Anatomi Vaskular Medulla Spinalis

Pasokan darah medulla spinalis berasal dari rangkaian pembuluh darah segmental yang
berasal dari aorta dan dari cabang-cabang arteri subklavia dan arteri iliaka internal. Cabang terpenting
dari subclavian adalah arteri vertebral, cabang-cabang kecil yang membentuk rostral arteri spinal
anterior dan ke arteri spinal posterolateral yang lebih kecil yang bersama-sama membentuk suplai
darah utama ke saraf servikal. Saraf torakalis dan lumbalis diberi nutrisi oleh arteri segmental yang
berasal dari aorta dan arteri iliaka internal. Cabang segmental arteri sakral lateral menyuplai saraf
sakral.Arteri segmental khas membelah menjadi ramus anterior dan posterior (Gambar 44-6). Setiap
ramus posterior membentuk arteri spinal, yang memasuki foramen vertebra, menembus dura, dan
menyuplai ganglion spinal dan akar ganglion melalui cabang radikal anterior dan posterior.

Sebagian besar arteri radikular anterior kecil dan beberapa tidak pernah mencapai medulla
spinalis, tapi variabel nomor (4 sampai 9), yang timbul pada interval tidak teratur, lebih besar dan
memasok sebagian besar darah ke medulla spinalis. Arteri radikuler memasok darah ke badan vertebra
dan ligamen sekitarnya. Drainase vena masuk ke dalam vena posterior yang membentuk pleksus
spinal. Kepentingan mereka terkait dengan patogenesis emboli fibrokartilaginosa (lihat lebih lanjut).

Lazorthes, dalam tinjauan menyeluruh tentang sirkulasi dari medulla spinalis, membagi arteri
radikulomedullaris menjadi tiga kelompok: (1) upper atau cervicothoracic, yaitu berasal dari arteri spinal
anterior dan cabang arteri thyrocervical dan costovertebral; (2) intermediate atau middle thoracic(T3
sampai T8), biasanya dari arteri radikular T7 tunggal; dan (3) lower atau thoracolumbar, dari arteri
radikuler anterior T10 atau L1 yang besar, lebih dikenal sebagai artery of Adamkiewicz. Arteri ini
menyuplai dua per tiga bagian bawah saraf spinal, tapi pada individu lain, daerah yang tepat disuplai
oleh arteri radiculomedullary anterior iniatau lainnya sangat bervariasi dan tidak ada yang dapat
memprediksi berapa porsi atau proporsi saraf spinal dapat mengalami infark jika salah satu dari
pembuluh ini tersumbat.

Persimpangan antara spinal vertebra dan sirkulasi aorta biasanya terletak pada segmen tulang
belakang T2-T3, tapi kebanyakan lesi iskemik berada jauh di bawah tingkat ini.Arteri medula anterior
membentuk arteri spinal anterior tunggal, yang membentang sepanjang spinal di sulkus anterior dan
mempenetrasi cabang langsung melalui arteri pusat (sulcocommissural). Cabang yang menembus ini
menyuplai sebagian besar kolum abu-abu anterior dan porsi ventral dari kolum abu-abu dorsal neuron
(lihat Gambar 44-6).

Tepi pinggiran dari white matter dari dua pertiga bagian spinal anterior disuplai dari jaringan
radial pial, yang juga berasal dari arteri spinal median anterior. Dengan demikian, cabang-cabang dari
arteri spinal median anterior menyuplai kira-kira dua pertiga ventral dari medulla spinalis. Infark
daerah yang disuplai oleh arteri ini menyebabkan Sindrom spinal cord anterior yang terdiri dari
hilangnya rasa sakit, suhu dan kelumpuhan di bawah tingkat lesi, tapi tidak dengan propriosepsi dan
sensasi vibrasi yang berkorespon dengan transaksi traktus spinothalamic dan corticospinal tapi tidak
dari kolom posterior.
 Arteri medula posterior  arteri spinal posterior yang menyuplai sepertiga dorsal saraf spinal
dengan cara menembus pembuluh darah dan pleksus dari pembuluh darah pial langsung (mirip dengan
saraf ventral, dengan yang anastomosis bebas).

Di dalam substansi saraf, ada area "watershed" kapiler dimana cabang arteri spinal anterior yang
berpenetrasi bertemu dengan cabang yang berpenetrasi dari arteri spinal posterior dan cabang-cabang
dari jaringan pial. Semua segmen spinal, karena ukuran arteri kolateral bervariasi, tidak memiliki
proteksi sirkulasi melimpah yang sama.Normalnya ada 8 hingga 12 vena medular dan banyak vena
medular posterior yang tersusun dekat pada setiap tingkat segmental. Vena-vena ini masuk kedalam
vena radikular. Sebagai tambahan, jaringan valveless vein memanjang sepanjang kolum vertebra dari
pleksus vena pelvis menuju sinus venosus intrakranial tanpa melewati paru-paru (Pleksus Batson) dan
dipertimbangkan merupakan rute penyakit metastasis dari pelvis.

Infark Saraf Spinal

Infark iskemik pada susum tulang belakang biasanya melibatkan teritori arteri spinal anterior,
yaitu sebuah variabel vertikal dua pertiga ventral dari medulla spinalis. Infark di wilayah ini relatif jarang
terjadi seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, merepresentasikan 1.2% dari seluruh stroke (Sandson
dan Friedman). Kelainan klinis yang dihasilkan umumnya disebut sebagai sindrom arteri spinal anterior,
dijelaskan oleh Spiller pada tahun 1909. Aterosklerosis dan oklusi trombotik arteri spinal anterior
adalah sangat jarang, dan infark pada teritori dari arteri ini lebih sering sekunder akibat penyakit arteri
kolateral ekstravertebral atau penyakit aorta, baik aterosklerosis lanjutan, diseksi aneurisma, atau
oklusi bedah intraoperatif-yang berkompromi terhadap arteri spinal segmental penting pada asal-
usulnya. Iskemik mielopati telah dilaporkan terjadi pada pengguna kokain, kadang didahului oleh
episode disfungsi spinal menyerupai transient ischemic attack. Operasi jantung dan aorta, yang
membutuhkan penjepitan aorta lebih dari 30 menit, dan arteriografi aorta juga sulit dengan infark di
teritori arteri spinal anterior; lebih sering dalam keadaan ini, kerusakan elemen neuron sentral lebih
besar dari pada funiculi anterior dan lateral, seperti yang dijelaskan di bawah ini.

Jarang, sekali polyarteritis nodosa dapat menyebabkan oklusi arteri medula spinalis. Emboli
kolesterol sistemik yang timbul dari aorta atheromatosa yang parah mungkin memiliki efek yang sama.
Jenis embolisme yang terakhir ini rawan terjadi setelah prosedur operasi, angioplasty, atau resusitasi
cardiopulmonary. Untuk alasan yang tidak dapat dijelaskan, Infark saraf spinal kadang mengikuti salah
satu prosedur yang disebutkan di atas sampai 3 minggu, seperti yang ditekankan dalam rangkaian kasus
Dahlberg. Pada hampir semua pasien seperti itu, bukti penyebaran embolisme luas lainnya bisa diduga.
Infark juga bisa terjadi akibat hipotensi sistemik, bagian yang paling rentan dari segmen torakal dari
saraf spinal. Salah satu pasien kami mengalami infark saraf spinal selama serangan koma diabetikum

Di antara penyebab infark saraf servikal yang paling aneh adalah pembedahan arteri-arteri
vertebra ekstrasranial, baik unilateral atau bilateral. Iskemia yang terjadi di teritori dari arteri spinal
anterior menyebabkan anterior dan iskemia saraf servikal sentral. Dalam dua kasus ini yang menjadi
perhatian kami, ada diplegia brachial asimetris dan kehilangan sensorik tersuspensi, didahului dengan
nyeri radikular dan leher yang hebat. Pasien yang dilaporkan oleh Weidauer dan rekannya sangat
representatif, dan masih banyak laporan kasus lainnya walaupun penyebab diseksi arteri vertebra tidak
selalu jelas. Beberapa pasien mengalami vertigo pada saat onset, mengarahkan perhatian pada
kerusakan arteri vertebralis. Kami juga menemukan gejala myelomalacia pada remaja dan orang dewasa
muda yang tidak memiliki penyakit arteri aorta atau spinal. Mungkin, beberapa di antaranya karena
embolisasi bahan diskus (nukleus pulposus) ke dalam pembuluh darah lokal (lihat lebih jauh).

Nekrosis iskemik progresif yang cukup berbeda dari saraf spinal bisa terjadi di sekitar malformasi
arteriovenous atau fistula dural dan dipertimbangkan kemudian di bab ini (lihat juga myelitis nekrotik
subakut dari Foix dan Alajouanine, dijelaskan sebelumnya).

Terlepas dari penjelasan penyebab infark medulla spinalis, kelompok besar dalam seri apapun
tidak dapat diidentifikasi penyebabnya; Misalnya, sebuah etiologi dapat ditegakkan hanya pada 7 dari
27 kasus berturut-turut dalam serial dari Novy dan rekan kerja. Manifestasi klinis oklusi arteri spinalis
tentu saja akan berbeda dengan tingkat dan bagian dari cord yang infark, tapi secara umum semua
kasus infark di wilayah arteri spinal anterior adalah nyeri di leher atau punggung dan perkembangan
kelumpuhan dan hilangnya rasa sakit dan sensasi termal di bawah tingkat lesi, disertai kelumpuhan
fungsi sfingter. Kecuali pada lesi servikal tinggi, perubahan sensorik terdisosiasi, yaitu sensasi nyeri dan
suhu hilang (karena terputusnya traktus spinotalamus), tapi getaran dan rasa posisi tidak terganggu
(akibat dari sparing kolom posterior).

Jarang sekali, infark didahului dengan spinal transient ischemic attack seperti yang telah
ditekankan pada kasus-kasus yang berkaitan dengan penggunaan kokain. Gejalanya bisa berkembang
seketika atau, lebih sering dalam pengalaman kami, lebih dari satu atau dua jam; pada beberapa kasus,
lebih cepat daripada di myelitides inflamatori. Nyeri radikular berkorespon dengan tingkat atas dari lesi
terkadang merupakan keluhan. Kelumpuhan biasanya bilateral, sesekali unilateral, dan jarang lengkap.
Juga dilaporkan kelumpuhan bibrachial sebagai fragmen sindrom arteri spinal anterior, seperti yang
disebutkan sebelumnya. Dalam kasus yang menyebabkan mielopati transversal lengkap, anggota gerak
awalnya flaccid dan arefleksia, seperti pada syok spinal dari lesi traumatis, diikuti perkembangan
spastisitas dan kembalinya kontrol kandung kemih volunter (kecuali segmen sakral telah infark)
beberapa minggu setelahnya. Banyak pasien mendapatkan kembali fungsi motorik, terutama pada bulan
pertama tapi dapat memanjang hingga lebih dari setahun (lihat Sandson dan Friedman; Cheshire dkk;
Novy dkk.).

Infark pada wilayah arteri spinal posterior jarang terjadi dan sindrom yang sesuai tidak stereotip;
hanya 2 dari 27 kasus dari seri oleh Novy dan rekan memiliki pola ini. Dapat terjadi dengan operasi atau
trauma tulang belakang atau jarang dengan diseksi arteri vertebra

Beberapa, tapi tidak semua, infark spinal dapat terdeteksi oleh MRl. Setelah beberapa hari,
terdapat lesi yang jelas pada sekuens T2, mungkin mencerminkan edema yang meluas lebih dari
beberapa tingkatan. Mungkin ada sedikit peningkatan setelah infus gadolinium. Hal ini penting,
bagaimanapun juga, MRI yang diambil pada jam atau hari pertama sering normal. Alasan tertundanya
tampilan imaging tidak diketahui Pada tahap kronis, daerah infark runtuh dan memiliki sinyal lemah
pada MRl. Apakah diffusion weighted sequences dapat diandalkan untuk menunjukkan infark ini tidak
jelas.

Aneurisma aorta yang mengalami diseksi, yang ditandai dengan nyeri intens interscapular dan /
atau dada (kadang-kadang tidak menyakitkan), pelebaran aorta, dan tanda-tanda dari gangguan sirkulasi
ke kaki atau lengan dan berbagai organ, menimbulkan sejumlah sindrom myelopatik. Gambaran
neurologis pertama kali dijelaskan oleh Kalischeri pada tahun 1914 dan lesi aorta yang menyebabkan
diseksi, menurut Erdheim, adalah medionekrosis. Sindrom spinal dari diseksi aorta menurut Weisman
dan Adams adalah (1) kelumpuhan sphincters dan kedua kaki dengan kehilangan sensorik di bawah T6;
(2) infark iskemik medulla spinalis terbatas pada gray matter, dalam hal ini ada onset mendadak
kelemahan otot atau mioklonus dan spasme di kaki tapi tidak ada rasa sakit atau kehilangan sensoris; (3)
penyumbatan arteri karotis communis dengan hemiplegia; dan jarang sekali, (4) penyumbatan arteri
brakialis dengan neuropati sensorimotor anggota gerak.

Sehubungan dengan operasi aneurisma aorta, paraplegia jarang terjadi setelah prosedur
dilakukan pada segmen infrarenal tetapi terjadi 5 sampai 10 persen setelah perbaikan aneurisma
thoracoabdominal. Yang ditekankan lagi di sini adalah pengamatan yang tidak mudah dijelaskan bahwa
sampai seperempat mielopati ini tidak muncul selama beberapa hari pasca operasi (8 hari di salah satu
pasien kami). Artikel oleh Lintott dan rekan mungkin dapat dikonsultasikan untuk informasi lebih lanjut.

Dulu, aortografi terkadang dibingungkan dengan myelopathy akut; kami telah mengamati
sejumlah kasus tersebut dan Killen dan Foster mengulas 43 contoh kejadian ini. Contoh yang paling
mencolok, sekarang hasil komplikasi angiografi vertebralis, mengakibatkan infark servikal tinggi,
serupa di sebagian besar cara untuk infark tulang belakang yang disebutkan di atas dari ekstrakranranial
diseksi arteri vertebralis. Permulaan kelumpuhan sensorimotor segera terjadi, dan efeknya sering terjadi
secara permanen. Sindrom spasme segmental yang menyakitkan, mioklonus spinal, dan kekakuan, yang
disebutkan sebelumnya, juga telah diamati dalam kondisi ini. Diduga spasme vaskular dan oklusi
menyebabkan nekrosis infark Frekuensi komplikasi ini sangat banyak dikurangi dengan
diperkenalkannya media kontras yang kurang beracun.

Pengobatan

Apakah efek akut dari infark tulang belakang dapat dimodifikasi dengan kortikosteroid dosis
tinggi, agen yang meningkatkan aliran darah, atau antikoagulan tidak diketahui. Ada laporan kasus
perbaikan paraplegia setelah diseksi aorta dengan penggunaan drainase CSF, misalnya seperti pada
kasus yang dilaporkan oleh Blacker dan rekannya dan oleh Killen dan rekan, tapi faktor lainnya mungkin
telah berkontribusi. Banyak layanan bedah menyisipkan drainase spinal sebelum prosedur aortik untuk
mengurangi tekanan cairan spinal, seolah-olah mengurangi kejadian infark medulla spinalis. Mungkin
ada perbaikan bertahap setelah infark tulang belakang, seperti yang dilaporkan Robertson dan rekan-
rekannya dalam mungkin seri terbesar yang tersedia, tapi kebanyakan pasien tetap mengalami kesulitan
besar.

Surfer’s Myelopathy
 Masalah atletik nontraumatik yang tidak biasa ini telah terjadi dijelaskan oleh Thompson dan
rekannya dari Hawaii. Terutama mempengaruhi peselancar pemula yang rawan terhadap waktu yang
berkepanjangan di papan selancar dan kemudian terlibat dengan gerakan yang kuat, diikuti dengan
anggapan posisi berdiri. Dalam satu jam berselancar, ada ciri khas nyeri lumbal atas atau toraks yang
parah, diikuti dengan paraparesis atau paraplegia progresif, dan retensi urin. Dalam beberapa laporan,
MRl menunjukkan perubahan sinyal dalam jarak yang jauh dari sumsum tulang belakang toraks dan
ketika sekuens imaging yang tepat telah dilakukan, beberapa kasus telah membatasi difusi di wilayah
yang terkena dampak. Atas dasar temuan dan preservasi yang terakhir, proprioception beberapa pasien
(mengimplikasikan iskemia bagian anterior sumsum tulang belakang), mekanisme vaskular tela
dijelaskan. Dalam seri yang dilaporkan oleh Chang dan rekan kerja, perbaikannya tidak konsisten.