PEMERINTAH KOTA GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUNGINGI
JL. Anggur Kel Huangobotu Kec Dungingi Kota Gorontalo
e-Mail : pkmdungingi@yahoo.com

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT INSIDEN

(ROOT CAUSE ANALYSIS)

Analisis terhadap Kejadian Nyaris Cedera :

 Resep tertukar

Grading : Kuning

Tim RCA:
Ketua : Dian Oktofin, Apt
Anggota : Veronica Lumentut, SKM
Mawar Guntur, Amd.Kep

Diskripsi singkat kejadian:

Penulisan obat dalam resep atas nama pasien HY tertukar dengan resep atas nama
Ny. RD

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Kondisi lingkungan di ruang pe
meriksaan umum dan ketersediaan kertas resep

Kronologi kejadian:
Pada tanggal 5 Maret 2018 penulisan obat dalam resep atas nama pasien tn HY tertukar
dengan kertas resep atas nama Ny. RD di ruangan pemeriksaan umum, untungnya
apoteker yang melakukan identifikasi pasien segera menyadari dan mengklarifikasi ke
dokter sehingga pemberian obat yang salah dapat dihindarkan,

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Rekam medik tertumpuk di meja dokter tidak rapi.
- Resep yang sudah terisi identitas diberikan kepada pasien sejak dari ruang
pendaftaran, sehingga dokter tidak melakukan identifikasi pasien dengan baik.

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- Kondisi ruangan yang terlalu bising dikarenakan pintu ruangan tidak bisa
tertutup dengan baik, sehingga penyebutan nama pasien terdengar kurang
jelas.
- Masuk dan keluarnya pasien ataupun petugas ke ruangan pemeriksaan umum
tidak tertib, sehingga mengganggu konsentrasi dokter.
- Kondisi ruangan sempit dan tidak dilengkapi pendingin udara
 -
Analisis akar masalah dalam bentuk bagan tulang ikan

Material Money Man

Ruangan bising karena pintu tidak bisa ditutup
Ruangan sempit
Ruangan tidak ber AC Resep
tertukar

Resep diisi identitas dari ruang pendaftaran

Rekam medis ditumpuk di atas meja
Pasien masuk dan keluar ruangan tidak tertib
Time Machine Methods

Rencana solusi:
- Menyiapkan blangko resep di meja pemeriksaan, sehingga resep tidak
berceceran dan dokter lebih mudah melakukan identifikasi pasien
- Meletakkan rekam medis dalam rak penyimpanan di dekat meja periksa
- Ketika dokter sedang memeriksa pasien, perawat di ruang pemeriksaan umum
mengawasi agar tidak ada pasien atau petugas lain yang masuk sebelum
pasien tadi selesai dilayani, kecuali keadaan emergensi.
- Mengusulkan untuk penggantian pintu masuk ruangan pemeriksaan umum
- Mengusulkan untuk penambahan AC

Implementasi dan Tindak lanjut:

- Blangko resep disediakan di meja periksa
- Rak penyimpanan rekam medis disediakan dekat meja periksa
- Perawat dalam ruang pemeriksaan umum mengatur arus masuk keluar pasin /
petuga dengan tertib

Pelaporan:
Setelah terjadi insiden dan sudah diklarifikasi ke dokter yang menuliskan resep, apoteker
yang memberikan pelayanan tersebut melapor kepada tim mutu klinis dan keselamatan
pasien (PMKP), tim PMKP kemudian mengidentifikasi, mengumpulkan informasi dan bukti
menyangkut terjadinya KNC tersebut. Hasil dari pelporan KNC selanjutnya akan
diteruskan ke tim manajemen mutu puskesmas.

Sebelum Sesudah
 PEMERINTAH KOTA GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DUNGINGI
JL. Anggur Kel Huangobotu Kec Dungingi Kota Gorontalo
e-Mail : pkmdungingi@yahoo.com

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT INSIDEN

(ROOT CAUSE ANALYSIS)

Analisis terhadap Kejadian Tidak Diharapkan :

 Pasien tertusuk paku ketika mengambil nomor pendaftaran
Grading : Kuning
Tim RCA
Ketua : Dian Oktofin, Apt
Anggota : Veronica Lumentut, SKM
Mawar Guntur, Amd.Kep
Diskripsi singkat kejadian:
Pasien tertusuk paku yang berada di tempat pengambilan nomor pendaftaran
Faktor yang menjadi pencetus (trigger) :
Prasarana di ruang pendaftaran (tempat pengambilan nomor) tidak aman
Kronologi kejadian:
Pada tanggal 5 Februari 2018, Pasien atas nama ibu S.A umur 70 tahun datang ke
puskesmas untuk memeriksakan diri. Ketika akan mengambil nomor antrian di loket
pendaftaran, jarinya tersentuh di paku yang berada di tempat pengambilan nomor . pasien
terkejut dan segera dengan refleks menarik jarinya.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

c. Faktor-faktor yang terkait langsung:
 Tempat pengambilan nomor tidak aman karena ujung paku menghadap ke
atas
d. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
- Pencahayaan ruangan kurang
- Pasien lanjut usia tidak diawasi dengan baik
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/ pohon masalah)

Material Money Man

Pencahayaan ruangan kurang

Resep
tertukar

Tempat pengambilan
nomor tidak aman Pengawasan pasien lanjut usia
kurang
Time Machine Methods
Rencana solusi:
- Mengganti tempat pengambilan nomor antrian atau menambahkan pengaman
pada ujung paku
- Menambah pencahayaan ruangan dengan menyalakan lampu
- Mengawasi pasien lanjut usia ketika pengambilan nomor
-

Implementasi dan Tindak lanjut:

- Tempat pengambilan nomor antrian pasien dipasang pengaman
- Lampu di ruangan pendaftaran dinyalakan terus menerus
- Pasien lanjut usia diawasi ketika mengambil nomor antrian

Pelaporan:
Setelah terjadi insiden, petugas di ruang pendaftaran yang memberikan pelayanan
tersebut melapor kepada tim mutu klinis dan keselamatan pasien (PMKP), tim pmkp
kemudian mengidentifikasi, mengumpulkan informasi dan bukti menyangkut terjadinya
KTC tersebut. Hasil dari pelporan KTC selanjutnya akan diteruskan ke tim manajemen
mutu puskesmas.

Sebelum Sesudah