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DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO,

ANOMALIAS EN LOS MECANISMO DE
EXPULSION
SEMESTRE ACADEMICO: 2018-2

DOCTOR

INTEGRANTES:

FECHA DE PRESENTACIÓN: 13 DE SETIEMBRE 2018

INTRODUCCIÓN

El parto se define como el proceso fisiológico por el cual un feto es expulsado del
organismo materno por vías naturales. El parto y el periodo posparto inmediato se
reconocen como momentos de especial vulnerabilidad para la madre y el recién
nacido.
En el mundo mueren más de 350.000 mujeres cada año como resultado de
complicaciones de la gestación y del parto, constituyendo la causa principal de
muerte en mujeres entre 15 y 49 años de edad. Se estima que durante las
primeras 24 h después del parto ocurren el 45% de las muertes maternas.
Para que ocurra el parto se requiere dos fuerzas, la generada por las
contracciones uterinas y la producida por el esfuerzo voluntario de pujar, por lo
que la alteración de cualquiera de estas fuerzas puede llegar a producir una
alteración del trabajo de parto y de la expulsión.
El inicio del trabajo de parto se caracteriza por la aparición de contracciones
uterinas que aumentan progresivamente de intensidad y frecuencia. Estas
contracciones producen modificaciones cervicales y promueven el descenso del
feto a través del canal del parto. Cuando el tono, la intensidad, la frecuencia y la
coordinación son normales, el parto ocurre en el tiempo esperado de acuerdo
también con otros factores como paridad, tipo de pelvis, tamaño del feto, etc.
La distocia funcional o por anomalías de la contracción uterina, se produce cuando
aparecen alteraciones en la actividad contráctil y el trabajo de parto no ocurre de
manera adecuada ni en el tiempo esperado. La cuantificación de la actividad
contráctil se puede realizar por métodos manuales como la palpación, que es muy
subjetiva y con gran variabilidad inter observador, y por métodos instrumentales;
por lo que es necesario el conocimiento de estas anomalías para realizar el mejor
diagnóstico y tratamiento.
 OBJETIVOS

 Definir que es una distocia dinámica, anomalías de la fase activa y del

segundo periodo del parto.

 Definir distocia y sus características.

 Determinar la desproporcion fetopelvica y sus diámetros y su capacidades

pélvicas y sus presentaciones.

DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

1.- DISTOCIAS
El término distocia (del griego dystokia, de dystokos; de dys, mal, y tókos, parto);
se debe a la anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución
del mismo, se caracteriza por un avance lento del trabajo de parto; este término
abarca además aquellas situaciones fetales o maternos no satisfactorios o de
eventos potencialmente adquiridos durante el trabajo de parto que interfieran con
el avance normal del trabajo de parto, lo que incluye que puede estar alterado la
dinámica uterina, el canal y el objeto del parto (feto y anexos).
Las distocias son consecuencia de cuatro alteraciones diferentes que pueden
ocurrir de manera aislada o combinada:
1. Anomalías de las fuerzas expulsivas. Las contracciones uterinas pueden tener
intensidad insuficiente o carecer de coordinación apropiada para lograr el borrado
y la dilatación del cuello uterino: disfunción uterina. De igual modo, puede haber
un esfuerzo muscular materno voluntario inadecuado durante el segundo periodo
del trabajo de parto.
2. Alteraciones de la presentación, la posición o del desarrollo del feto.
3. Anomalías de la pelvis ósea materna, esto es, estrechez pélvica.
4. Alteraciones de los tejidos blandos del aparato reproductor que constituyen un
obstáculo para el descenso del feto
Estas distocias pueden reducirse de modo mecánico a tres categorías que
incluyen alteraciones de: las fuerzas, contractilidad uterina y fuerza expulsiva
materna; el pasajero, el feto, y el conducto de paso, la pelvis.

2.- MECANISMOS DE LAS DISTOCIAS

En el proceso mecánico del trabajo de parto y sus posibles obstáculos, se pueden
visualizar el cuello y el segmento inferior uterinos al término del embarazo y al final
del trabajo de parto. Cuando concluye el embarazo, la cabeza fetal debe encontrar
un segmento uterino.
inferior relativamente más grueso y un cuello sin dilatación para atravesar el
conducto del parto. El músculo del fondo uterino está menos desarrollado y
supuestamente es menos potente. Las contracciones uterinas, la resistencia del
cuello uterino y la presión anterógrada ejercida por la cabeza fetal constituyen los
factores que influyen en el avance del primer periodo del trabajo de parto.
Después de la dilatación completa del cuello uterino, la relación mecánica entre el
tamaño y la posición de la cabeza fetal y la capacidad pélvica, es decir, la
proporción feto pélvica, se hace más clara conforme el feto desciende. Por ende,
las anomalías de la proporción feto pélvica se tornan más obvias una vez que
alcanza el segundo periodo.
Así, por lo general el trabajo de parto ineficaz se acepta como posible signo
precautorio de desproporción feto pélvica.

3.- ANOMALÍAS EN LOS MECANISMOS DE EXPULSIÓN

A.- Disfunción uterina:
Disminución de la actividad uterina (hipodinamias) y Por aumento de la actividad
uterina (hiperdinamias), las cuales constituyen las distocias dinámicas
cuantitativas.

1.- Hipodinamias
También denominadas inercias uterinas, es la disminución de la actividad uterina,
que se caracteriza por contracciones de poca intensidad, de corta duración y
frecuencia disminuida, el tono puede estar normal o disminuido.
Las hipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o después de iniciado el
trabajo de parto.
1.1.- Hipodinamias primarias
Disminuye la contractilidad y excitabilidad miometrial. Se trata de un útero
extraordinariamente perezoso que origina una dinámica hipoactiva de permanente
bajo tono basal. Se suele retrasar el inicio o puesta en marcha del parto; la
mayoría son de origen desconocido.
Puede estar caudado por:
a) Causas iatrogénicas:
 Sedación excesiva al inicio del parto
 Anestesia epidural precoz
 Del parto inadecuada
 b) Causas funcionales:
 Inhibición psicógena (temor, ansiedad).
 Disminución de la síntesis de prostaglandinas a nivel del miometrio y
decidua.
 Cuello inmaduro (partos que se inician tras RPM)
 Intervalo intergenesico corto.
 Hemorragias preparto, anemia, enfermedades consuntivas.

c) Causas mecánicas:
 Falta de formación de la bolsa de aguas
 Desarrollo atípica de la musculutura uterina
 Lesiones uterinas
 Insuficiente compresión del cuello uterino (fracaso del reflejo de Ferguson-
Harris): presentaciones fetales muy altas, situaciones fetales anómalas.

1.2.- Hipodinamias secundarias

Suelen producirse en la fase activa del parto, después de que el cuello uterino se
ha dilatado más de 3 cm. Se origina como resultado final de un largo período de
lucha contráctil (agotamiento uterino) contra un obstáculo que se intentó superar
sin éxito. Están precedidas pues de una dinámica normal o
hiperdinamia. Es el caso, por ejemplo, de los tumores previos, situaciones fetales
anómalas abandonadas (situaciones transversas) y de la desproporción
pelvicocefálica. Se produce un aumento de la duración del parto.
Una dinámica anómala tanto en el inicio del parto como en su desarrollo posterior
puede ser responsable de las siguientes situaciones clínicas:
2.- Hiperdinamias uterinas
Las hiperdinamias pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto; en tal caso
se atribuyen a mayor excitabilidad uterina, al aumento de la secreción de oxitocina
y a la contextura vigorosa del miometrio. También pueden ocurrir hiperdinamias
cuando ya se ha iniciado del trabajo de parto, y su origen puede ser iatrogénico
(administración exagerada de oxitócicos) o provocadas por obstrucción del parto.
El síntoma principal es el aumento exagerado del dolor durante la contracción, el
signo clínico es aumento de la consistencia del útero (leñosa) y se evidencia
mediante monitoría electrónica por aumentos de la duración de la contracción
(mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y,
secundariamente, del tono uterino. Las hiperdinamias pueden provocar hipoxia y
sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de
placenta, desgarros del canal del parto y atonía posparto. Si no se establece
ninguna medida terapéutica también puede ocurrir hipodinamia hipertónica
(tétanos uterino).

Tratamiento
a) Medidas generales:
 Reposo en DLI
 Hidratación parenteral
 Determinar la etiología

b) Medidas específicas
 Hipodinamia: Infusión de oxitocina, cesárea.
 Hiperdinamia: suspensión de de utetónicos, administración de tocolíticos
 Cesárea.

B.- Anomalías de la fase activa.

Las anomalías del trabajo de parto se dividen clínicamente en avance menor
comparado con el normal (trastorno por retraso) o interrupción completa del
avance (trastorno por detención). Una mujer debe estar en la fase activa del
trabajo de parto con dilatación del cuello de al menos 3 a 4 cm para hacerse el
diagnóstico de cualquiera de esos dos procesos.
C.- Anomalías del segundo periodo
El descenso fetal es en gran parte consecutivo a la dilatación completa, es así que
en segundo periodo se incorporan muchos de los movimientos cardinales
necesarios para que el feto pase a través del conducto de parto. Según ello, la
desproporción entre feto y pelvis suele hacerse evidente durante el segundo
periodo del trabajo de parto.
Se estableció reglas que limitaban la duración del segundo periodo. Esas reglas
se establecieron en la obstetricia a principios del siglo xx. Ellas derivaron de la
preocupación en cuanto a la salud materna y fetal, sobre todo en cuanto a
infecciones, y llevó a procedimientos difíciles de aplicación de fórceps.

4.- FUERZAS QUE RESULTAN DEL PUJO MATERNO

Con una dilatación del cuello uterino completa, la mayoría de las mujeres no
puede resistir la urgencia de “pujar” cada vez que el útero se contrae. La fuerza
combinada de las contracciones uterinas y la musculatura abdominal impulsa el
feto hacia abajo.
En ocasiones, la fuerza creada por las contracciones de la musculatura abdominal
es afectada lo suficiente para reducir la velocidad o incluso impedir el parto vaginal
espontáneo. La sedación intensa o la analgesia regional pueden disminuir el
reflejo del pujo y son susceptibles de alterar lo suficiente la capacidad de
contracción de los músculos abdominales. En otros casos, la urgencia inherente
de pujar es rebasada por el dolor intenso que crea el pujo. Dos alternativas para el
pujo materno durante el segundo periodo del trabajo de parto con analgesia
epidural han dado resultados contradictorios.
Por lo cual se recomienda pujar con fuerza a la par de las contracciones una vez
completada la dilatación, además se debe suspender la infusión analgésica y se
inicia el pujo materno sólo una vez que la paciente recupera la urgencia sensorial
de realizarlo.
Se debe tener encuentra que las distocias que se producen por la falta de fuerza
para pujar pueden deberse al agotamiento materno, discapacidad materna,
bloqueo epidural sensorial y motor, desproporción céfalo pélvica, etc, lo que
constituirían las distocias mecánicas.
5.- ALTURA DE LA PRESENTACIÓN AL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO
ACTIVO

El descenso del borde de la parte corporal fetal que se presenta hasta las espinas
ciáticas de la pelvis materna (estación “0” altura 0) se define como encajamiento.
Friedman y Sachtleben (1965, 1976) informaron sobre un vínculo notable entre
una mayor altura de la presentación, al inicio del trabajo de parto y una distocia
subsiguiente.

La altura de la presentación fetal al momento de la detención del trabajo de parto

podía también constituir un factor de riesgo de distocia; sin embargo Roshanfekr et
al. (1999).
analizaron la altura y la presentación fetal en 803 nulíparas a término en trabajo de
parto activo y al ingreso, casi 30% de ellas acudió con la cabeza fetal en la
estación 0 o debajo y tuvo una tasa de cesáreas de 5%, esto contrasta con 14%
en aquéllas con presentaciones más altas.

El pronóstico de las distocias no se relacionó con alturas cada vez mayores de la

presentación con respecto al plano medio de la pelvis (estación 0). Es importante
que 86% de las nulíparas sin encajamiento de la cabeza fetal al momento del
diagnóstico de trabajo de parto activo, tuviera su parto por vía vaginal. Estas
observaciones aplican en especial en mujeres con paridad previa, porque la
cabeza suele descender en etapas posteriores del trabajo de parto.

6.- ROTURA PREMATURA DE MENBRANAS AL TÉRMINO:

La rotura de membrana en ausencia de contracciones uterinas espontaneas

ocurre en casi 8% de los embarazos a término. Hasta hace poco el tratamiento
incluía en general estimulación de las contracciones cuando el trabajo de parto no
empezaba después de 6 a 12 h.
Hananah y Peleg (1999). Cuantificaron el efecto de la inducción respecto al
tratamiento expectante y también compararon la inducción con oxitocina
intravenosa y aquella con gel de prostaglandina E2.
Los autores concluyeron que la inducción con oxitocina era la preferida,
determinación que se basó en la presencia de muchas menos infecciones durante
el parto y el posparto en pacientes con inducción del trabajo de parto.
Menos tasas de corioamnionitis, metritis e ingreso a UCIN de los recién nacidos en
mujeres con rotura de membranas a término, cuyo trabajo de parto se indujo en
comparación con las tratadas de manera expectante.

7.- TRABAJO DE PARTO Y PARTO PRECIPITADOS:

El trabajo de parto no sólo puede ser muy lento, sino también anormalmente
rápido. El trabajo de parto y el parto precipitados consisten en un proceso veloz en
extremo. Éstos tal vez se deban a una resistencia baja anómala de las partes
blandas del conducto del parto, de la presencia de contracciones uterinas y
abdominales anormalmente fuertes o, rara vez, de la ausencia de sensaciones
dolorosas y, por tanto, una falta de percepción del trabajo de parto vigoroso.
Definición e incidencia:

Según Hughes (1972), el trabajo de parto precipitado culmina con la expulsión del
feto en menos de 3 h. Al utilizar esa definición, 89 047 partos con producto vivo
(2%) se complicaron por trabajo de parto precipitado en Estados Unidos durante el
año 2006 (Martin et al., 2009). A pesar de esa incidencia, hay poca información
publicada acerca de los efectos adversos.

Efectos maternos

El trabajo de parto y el parto precipitados rara vez se acompañan de

complicaciones maternas graves si el cuello uterino tiene borramiento notable y se
puede distender, si la vagina se ha distendido previamente y si el perineo está
relajado. Por el contrario, las contracciones uterinas vigorosas en combinación con
un cuello uterino largo y duro, así como un conducto del parto sin distensibilidad
pueden causar rotura uterina o laceraciones amplias de cuello uterino, vagina,
vulva y perineo. En estas últimas circunstancias, es muy probable la aparición del
inusual acontecimiento de embolia de líquido amniótico. El útero que se contrae
con vigor poco habitual antes del parto posiblemente genere como consecuencia
hipotonía ulterior al nacimiento o hemorragia en el sitio de inserción placentaria. La
hemorragia posparto por atonía uterina.

Efectos sobre el feto y el recién nacido

La evolución perinatal adversa debido a un parto precipitado puede intensificarse

en grado considerable por varios motivos. Las contracciones uterinas
desordenadas, muchas veces con intervalos muy breves de relajación, impiden el
riego uterino y la oxigenación fetal apropiados.
La resistencia del conducto del parto tal vez origine traumatismo craneal en
ocasiones infrecuentes. Acker et al. (1988) comunicaron relación entre una
parálisis traqueal de Erb o Duchenne y tales trabajos de parto en 33% de los
casos (cap. 29, pág. 636). Por último, durante un parto sin atención, el recién
nacido puede caer al piso y lesionarse o tal vez necesite reanimación, de la cual
no se dispondría de inmediato.

DESPROPORCIÓN FETOPÉLVICA:

Esta desproporción surge de una disminución de la capacidad pélvica, de una talla

excesiva del feto o, más a menudo, de una combinación de ambas.

CAPACIDAD PELVICA

Cualquier estrechez de los diámetros pélvicos que disminuya la capacidad de ese

segmento corporal puede crear distocias durante el trabajo de parto. Puede haber
estrecheces de los planos de entrada, medio, de salida, o una pelvis con
disminución general de sus diámetros por la combinación de esas circunstancias.

ESTRECHEZ DEL PLANO DE ENTRADA PÉLVICO

Suele considerarse estrecho el plano de entrada de la pelvis si su diámetro
anteroposterior más pequeño es ,10 cm o su diámetro transversal mayor mide
menos de 12 cm. El diámetro anteroposterior del plano de entrada de la pelvis
suele determinarse de manera aproximada por medio de medición manual del
conjugado diagonal, que es casi 1.5 cm mayor. Por tanto, suele definirse la
estrechez del plano de entrada de la pelvis como la presencia de un conjugado
diagonal ,11.5 cm.
Con la utilización de la pelvimetría clínica y a veces la de imagen, es importante
identificar el diámetro anteroposterior más reducido por el cual debe pasar la
cabeza fetal. En ocasiones, el cuerpo de la primera vértebra sacra se desplaza
hacia adelante, de suerte que la distancia más corta puede en realidad
corresponder a la existente entre ese promontorio sacro anómalo y la sínfisis del
pubis.
Se ha demostrado que antes del trabajo de parto, el diámetro biparietal fetal es en
promedio de 9.5 a 9.8 cm. Por consiguiente, tal vez sea difícil o imposible que
algunos fetos pasen a través de un plano que tiene un diámetro anteroposterior,
10 cm. Es probable que una mujer de talla corta tenga una pelvis pequeña, pero
también puede tener un producto pequeño.
De manera normal, la dilatación del cuello uterino recibe apoyo de la acción
hidrostática de las membranas no rotas o, después de su rotura, por la aplicación
directa de la parte presentada contra el cuello uterino.
Sin embargo, en las pelvis estrechas, puesto que la cabeza se detiene en el plano
de entrada, toda la fuerza ejercida por el útero actúa de manera directa sobre la
porción de las membranas que están en contacto con el cuello uterino en proceso
de dilatación. Como consecuencia, es más probable la rotura espontánea
temprana de las membranas.
ESTRECHEZ DEL PLANO MEDIO DE LA PELVIS

Este trastorno es más frecuente que el correspondiente al del plano de entrada. A

menudo, aquél produce detención transversa de la cabeza fetal que quizá
conduzca a una aplicación difícil de fórceps medio o una cesárea.
El plano obstétrico de la pelvis media se extiende desde el borde inferior de la
sínfisis del pubis hacia las espinas ciáticas y alcanza el sacro cerca de la unión
entre la cuarta y la quinta vértebras. Una línea transversal que en teoría conecte
las espinas ciáticasdivide la pelvis media en sus porciones anterior y posterior. La
primera es limitada por delante por el borde inferior de la sínfisis del pubis y a los
lados por las ramas isquiopúbicas. La porción posterior está limitada atrás por el
sacro y a los lados por los ligamentos sacrociáticos mayores, que forman los
límites inferiores de la escotadura sacrociática.
Las mediciones promedio de la pelvis media son las siguientes: diámetro
transversal o interisquiático, 10.5 cm; diámetro anteroposterior, del borde inferior
de la sínfisis del pubis hasta la unión de S4-S5, 11.5 cm y, sagital posterior, desde
el punto medio de la línea interespinosa hasta el correspondiente del sacro, 5 cm.
La definición de las estrecheces de la pelvis media no se ha establecido con la
misma precisión posible para las del plano de entrada. No obstante, la pelvis
media tiene posibilidad de ser estrecha cuando la suma de los diámetros
interespinoso y sagital posterior, por lo general 10.5 más 5 cm o 15.5 cm, baja a
13.5 cm o menos.

ESTRECHEZ DEL PLANO DE SALIDA DE LA PELVIS

Este fenómeno suele definirse por la presencia de un diámetro biisquiático de 8

cm o menos. El plano de salida de la pelvis puede compararse a grosso modo con
dos triángulos, donde el diámetro biisquiático constituye la base. Los lados del
triángulo anterior corresponden a las ramas del pubis y su vértice es el borde
posteroinferior de la sínfisis del pubis. El triángulo posterior no tiene límites óseos,
pero su vértice corresponde a la punta de la última vértebra sacra
(no la punta del cóccix). La disminución del diámetro biisquiático, con reducción
subsiguiente del triángulo anterior, de manera inevitable fuerza la cabeza hacia
atrás.
Incluso cuando la desproporción entre la cabeza fetal y el plano de salida de la
pelvis no es lo suficiente grande para originar una distocia grave, tal vez tenga
participación importante en la producción de desgarros perineales. Con la
disminución creciente del arco púbico, el occipucio no puede salir directamente
bajo la sínfisis del pubis, sino que se impulsa cada vez más hacia abajo en
dirección a las ramas isquiopúbicas. Por consiguiente, el perineo se distiende cada
vez más y está expuesto a mayor peligro de laceración.

CALCULO DE LA CAPACIDAD PÉLVICA

El médico que explora, intenta precisar el diámetro anteroposterior del plano de

entrada (conjugado diagonal), el diámetro biciático de la pelvis media y el
biisquiático del plano de salida. Un arco pélvico estrecho, menor de 90%, quizás
esté indicando una pelvis estrecha. Una cabeza fetal no encajada tal vez signifique
que es de tamaño excesivo o una disminución de la capacidad del plano de
entrada de la pelvis.

CALCULO DE LAS DIMENSIONES DE LA CABEZA FETAL

Han sido desalentadores los esfuerzos por predecir, desde los puntos de vista
clínico y radiográfico, la desproporción cefalopélvica con base en el tamaño de la
cabeza.
No se usan mediciones de los diámetros de la cabeza fetal mediante técnicas de
radiografía simple por las distorsiones de paralaje. Se pueden medir el diámetro
biparietal y la circunferencia cefálica por medio de ecografía y ha habido intentos
de utilizar esa información para el tratamiento de las distocias.

PRESENTACIÓN DE CARA
En ésta, la cabeza se halla hiperextendida, de suerte que el occipucio entra en
contacto con el dorso del feto y el mentón es la parte que se presenta. La cara
fetal puede presentarse con el mentón hacia adelante o atrás en relación con la
sínfisis del pubis materna.
No obstante, gran cantidad de presentaciones mentoposteriores persisten,
muchas otras se convierten de manera espontánea en anteriores, incluso en
etapas avanzadas del trabajo de parto.
De no ser así, la frente del feto (bregma) choca contra la sínfisis del pubis
materna. Esta posición impide la flexión suficiente de la cabeza para pasar por el
conducto del parto.

ETIOLOGÍA
Son numerosas las causas de las presentaciones de cara e incluyen situaciones
que favorecen la extensión e impiden la flexión de la cabeza. Los lactantes
prematuros, con sus dimensiones cefálicas más pequeñas, pueden encajarse
antes del cambio a la posición de vértice.
En circunstancias excepcionales, el crecimiento notorio del cuello o las asas de
cordón umbilical alrededor de éste pueden originar su extensión. La elevada
paridad es un factor predisponente de la presentación de cara

DIAGNOSTICO
La presentación de cara se diagnostica por tacto vaginal y palpación de las
características faciales, es posible errar en el diagnóstico de presentación pélvica
en presencia de una de cara, al confundir el ano con la boca y las tuberosidades
isquiáticas con las prominencias malares. La demostración radiográfica de la
cabeza hiperextendida con los huesos faciales a nivel del plano de entrada de la
pelvis o abajo es característica.
TRATAMIENTO
En ausencia de una pelvis contraída y con trabajo de parto eficaz, por lo general a
continuación ocurre un parto vaginal exitoso. La vigilancia de la frecuencia
cardiaca fetal tal vez se haga mejor con dispositivos externos para evitar lesiones
de cara y ojos. Puesto que las presentaciones de cara en fetos a término son más
frecuentes cuando hay algún grado de estrechez del plano de entrada de la pelvis,
suele estar indicada la cesárea. Los intentos por convertir manualmente una
presentación de cara en una de vértice, la rotación manual o por fórceps de un
mentón posterior persistente a uno anterior y la versión podálica interna con
extracción son peligrosos y no se intentan.

PRESENTACION DE FRENTE:

Esta se diagnostica cuando se presenta esa porción de la cabeza fetal, entre el

borde orbitario y la fontanela anterior, de entrada, a la pelvis. La cabeza fetal
ocupa una posición intermedia entre la flexión total (occipucio) y la extensión
(cara). Excepto cuando la cabeza fetal es pequeña o la pelvis demasiado grande,
no puede ocurrir el encajamiento de la cabeza fetal y su nacimiento ulterior en
tanto persista la presentación de frente.

Etiología y diagnóstico:
Suelen ser inestable y a menudo se convierte en una presentación de cara o de
occipucio.
Puede reconocerse por medio de palpación abdominal cuando se perciben el
occipucio y el mentón con facilidad, pero suele ser necesario tacto vaginal. La
sutura frontal, la fontanela anterior amplia, los bordes orbitarios, los ojos y la raíz
de la nariz se pueden palpar al tacto vaginal, pero no la boca y el mentón.

Mecanismo de Trabajo de parto:

Con un feto muy pequeño y una pelvis grande el trabajo de parto suele ser fácil,
pero con un feto de mayor tamaño, por lo general es difícil. Esto se debe a que el
encajamiento es imposible hasta que haya moldeamiento notorio que abrevie el
diámetro occipitomentoniano y más a menudo hasta que haya flexión a una
presentación de occipucio o extensión a una de cara. El moldeamiento
considerable e indispensable para parto vaginal de una presentación de frente
persistente, deforma de manera característica la cabeza. El caput succedaneum
se forma sobre la frente y puede ser tan amplio que imposibilite la identificación
por palpación. En estos casos la frente es ancha y prominente y el diámetro
occipitomentoniano esta disminuido.
En las presentaciones de frente transitorias, el pronóstico depende de la
presentación final. Si persiste la de frente el pronóstico es malo para parto vaginal
a menos que el feto sea pequeño o el conducto de parto sea amplio.

POSICION TRANSVERSA:
En esta posición el hombro del feto suele encontrarse por arriba del plano de
entrada de la pelvis. La cabeza ocupa una fosa iliaca y la pelvis se encuentra en la
otra. En tal presentación de hombro, el lado de la madre en el que yace el
acromion determina la designación acromial derecha o izquierda.
Etiología:
Algunas de las causas mas frecuentes incluyen :
- Relajación de la pared abdominal por apridad alta
- Parto prematuro
- Placenta previa
- Anatomía uterina anómala
- Hidramnios
- Pelvis estrecha

Diagnóstico:
Solo con la inspección, abdomen muy amplio en tanto que el fondo uterino se
extiende hasta apenas por arriba del ombligo. No se detecta polo fetal en el
fondo y la cabeza móvil se encuentra en una fosa iliaca, en tanto la pelvis esta
en otra. La posición de dorso es fácil de identificar. Cuando es anterior se
encuentra en u plano de resistencia dura en frente del abdomen, cuando es
posterior se palpan nodulaciones irregulares que presentan las pequeñas
partes fetales sobre la pared abdominal.
Al tacto vaginal, se palpan las costillas a mera de “ parrilla”. Cuando la
dilatación avanza se distingue el omoplato y la clavícula en sitios opuestos al
tórax.

Mecanismo de trabajo de parto:

Es imposible el nacimiento espontaneo de un recién nacido desarrollado por
completo ante una posición transversa persistente. Luego de la rotura de las
membranas, si el trabajo de parto continua, el hombro fetal se proyecta hacia el
interior de la pelvis y casi siempre hay prolapso del brazo correspondiente.
Después de algún descenso, el hombro se detiene en los bordes del plano de
entrada de la pelvis con la cabeza en una fosa iliaca y la pelvis en la otra.
Conforme el trabajo de parto continúa, el hombro se impacta firmemente en la
parte superior de la pelvis. Después el útero se contrae de manera vigorosa en
un intento fallido por superar el obstáculo. Con el tiempo, surge un anillo de
contracción cada vez mal alto y notorio. Ante una posición transversa
desatendida, el útero en un momento dado se romperá. Incluso sin tal
complicación, la morbilidad aumenta por la frecuente concomitancia de
placenta previa, mayor probabilidad de prolapso del cordón y necesidad de
esfuerzos quirúrgicos más complejos.
Tratamiento:
Indicación de cesárea.

PRESENTACIÓN COMPUESTA:
En ella, una extremidad se prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a
la pelvis de manera simultanea
Pronostico y tratamiento:
En la mayoría de los casos debe dejarse intacta la parte con prolapso, porque
lo más frecuente es que no altere el trabajo de parto. Si el brazo se prolapsa a
un lado de la cabeza, debe ser motivo de vigilancia constante para determinar
si se retrae ese segmento de la extremidad torácica y permite el descenso de
la presentación. Sino se retrae y parece impedir el descenso, ha de empujarse
 suavemente hacia arriba en tanto se impulsa de manera simultánea hacia
abajo la cabeza por compresión fundica.

COMPLICACIONES:

Complicaciones maternas:
La distocia, en especial cuando el trabajo de parto es prolongado, se acompaña
de mayor frecuencia de diversas complicaciones obstétricas y neonatales
comunes. Tanto la corioamnionitis durante el parto como la infección puerperal
son mas frecuentes en el trabajo de parto prolongado y poco constante.
También es mayor la frecuencia de laceraciones uterinas con la histerotomía
cuando la cabeza fetal se impacta en la pelvis.
Rotura uterina:
El adelgazamiento anómalo del segmento uterino inferior crea un grave peligro
durante el trabajo de parto prolongado, sobre todo en mujeres con alta paridad y
en aquellas con antecedente de cesárea. Cuando la desproporción es tan
pronunciada que no existe encajamiento o descenso, el segmento uterino inferior
se distiende cada vez más y puede ocurrir rotura uterina. En tales casos, suele
haber una exageración del anillo de contracción normal.
Anillo de retracción patológica:
Se vincula con estiramiento y adelgazamiento intensos del segmento uterino
inferior. El anillo se puede observar con claridad como una indentacion uterina y
significa una rotura inminente del segmento uterino inferior.
Formación de fistulas:
Cuando la presentación está firmemente impactada en el plano de entrada de la
pelvis, pero no avanza durante un tiempo considerable, los tejidos del conducto
del parto entre la parte que se presenta y la pared pélvica pueden sufrir
compresión excesiva. Debido a la alteración de la circulación, tal vez se genere
necrosis y tornarse notoria varios días después del parto, con la aparición de
fistulas vesicovaginal, vesicocervical o rectovaginal. La necrosis por comprensión
es consecutiva a un segundo periodo del trabajo de parto muy prolongado.
Lesión del piso pélvico:
El piso se expone a la compresión directa por la cabeza fetal y a la presión
descendente por los esfuerzos expulsivos maternos. Estas fuerzas distienden del
piso pélvico y dan como resultado alteraciones funcionales y anatómicas en
músculos, nervios y tejido conjuntivo. Pueden llevar a la incontinencia urinaria y
anal y prolapso de órganos pélvicos.
Lesión puerperal de los nervios de las extremidades inferiores:
El mecanismo más frecuente es la compresión externa del nervio fibular común (
peroneal común). La causa es casi siempre la posición incorrecta de las
extremidades inferiores en los estribos. Los síntomas desaparecen en los
siguientes seis meses después del parto en la mayor parte de los casos.
CONCLUSIONES

 Durante el parto se requiere dos fuerzas, la generada por las contracciones

uterinas y la producida por el esfuerzo voluntario de pujar., si una de estos
factores se modifica se producen distocias que es la Anormalidad en el
mecanismo del parto que interfiere con la evolución del mismo, se llama
también trabajo de parto disfuncional.

 En la fase activa clínicamente encontramos trastorno por retraso o

interrupción completa del avance (trastorno por detención); así tenemos
que una mujer debe estar en la fase activa del trabajo de parto con
dilatación del cuello de al menos 3 a 4 cm para hacerse el diagnóstico de
cualquiera de esos dos procesos. Así mismo en el segundoperiodo se
llimita en nulíparas a 2 h y se ampliaba a 3 h cuando se había utilizado
analgesia regional. Para multíparas, el límite era de 1 h, con ampliación a 2
h en presencia de analgesia regional.
 BIBLIOGRAFÍA

 Cunningham, F, Leveno, K, et al. Williams Obstetricia.24° edición. McGraw-

Hill Interamericana Editores, S.A: México; 2011

 Dr. Jorge A Carvajal y Dra. Constanza Ralph T. Manual de Obstetricia y

Ginecología. 8° Edición. Pontificia Universidad Católica de Chile: Chile;
2017.