ANTIMALÁRICOS

Clasificación de los antipalúdicos

Se clasifican de acuerdo:
 Etapa del parásito que afectan fases del ciclo vital del parásito difieren en su sensibilidad a fármacos.
 Uso planeado:
 Profilaxis ninguno de los fármacos destruye los esporozoítos, no es posible evitar la infección, y
sólo se podrá evitar la aparición de paludismo sintomático causado por las formas eritrocíticas
asexuales.
 Tratamiento de una infección establecida ninguno de los antipalúdicos es eficaz contra las
etapas del ciclo vital en hígado y en eritrocitos, que pueden coexistir en el mismo paciente. Para
tener curación completa se necesita a veces más de un medicamento.

Perfiles de actividad clínicamente útil:

Clase I Clase II Clase III

 Cloroquina  Atovacuna  Primaquina
 Mefloquina  Proguanililo
 Quinina, quinidina
 Pirimetamina
 Sulfadoxina
 Tetraciclinas
1) Clase I
 No son seguros contra las etapas primarias o hepáticas latentes, ni contra los gametocitos de P.
falciparum.
 Acción dirigida contra las formas eritrocíticas asexuales.
 Tratan o evitan el paludismo sintomático clínico profilaxis: varias semanas después de la
exposición
2) Clase II
 Actúan no sólo contra las formas eritrocíticas asexuales, sino también contra las etapas hepáticas
primarias de P. falciparum.
 Disminuye el periodo necesario de profilaxis después de la exposición.
3) Clase III
 Eficacia fiable contra las etapas primaria y latente en hígado, y también contra los gametocitos.
 No se usa en el tratamiento del paludismo sintomático
 Usado para erradicar a los hipnozoítos de P. vivax y P. ovale infecciones recidivantes.

CLOROQUINA
Un átomo de cloro agregado en la posición 7 del anillo de quinolina confiere la máxima actividad antipalúdica
en el paludismo de aves y seres humanos.

I. Efectos farmacológicos
 Muy eficaz contra las formas eritrocíticas de P. vivax, P. ovale, P. malariae y las cepas de P. falciparum
sensibles a ella.
 Producto profiláctico y terapéutico más idóneo: ataques agudos de paludismo causados por P. vivax, P.
ovale y P. malariae controla rápidamente los síntomas clínicos y la parasitemia de los ataques
palúdicos agudos.
 Actividad contra los gametocitos, excepto los de P. falciparum.
 No tiene actividad contra las formas hísticas latentes de P. vivax o P. ovale. No posee actividad contra
la fase hepática primaria o latente del parásito.
 Otros efectos: amebiasis hepática, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, lupus discoide,
sarcoidosis y enfermedades por fotosensibilidad como la porfiria cutánea tardía.

II. Mecanismo de acción

 Interfieren en el metabolismo del hemo: se concentra en las vacuolas alimentarias de plasmodios
susceptibles se liga al hemo liberado durante la degradación de la hemoglobina interrumpe el
secuestro de dicha molécula férrica.
 Incapacidad de inactivar el hemo, mayor toxicidad de complejos fármaco-hemo destruye los
parásitos por medio de daño oxidativo de la membrana, acción de proteasas digestivas.
 Mecanismo similar: quinina, mefloquina.

III. Resistencia a la cloroquina y otras quinolinas antipalúdicas

  Resistencia reducción relativa de los niveles de cloroquina en las vacuolas alimentarias de los
parásitos resistentes.
 Gen crt (transportador de resistencia a la cloroquina) confieren resistencia de P. falciparum a dicho
fármaco, en cultivo. Codifica un transportador que está en la membrana de la vacuola alimentaria
 Pueden participar también: transportador de P-glucoproteína y es sistema de glutatión.

IV. Farmacocinética
o Se absorbe bien por vía oral, y en forma rápida por vía SC e IM.
o Distribución relativamente lenta gran volumen de distribución: 100L/Kg. Se debe a su secuestro
intenso en tejidos: hígado, bazo, riñones, pulmones u otros que contienen melanina, en menor
magnitud, encéfalo y médula espinal.
o Después de su administración, sus niveles plasmáticos dependen de la velocidad de distribución y no
de la eliminación.
o 60% de unión a proteínas plasmáticas
o Biotransformación: CYP de hígado dos metabolitos activos: desetilcloroquina y la
bisdesetilcloroquina
o Excreción renal: 50% de la eliminación sistémica total. Aumenta si se acidifica la orina.
o El fármaco es más inocuo si se ingiere: gran similitud entre las velocidades de absorción y de
distribución.
o Semivida terminal lenta eliminación lenta desde los depósitos hísticos extensos.

V. Efectos tóxicos y adversos

 Dosis apropiadas inocuo, pero tiene margen de seguridad estrecho.
 Administración muy rápida vía parenteral efectos tóxicos agudos: aparato cardiovascular
(hipotensión, vasodilatación, supresión del miocardio, arritmias, y paro cardíaco) y SNC (confusión,
convulsiones y coma).
 Dosis oral en ataque palúdico agudo: molestias gastrointestinales, cefalea, alteración de la visión y
urticaria, prurito.
 Manchas en los lechos ungueales y membranas mucosas, interfiere en la inmunogenicidad de algunas
vacunas.
 Dosis altas diarias (> 250 mg) retinopatía u ototoxicidad irreversibles.

VI. Precauciones y contraindicaciones

 No se recomienda usar cloroquina en el tratamiento de personas con epilepsia o miastenia grave.
 Cautela presencia de hepatopatías o de trastornos de vías gastrointestinales, SN o sangre, graves.
 Insuficiencia renal ajuste de dosis.
 Inhibidor del CYP2D6 interacción con diferentes agentes.
 No administrarla junto con mefloquina agrava el peligro de convulsiones.
 Antagoniza las acciones de anticonvulsivos y agrava el peligro de que surjan arritmias ventriculares
junto a amiodarona.
 Incrementa los niveles plasmáticos de digoxina y ciclosporina.

QUININA
Principal alcaloide de la quina o cinchona, junto con la quinidina. La quinidina es un poco más potente como
antipalúdico y más tóxica que la quinina.

I. Efectos farmacológicos
Acciones antipalúdicas
 Actúa principalmente contra las formas eritrocíticas asexuales, es poco su efecto en las formas
hepáticas de los parásitos palúdicos.
 También mata los gametos de P. vivax y P. malariae, pero no los de P. falciparum.
 Más tóxica y menos eficaz que la cloroquina contra los parásitos del paludismo susceptibles a la
acción de ambas útil para el tratamiento parenteral de la enfermedad grave causada por las cepas
farmacorresistentes de P. falciparum.
 No se utiliza con fin profiláctico efectos tóxicos y semivida breve.
Acciones en músculo de fibra estriada
 Intensifica la respuesta tensil a un solo estímulo máximo aplicado directamente al músculo o a través
de los nervios.
 Prolonga el periodo refractario del músculo disminuye la respuesta a la estimulación tetánica.
Disminuye la excitabilidad de la región de la placa motora Terminal aminoran las respuestas a
estímulos repetitivos en los nervios y a la acetilcolina.
 Antagoniza los efectos de la fisostigmina en músculo de fibra estriada.
 Puede originar disfunción respiratoria y disfagia (dificultad para deglutir) en sujetos con miastenia
grave (destrucción de receptores postsinápticos de Ach por autoanticuerpos).
II. Farmacocinética
  Vía oral o IM absorción rápida, incluso en sujetos con intensa diarrea.
 Semivida: 11 h.
 Niveles mayores de 10mg/L reacciones medicamentosas intensas en la autointoxicación.
 Los elevados niveles plasmáticos de glucoproteína ácida α 1 originados en el paludismo grave pueden
evitar los efectos tóxicos: se ligan al fármaco y con ello aminoran la fracción libre del mismo.
 Fácilmente llega a los tejidos fetales.
 Metabolismo: superfamilia CYP3A4 del hígado.
 Excreción renal. Los medicamentos no se acumulan en el cuerpo, pero, el principal metabolito de la
quinina, 3-hidroxiquinina conserva moderada actividad antipalúdica y se acumula efecto tóxicos en
pacientes con insuficiencia renal.

III. Efectos tóxicos y adversos

 Dosis letal: 2-8 g  3 efectos tóxicos propios de la posología:
 Quininismo (cinchonismo): tinnitus, incapacidad de percibir sonidos de tono alto, perturbaciones
visuales, cefalea, disforia, náuseas, vómitos e hipotensión postural
 Hipoglucemia puede ser letal sino se le combate inmediatamente con soluciones glucosadas
intravenosas.
 Hipotensión: introducción demasiado rápida de soluciones en goteo IV de quinina o quinidina.
 El fármaco afecta en particular la audición y la visión: VII par craneal tinnitus, hipoacusia y vértigo.
Visión borrosa, menor percepción cromatínica, fotofobia, diplopía, nictalopía, constricción de los
campos visuales, escotomas, midriasis, y amaurosis (ceguera).
 Síntomas de las vías gastrointestinales: irritación local de la quinina u origen central náuseas,
vómitos, dolor abdominal y diarrea.
 Piel caliente e hiperémica sudación abundante. Erupciones. Angioedema en cara.
 Hiperinsulinemia profunda hipoglucemia= potente efecto estimulante en las células β del páncreas.
Incluso en dosis terapéuticas, grave en embarazadas (anormalidades fetales), y personas infectadas
graves duraderas.
 Hipersensibilidad: prurito, congestión, erupciones cutáneas, fiebre, molestias gástricas, disnea,
acúfenos y deficiencias visuales. “Fiebre de aguas negras” embarazadas y tratamiento de paludismo.

IV. Precauciones, contraindicaciones e interacciones.

 Bastante inocua en el embarazo cautela: riesgo de hipoglucemia.
 Soluciones son muy irritantes no se debe aplicar por vía SC.
 Absorción por vía oral puede ser retrasada por antiácidos que contienen aluminio.
 La quinina puede retrasar la absorción e incrementar los niveles plasmáticos de: digoxina y glucósidos
cardíacos similares. Aumentan los niveles de warfarina y otros anticoagulantes similares
 La eliminación renal de la quinina puede disminuir por acción de la cimetidina y se intensifica por
acidificación de la orina y por el uso de rifampicina.

PRIMAQUINA
8-aminoquinolina A diferencia de otros antipalúdicos actúa en las etapas hísticas (exoeritrocíticas) de los
plasmodios en el hígado: evitar y curar el paludismo recidivante
I. Acciones antipalúdicas
 Destruye P. vivax y P. ovale en sus fases hepáticas primaria y latente enorme utilidad clínica para
evitar recidivas del paludismo.
 No se usa para combatir los ataques del paludismo en evolución, a pesar de que muestra moderada
actividad contra las fases eritrocíticas.
 Efecto gametocida extraordinario contra las 4 especies de plasmodios.

II. Mecanismo de acción

 Pocos conocimientos de la acción antipalúdica: es transformada en electrófilos que actúan como
mediadores de oxidorreducción genera especies de oxígeno reactivo o interfiere en el transporte
electrónico en el interior del parásito.

III. Farmacocinética
 Se le administra sólo por vía oral. Por vía parenteral causa hipotensión profunda.
 Absorción casi completa en las vías gastrointestinales
 Es metabolizada rápidamente, y excretada por vía renal

IV. Usos terapéuticos

 Profilaxis terminal y la cura radical de paludismos (recidivantes) por P. vivax y P. ovale gran actividad
contra las formas hísticas latentes de dichos plasmodios.
 Se administra conjuntamente con esquizonticida sanguíneo: cloroquina, para erradicar las etapas
eritrocíticas de os plasmodios y aminorar la posibilidad de que surja resistencia a los fármacos.
V. Efectos tóxicos y adversos
  Bastante inocua en las dosis terapéuticas usuales.
 Molestias abdominales leves o moderadas ceden con las comidas.
 En deficiencia de G6PD hemólisis aguda y anemia hemolítica.
 No se administrará primaquina en embarazadas, puede usarse solamente en mujeres que amamantan
(pequeños con nivel normal de G6PD).
 Contraindicada en: tendencia a la granulocitopenia, artritis reumatoide y lupus eritematoso.

PIRIMETAMINA
En combinación con sulfadoxina (sulfonamida) tratamiento del paludismo, en particular cepas de P.
falciparum resistentes a cloroquina Pero, aparición de resistencia muy amplia, por su bajo costo todavía se
utiliza en algunas zonas de África.

I. Efectos antiprotozoicos
 Esquizonticida sanguíneo de acción lenta.
 Tiene una mayor potencia antipalúdica y su semivida es mucho más larga que la del cicloguanililo
(metabolito activo del proguanililo).
 Dosis terapéuticas: erradica las formas hísticas latentes de P. vivax o gametocitos de cualquier especie
de plasmodios.
 Junto con sulfadiazina tratamiento de infecciones por T. gondii en lactantes y personas con
inmunosupresión.

II. Mecanismo de acción

 Inhiben la reductasa de dihidrofolato de los plasmodios (en [] mucho menores que las necesarias para
inhibir las enzimas en los mamíferos) sinergia con las sulfonamidas (inhiben la sintasa de
dihidropteroato).
 La inhibición de los antifolatos se manifiesta en etapa tardía del ciclo vital de los parásitos palúdicos 
inhibición de la división nuclear, en el momento de la formación de esquizontes en eritrocitos e hígado.

III. Resistencia al fármaco

 PABA o Folato preformado en los alimentos
 Mutaciones de la reductasa de dihidrofolato-sintasa de timidilato: disminuyen la afinidad de la
pirimetamina por su sitio activo.

IV. Farmacocinética
 Administración VO lenta pero completa
 Se liga a proteínas en plasma
 Se acumula en riñones, pulmones, hígado y bazo.
 Eliminado lentamente semivida en plasma 80-95 h.
 Se excreta también por la leche de madres que amamantan.

V. Usos terapéuticos
 Se administra con una sulfonamida o sulfona para incrementar su actividad antifolato no se
recomienda con fin profiláctico, por los efectos tóxicos de la sulfonamida acompañante.
 Su eliminación duradera estimula el surgimiento de resistencia a los parásitos

VI. Efectos tóxicos, precauciones y contraindicaciones

 Dosis antipalúdicas pocos efectos tóxicos, excepto: erupciones cutáneas y depresión de la
hematopoyesis.
 Dosis excesivas: anemia megaloblástica.
 Las sulfonamidas o las sulfonas son las que producen los efectos tóxicos: reacciones cutáneas graves,
eritema multiforme, síndrome de Steven-Johnson, y necrosis epidérmica tóxica.