIN
HORA :

CHOMPA JORGE CHAVEZ

CASACA C/ CINTA REFLETIVA
EPP

PANTALON YIN
PONCHO DE AGUA
GUANTES
ZAPATOS DE PUNTA DE ACERO
BOTAS DE PVC
OTRO …………………………………...………
OTRO …………………………………...………
OTRO …………………………………...………
OTRO …………………………………...………
INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

OTRO …………………………………...………

________/__________/201__ FECHA PROGRAMADA DE CUMPLIMIENTO

PLANIFICADO

FIRMA:

________/__________/201__ FECHA DE CUMPLIMIENTO

Cód.
Fecha

SEGUIMIENTO
Página
Revisión

INFORMAL
: 01
: 1 de 2
: 17 / Mayo / 2017
: F.CH.E.SSOMA.05.02 ATS - INSP. DE EPP

OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS