Universidad Nacional “Pedro Ruiz Gallo” Ginecología

HISTORIA CLINICA (Cama 3A)

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I. ECTOSCOPÍA

 Estado de Gravedad Aparente : No grave.

 Edad Aparente : 54 años.

 Signos destacados : Decúbito dorsal

activo, que presenta
vía periférica en mano
derecha
II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
 Nombre y Apellido : Teodomira Hidrogo de Ochoa

 Edad : 54 años

 Sexo : Femenino

 Raza : Mestiza

 Idioma : Español

 Religión : Católica

 Estado Civil : Casada

 Grado de instrucción : Secundaria Completa

 Ocupación : Ama de Casa

 Lugar de nacimiento : Bagua Grande

 Procedencia : Bagua Grande

 Dirección : Tomaque – Bagua.

 Teléfono 941910911

 Fecha de ingreso : Viernes 11 – Setiembre – 2015

 Fecha de HC : Martes 15 – Setiembre – 2015; 9 am

 Persona responsable : Esposo – Edinson Ochoa Gómez

 Anamnesis : Directa.

 Información confiable : Confiable.

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2. ENFERMEDAD ACTUAL:
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 Motivo de Consulta : Sangrado abundante post menopaúsico.
 Tiempo de Enfermedad : 1 año

 Forma de inicio : Insidioso

 Curso : Progresivo
DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA:
Paciente refiere que hace 3 años no presentaba menstruación y comenzó a presentar
sangrado desde hace 1 año aproximadamente color rojo vinoso con coágulos tipo
menstruación con una duración de 4 – 5 días el cual empezó a volverse cíclico a manera
de menstruación hasta este último mes, no asociado a dismenorrea, no sangrado
postcoital ni flujos genitales.

Motivo por el cual llega a este nosocomio para ser tratada de manera pertinente.
Funciones Biológicas :
 Apetito : NPO
 Deposiciones : Ninguna
 Sed : NPO
 Diuresis : Con sonda, 3 – 5 veces/día
 Sueño : Conservado
 Variación Ponderal : No hay variación ponderal. Peso actual: 80 Kg.

3. ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES
GENERALES:
Residencias anteriores : No refiere
Aspecto Socioeconómico:
 Grado de instrucción : Secundaria Completa
 Ocupaciones anteriores :
Ama de Casa
 Ocupación actual :
 Vivienda : Propia de material noble, cuenta con servicios
básicos.
 Vestimenta : Aseada, con grado de conservación aceptable.
 Crianza de animales : No cría animales
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 Alimentación : Dieta variada

 Hábitos Nocivos : Niega consumo de alcohol, tabaco y drogas. 3
 Medicación habitual : No refiere
FISIOLÓGICOS:
 Prenatales : Parto eutócico, a término.
 Natales. : Parto en casa.
 Lactancia. : Recibió lactancia materna, no refiere tiempo.
 Desarrollo psicomotor : Con normalidad
 Desarrollo Psíquico : Con normalidad.
PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones : Completas.

 Enfermedades Eruptivas : No recuerda.

 ETS : Niega.

 Alergia a medicamentos : Niega

 Antecedentes de : Niega HTA, Asma, TBC, dislipidemias,

enfermedades enfermedades tiroideas, epilepsia.

 Traumatismos : Ninguno.

 Intervenciones Quirúrgicas : Apendicitis (hace 40 años), Biopsia de

endometrio (junio 2015) d/c NM de endometrio.
 Transfusiones 2 paquetes pos parto de su 3° hijo.

 Hospitalizaciones anteriores : 1

ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS :

 Menarquia : 12 años.

 Régimen catamenial : 5 – 6 días cada 28 +/- 2 días.

 Inicio de vida sexual : 19 años.

 Nº de parejas sexuales : 1, en la actualidad: Esposo.

 ETS : Niega.

 Condición de pareja : Casada.

 Gestaciones anteriores : 4, parto vaginal

 Fórmula Obstétrica : G 4 P 4004

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3.4. FAMILIARES
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 Padre : Aparentemente sano

 Madre : NM de ovario, HTA

 Hermanos : DM tipo 2

 Esposo : Aparentemente sano

III. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales : Funciones biológicas conservadas.

 Cabeza : No refiere alteraciones.

 Ojos : No refiere.

 Oídos : No refiere.

 Nariz : No refiere.

 Boca : No refiere.

 Faringe y Laringe : No refiere.

 Cuello : No refiere.

 Aparato Respiratorio : No refiere.

 Aparato Cardiovascular : No refiere.

 Aparato Gastrointestinal : No refiere.

 Aparato Genitourinario : No refiere.

 Neuropsiquiátrico : Ninguno.

 Aparato Locomotor : No refiere.

 Piel y anexos : No refiere.

 Uñas : No refiere.

 Sistema Linfático : No refiere.

IV. EXAMEN FÍSICO:

1. EXAMEN GENERAL
 SIGNOS VITALES:
 Temperatura : 36,5°C

 Presión Arterial : 120/80 mmHg.

 Frecuencia Cardiaca : 80 latidos x min.

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 Frecuencia Respiratoria : 19 respiraciones x min.

 Saturación de Oxígeno : 98% 5

 Peso : 80kg

 Talla : 1.55 mts

 IMC : 33.29 Kg/m2

 APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General : Regular estado general.

 Facies : No característica.

 Tipo constitucional : Pícnico

 Actitud : Decúbito dorsal activo

 Estado de Nutrición : Buen estado de nutrición.

 Estrado de Hidratación : Buen estado de hidratación

 Estado de Conciencia : Despierta, orientada en tiempo,

espacio y persona.
 Grado de Colaboración : Colaboradora.

 PIEL Y FANERAS
 Piel : Normotérmica, elástica, no palidez

 Sistema Piloso : Cabello delgado, ondulado, de distribución

uniforme y de buena implantación.

 Uñas : No Pálidas

 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Cantidad considerable. No hay edemas.

 SISTEMA LINFATICO:
Ganglios no palpables, no adenopatías. No linfedema.

 APARATO LOCOMOTOR
 Columna vertebral : Eje sin desviaciones. Sin limitación al movimientos.

 Extremidades : No deformaciones ni signos de inflamación.

Movimientos pasivos y activos no limitados.
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 Articulaciones : No Deformidades. Movimientos pasivos y activos no

limitados. 6
 Músculos y : Sin inflamaciones ni tumoraciones.
tendones

2. EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA

Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no doloroso a la palpación.

Cara: Forma redonda, no edematosa. No presenta cloasma.
Ojos:
No protrusión ocular, no estrabismo
 Cejas: Normales, rectas.
 Párpados: No edema, no ptosis. Capacidad de oclusión y apertura completa de
los párpados.
 Esclerótica: Blancas, no ictéricas, no hemorragias.
 Conjuntivas : no Pálidas
 Córnea y Cristalino: Normal
 Pupilas: Simétricas, isocoricas y de forma redondeada, con fotoreacción,
responden al reflejo directo y consensual.
Nariz:
 Tamaño mediano, no aleteo nasal, pólipos, ni perforación de Tabique nasal.
 Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada
 Senos paranasales: Frontales digitopresión (-)
Maxilares digitopresión (-)
Oídos:
 Pabellones auriculares de adecuada implantación, simétricos, sin deformaciones
o lesiones.
 Ganglios pre y retroauriculares: No palpables.
Boca y garganta:
 Mucosa y encías no pálidas, húmedas, sin ulceraciones.
 Piezas dentarias completas, sin presencia de caries.
 Lengua: posición central, móvil y húmeda.
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b. CUELLO:
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 Cuello : Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no
tumoraciones.
 Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios

 Tiroides : No aumentada de tamaño, no nódulos, no soplos

 Tráquea : No desviación.

 Vasos : No ingurgitación yugular.

c. TÓRAX Y PULMONES:

 Mamas : Péndulas, asimétricas (derecha de mayor

tamaño) no signos de flogosis, mediano tamaño
no secreciones por el pezón, no tumoraciones.
 Inspección : Tórax simétrico, respiración costal superior,
rítmico de amplitud conservada.
 Palpación : Vibraciones vocales conservadas en ambos
hemitórax y amplexación conservada.
 Percusión : Sonoridad conservadas en ambos hemitórax

 Auscultación : Murmullo vesicular audible en ambos hemitórax.

No ruidos agregados.

d. CARDIOVASCULAR

 Inspección : No ingurgitación yugular. No se evidencia

choque de punta.
 Palpación : No se palpa choque de punta. No
vibraciones. Pulsos periféricos de baja
amplitud rítmicos, simétricos.
 Percusión : Matidez cardiaca conservada

 Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.

 Pulsos periféricos : Perceptibles en arterias radial, poplítea y

pedia.
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e. ABDOMEN 8

 Inspección : Abdomen globuloso.

 Auscultación : Ruidos hidroaéreos presentes.

 Percusión : Timpánismo en espacio de Traube.

 Palpación :  Útero a nivel de cicatriz umbilical de

consistencia blanda 10x4x3 cm
 No dolorosa a la palpación profunda en resto de
la región abdominal.
 No se palpan visceromegalias. Punto de Mc
Burnney (-), Punto de Murphy (-).

f. GÉNITO-URINARIO:

 Puño percusión Lumbar : Negativa.

 Puntos Renouretereales : Negativos.

g. NEUROLÓGICO

 Estado de Conciencia : Paciente despierta, orientado en tiempo,

espacio y persona.

Funciones Nerviosas Superiores

 Lenguaje : Expresión verbal, comprensión, lectura, y
escritura conservadas
 Gnosia : Auditiva y visual conservada.
 Praxia : Ideatoria-ideomotriz- de construcción
conservadas.
 Memoria : Retrograda y anterógrada conservadas.
 Juicio y Razonamiento : Conservado.
 Cálculo : Conservado.

Función Motora
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 Movimientos activos y fuerza : Conservado.

muscular 9
 Movimientos pasivos y tono : Conservada
muscular
 Trofismo : Conservado
 Movimientos involuntarios : Ausentes
 Estación de pie y marcha : Conservado
 Coordinación axial y segmentaria : Conservada.

Reflejos
 Superficiales
 Cutáneo abdominal Reactivo.
 Profundos (osteotendinosos)
 Patelar : Reactivo
 Patológicos
 Babinsky : Ausentes
Sensibilidad : Superficial y profunda
conservadas

Signos Meníngeos : Ausentes

Pares Craneales
 I : Percibe olores
 II : Visión conservada.
 III, V, VI : Motilidad ocular extrínseca e
intrínseca conservadas. Pupilas
isocóricas, fotorreactivas.
 V : Sensibilidad conservada, reflejo
corneal presente.
 VII : Simetría facial. Mímica facial
conservada.
 VIII : Audición conservada en ambos
oidos. Ausencia de nistagmus.
 IX : Úvula en posición central,
paladar blando móvil.
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 X : No presenta problemas para la

deglución y fonación. 10
 XI : Fuerza muscular del trapecio y
del esternocleidomastoideo
conservado.
 XII : Lengua móvil, ausencia de
atrofia, o fasciculaciones.

BASE DE DATOS:
 Mujer adulta de 54 años
 Procedente de Bagua.
 TE: 1 año
 Sangrado menstrual abundante postmenopáusico
 Antecedente materno de NM de ovario
 4 embarazos
 Menarquía a los 12 años
 IMC: 33.29 Kg/m2
 Examen: Adenocarcinoma endometrial (30/06/2015)

LISTA DE PROBLEMAS
 Menometorragia abundante.
 Sindrome tumoral
 Síndrome metabólico

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
 NM de Endometrio

PLAN DIAGNÓSTICO
1. Anamnesis y exploración física.
2. Exámenes auxiliares:
 Hematológicos: Hemograma completo, Hto, tiempo de sangría, tiempo de
coagulación, Grupo sanguíneo y factor Rh,
 Examen de orina: Completo, sedimento urinario, proteinuria en 24 horas.
 Bioquímica sanguínea: Glucosa, Úrea, creatinina, HDL, TGO, TGP, Ac.
Úrico, dosaje de FSH, LH, TSH, T3.
 Imagenológicos: Ecografía abdominopélvica y/o transvaginal si lo amerita
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PLAN TERAPEÚTICO: 11
 Reposo relativo
 Dieta completa
 CFV
 Control de sangrado genital
 Vía Endovenosa con cloruro de sodio al 0,9%
 Riesgo quirúrgico y anestesiológico.
 Histerectomía Radical