Cód. : F.CH.E.SSOMA.05.02 ATS - INSP.

DE EXTINTORE
Fecha : 17 / Mayo / 2017
INSPECCION DE EXTINTORES Revisión : 01
Página : 1 de 2
LUGAR : HORA : PLANIFICADO INFORMAL

¿NO HA SOBREPASADO LA FECHA DE VENCIMIENTO?

¿LA MANIJA DE ACARREO ESTA EN BUEN ESTADO?

¿EL CILINDRO ESTA LIMPIO, SIN ABOLLADURAS, NI

¿LA MANGUERA ESTA LIMPIA Y EN BUEN ESTADO?
¿LA MARCA EN EL MANÓMETRO ESTA DENTRO DE

¿EL SUJETADOR DE MANGUERA ESTA EN BUENAS

¿EL ACCESO AL EXTINTOR NO ESTA OBSTRUIDO?

SEGUIMIENTO PARA LEVANTAR OBSERVACIONES

¿TIENE UN PICTOGRAMA DE CLASE DE FUEGO?

¿LA BOQUILLA O TOBERA ESTA LIMPIA Y SIN

FECHA PROGRAMADA DE CUMPLIMIENTO

OTRO…………………………………...………
¿TIENE EL PASADOR DE SEGURIDAD?

¿TIENE PRECINTO DE SEGURIDAD?

OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS
¿EL EXTINTOR ESTA NUMERADO?

FECHA DE CUMPLIMIENTO
GRAVEDAD DEL PELIGRO
CODIGO DEL EXTINTOR

OBSTRUCCION?
LO PERMITIDO?

CONDICIONES?

RAJADURAS?
N°

________/__________/201__

________/__________/201__
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RELLENAR EN LOS RECUADROS √ SI ES AFIRMATIVA LA RESPUESTA X SI ES NEGATIVA LA RESPUESTA

INSPECCIONADO POR / CARGO

FIRMA:
APELLIDO Y NOMBRE DE RESPONSABLE

INSTRUCCIONES: GRAVEDAD DEL PELIGRO

1 SE DEBE CONSIDERAR LA GRAVEDAD DEL PELIGRO SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA A = CAPAZ DE CAUSAR INCAPACIDAD PERMANENTE O PÉRDIDA CONSIDERABLE
2 ASI MISMO SE DESIGNA A UN RESPONSABLE PARA CORREGIR LA OSERVACION B = CAPAZ DE CAUSAR INCAPACIDAD TEMPORAL O DAÑO NO MUY EXTENSO
3 FINALMENTE SE HACE EL SEGUIMIENTO HASTA QUE LA OBSERVACION HAYA SIDO LEVANTADA C = CAPAZ DE CAUSAR LESIONES MENORES O DAÑO MENOR A LA PROPIEDAD